DỮ LIỆU THỰC TẾ CHO THẤY LỢI ÍCH CỦA RIVAROXABAN TRONG HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
Một nghiên cứu quan sát cho thấy bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu được điều trị bằng rivaroxaban (Xarelto) có tỷ lệ nhập viện ít hơn cũng như chi phí nằm viện thấp hơn so với bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu được điều trị bằng heparine trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và warfarin, mà không có một sự khác biệt trong tỷ lệ tái nhập viện.
Nghiên cứu này đã được trình bày tại Hội nghị thường niên của Bệnh viện Đại học Philadelphia, Pennsylvania vào tháng ba và đã được công bố trên số ra tháng tư của Bệnh viện thực hành.
Bằng cách sử dụng cơ sở dữ liệu thuốc của bệnh viện, bác sĩ Merli và các đồng nghiệp đã phân tích 134 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu được điều trị bằng rivaroxaban và một nhóm được ghép cặp, gồm 536 bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu được điều trị bằng heparine trọng lượng phân tử thấp và warfarin (trước khi rivaroxaban được phê duyệt).
Họ phát hiện ra rằng, 60% nhóm dùng rivaroxaban đã nhập viện, so với 82% ở nhóm dùng heparine trọng lượng phân tử thấp và warfarin. Sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê, tương ứng với giảm 27% số ca nhập viện.
Tỷ lệ nhập viện điều chỉnh theo thời gian cũng cho kết quả tương tự. Không có khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm về tỷ lệ nhập viện sau đó, trong suốt sáu tháng đầu tiên.
Chi phí nằm viện thấp hơn ở nhóm rivaroxaban, vào khoảng 5.257 đô cho mỗi người, so với 6.764 đô ở nhóm heparine trọng lượng phân tử thấp và warfarin (p = 0,002).
Các tác giả lưu ý rằng, nghiên cứu có một số hạn chế nhất định như “chỉ dựa vào các dữ liệu hành chính, nên có thể có sự thiếu chính xác trong hóa đơn và một số dữ liệu không đầy đủ”. Thứ hai, bệnh nhân được ghép cặp dựa trên những thông tin có sẵn trong dữ liệu của bệnh viện. Họ cũng lưu ý rằng cở mẫu của nhóm rivaroxaban là tương đối nhỏ, những bệnh nhân này chủ yếu từ miền nam nước Mỹ và được ghép cặp chỉ dựa trên những thông tin có sẵn, có thể làm hạn chế khả năng khái quát hóa kết quả từ nghiên cứu này trong dân số chung.
(Lược dịch từ Real-World Data Suggest Advantage to Rivaroxaban for DVT. http://www.medscape.com/viewarticle/843322)
MỤC TIÊU HUYẾT ÁP TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ĐÃ ĐƯỢC LÀM RÕ TRONG KHUYẾN CÁO MỚI CỦA HỘI TĂNG HUYẾT ÁP
Theo bản cập nhật mới vừa công bố vào ngày 31 tháng 3 năm 2015 trên circulation về khuyến cáo điều trị tăng huyết áp của Hội tim mạch Hoa Kỳ, trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tăng huyết áp Hoa Kỳ, đích điều trị huyết áp cho phần lớn bệnh nhân bệnh động mạch vành và tăng huyết áp là dưới 140/90 mmHg.
Tuy nhiên, theo khuyến cáo mới, ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành từ trước như nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, thiếu máu não thoáng qua hoặc những tình trạng khác như bệnh động mạch ngoại biên hoặc túi phình động mạch chủ bụng, huyết áp đích nên là 130/80 mmHg.
Khuyến cáo mới cũng nhấn mạnh beta-blocker là nền tảng trong điều trị bệnh nhân bệnh động mạch vành kèm tăng huyết áp cùng với ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin và lợi tiểu thiazide hoặc lợi tiểu giống thiazide.
Có sự thay đổi đáng kể trong 20 năm qua về chiến lược điều trị tăng huyết áp, từ quan niệm “huyết áp ở mức thấp nhất có thể” đến quan niệm “đích huyết áp”. Sự ra đời của khuyến cáo này nhằm mục đích làm rõ hơn khuyến cáo JNC 8 đã công bố trước đó. Nhóm tác giả JNC 8 đã đưa ra mức huyết áp đích và ngưỡng huyết áp khởi đầu điều trị ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên ít tích cực hơn khuyến cáo JNC 7. Ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên nhưng không có tiền căn bệnh tim mạch, huyết áp đích theo JNC 8 là dưới 150/90 mmHg. Tương tự, huyết áp đích ở nhóm bệnh nhân dưới 60 tuổi kèm đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn theo JNC 8 là 140/90 mmHg. Với những đối tượng còn lại, huyết áp đích theo JNC 8 là 140/90 mmHg bất kể có tiền căn bệnh tim hay không. Như đã đề cập trước đây, việc nới lỏng mức huyết áp đích này ở bệnh nhân lớn tuổi vẫn chưa được sự đồng thuận của một số chuyên gia tăng huyết áp.
Khuyến cáo mới này cũng nhấn mạnh ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, không nên giảm huyết áp tâm trương dưới 60 mmHg, nhất là ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Khuyến cáo mới này cũng làm rõ đích huyết áp để điều trị cho bệnh nhân bệnh động mạch vành cũng như bệnh động mạch vành kèm những bệnh tim mạch khác.
(Lược dịch từ Blood-Pressure Targets in CAD Patients Clarified in Society Hypertension Statement. http://www.medscape.com/viewarticle/842416)
CHẢY MÁU NẶNG VỚI DABIGATRAN VÀ RIVAROXABAN TRONG THẾ GIỚI THỰC Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
Tỷ lệ chảy máu ở bệnh nhân (BN) rung nhĩ sử dụng thuốc kháng đông đường uống mới (NOAC) đã được mô tả trong các thử nghiệm lâm sàng (TNLS) nhưng tỷ lệ này trong thế giới thực còn chưa rõ. Một nghiên cứu được tiến hành nhằm mụch đích báo cáo tỷ lệ chảy máu nặng ở những BN uống NOAC trong thế giới thực trong các tổ chức chăm sóc sức khỏe lớn để phản ánh tỷ lệ này trong thế giới thực.
Nghiên cứu này hồi cứu các bảng câu hỏi y khoa điện tử (electronic medical record interrogation-EMR) và sau đó tổng quan theo lưu đồ (chart review) dữ liệu từ 22 bệnh viện và hơn 200 phòng khám, nhà thuốc tại Intermountain Healthcare, một tổ chức chăm sóc sức khỏe lớn nhất ở Utah. Dữ liệu được truy xuất từ tòa nhà dữ liệu EDW (Enterprise Data Warehouse-EDW là tòa dữ liệu trung tâm của tất cả các dữ liệu ghi nhận về y khoa tại Intermountain Healthcare) từ 10/2010 đến 11/2012. Không có nguồn tài trợ nào cho nghiên cứu này. Đề cương nghiên cứu được chấp thuận bởi viện bình duyệt nghiên cứu thuộc trung tâm y khoa Intermountain. BN được chẩn đoán rung nhĩ đang uống dabigatran hoặc rivaroxaban được đưa vào nghiên cứu. Kết cục tiên phát là tỷ lệ chảy máu nặng được định nghĩa là chảy máu gây tử vong, chảy máu ở những khoan hoặc cơ quan quan trọng như chảy máu trong sọ, tủy sống, khớp, phúc mạc và màng ngoài tim hoặc chảy máu ở vị trí khác mà cần phải truyền ≥ 2 đơn vị máu như trong trường hợp xuất huyết tiêu hóa hoặc đường niệu dục. Những BN được xác định có chảy máu nặng sẽ phải khảo sát kỹ những thuốc sử dụng đồng thời có thể tương tác với chống đông và làm tăng nguy cơ chảy máu. Những thuốc này bao gồm clopidogrel, prasugrel và ticagrelor, các thuốc kháng viêm nonsteroide như ibuprofen, naproxen, meloxicam, indomethacin, ketorolac, sulindac, etodolac, celecoxib và bất kể liều nào của aspirin.
Kết quả nghiên cứu này ghi nhận trong số 2579 bệnh nhân rung nhĩ đang điều trị với dabigatran hoặc rivaroxaban qua thời gian 2 năm với tổng quan hồi cứu, có 13 BN (0.5%) bị chảy máu nặng (95% CI 0.23-0.77), 5 BN (0.19%) chảy máu nội sọ (95% CI 0.02-0.36), và 2 BN (0.08%) chảy máu gây tử vong. Trong số 13 BN chảy máu nặng này, có 8 BN (61.5%) là những BN đã được loại trừ từ nghiên cứu RE-LY và nghiên cứu ROCKET-AF. Điều này không phải không tương tự với kết cục được báo cáo trong thử nghiệm trước đây. Chảy máu nghiêm trọng (định nghĩa này khác biệt với chảy máu nặng) trong nghiên cứu ROCKET-AF (tương tự với định nghĩa chảy máu nặng trong nghiên cứu này) xảy ra 91BN (1.28%) trong 7111 BN đang điều trị rivaroxaban. Tỷ lệ chảy máu trong sọ trong nghiên cứu này là 0.19% . Và chảy máu trong sọ được báo cáo trong ROCKET-AF là 55 (0.77%) ở BN uống rivaroxaban và trong nghiên cứu RE-LY là 36 (0.59%) ở BN uống dabigatran. Gần đây, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu toàn quốc tại Đan Mạch với 4978 BN bị rung nhĩ đang điều trị với dabigatran nhằm đánh giá tính hiệu quả và độ an toàn của thuốc này và sử dụng ghép cặp với đoàn hệ gồm 8936 BN đang điều trị với warfarin để so sánh. Nguy cơ xuấy huyết não tại liều 150 mg X 2 lần/ngày thấp hơn so với warfarin (HR 0.08, 95% CI 0..01-0.40) và nguy cơ chảy máu nặng không tăng ở BN đang uống dabigatran ngay cả khi được theo dõi hơn 1 năm. Kết quả tương tự được ghi nhận trong nghiên cứu hồi cứu theo yêu cầu của bảo hiểm và từ dữ liệu Mini-sentinel của FDA Mỹ. Chảy máu đường tiêu hóa trên 100000 ngày điều trị ở nhóm dabigatran thấp hơn ở nhóm warfarin (1.6 so với 3.5) và xuất huyết não cũng thấp hơn (0.8 so với 2.4). Định nghĩa chảy máu nặng trong nghiên cứu này mặc dù khác biệt so với định nghĩa chảy máu nặng trong vài TNLS nhưng nó tương tự như định nghĩa chảy máu nghiêm trọng trong nghiên cứu ROCKET-AF. Định nghĩa chảy máu nặng do Schulman và Kearon báo cáo đã được chấp thuận bởi hội huyết khối và đông cầm máu quốc tế (International Society of Thrombosis and Haemostasis-ISTH) và được sử dụng trong những nghiên cứu lớn gần đây để có thể thực hiện so sánh thích hợp giữa các nghiên cứu có liên quan đến chảy máu nặng. Những BN chảy máu nặng trong nghiên cứu này có độ tuổi là 80.1 (ĐLC 7.62) lớn hơn dân số đang điều trị với dabigatran trong nghiên cứu RE-LY (71.5 tuổi) và dân số nhận rivaroxaban trong nghiên cứu ROCKET AF (73 tuổi). Điểm CHADS2 trung bình ở BN chảy máu nặng trong nghiên cứu này là 3.46 (ĐLC 1.3) tương đương trong nghiên cứu ROCKET AF (3.48) nhưng cao hơn trong nghiên cứu RE-LY. Nguy cơ đột quỵ hằng năm đi kèm với CHADS2 3-4 điểm là 5.9-8.5% ở BN không điều trị chống huyết khối. Điểm HAS-BLED ở BN chảy máu nặng trong nghiên cứu này là 4.08 (ĐLC 1.12). Với điểm số HAS-BLED là 4 sẽ có tỷ lệ chảy máu nặng hằng năm là 8.9% qua ghi nhận từ 1nghiên cứu và tỷ lệ này trong 1 nghiên cứu khác thực hiện trước hơn hơn là 8.7%. Những bằng chứng hiện tại ghi nhận nguy cơ chảy máu ở BN đang dùng NOAC có liên quan đến số điểm của nguy cơ chảy máu và BN chảy máu nặng trong nghiên cứu này có đặc điểm là cả 2 nguy cơ huyết khối và chảy máu đều cao. Đối với BN đang điều trị kháng đông dự phòng đột quỵ có nguy cơ chảy máu cao, các khuyến cáo hiện tại đề nghị cần theo dõi sát để có những xử trí thích hợp. Để đảm bảo BN chỉ điều trị NOAC không phải đơn giản là chúng ta kê toa vài liều thuốc mà lại không cần theo dõi. Chúng ta nên quan sát trong vòng 90 ngày khởi trị NOAC, những BN nào có INR ≥ 1.8 là không phù hợp, có lẽ BN đã quay trở lại điều trị với warfarin và sẽ được loại khỏi những phân tích xa hơn. Hiện tại đã có 4 khuyến cáo cập nhật điều trị NOAC ở BN rung nhĩ. Từ sau khi được chấp thuận cho điều trị dabigatran tại MỸ 2010, nhóm chuyên trách của ACC, AHA và HRS khuyến cáo ban đầu cho thuốc này như là 1 điều trị thay thế cho warfarin trong dự phòng đột quỵ ở BN rung nhĩ không do bệnh van tim. Và hầu hết những khuyến cáo cập nhật 2014, ACC/AHA/HRS khuyến cáo dabigatran, rivaroxaban, apixaban hoặc warfarin là những kháng đông lựa chọn đầu tay trong rung nhĩ không do bệnh van tim. BN điều trị warfarin mà không thể duy trì INR trong khoảng trị liệu, NOAC được khuyến cáo hơn là warfarin. ACCP và CCS cũng khuyến cáo dabigatran là thích hợp hơn warfarin ngoại trừ trong một vài dân số đặc biệt. Khuyến cáo của ESC đăng tải năm 2012 cũng đề nghị NOAC thích hợp hơn warfarin trong dự phòng đột quỵ trên BN rung nhĩ không do bệnh van tim. Điều mà chúng ta cần nhớ là việc sử dụng NOAC sẽ ngày càng tăng và các nghiên cứu, khuyến cáo sẽ ngày càng mở rộng vai trò của nó và hạn chế điều trị warfarin thì việc chúng ta cần xác định lợi ích/nguy cơ của những thuốc này trong thế giới thực là quan trọng.
Nghiên cứu hồi cứu này một lần nữa cho thấy tỷ lệ chảy máu nội sọ và chảy máu nặng ở BN rung nhĩ được điều trị với NOAC là tương tự trong các TNLS và việc sử dụng NOAC trong thế giới thực thực sự đã không làm tăng thêm nguy cơ chảy máu nặng.
(Nguồn Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, Reprints and permission: sagepub.com/journalsPermissions.nav DOI: 10.1177/1076029614536606 1-8)
