Tóm tắt
Đặt vấn đề: khuynh hướng dùng cầu nối bằng động mạch ngày càng nhiều do sự ưu thế về lâu dài của cầu nối động mạch so với tĩnh mạch.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, đoàn hệ trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 6/2010 tại Viện Tim thành phố Hồ chí Minh.
Viện Tim TP.HCM
Tóm tắt
Đặt vấn đề: khuynh hướng dùng cầu nối bằng động mạch ngày càng nhiều do sự ưu thế về lâu dài của cầu nối động mạch so với tĩnh mạch.
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, đoàn hệ trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 6/2010 tại Viện Tim thành phố Hồ chí Minh.
Kết quả: có tổng cộng 112 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu được chia làm 2 nhóm. Nhóm 1: 65 BN xử dụng toàn bộ cầu nối bằng động mạch và nhóm 2: 47 BN xử dụng một mạch ghép động mạch là ĐMNT trái và nhiều mạch ghép là tĩnh mạch hiển. Không có khác biệt có ý nghĩa về thống kê các đặc điểm trước mổ giữa 2 nhóm . Số cầu nối trung bình ở mỗi bệnh nhân thuộc nhóm 1 là 3,2 ± 0,6 và 3,6 ± 0,5 ở nhóm 2 .ĐMNT trái được sử dụng cho 100% số BN nhóm 1 và 98% số BN nhóm 2. ĐM quay và ĐMNT phải cũng được xử dụng kết hợp cho 63(97%) và 32(49%) số BN nhóm 1. Thời gian THNCT trung bình ở nhóm 1 ngắn hơn ở nhóm 2: 105,9 so với 125,7 phút (p <0,05) và thời gian kẹp ĐMC trung bình ở nhóm 1 cũng ngắn hơn : 52 so với 58 phút.Thời gian nằm hồi sức nhóm 2 dài hơn đáng kể khi so với nhóm 1 : 2,8 ngày so với 1,5 ngày , (p < 0,05). 100% số BN được theo dõi và thời gian theo dõi trung bình là 13,7 ± 8,7 tháng. Tử vong phẫu thuật chỉ 1 trường hợp thuộc nhóm 2, tử vong muộn cũng chỉ 1 trường hợp thuộc nhóm 2. Tổng số biến chứng chính hậu phẫu sớm ở nhóm 2 nhiều hơn nhóm 1 : 39 so với 16.
Kết luận: có thể thực hiện an toàn phương pháp dùng toàn bộ cầu nối là động mạch cho phần lớn bệnh nhân cần bắc cầu mạch vành. ĐMNT hai bên và ĐM quay là các chọn lựa thích hợp và an toàn cho đa số BN dưới 70 tuổi.
Abstract
Background: Total arterial revascularization (TAR) was widely utilized in CABG as a result of its better long-term results compared with vein grafts.
Methods:Prospective study, non randomized in 112 conseccutive patients from Jan 2008 to June 2010 at the Heart Institute Ho chi Minh city, Viet Nam.
Results: There has 112 patients divided in 2 groups. 1st group : total arterial revascularization (65 pts) and 2nd group : LIMA and sapheneous vein graft revascularization (47pts). There has no difference significant between 2 groups in demographic pre-operative. Mean number of bypass per patient were 3,2 ± 0,6 (group 1) and 3,6 ± 0,5 (group 2). LIMA was used 100% and 98% in 2 groups, respectively. In TAR , radial artery was used in 63(97%) and RIMA was used in 32(49%).Mean time of CPB in TAR group was lower: 105,9 vs 125,7 mn (p <0,05) and mean time of aortic clamp in TAR group was lower: 52 vs 58 mn.Mean time of stay in ICU was longer in group 2: 2,8 days vs 1,5days (p<0,05). Follow-up was completed in 100% patients and mean time of follow-up was 13,7 ± 8.7 months. 30day mortality was only one case (0.9%) and late mortality was one case. Major adverse events occuring in-hospital was higher in group 2 (39 versus 16, p = 0,008).
Conclusions: In almost patients CABG, total arterial revascularization is safe and feasible procedure. LIMA, RIMA and radial artery are suitable and safety to harvest for majority patients who had under 70 years-old.
Keyword: TAR: total arterial revascularisation.
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành đã hình thành và phát triển từ thập niên 70 với mục tiêu là tái tưới máu cơ tim bằng các mạch ghép thay thế.Ban đầu, tĩnh mạch hiển được chọn làm mạch ghép chủ đạo do tính chất dễ lấy, thuận tiện và phù hợp. Tuy nhiên sau một thời gian theo dõi, tỷ lệ bị hẹp hoặc tắc cầu nối bằng tĩnh mạch khá cao khoảng 10% trong tháng đầu tiên, 20% sau một năm và trên 50% sau 15 năm theo dõi (Fitgibon 1996).Cùng lúc, cầu nối bằng động mạch cũng được sử dụng chủ yếu là động mạch ngực trong và sau đó là động mạch thượng vị dưới, động mạch quay. Cầu nối bằng động mạch đã chứng tỏ ưu thế so với cầu nối tĩnh mạch do tỷ lệ còn thông rất cao , trên 96% sau 1 năm và trên 92% sau 10 năm với động mạch ngực trong trái. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này không ngoài mục đích khẳng định tính ưu thế của cầu nối động mạch ở bệnh nhân Việt Nam.
Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, đoàn hệ tại Viện Tim TP.HCM. Chúng tôi khảo sát các bệnh nhân được mổ bắc cầu chủ vành trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2008 đến hết tháng 6 năm 2010, tổng cộng có 223 bệnh nhân. Loại trừ các bệnh nhân được mổ bắc cầu đi kèm với phẫu thuật van tim (38), bắc cầu với mạch ghép nhiều động mạch và tĩnh mạch (73) còn lại 112 bệnh nhân thuộc diện nghiên cứu và được chia làm 2 nhóm. Nhóm 1: 65 bệnh nhân được bắc cầu chủ-vành đơn thuần với toàn bộ cầu nối là động mạch (29,15%) và nhóm 2: 47 bệnh nhân được bắc cầu với ĐMNT trái và nhiều tĩnh mạch hiển (21%). Nhóm 1 sẽ được so sánh với nhóm 2 về các mặt sau đây:
– Đặc điểm trước mổ: Tuổi, giới, phân suất tống máu thất trái,kích thước thất trái cuối tâm trương, độ NYHA, thang điểm nguy cơ EuroSCORE, dạng tổn thương ĐMV và các bệnh nội khoa kèm theo .
– Phẫu thuật: số cầu nối TB ở mỗi bệnh nhân, có dùng kỹ thuật nối liên tiếp (sequential anastomosis) hay không, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) TB , thời gian kẹp động mạch chủ TB (phút).
– Hậu phẫu sớm: tử vong phẫu thuật, thời gian thở máy (tính bằng giờ ), số ngày nằm hồi sức, số ngày nằm viện và tần suất các biến chứng hay gặp sau mổ.
Kết quả: một số đặc điểm trước mổ được so sánh giữa 2 nhóm trong bảng 1. Ngoại trừ tỷ lệ nam giới ở nhóm 1 có khác biệt đáng kể với nhóm 2 còn lại không có khác biệt đáng kể về các đặc diểm trước mổ giữa 2 nhóm.
Bảng 1 : Đặc điểm trước mổ của 2 nhóm nghiên cứu
|
Đặc điểm trước mổ |
Nhóm 1( N1 = 65) |
Nhóm 2( N2 = 4 |
P |
|
Giới tính Nam (%) |
49(75,4) |
26 (55,3) |
< 0,001 |
|
Tuổi TB (năm) |
59 ± 9,06 |
66,2 ± 7,56 |
0,356 |
|
Bệnh nội khoa đi kèm Cao huyết áp Tiểu đường Rối loạn chuyển hoá lipid Bệnh thận mãn( creatinin>2) Nhồi máu cơ tim cũ Tiền sử đột quỵ Bệnh phổi tắc nghẽn mãn Bệnh mạch máu ngoại biên |
N1 = 65 50(77) 27(41,5) 16(24,6) 2(3,1) 23(35,4) 4(6,2) 1(1,5) 3(4,6) |
N2 = 47 39 (83) 17 (36,2) 13 (27,7) 4 (8,5) 15 (31,9) 4 (8,5) 2 (4,3) 6 (12,7) |
|
|
NYHA I II III IV |
28 ( 43) 22 (33,9) 16 (23,1) 0 |
20 (42,6) 16 (34) 11 (23,4) 0 |
NS* |
|
Đau ngực ổn định Không ổn định |
46 (70,8) 19 (29,2) |
36 (76,6) 11 (23,4) |
0,38 |
|
Nong và Stent mạch vành |
2 (3,1) |
1 (2,1) |
|
|
EuroScore |
2,5 ± 1,4 |
3,2 ± 1,7 |
0,45 |
|
Phân xuất tống máu thất trái (%) |
57,75 ± 11,2 |
57,7 ± 11,8 |
0,66 |
|
ĐK thất trái cuối tâm trương (mm) |
49,5 ± 5,7 |
48,6 ± 6,3 |
0,08 |
* NS ( non significant) : không có ý nghĩa về mặt thống kê
Các bệnh nhân được mổ cấp cứu (< 6 giờ) cũng bị loại khỏi nghiên cứu ở cả 2 nhóm. Tỷ lệ bệnh nhân có phân xuất tống máu £ 40% trước mổ là 8 (7,12%) chung cho cả 2 nhóm.
Về bệnh lý mạch vành trước mổ, tỷ lệ hẹp thân chung ≥ 50% ở nhóm 1 là19 (29,2%) có cao hơn một chút nếu so với nhóm 2 là 13 (27,7%). Tỷ lệ bệnh hẹp ba thân ở nhóm 1: 56 (86,2%) gần tương tự như ở nhóm 2: 41 (87,2%). Không có trường hợp nào chỉ bị bệnh lý một thân ở cả hai nhóm.
Về phẫu thuật, số cầu nối trung bình ở mỗi bệnh nhân chung cho cả 2 nhóm là 3,5 (ít nhất 2 cầu nối, nhiều nhất 5 cầu nối). Mạch ghép xử dụng cho mỗi nhóm , thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể… được tóm tắt trong bảng 2.
Bảng 2 : So sánh đặc điểm phẫu thuật của 2 nhóm
|
Đặc điểm phẫu thuật |
Nhóm 1 ( N1 = 65) |
Nhóm 2 (N2 = 47 ) |
P |
|
Số cầu nối TB/ BN |
3,23 ± 0,62 |
3,62 ± 0,57 |
NS |
|
Nối liên tiếp |
53 |
7 |
|
|
Mạch ghép: ĐMNT Trái ĐMNT phải ĐM quay TM hiển |
65 32 63 0 |
46 0 0 47 |
|
|
Thời gian THNCT ( phút) |
105,9 ± 20,5 (69 -167)< /p> |
125,6 ± 28 ( 74 – 193) |
0,036 |
|
Thời gian kẹp ĐMC |
51,9 ± 12,7 ( 32 – 94) |
58,1 ± 13,7 ( 41 – 96) |
NS |
|
Số lần làm liệt tim |
2,98 ± 0,76 ( 2 – 4) |
3,5 ± 0,68 ( 2 – 5 ) |
NS |
Về mạch ghép xử dụng cho cầu nối, chúng tôi xử dụng ĐMNT trái trong 100% trường hợp ở nhóm 1 và 98% trường hợp ở nhóm 2.Cầu nối ĐMNT trái xuống ĐM liên thất trước luôn luôn được thực hiện ở cả 2 nhóm. ĐMNT trái có thể được nối đơn xuống ĐM liên thất trước (98% ở nhóm 2) hoặc ở nhóm 1, ĐM này được nối liên tiếp xuống nhánh chéo và ĐM liên thất trước (33 trường hợp).
ĐMNT phải được xử dụng để nối đơn xuống nhánh trung gian (mạch ghép có cuống) hoặc được cắt rời và nối chữ Y với ĐMNT trái hoặc ĐM quay trái sau đó nối xuống nhánh bờ trái (27 trường hợp). Còn lại, ĐM quay trái được nối đơn với nhánh bờ trái, nhánh chéo hoặc đoạn cuối ĐMV phải (trừ 1 trường hợp nối liên tiếp vào 2 nhánh bờ trái). Phương thức nối liên tiếp (sequential anastomosis) đi kèm với phức hợp cầu nối (composite graft) được ứng dụng rộng rãi cho nhóm 1, nhóm chỉ lấy được tối đa 3 mạch ghép là động mạch nhằm giải quyết vấn đề thiếu mạch ghép khi phải nối từ 4 cầu nối trở lên.
Hình 1 : Phức hợp cầu nối giữa ĐMNT trái và phải
Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức tích cực của nhóm 1 đều ngắn hơn nếu so với nhóm 2 : 14 giờ và 1,5 ngày so với 35,5 giờ và 2,8 ngày. Thời gian nằm hồi sức tính luôn cả những lần BN phải nhập trở lại khoa hồi sức vì biến chứng nặng như viêm phổi, viêm trung thất…Và tổng số biến chứng hậu phẫu về nhiễm trùng, tim mạch, thần kinh cũng gặp nhiều hơn ở nhóm 2: 39 so với 17. Nhồi máu cơ tim hậu phẫu có 2 trường hợp chia đều cho 2 nhóm (xảy ra vào giờ thứ 7 – BN này chết sau đó và giờ thứ 28 sau mổ). Suy tim nặng sau mổ là biến chứng gặp nhiều nhất với 3 trường hợp ở nhóm 1 và 6 trường hợp ở nhóm 2 tuy nhiên chỉ 1 trường hợp cần đặt bóng đối xung trong ĐMC. Chảy máu nhiều sau mổ phải mổ lại có 7 trường hợp (4 BN ở nhóm 1).Nhiễm trùng sau mổ bao gồm viêm phổi 5 (nhóm 2 : 3), viêm xương ức 1 (nhóm 1), viêm trung thất 1 (nhóm 2), nhiễm trùng vết mổ tay:1 và nhiễm trùng vết mổ chân : 8. Suy thận cấp sau mổ chỉ 2 trường hợp đều ở nhóm 2 (1 cần làm thẩm phân phúc mạc). Biến chứng thần kinh sau mổ cũng ít gặp, chỉ có 3 trường hợp bị sảng, lú lẫn nhẹ .Biến chứng thường gặp ở trại bệnh là tràn dịch màng phổi : 9 BN ở nhóm 1 và 14 BN ở nhóm 2 thường xảy ra vào ngày thứ 7 – 10 sau mổ.
Tử vong phẫu thuật chỉ 1 trường hợp ở nhóm 2 (do suy tim nặng sau mổ) và tử vong muộn cũng chỉ 1 trường hợp thuộc nhóm 2 (nguyên nhân không liên quan đến tim mạch). Thời gian theo dõi TB ở nhóm 1 là 13,25 ± 8,5 tháng và ở nhóm 2 là 14,2 ± 9 tháng (ngắn nhất 3 tháng dài nhất 32 tháng).
Bảng 3 : sự cải thiện TCLS và chức năng tim sau mổ
|
Đặc điểm |
Nhóm 1 |
Nhóm 2 |
||||
|
Trước mổ |
Sau mổ |
P1 |
Trước mổ |
Sau mổ |
P2 |
|
|
NYHA (%) I II III |
43 33,9 23,1 |
96,7 3,3 0 |
<0,05
|
42,6 34 23,4 |
95,5 4,4 0 |
<0,05 |
|
Phân xuất TMTT % |
57,7 ± 11,2 |
65,6 ± 7,3 |
<0,05 |
57,7 ± 11,6 |
62,1 ± 9,7 |
<0,05 |
|
ĐK TTCTTr (mm) |
49,5 ± 5,7 |
44,1± 4,2 |
|
48,6 ± 6,3 |
45,3 ± 5,1 |
|
Các biến chứng muộn ít gặp hơn có lẽ do thời gian theo dõi còn ngắn. Đau ngực tái phát mức độ nhẹ đến trung bình 4 trường hợp (xuất hiện sớm nhất là 7 tháng sau mổ), mức độ nặng 1 trường hợp (nhóm 2) do tắc cầu nối ĐMNT trái xuống nhánh liên thất trước 29 tháng sau mổ. Không ghi nhận trường hợp nào bị nhồi máu cơ tim tái phát sau mổ . Phân xuất tống máu thất trái nhìn chung có cải thiện rõ sau mổ 12 tháng ( P < 0,05).
< strong>Bàn luận :
Sự ưu thế của cầu nối bằng động mạch so với tĩnh mạch đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu của các tác giả nước ngoài [5],[6], [11], [14]. Lợi điểm về sống còn cũng như giảm thiểu các biến chứng lớn liên quan đến tái tưới máu sau mổ càng rõ rệt hơn khi theo dõi lâu dài [16], [17]. Với nghiên cứu này, tuy tổng số BN không lớn (N = 112) và thời gian theo dõi trung vị chung là 14 tháng tuy nhiên nhóm BN có toàn bộ cầu nối là động mạch có kết quả khả quan hơn , các biến chứng sau mổ gần và xa đều ít gặp hơn. Một lợi điểm rõ rệt của nhóm 1 so với nhóm 2 là thời gian THNCT ngắn hơn đáng kể ( p< 0,05) do có ít miệng nối vào ĐMC lên hơn .
Về mạch ghép chúng tôi mạnh dạn xử dụng ĐM quay trong 97% trường hợp và ĐMNT phải 49% phối hợp với ĐMNT trái ( 100%) . Chúng tôi không ghi nhận biến chứng đáng kể nào có liên quan đến việc lấy các mạch ghép này.Sự phối hợp chọn lựa này đồng thuận với các tác giả khác như Muneretto ( cho BN > 70tuổi ), Akinci, Barner, Damgaard, Xu-jun [4], [5], [8], [13], [18]. Một số tác giả khác nhất là Nhật, Hàn quốc lại thích dùng ĐM vị mạc nối phải thay cho ĐM quay tuy nhiên bất lợi của mạch ghép này khi lấy phải mở phúc mạc qua đường giữa ngực. Động thái này có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và liệt ruột sau mổ.
Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức trung bình ở nhóm 1 cũng ngắn hơn đáng kể so với nhóm 2 có thể do tỷ lệ nữ giới và tuổi trung bình ở nhóm 2 có cao hơn (nhóm 1 có 33% so với nhóm 2 có 63% số BN > 65 tuổi). Tuy nhiên thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức nói chung vẫn còn hơi dài nếu so sánh với các tác giả khác như Nalysnyk trong một phân tích gộp 176 nghiên cứu , thở máy và nằm hồi sức trung bình chỉ 12 giờ và 1,5 ngày [14]. Các biến chứng khác như nhồi máu cơ tim (1,8%), tai biến mạch máu não (0%), suy thận cấp (1,8%)… đều tương tự như các tác giả khác [6], [12], [14]. Tỷ lệ tử vong phẫu thuật chung chỉ 0,9% thấp hơn các nghiên cứu khác dao động trong khoảng 0,8 đến 8% [1],[6], [8], [10], [12], [14].Các tác giả này cũng đưa ra các yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật là > 70 tuổi, nữ giới, tiền căn nhồi máu cơ tim hoặc tai biến mạch não, phân xuất tống máu thất trái < 40% và mổ kèm van tim hoặc ĐMC .
Kết luận :
Dù với thời gian theo dõi chưa dài nhưng nghiên cứu này đã cho thấy sự ưu thế của nhóm toàn bộ cầu nối là động mạch. ĐMNT một hoặc cả hai bên cùng với ĐM quay là các chọn lựa mạch ghép an toàn và thích hợp cho đa số bệnh nhân dưới 70 tuổi.
Tài liệu tham khảo:
Nguyễn Văn Khánh, Đặng Thị Thanh Trúc, Huỳnh Khiêm Huy, Tạ Ngọc Long Phi, Nguyễn Đức Viên, Lê Trung Hiếu, Chu Trọng Hiệp, Hồ Huỳnh Quang Trí, Phan Kim Phương, Đào Hữu Trung, Phạm Nguyễn Vinh (2009), “Kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại bệnh viện Tim Tâm Đức “Thời sự Tim mạch học 2009”.
2. Phạm hữu Minh Nhựt (2007) “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch ở bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch vành” Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược thành phố Hồ chí Minh năm 2007.
3. Hồ huỳnh quang Trí, Phan kim Phương, Nguyễn văn Phan, Phạm Nguyễn Vinh (2003),”Kết quả bước đầu của phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành tại Viện Tim”, Thời sự tim mạch học, 67, tr.8-11.
4. Akinci E, Erentug V, Uzun K, Polat A, Goksedef D, Yakut C (2005).”Sequential radial artery grafting three-vessel coronary artery disease”. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2005;13: 161-6.
5. Barner HB, Sundt TM, Baily M, Zang Y, (2001)” Midterm results of complete arterial revascularisation in more than 1000 patients using an internal thoracic artery/radial artery T graft”. Ann Surg 2001;234:447-53.
6. Baskett RJ, Cafferty FH, Powell SJ, Kinsman R, Keogh BE, Nashef SAM (2006). “Total arterial revascularization is safe: multicenter ten-year analysis of 71,470 coronary procedures”. Ann Thorac Surg 2006; 81:1243-8.
7.Benedetto U, Angeloni E, Refice S, Sinatra R, (2010)” Radial artery versus saphenous vein graft patency: Meta-analysis of randomized controlled trials” J Thorac Cardiovas Surg 2010;139:229-31.
8. Damgaard S, Wetterslev J, Lund JT, Lillcor NB, Perko MJ, Kelback H, Madsen JK, Steinbruchel DA, (2008)” One-year results of total arterial revascularization vs conventional coronary surgery : CARRPO trial” Eur Heart J 2009;8:1005-1011.
9. Fitzgibbon GM, Kafka HP, Leach AJ, Keon WJ, Hooper GD, Burton GR et al (1996)”Coronary bypass graft fate and patients outcome: angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival and reoperation in 1,388 patients during 25 years” J Am Coll Cardiol 1996; 28:616-26.
10. Herman C, Karolak W, Yip AM, Buth KJ, Hassan A, Légaré JF (2009).”Predicting prolonged intensive care unit length of stay in patients undergoing coronary artery bypass surgery-development of an entirely preoperative scorecard”.Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9 : 654-58
11. Lev-Ran O, Mohr R, Pevni D, Nesher N, Weissman Y, Loberman D, Uretzky G (2004) ” Bilateral internal thoracic artery grafting in diabetic patients: Short-term and long- term results of a 515-patient series “. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: 1145-150.
12. Muneretto C, Bisleri G, Negri A, Manfredi et al.(2003)”Total arterial myocardial revascularization with composite grafts improves results of coronary surgery in elderly: a prospective randomized comparison with conventional coronary artery bypass surgery”. Circulation 2003;108[suppl II]:II-29-33.
13. Muneretto C, Negri A, Manfredi J, Terrini A, Rodella G, ElQuarra S, Bisleri G, (2003)”Safety and usefulness of composite grafts for total arterial myocardial revascularization: A prospective randomized evaluation” J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:826-35.
14. Nalysnyk L, Reynolds MV, et al (2003),”Adverse events in coronary bypass graft trials : a systemic review and analysis”.Heart 2003;89 :767-772
15. Seccareccia F, et al. (2006),”The Italian CABG Outcome Study : short-term outcomes in patients with coronary artery bypass graft surgery”.Eur J Cardio-Thorac Surg 2006 ;29:56-64.
16. Tatoulis J, Buxton BF,Fuller JA, Royse AG.(1999)”Total arterial coronary revascularization: techniques and results in 3,220 patients” Ann Thorac Surg 1999;68:2093-9.
17. Zacharias A, Schwann TA, Riordan CJ, Durham SJ, Shah AS, Habib RH (2009).”Late results of conventional versus all-arterial revascularization based on internal thoracic and radial artery grafting” . Ann Thorac Surg 2009; 87: 19-26.
18. Xu-jun C, Zhang Y, Chen X, Feng W, Li D and Li H-wei (2008) “Role of radial artery in total arterial myocardial revascularization in coronary bypass surgery” Chin Med J2008;121(3):200-204.
