Sử dụng kháng đông càng sớm càng tốt sau đột quỵ thiếu máu ở bệnh nhân rung nhĩ
Một nghiên cứu mới đã chỉ ra, đối với những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu cấp kèm theo rung nhĩ (AF), bắt đầu dùng thuốc chống đông sớm (trong vòng 4 ngày sau đột quỵ ) có liên quan với ít vùng nhồi máu hơn được phát hiện bằng hình ảnh sau 1 tháng và không có sự khác biệt về tỷ lệ xuất huyết so với việc bắt đầu dùng thuốc chống đông muộn hơn.
Nghiên cứu ATTUNE đã được Angelos Sharobeam, MD, Đại học Melbourne, Úc trình bày tại Đại hội Đột quỵ Thế giới lần thứ 14 (WSC) năm 2022 tại Singapore vào ngày 29 tháng 10.
Sharobeam kết luận: “kết quả của chúng tôi ở những bệnh nhân bị đột quỵ nhẹ đến trung bình với AF cho thấy rằng cả tính an toàn và hiệu quả đều có lợi cho việc bắt đầu điều trị sớm kháng đông sau đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua và không có lý do chính đáng nào cho việc trì hoãn dùng kháng đông để giảm nguy cơ xuất huyết tiềm tàng”.
“Sử dụng thuốc kháng đông sớm cũng có lợi thế lâm sàng khi bắt đầu điều trị trong thời gian nằm viện sau đột quỵ, điều này có thể giúp hấp thu thuốc chống đông nhiều hơn, cũng như khả năng xuất viện sớm hơn”, ông nói thêm.
Sharobeam phát biểu trên trang theheart.org | Medscape Cardiology “nghiên cứu này giúp xác định khi nào bắt đầu dùng thuốc kháng đông ở những bệnh nhân được chẩn đoán AF sau đột quỵ. Những bệnh nhân này hoặc bị AF đã có từ trước hoặc được chẩn đoán khi nhập viện”.
“Khi nào bắt đầu dùng thuốc chống đông ở những bệnh nhân này sau cơn đột quỵ thiếu máu cấp tính là một lĩnh vực gây tranh cãi.”
Ông giải thích rằng có lo ngại rằng bắt đầu dùng thuốc chống đông máu quá sớm có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, nhưng chờ đợi quá lâu sẽ để lại nhiều thời gian hơn trong đó bệnh nhân có thể bị đột quỵ lần nữa. Vì vậy, cần có sự cân đo giữa rủi ro và lợi ích.
Các hướng dẫn về vấn đề này rất khác nhau. Các hướng dẫn của Hoa Kỳ khuyến nghị bắt đầu dùng thuốc chống đông cho những bệnh nhân này từ 4 đến 14 ngày sau đột quỵ, trong khi các hướng dẫn của Châu Âu đề xuất bắt đầu trong vòng 10 đến 12 ngày sau đó. Thực tế hiện nay thay đổi nhiều phụ thuộc vào việc cá thể hóa của bác sĩ điều trị, Sharobeam nói thêm.
Nghiên cứu quan sát ATTUNE đã tuyển chọn bệnh nhân từ năm 2016 đến 2019 tại 11 trung tâm đột quỵ ở Úc. Tất cả bệnh nhân đã trải qua MRI não lúc ban đầu và sau 1 tháng.
Nghiên cứu bao gồm 208 bệnh nhân được bắt đầu điều trị chống đông sớm (trong vòng 4 ngày sau đột quỵ) hoặc muộn (4 ngày hoặc lâu hơn sau đột quỵ). Quyết định về thời điểm bắt đầu dùng thuốc chống đông phụ thuộc vào từng bác sĩ lâm sàng.
Không có sự khác biệt đáng kể về các biến số cơ bản ở nhóm dùng thuốc chống đông sớm và muộn ngoại trừ kích thước vùng nhồi máu ban đầu. Điểm NIHSS trung bình là 4 ở nhóm sớm và 6 ở nhóm muộn. Thể tích vùng nhồi máu cao hơn ở nhóm muộn (19 mL so với 7 mL ở nhóm sớm).
Ba bệnh nhân có các triệu chứng mới – một người mới bị đột quỵ; một người bị cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) và một người bị chảy máu. Tất cả các bệnh nhân khác không có triệu chứng.
Kết quả hình ảnh cho thấy giảm nguy cơ nhồi máu khác trên MRI sau 1 tháng ở nhóm dùng thuốc chống đông sớm.
Tổng cộng có 27 bệnh nhân (13%) bị nhồi máu mới trên MRI theo dõi. Chúng bao gồm 9 trong số 107 bệnh nhân (8%) trong nhóm sớm và 18 của 101 bệnh nhân (17%) trong nhóm muộn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P = 0.04).
Tổng cộng có 55 bệnh nhân (26%) bị xuất huyết mới theo dõi trên MRI (23 (22%) ở nhóm sớm và 32 (32%) ở nhóm muộn, khác biệt không có ý nghĩa.
Do thể tích vùng nhồi máu ban đầu khác nhau đáng kể giữa các nhóm nên phân tích hồi quy đa biến đã được thực hiện. Sau khi điều chỉnh thể tích nhồi máu ban đầu, thời điểm bắt đầu dùng thuốc kháng đông vẫn có thể dự đoán độc lập về tình trạng nhồi máu mới sau 1 tháng (tỷ suất chênh hiệu chỉnh= 2.41; P = 0.045).
Không có sự tương tác giữa thời điểm dùng thuốc kháng đông và thể tích vùng nhồi máu ban đầu trong việc dự đoán các vùng nhồi máu mới.
Đối với những bệnh nhân có thể tích vùng nhồi máu trên 5 mL, tỷ lệ nhồi máu mới ở nhóm sử dụng chống đông sớm thấp hơn (5%) so với nhóm sử dụng chống đông muộn (15%). Đối với những bệnh nhân có thể tích vùng nhồi máu dưới 5mL, tỷ lệ nhồi máu mới cũng thấp hơn ở nhóm kháng đông sớm (10%) so với nhóm kháng đông muộn (23%).
Tuy nhiên, có sự khác biệt về thời gian dùng thuốc chống đông và kích thước vùng nhồi máu ban đầu đối với các xuất huyết mới.
Trong số những bệnh nhân có thể tích nhồi máu ban đầu trên 5mL, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ xuất huyết mới giữa nhóm dùng kháng đông sớm và muộn (41% so với 36%; P = 0.58).
Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có thể tích vùng nhồi máu ban đầu dưới 5mL, tỷ lệ xuất huyết mới thấp hơn ở nhóm dùng kháng đông sớm so với nhóm muộn (6% so với 10%; P = 0.02).
“Suy nghĩ thông thường là bắt đầu dùng thuốc chống đông càng sớm thì nguy cơ chảy máu càng tăng, nhưng chúng tôi không thấy vậy. Dù gì thì nghiên cứu cho thấy số lượng bệnh nhân xuất huyết thấp hơn một chút trong nhóm dùng kháng đông sớm”, Sharobeam nhận xét.
“Bản thân nghiên cứu này không đủ để thay đổi thực hành lâm sàng, nhưng kết quả rất thú vị. Ngay cả ở những bệnh nhân có vùng nhồi máu lớn hơn mà chúng ta lo ngại về vấn đề chảy máu, những dữ liệu này mang lại sự thoải mái và tự tin khi bắt đầu kháng đông sớm hơn mà không làm tăng nguy cơ xuất huyết. Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị đột quỵ lần nữa, vì vậy chống đông máu sớm có thể đặc biệt có lợi cho họ ” ông nói thêm.
Ông cũng chỉ ra rằng việc bắt đầu sử dụng thuốc chống đông trong bệnh viện có những lợi ích thiết thực.
“Điều này cho phép bệnh nhân được theo dõi trong vài ngày đầu tiên và nó hoàn thành chu trình chăm sóc đột quỵ cấp trong bệnh viện, vì vậy chúng ta có thể chắc chắn rằng thuốc chống đông đã được bắt đầu. Đôi lúc, khi trách nhiệm bắt đầu dùng thuốc chống đông máu thuộc về bác sĩ gia đình, điều này có thể gây ra sự chậm trễ và một số bệnh nhân bị lọt lưới và không bao giờ được dùng thuốc chống đông.”
Sharobeam lưu ý rằng nghiên cứu này tập trung vào các bằng chứng hình ảnh học hơn là các biến cố có triệu chứng.
“Hầu hết các vùng nhồi máu xuất hiện trên hình ảnh đều không có triệu chứng, nhưng những vùng nhồi máu này vẫn có nguy cơ gây tàn phế. Chúng làm tăng nguy cơ đột quỵ tái phát, suy giảm nhận thức trong tương lai và suy giảm nhận thức lâu dài. Các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc nguy cơ nhồi máu thầm lặng này cũng giống như đột quỵ lâm sàng. Nghiên cứu này làm sáng tỏ những vùng nhồi máu thầm lặng này.”
Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đang được tiến hành về vấn đề kháng đông sớm hay muộn, với kết quả chính là các biến cố lâm sàng. Nhưng Sharobeam nói rằng những bằng chứng hình ảnh học cũng nên được xem xét.
“Đây là những phát hiện thú vị mà các bác sĩ lâm sàng có thể tính đến khi đưa ra quyết định khi nào bắt đầu dùng thuốc chống đông máu. Mặc dù cỡ mẫu trong nghiên cứu này nhỏ, nhưng nó mang lại sự tự tin để bắt đầu dùng thuốc chống đông sớm hơn bất kể thể tích vùng nhồi máu” ông nhận xét.
Tuy nhiên, ông cảnh báo rằng trong nghiên cứu này có rất ít bệnh nhân bị nhồi máu lớn, vì vậy vẫn còn một số điều không chắc chắn về nhóm này.
Bình luận về nghiên cứu ATTUNE trên trang theheart.org | Medscape Cardiology là bác sỹ Stefan Kiechl, Đại học Y khoa Innsbruck, Innsbruck, Áo, đồng chủ tịch ủy ban khoa học của World Stroke Congress.
Kiechl nói: “Nghiên cứu này gợi ý rằng bắt đầu dùng thuốc chống đông sớm sau đột quỵ giúp nguy cơ đột quỵ tái phát thấp hơn mà không làm tăng xuất huyết nội sọ. Một hạn chế của nghiên cứu này là hầu hết các bệnh nhân được đưa vào đều bị đột quỵ nhẹ. Một kết luận dứt khoát chỉ có thể được giải quyết bằng các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, dự kiến hoàn thành vào năm 2023 và 2024.”
Nghiên cứu ATTUNE được tài trợ bởi Bayer, nhưng công ty không có vai trò gì trong việc thiết kế hoặc phân tích. Sharobeam đã tiết lộ không có quan hệ tài chính nào gây ảnh hưởng đến kết quả .
Lược dịch từ “Earlier Anticoagulation Better After Ischemic Stroke in AF?” Medscape – Nov 03, 2022.
Hướng dẫn chu phẫu CHEST cho liệu pháp chống huyết khối
Các khuyến nghị mới hướng dẫn quản lý thuốc chống huyết khối quanh phẫu thuật và thủ thuật.
Tổ chức tài trợ: American College of Chest Physicians (ACCP)
Bối cảnh
Trong hướng dẫn trước đây của họ về quản lý chống huyết khối chu phẫu (xuất bản một thập kỷ trước; https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(12)60127-5/fulltext ), ACCP đã giải quyết 11 câu hỏi; giờ đây họ thảo luận 43 câu hỏi, sử dụng cách tiếp cận có cấu trúc. Tất cả các khuyến cáo là dành cho bệnh nhân chu phẫu đang trải qua phẫu thuật hoặc thủ thuật có lựa chọn.
Khuyến nghị chính
- Ở những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng vitamin K (VKA, ví dụ: warfarin) và những người đó cần gián đoạn VKA trước phẫu thuật:
- Ngừng VKAs ≥5 ngày trước phẫu thuật và bắt đầu lại VKAs <24 giờ sau phẫu thuật.
- Không dùng liệu pháp bắc cầu heparin thường quy cho bệnh nhân đang dùng VKA cho rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch, hoặc van tim cơ học và có nguy cơ thuyên tắc huyết khối từ thấp đến trung bình. Ở những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, cân nhắc bắc cầu bằng heparin.
- Đối với các thủ thuật nhỏ (nha khoa, da liễu, nhãn khoa, đặt máy tạo nhịp tim, và nội soi đại tràng có hoặc không có cắt polyp) khuyến cáo tiếp tục VKA sau thủ thuật, thuốc cầm máu tại chỗ (ví dụ: acid tranexamic đường uống) nên được sử dụng trong trường hợp cần thiết.
- Ở những bệnh nhân cần điều trị chống đông bằng heparin bắc cầu chu phẫu:
- Ngừng heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch (UFH) ≥4 giờ trước khi phẫu thuật và dùng lại UFH ≥24 giờ sau phẫu thuật.
- Ngừng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), với liều cuối cùng khoảng 24 giờ trước khi phẫu thuật; dùng lại LMWH ≥24 giờ sau phẫu thuật hoặc thủ thuật.
- Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông trực tiếp đường uống (DOAC):
- Dựa trên DOAC cụ thể, các yếu tố của bệnh nhân (ví dụ: bệnh thận mạn tính), nguy cơ chảy máu của từng bệnh nhân và nguy cơ chảy máu dự đoán cho từng loại phẫu thuật hoặc thủ thuật , ngừng DOAC từ 1 ngày đến 4 ngày trước khi phẫu thuật hoặc thủ thuật và sử dụng lại DOAC từ 24 đến 72 giờ sau phẫu thuật hoặc thủ thuật. Các bác sĩ lâm sàng nên tham khảo hướng dẫn để biết các khuyến nghị về thời gian cụ thể.
- Ở bệnh nhân dùng thuốc kháng tiểu cầu:
- Nói chung, tiếp tục dùng aspirin quanh phẫu thuật đối với phẫu thuật chọn lọc không tại tim. Nếu các bác sĩ lâm sàng muốn ngừng aspirin ở những bệnh nhân riêng biệt, nên ngừng ≤7 ngày trước khi phẫu thuật.
- Việc ngưng thuốc ức chế P2Y12 trước phẫu thuật dựa trên loại thuốc cụ thể (tức là, clopidogrel 5 ngày; ticagrelor 3–5 ngày; prasugrel 7 ngày). Khởi động lại thuốc ≤24 giờ sau phẫu thuật.
- Đối với các thủ thuật nhỏ (ví dụ: nha khoa, da liễu, nhãn khoa), bệnh nhân được điều trị với một thuốc chống kết tập tiểu cầu nên tiếp tục dùng trong thời kỳ phẫu thuật, trong khi bệnh nhân dùng kháng tiểu cầu kép nên tiếp tục dùng aspirin và ngưng chất ức chế P2Y12.
BÌNH LUẬN
Mặc dù hầu hết các hướng dẫn được gắn nhãn “khuyến nghị có điều kiện” dựa trên bằng chứng có độ chắc chắn thấp hoặc rất thấp, tài liệu biên soạn chỉ cung cấp sườn cơ bản, theo đó bác sĩ lâm sàng có thể đưa ra quyết định sử dụng chống huyết khối hợp lý dựa trên bằng chứng được công bố và ý kiến chuyên gia. Phần phụ lục online cho hướng dẫn này có chứa một phần giới thiệu và phương pháp mở rộng.
Lược dịch từ “ CHEST Perioperative Guidelines for Antithrombotic Therapy (jwatch.org)”
