Bản tin tổng hợp – Tháng 2/2015

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT GIÚP TIÊN ĐOÁN BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 1 VÀ TYPE 2

Một nghiên cứu mới cho thấy: Những bệnh nhân đái tháo đường được điều trị bằng insulin nếu bị hạ đường huyết thì đối mặt với nguy cơ cao và liên tục bị các biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân, bất kể họ có bệnh đái tháo đường type 1 hay type 2.

Các nhà nghiên cứu, dẫn đầu bởi Kamlesh Khunti, từ trung tâm đái tháo đường Leicester, Đại học Leicester, Vương quốc Anh, thấy rằng nguy cơ tăng lên đáng kể cả ở những người có hoặc không có tiền sử bệnh tim mạch, với các biến cố xảy ra trung bình là 1,5 năm sau biến cố hạ đường huyết.

Theo Sanjay Paul – người đứng đầu các đơn vị thử nghiệm lâm sàng và thống kê sinh học tại Viện nghiên cứu Y khoa Berghofer, Brisbane, Australia: Đây là nghiên cứu đầu tiên của loại hình này, phân tích dữ liệu thực tế, kết hợp cả người bệnh đái tháo đường type 1 và type 2 từ một quần thể đại diện cho chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Các nhà nghiên cứu cho rằng: Những phát hiện này xác nhận kết quả từ nghiên cứu ACCORD ở người bệnh đái tháo đường type 2 và thêm bằng chứng cho mối liên hệ giữa hạ đường huyết và các biến cố tim mạch ở người bệnh đái tháo đường type 1.

Điều này sẽ giúp các nhà lâm sàng, những người chăm sóc và người bệnh cải thiện việc quản lý đường huyết và giảm biến chứng từ bệnh lý phức tạp này.

Một lượng lớn người bệnh cần điều trị bằng insulin, có nghĩa là thậm chí ngay cả một sự tăng nhỏ trong nguy cơ cũng có thể có những tác động lớn đến sức khỏe cộng đồng và có ý nghĩa lâm sàng lớn – ông nói thêm. Cả nhân viên y tế và người bệnh cần phải nhận thức được rằng việc quản lý bệnh đái tháo đường không đúng cách có thể gây ra các biến cố tim mạch có khả năng gây tử vong.

Nghiên cứu được công bố trực tuyến vào ngày 09 tháng 12 trong tạp chí chăm sóc bệnh đái tháo đường.

Nghiên cứu sử dụng dữ kiện trong đời sống thật ở người bệnh bệnh đái tháo đường type1 và type 2.

Công trình này được thúc đẩy bởi một số nghiên cứu đã xem xét mối liên hệ giữa việc kiểm soát đường huyết với tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch hoặc tử vong ở người bệnh đái tháo đường type 2. Ví dụ, nghiên cứu ACCORD bị dừng sớm do tỷ lệ tử vong cao hơn liên quan đến việc kiểm soát đường huyết tích cực ở người bệnh đái tháo đường type 2 có nguy cơ cao mắc bệnh tim, cho thấy có thể có một mối liên hệ giữa hạ đường huyết và bệnh lý tim mạch.

Cần nhớ rằng, đó sẽ là một ý tưởng tốt khi sử dụng dữ liệu thực tế để xem liệu hạ đường huyết có liên quan với nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ hoặc các biến cố vi mạch máu và tất nhiên là tỷ lệ tử vong – Tiến sĩ Paul bình luận.

Nhóm nghiên cứu đã tiến hành một phân tích hồi cứu dữ liệu từ cơ sở dữ liệu nghiên cứu thực hành của Anh, gồm 265.868 người bệnh được điều trị bằng insulin có tuổi trên 30, những người này đã được chẩn đoán mắc bệnh đái tháo đường từ năm 2001 đến năm 2007.

Trong số này, có 3.260 người bệnh bị đái tháo đường type 1 và 10.422 người bệnh bị bệnh đái tháo đường type 2 và hồ sơ của họ được kết nối đến cơ sở dữ liệu thống kê bệnh viện Episode, mô tả chi tiết tất cả các lần nhập viện, các lần điều trị ngoại trú và các lần khám cấp cứu tại bệnh viện Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh.

Trong thời gian theo dõi trung bình là 5 năm cho người bệnh đái tháo đường type 1 và 4,8 năm cho người bệnh đái tháo đường type 2, hạ đường huyết đã hiện diện lần lượt ở 573 (18%) và 1.463 (14%) người bệnh.

So với những bệnh nhân không bị hạ đường huyết, nguy cơ bị biến cố tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 mà bị hạ đường huyết là 1,51 (không có ý nghĩa thống kê) và 1,61 ở nhóm có và không có tiền sử bệnh tim mạch. Với người bệnh đái tháo đường type 2, nguy cơ tương ứng lần lượt là 1,60 và 1,49.

Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở người bệnh bị hạ đường huyết là 1,98 và 2,03 trong nhóm đái tháo đường type 1 có và không có tiền sử bệnh tim mạch, trong khi nguy cơ tương ứng ở người bệnh đái tháo đường type 2 là 1,74 và 2,48.

Nhóm nghiên cứu cũng đã tính toán rằng khoảng thời gian trung bình giữa biến cố hạ đường huyết lần đầu và biến cố tim mạch đầu tiên là 1,5 năm ở cả bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2.

Kết quả của phân tích đoàn hệ hồi cứu này chứng minh rằng, trong một quần thể đại diện quốc gia, hạ đường huyết có liên quan với tăng nguy cơ bị biến cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2 được điều trị bằng insulin.

Các phân tích cũng tái khẳng định rằng việc tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch sau khi bị hạ đường huyết vẫn tồn tại trong một thời gian nhiều năm, nhiều tháng sau đó.

Dựa trên các kết quả phân tích của nghiên cứu này và các nghiên cứu được công bố trước đây, các tác giả khuyến cáo cần đặc biệt thận trọng ở những bệnh nhân được điều trị bằng insulin mà bị hạ đường huyết – đặc biệt là những người có nguy cơ cao bị các biến cố tim mạch và mọi nỗ lực cần được thực hiện để giảm tần suất các biến cố hạ đường huyết trong tương lai – nhóm nghiên cứu kết luận.

Tiến sĩ Paul nói rằng ông hiện đang tiến hành một nghiên cứu, trong đó dữ liệu từ các hệ thống giám sát đường máu liên tục đang được sử dụng để phát triển một phương pháp thống kê để dự đoán hạ đường huyết sớm ở bệnh nhân đái tháo đường type 1 và type 2. Ông cũng hy vọng rằng, điều này sẽ giúp các bác sĩ thận trọng khi điều trị bệnh nhân đái tháo đường.

(From Hypoglycemia Predicts CV Events in Type 1 and 2 Diabetes. http://www.medscape.com/viewarticle/837026)

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO NĂM 2014 CỦA ESC/ESA VỀ KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU VÀ KHÁNG ĐÔNG QUANH PHẪU THUẬT/THỦ THUẬT (PT/TT)

1. KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU

Aspirin

Đánh giá biến cố tim mạch nặng hoặc chảy máu  của việc tiếp tục hay ngừng aspirin quanh PT đã được làm rõ những kết quả còn bàn cãi trước đây. Aspirin cho thấy làm giảm đột quỵ trong và quanh PT nhưng không ảnh hưởng trên nhồi máu cơ tim quanh PT ngoài tim và khi xét tiêu chí gộp chung cho các biến cố mạch máu cũng ghi nhận là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Thêm vào đó, biến chứng xuất huyết quanh PT thường dẫn đến ngưng aspirin trong giai đoạn quanh PT. Một phân tích gộp gồm 49590 BN từ 41 nghiên cứu so sánh việc tiếp tục hay ngưng aspirin quanh PT đã đi đến kết luận rằng aspirin làm tăng biến chứng chảy máu khoảng 50% nhưng không làm tăng thêm mức độ nặng của biến chứng chảy máu. Trong nghiên cứu POISE-2, 10010 BN thực hiện PT ngoài tim được phân thành 2 phân tầng: phân tầng bắt đầu aspirin (5628 BN không dùng aspirin trước nghiên cứu) và phân tầng tiếp tục aspirin (4382 BN đã dùng aspirin trước nghiên cứu). BN đặt stent thường < 6 tuần, hoặc stent thuốc < 1 năm hoặc BN thực hiện PT bóc tách nội mạc mạch cảnh được loại khỏi nghiên cứu. Chỉ 23% dân số nghiên cứu là có bệnh mạch vành trước đây. BN đượckhởi đầu uống aspirin (vớiliều 200 mg) hoặc giả dược ngay trước phẫu thuật và tiếp tục nómỗi ngày (vớiliều 100 mg) trong 30 ngày cho phân tầng bắt đầu và trong 7 ngày cho phân tầng tiếp tục, sau đó những BNnày bắt đầu lại chế độ aspirin đều đặn của họ. Kết quả ghi nhận aspirin không làm giảm tử vong và nhồi máu cơ tim không tử vong tại thời điểm 30 ngày,7% trong nhóm aspirin so với 7.1% trong nhóm giả dược (HR trong nhóm aspirin, 0.99; 95% CI, 0.86-1.15; P = 0.92). Chảy máu nặng thường gặp ở nhóm aspirin hơn giả dược (.6% so với 3.8%; HR1.23; 95% CI, 1.01, to 1.49; P = 0.04).Kết quả về kết cục tiên phát và thứ phát cũngtương tự ở cả 2 phân tầng của aspirin.Nghiên cứu này không ủng hộ cho việc sử dụng thường qui aspirin ở BN chịu PT ngoài tim, nhưng kết luận này sẽ không chắc khi BN có nguy cơ chảy máu thấp mà nguy cơ thuyên tắc quanh PT cao.

·         Tiếp tục aspirin trong những BN đã được điều trị aspirin trước đây có thể xem xét trong giai đoạn quanh PT và quyết định nên được cá thể hóa tùy thuộc nguy cơ chảy máu và biến chứng thuyên tắc quanh PT (IIb-B).

·         Ngưng aspirin ở những BN điều trị aspirin trước đây nên được xem xét ở những BN mà tiên đoán việc cầm máu trong PT sẽ khó khăn (IIa-B).

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu quanh PT ngoài tim ở BN có đặt stent mạch vành cần được thảo luận giữa phẫu thuật viên và BS tim mạch để cân bằng giữa nguy cơ chảy máu đe dọa tính mạng của PT (được hiểu rõ nhất bởi PT viên) với nguy cơ huyết khối trong stent  đe dọa tính mạng khi ngưng ức chế kết tập tiểu cầu kép (được hiểu rõ nhất bởi các BS tim mạch). Để giảm nguy cơ chảy máu hoặc truyền máu, các khuyến cáo hiện tại yêu cầu trì hoãn các PT ngoài tim cho đến khi đợt điều trị đầy đủ chống tiểu cầu kép đã hoàn thành và thực hiện PT ngoài tim sẽ không ngưng aspirin nếu được. Những bằng chứng cho thấy PT được thực hiện sớm sau nong mạch vành bằng bóng không làm tăng biến cố tim mạch. Tuy nhiên tử vong được báo cáo có thể lên đến 20% liên quan với huyết khối trong stent khi PT thực hiện trong vòng vài tuần sau đặt stent mà khi đó điều trị chống tiểu cầu kép đã tạm ngưng. Vì vậy PT nên trì hoãn tối thiểu 4 tuần và lý tưởng lên đến 3 tháng sau đặt stent thường, stent phủ thuốc thế hệ 1 cần điều trị chống tiểu cầu kép (aspirin + clopidogrel) ít nhất 12 tháng. Các thế hệ stent mới (thế hệ 2, 3) điều trị chống tiểu cầu kép dài hơn 6 tháng không được khuyến cáo dựa trên các dữ liệu hiện có. Thế hệ stent mới như zotarolimus-eluting và everolimus-eluting, các nghiên cứu ngẫu nhiên cho kết cục tương tự ở những BN điều trị chống tiểu cầu kép đến thời điểm 3 và 12 tháng sau PCI. Những BN được tái thông mạch vì hội chứng mạch vành cấp nguy cơ cao, chống tiểu cầu kép được khuyến cáo 1 năm bất kể loại stent can thiệp. Tóm lại, điều trị chống tiểu cầu kép được cho ít nhất 1 tháng sau đặt stent thường, 6 tháng sau đặt sten thuốc thế hệ mới ở BN bị bệnh mạch vành mạn ổn định và có thể lên đến 1 năm ở BN sau hội chứng mạch vành cấp bất kể chiến lược tái thông mạch. Và điều quan trọng là ức chế tiểu cầu kép có thể được chấp nhận 1 tháng sau stent thường và 3 tháng sau stent thuốc thế hệ mới, độc lập với biến cố mạch vành cấp ở những BN mà thời điểm PT không thể kéo dài hơn. Ở những BN có nguy cơ rất cao cho huyết khối trong stent, điều trị bắc cầu với các thuốc kháng tiểu cầu đường TM như eptifibatide hoặc tirofiban nên được xem xét. Cầu kháng đông bằng heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) ở những BN này không được khuyến cáo. Chống tiểu cầu kép nên cho lại càng sớm càng tốt trong vòng 48 giờ sau PT.

·         Aspirin được khuyến cáo tiếp tục 4 tuần sau stent thường và 3-12 tháng sau stent thuốc trừ khi nguy cơ chảy máu quanh PT đe dọa tính mạng cao không thể chấp nhận khi mà aspirin vẫn tiếp tục (I-C).

·         Ức chế P2Y12 nên được xem xét 4 tuần sau stent thường và 3-12 tháng sau stent thuốc trừ khi nguy cơ chảy máu quanh PT đe dọa tính mạng cao không thể chấp nhận khi mà tác nhân này vẫn tiếp tục (IIa-C).

·         Ở những BN đang điều trị ức chế P2Y12, nếu lâm sàng thuận lợi nên xem xét trì hoãn PT ít nhất 5 ngày sau ngưng ticagrelor, clopidogrel và ít nhất 7 ngày sau ngưng prasugrel trừ khi BN tại nguy cơ cao cho biến cố thiếu máu cục bộ (IIa-C).

Điều trị đảo ngược kháng kết tập tiểu cầu

Những BN đang điều trị kháng kết tập tiểu cầu, bị chảy máu nhiều hoặc chảy máu đe dọa tính mạng, truyền tiểu cầu được khuyến cáo.

2. KHÁNG ĐÔNG

Kháng vitamin K

Những BN đang điều trị kháng vitamin K (VKA) có tăng nguy cơ chảy máu quanh PT. khi INR ≤1.5, PT có thể thực hiện an toàn, tuy nhiên khi đó nguy cơ huyết tắc sẽ cao ở những BN:

o   Rung nhĩ với điểm CHA2DS2-VAS ≥4 hoặc

o   Van 2 lá cơ học hoặc là van sinh học nhưng mới được thay hoặc

o   Sửa van 2 lá trong vòng 3 tháng

o   Huyết tắc TM trong vòng 3 tháng gần đây hoặc

o   BN bị chứng dễ sinh huyết khối (thrombophilia).

Những BN này, cầu kháng đông với heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) liều điều trị cần được sử dụng. Nói chung so với UFH, LMWH có bằng chứng tốt hơn về tính an toàn và hiệu quả trong việc sử dụng quanh PT. Trong những BN nguy cơ huyết tắc cao, liều điều trị LMWH 2 lần/ngày được khuyến cáo và ỏ những BN có nguy cơ huyết tắc thấp, liều dự phòng 1 lần/ngày được khuyến cáo. Liều sau cùng LMWH không nên cho trễ hơn 12 giờ trước PT. Điều trị VKA nên ngưng 3-5 ngày trước PT (tùy thuộc vào loại VKA). Định lượng INR mỗi ngày cho đến khi INR ≤1.5, LMWH hoặc UFH nên bắt đầu 1 ngày sau ngưng VKA hoặc sớm hơn khi INR < 2. Những BN thay van cơ học, UFH truyền TM có bằng chứng thuận lợi hơn LMWH. BN được nhập viện và điều trị UFH cho đến 4 giờ trước PT và sau PT, UFH được cho lại cho đến khi INR đat ngưỡng điều trị. Vào ngày PT, INR nên được kiểm tra. Xem xét trì hoãn PT khi INR > 1.5. LMWH hoặc UFH nên cho lại tại liều như trước PT vào thời điểm 1-2 ngày sau PT tùy thuộc tình trạng cầm máu  nhưng ít nhất cũng phải cách 12 giờ sau PT/TT. VKA nên cho lại vào ngày 1 hoặc ngày 2 sau PT tùy thuộc vào tình trạng cầm máu sau mổ với liều duy trì như liều trước PT cộng thêm liều tăng thêm khoảng 50% trong 2 ngày liên tiếp và liều duy trì như trước mổ nên cho lại những ngày sau đó. LMWH hoặc UFH điều trị tiếp tục cho đến khi INR đạt ngưỡng. Những PT có nguy cơ chảy máu thấp như mổ đục thủy tinh thể hoặc PT da nhẹ, không cần thay đổi chế độ kháng đông đang dùng, tuy nhiên cần giữ INR tại mức thấp của ngưỡng điều trị.

Kháng đông đường uống mới

Các thuốc kháng đông mới đường uống (NOAC) đều có thời gian khởi phát hoặc hết tác động đã được xác định tốt và thời gian bán hủy sinh học lại ngắn, nên cầu kháng đông quanh PT hầu hết không cần thiết. BN có nguy cơ huyết tắc cao là 1 ngoại lệ cho quy luật này và việc can thiệp PT cần phải trì hoãn vài ngày. Nói chung khuyến cáo thời gian ngưng NOAC bằng 2-3 lần bán hủy sinh học của thuốc trước những PT có nguy cơ chảy máu bình thường, và 4-5 lần thời gian bán hủy của thuốc trước các PT có nguy cơ chảy máu cao. Những xét nghiệm cho định lượng tốt hơn độ hoạt tính của NOAC đang được phát triển. Chức năng thận giảm hoặc nguy cơ chảy máu tăng (TB-cao) cần nên ngưng thuốc sớm hơn. BN đang điều trị với dabigatran, 80% được bài tiết qua thận, độ lọc cầu thận cần được tính để xác định thời gian ngưng thuốc trước PT. Vì NOAC khởi phát tác dụng nhanh so với VKA, cho lại thuốc sau mổ nên trì hoãn 1-2 ngày sau mổ (vài trường hợp là 3-5 ngày) cho đến khi khuynh hướng chảy máu giảm sau mổ.

Điều trị đảo ngược kháng đông

BN uống VKA cần đảo ngược tình trạng kháng đông vì PT khẩn, liều thấp vitamin K đường uống hoặc TM (2.5-5 mg) được khuyến cáo. Hiệu quả của vitamin K trên INR sẽ xuất hiện sau 6-12 giờ. Nếu cần đảo ngược tình trạng kháng đông ngay lập tức, huyết tương tươi đông lạnh hoặc phức hợp prothrombin đậm đặc (PCC) được khuyến cáo cùng với liều thấp vitamin K đường uống hoặc TM. Khi BN đang dùng UFH cần PT khẩn, chỉ cần ngưng UFH và đông máu sẽ trở về bình thường trong vài giờ. Khi sử dụng UFH tiêm dưới da, hiệu quả kháng đông sẽ kéo dài hơn. Khi cần đảo ngược khẩn cấp, protamin sulphate là chất đối kháng heparin với liều trung hòa là 1U protamin sulphate đảo ngược 1U heparin. Trong những BN điều trị LMWH, vì bán hủy ngắn nên hiệu quả kháng đông sẽ hồi phục trong vòng 8 giờ sau liều cuối cùng LMWH. Nếu cần đảo ngược khẩn cấp, protamin sulphate có thể được sử dụng, nhưng hoạt tính chống Xa không được trung hòa hoàn toàn, tối đa chỉ đạt 50%.

Khi biến chứng chảy máu nặng xảy ra ở BN dùng NOAC, vì thiếu chất đối kháng (antidote), điều trị triệu chứng nên được bắt đầu. Những dữ liệu trước đây cho thấy có lợi ích cho việc dùng PCC hoặc PCC hoạt hóa trên BN dùng rivaroxaban bị chảy máu, và điều này cũng áp dụng được cho apixaban và dabigatran. Trong khi đó lọc máu là phương pháp giúp thải trừ dabigatran ra khỏi tuần hoàn nhưng điều này sẽ không giúp ích cho những BN dùng ức chế Xa.