1. Thuốc kháng đông trực tiếp đường uống (Direct Oral Anticoagulants-DOAC) ở bệnh nhân rung nhĩ không do rung tim có trọng lượng cơ thể thấp
Cơ sở
Hiệu quả và độ an toàn nói chung của thuốc kháng đông trực tiếp đường uống (DOACs) liệu có phù hợp ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim (AF) và có trọng lượng cơ thể cực thấp (<50 kg) chưa được biết rõ.
Mục tiêu
Nghiên cứu này so sánh DOAC với warfarin ở bệnh nhân AF có trọng lượng cơ thể thấp.
Phương pháp
Sử dụng dữ liệu từ cơ sở dữ liệu của Cơ quan bảo hiểm y tế quốc gia Hàn Quốc từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2016, bệnh nhân AF có trọng lượng cơ thể ≤60 kg và được điều trị bằng thuốc kháng đông đường uống (n = 14,013 dùng DOAC và n = 7.576 dùng warfarin) cho với đột quỵ thiếu máu, xuất huyết nội sọ (ICH), xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết nặng, tử vong do mọi nguyên nhân và kết cục gộp. Trọng số điểm xu hướng (The propensity score weighting) được sử dụng để cân bằng 2 nhóm.
Kết quả
Đặc điểm nền ban đầu được cân bằng tốt giữa 2 nhóm (tuổi trung bình 73, CHA2DS2-VASc trung bình 4 điểm và có 28% bệnh nhân nặng <50 kg). DOAC có liên quan đến nguy cơ đột quỵ thiếu máu thấp hơn (tỷ lệ nguy hại [HR]: 0,591; khoảng tin cậy 95% [CI]: 0,510 đến 0,686) và chảy máu nặng (HR: 0,705; 95%: CI 0,601 đến 0,825), làm giảm ICH (HR: 0,554; 95% CI: 0,429 đến 0,713) so với warfarin. DOAC đã cải thiện lợi ích lâm sàng ròng so với warfarin (HR cho kết quả gộp: 0,660; KTC 95%: 0,606 đến 0,717) và điều này cũng hằng định ở những bệnh nhân có cân nặng <50 kg (HR cho kết quả gộp: 0,665; 95% CI: 0,581 đến 0,762).
Kết luận
Trong thế giới thực của dân số AF châu Á với trọng lượng cơ thể thấp, DOAC cho thấy hiệu quả và an toàn tốt hơn warfarin. Những kết quả này là hằng định ở những bệnh nhân có trọng lượng cơ thể cực kỳ thấp. Liều thông thường của DOAC cho thấy kết quả về cả hiệu quả và an toàn là tương đương khi giảm liều DOAC.
Nguồn: J Am Coll Cardiol 2019;73:919–31
2. Trắc nghiệm gắng sức chức năng so với CTA mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường có nghi ngờ bệnh mạch vành
Cơ sở
Trắc nghiệm không xâm lấn tối ưu (Noninvasive test-NIT) trên bệnh nhân bị đái tháo đường và có các triệu chứng ổn định của bệnh động mạch vành (coronary artery disease-CAD) vẫn chưa được biết.
Mục tiêu
Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá có hay không chiến lược chẩn đoán dựa trên chụp cắt lớp mạch vành được tính toán (computed tomographic angiography-CTA) vượt trội so với trắc nghiệm gắng sức chức năng trong việc giảm kết cục xấu về tim mạch (tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim [MI]) ở bệnh nhân đái tháo đường có triệu chứng bệnh mạch vành.
Phương pháp
PROMISE (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain-Nghiên cứu hình ảnh đa trung tâm tiến cứu để đánh giá đau ngực) là một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đánh giá xem chiến lược ban đầu của CTA so với trắc nghiệm gắng sức chức năng ở bệnh nhân ngoại trú ổn định với các triệu chứng bệnh mạch vành. Nghiên cứu đã so sánh kết cục tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường (n = 1,908 [21%]) và không có đái tháo đường (n = 7,058 [79%]) dựa trên phân bố ngẫu nhiên với CTA hoặc trắc nghiệm chức năng.
Kết quả
Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường (so với không có) có độ tuổi tương đương nhau (trung bình 61 tuổi so với 60 tuổi) và giới tính (nữ 54% so với 52%) nhưng có gánh nặng mắc bệnh tim mạch lớn hơn. Bệnh nhân đái tháo đường trải qua CTA có nguy cơ tử vong tim mạch / NMCT thấp hơn so với trắc nghiệm gắng sức chức năng (CTA: 1,1% [10 trong 936] so với trắc nghiệm gắng sức: 2,6% [25 trong 972]; tỷ lệ nguy hại được điều chỉnh HR: 0,38; 95 % khoảng tin cậy: 0,18 đến 0,79; p = 0,01). Không có sự khác biệt đáng kể ở bệnh nhân không đái tháo đường (CTA: 1,4% [50 trong 3564] so với trắc nghiệm gắng sức: 1,3% [45 trong 3494]; tỷ lệ nguy hại được điều chỉnh HR: 1,03; khoảng tin cậy 95%: 0,69 đến 1,54; p = 0,887; tương tác do đái tháo đường p = 0,02).
Kết luận
Ở những bệnh nhân đái tháo đường có biểu hiện đau thắt ngực ổn định, chiến lược CTA dẫn đến kết cục bất lợi về tim mạch ít hơn so với chiến lược trắc nghiệm gắng sức chức năng. CTA có thể được coi là chiến lược chẩn đoán ban đầu trong phân nhóm này.
Nguồn:J Am Coll Cardiol 2019; 73: 893
RIGHT-2: MIẾNG DÁN NITROGLYCERINE TRƯỚC NHẬP VIỆN THẤT BẠI TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ ĐỘT QUỴ
Một thử nghiệm “sham-controlled” cho thấy glyceryl trinitrate (GTN) dán ngoàida không cải thiện kết quả chung khi được dùng trong xe cứu thương ở giai đoạn đột quỵ tốicấp.
Trong nhóm dân số đích gồm nhữngbệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA), kết quả chính – thang điểm Rankin (mRS) cải biênở thời điểm 90 ngày – hoàn toàn giống nhau giữamiếng dán GTN hoặcmiếng dán giả (3 cho cả hai; ORđã điều chỉnh cho kết quả kém với GTNlà 1,25; 95% CIlà 0,97 – 1,6; p= 0,083).
Nghiên cứuviên chinh– Philip Bath, Đại học Nottingham, Vương quốc Anh– nhận xét: “Chúng tôi gần như nhận được một kết quả âm tính”.
Giai đoạn 3 can thiệp nhanh bằng Glyceryl Trinitrate trong thử nghiệm đột quỵ do tăng huyết áp (RIGHT)-2 đã đưa ra hai phát hiện: một làtác hại rất sớm của GTN ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ, đột quỵ rất sớm (chưa đến 1 giờ), và đột quỵ nặng; và một hiệu ứng tích cực trong những trường hợp giả đột quỵ.
“Chúng tôi không thể đề nghị dùng GTN trong xe cứu thương”, Bath kết luận.
Kết quả của RIGHT-2 đã được trình bày trongHội nghị Đột quỵ Quốc tế (ISC) năm 2019 và được công bố trực tuyến vào ngày 6 tháng 2 trên tạp chí Lancet.
Theo Bath: “Thật đáng thất vọng khi thử nghiệm là trung lập, nhưng một trong những bài học quan trọng từ thử nghiệm này có thể là chúng ta không nên cố gắng hạ huyết áp rất, rất cấp tính trong xuất huyết não bởi vì, thực sự, chúng ta có thể sẽ làm mọi thứ tồi tệ hơn”.
Tiến sĩ Philip Gorelick, Đại học Tây Bắc, Chicago, người không tham gia vào thử nghiệm, cho rằng bệnh nhân bị xuất huyết nội sọ có thể phải chịu “cú đúp” khi được điều trị rất sớm với GTN, một nguồnnitricoxitngoại sinh.
“Điểm mấu chốt ở đây là khi bạn bị xuất huyết não, sử dụng thuốc này có thể rất nguy hiểm vì nó có thể làm giãn mạch, làm tăng xuất huyết trong não và nếu thực sự có bất kỳ tác dụng chống kết tập tiểu cầu nào, cuối cùng bạn sẽ phải ngừng việc ngăn chặn huyết khối hoặc cục máu đông hình thành để cầm máu”.
Gorelick lưu ý rằng GTN ít phổ biến hơn ở Hoa Kỳ so với ở Anh, nhưng “chúng ta cầnphải suy nghĩ kỹ về việc sử dụng một loại thuốc giãn mạch, bởi vì chúng tôi đã cókinh nghiệm với sodiumnitroprusside.”
Bằng chứng sớm
Tăng huyết áp thường gặp trong đột quỵ cấp tính và là yếu tố dự báo kết cụcxấu; tuy nhiên, việc điều trịnó trong đột quỵ cấp tính vẫn chưa rõ ràng. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng hạ huyết áp trong 24 giờ đầu của đột quỵ thiếu máu cục bộ và 6 giờ đầu củaxuất huyết nội sọ không cải thiện kết cục.
Tuy nhiên, dữ liệu từ thử nghiệm RIGHT giai đoạn 2tại một trung tâmvà một phân tích dướinhóm theo kế hoạch được lên từtrước ởbệnh nhân được điều trị trong bệnh viện trong vòng 6 giờ kể từ khi bắt đầu thử nghiệm ENOScho thấy GTN làm giảm tử vong và tàn tật, và có hiệu quả trong cả đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết nội sọ, Bath giải thích.
RIGHT-2 được thiết kế để đánh giá tínhan toàn và hiệu quả của GTN trướcnhập viện ở những bệnh nhân nghi bị đột quỵ, cũng như tính khả thi của việc thực hiệnmộtthử nghiệm đa trung tâm lớn, do các chuyên viên cấp cứu ngoại viện thực hiệnở Vương quốc Anh. Tại Hoa Kỳ, điều này đã được chứng minh trong thử nghiệm FAST-MAG, đã tuyển thành công 1.700 bệnh nhân và cho thấy không có tác dụng đối với thang điểm Rankin (mRS)ở những người được tiêm Mg đường tĩnh mạch trong xe cứu thương.
Trong thử nghiệm hiện tại, 516 chuyên viên cấp cứu ngoại viện từ tám dịch vụ xe cứu thương ở Vương quốc Anh đã tuyển 850 bệnh nhân với điểm số ở mặt / cánh tay / lời nói / thời gian (FAST) là 2 hoặc 3 và huyết áp tâm thu ít nhất 120 mmHg và được phânngẫu nhiên hoặc dùng một miếng dán GTN 5 mg hoặc một miếng dán giả có chứa hydrocolid (DuoDERM).
Do tỷ lệ chẩn đoán không bị đột quỵvượt quá 30% trong thử nghiệm, nhóm nghiên cứu đã quyết định mở rộng cỡ mẫu lên 1.050 bệnh nhân và thực hiện phân tích phân tầng, bao gồm phân tích tuần tự dựa trên chẩn đoán cuối cùng của bệnh viện trong nhóm dân số mục tiêu và ở tất cả các bệnh nhân, Bath nói.
Từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 5 năm 2018, 1.149 bệnh nhân đã được tuyển chọn, với 568 người cho nhóm GTN và 581 người cho nhóm “sham”. Thời gian trung bình đểphânngẫu nhiên là 71 phút. Ở chẩn đoán cuối cùng, 52% bệnh nhân bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ, 13% bị xuất huyết nội sọ, 10% bị TIA và 26% giả không bịđột quỵ. Các nhóm GTN và nhóm “sham”có huyết áptâm thu trung bình lần lượt là 162 mmHg và 163 mmHg, và 60% bệnh nhân có điểm FAST là 3 trên 3.
Ở những bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA,huyết áptâm thu giảm 5,7 mmHgso vớikhi nhập viện và huyết áptâm trương giảm 2,6 mmHg trong nhóm GTN, so với nhóm “sham”. Vào ngày thứ 2, mức giảm tương ứng là 5,3 mmHg và 2,1 mmHg, Bath báo cáo. Không có sự khác biệt về huyết áp ở ngày thứ 3 và thứ 4, với những điểmtương tự được tìm thấy ở tất cả các bệnh nhân.
Nhóm GTN xấuhơn khi được dùng rất sớm
Khi các nhà nghiên cứu xem xét mRS ở bệnh nhân bị đột quỵ hoặc TIA, không có tương tác với bất kỳ nhóm nào trong số 11 phân nhóm, bao gồm tuổi, giới tính, đột quỵ và chẩn đoántrước đó.
“Nhưng nếu bạn xem xét thời gian phân ngẫu nhiên, thử nghiệm âm tính thật sựở những người được điều trị trong vòng 1 giờ, nó trung tính nhưng có xu hướng âm tínhtrong khoảng 1 đến 2 giờ và trung tính với xu hướng tích cực ở thời điểm hơn 2 giờ”, Bath nói . “Vì vậy, một điều gì đó đang diễn ra trong giờ đầu tiên”.
Sự khác biệt về mRS theo thời gian ngẫu nhiên có ý nghĩa thống kê (p= 0,014). Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sau 90 ngày giữa các nhóm GTN và giả đột quỵ (23% so với 19%; HR được điều chỉnhlà1,24; p= 0,17).
Trong dân số phân tích có chủ ý (ITT), OR chung điều chỉnh là đối với biến cố tiên phát là 1,04 (KTC 95%là 0,84 – 1,29; p= 0,69). Tỷ lệ tử vong tương tự giữa các nhóm.
Trong phân nhóm bệnh nhân giả đột quỵ, GTN an toàn và dường như có liên quan đến cải thiện mRS, một phát hiện không được xếp theo bất kỳ loại giả định cụ thể nào trong phân tích post hoc.
GTN trong nhóm giả đột quỵ thì tốt, vì vậy chúng ta cầncó một phương pháp điều trị mới chonhóm giả đột qụy.
Tại sao kết quả khác nhau?
Về lý do tại sao kết quả của RIGHT-2 khác với dữ liệu trước đó, Bath lưu ý rằng dân số 6 giờ trong ENOS được điều trịở phút264 so với phút 71trong RIGHT-2.
RIGHT-2 chứng minh rằng các thử nghiệm xe cứu thương quy mô lớn là khả thi ở Vương quốc Anh và nó có một số điểm mạnh, bao gồm điều trị rất sớm, kết quả mù và tuân thủ tốt với điều trị đầu tiên và phân tích phân tầng lý tưởng, có thể hữu ích cho thử nghiệm tương lai, Bath nói. Hạn chế ở chỗđây là thử nghiệm mù đơn duy nhất ở Anh, quy trình đã được thay đổi và có sự khác biệt íthơn mong đợi ởhuyết áp, tuân thủ kém vào ngày 2 đến ngày 4.
“Rõ ràng nitroglycerin không phải là thuốc tiếp theo được dùng sau RIGHT-2, ngoại trừ phát hiện chorằng nitroglycerin có ích trong nhóm giả đột quỵ, có lẽ chỉ là trò chơi may rủi, mặc dù thật vui khi nghĩ về cách nitroglycerin có thể giúp đỡ những bệnh nhân đang có các triệu chứng giống như đột quỵ”.
Xu hướng gây hại ở bệnh nhân xuất huyết, “có thể liên quan đến cơ chế hoạt động cụ thể của nitroglycerin và không liên quan đến việc nó làm giảm huyết áp”, nhưng đây là một cảnh báo về việc dùng thuốc hạ huyết áp trước biến cố đột quỵ do thiếu máu cục bộ trong những giờ đầu tiên sau khi khởi phát.
Các thử nghiệm sắp tới có thể cung cấp thông tin chi tiết bao gồm thử nghiệm FRONTIER giai đoạn 3 của Canada và thử nghiệm Scandinavia giai đoạn 3 xem xét tình trạng tiền thích nghi của thiếu máu cục bộ trong xe cứu thương. Ngoài ra, nhóm FAST-MAG vừa công bố thử nghiệm FAST-TFC giai đoạn 2 của một phân tử tăng cường khuếch tán oxy.
Trong một bài xã luận đi kèm, Tiến sĩ Karen C. Johnston, Đại học Virginia, Charlottesville và Valerie L. Durkalski-Mauldin, MD, Đại học Y khoa South Carolina, Charleston, đề xuất rằng các kỹ thuật y khoa từ xa đưa nhà cung cấp dịch vụ đột quỵ liên hệtrực tiếp với bệnh nhân và nhân viên y tế trong xe cứu thương có thể hữu ích trong các thử nghiệm trong tương lai, với dữ liệu ban đầu cho thấy chẩn đoán đột quỵ chính xác và tin cậy.
Tuy nhiên, họ nói thêm, “sự vắng mặt của hình ảnh trong hầu hết các xe cứu thương sẽ tiếp tục hạn chế chuyên viên cấp cứu ngoại viện trong việc xác định chính xácđột quỵ do thiếu máu cục bộ hay xuất huyết nội sọ, điều này sẽ hạn chế các thử nghiệm giai đoạn tối cấptrong các can thiệp được coi là an toàn ở cả hai nhóm.”
(Dịch từ RIGHT-2: Prehospital Nitroglycerin Patch Fails to Boost Stroke Outcomes. https://www.medscape.com/viewarticle/908818#vp_3)
