Bản tin tổng hợp – Tháng 2/2014

TÓM TẮT KHUYẾN CÁO LÂM SÀNG NĂM 2013 CỦA KDIGO VỀ XỬ TRÍ RỐI LOẠN LIPID MÁU Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

1.  Danh pháp bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease-CKD) được khuyến cáo bởi KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)hiện nay là:

   CKD được định nghĩa bởi bất thường cấu trúc hoặc chức năng thận tồn tại > 3 tháng có ảnh hưởng cho sức khỏe. CKD được phân loại dựa vào nguyên nhân – Cause, mức lọc cầu thận GFR (G1-G5) và mức tiểu Albumin niệu (A1-A3), viết tắt CGA

2.  Đánh giá tình trạng lipid máu ở bệnh nhân trưởng thành bị CKD

Khuyến cáo:

·         Bệnh nhân trưởng thành bị CKD mới xác định (bao gồm cả những người lọc máu mạn hoặc ghép thận), chúng tôi khuyến cáo đánh giá với 1 dung mạo lipid (total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceride) (IC)

·         Bệnh nhân trưởng thành CKD (bao gồm cả những người lọc máu mạn hoặc ghép thận), đo lường để theo dõi lipid không đòi hỏi cho phần lớn bệnh nhân.

Những điểm chính:

·         Rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân CKD nhưng LDL-C không chắc chắn để phân biệt nguy cơ cao hay thấp cho biến cố tim mạch.

·         Nhà lâmsàng nên đo dung mạo lipid khi mới chẩn đoán CKD. Theo dõi dung mạo lipid hoặc LDL-C không cần thiết trừ khi kết quả này có thay đổi xử trí.

3.  Điều trị bằng thuốc hạ cholesterol ở bệnh nhân CKD

Khuyến cáo:

·         Bệnh nhân ≥ 50 tuổi có GFR ước đoán < 60 ml/p/1.73 m2 không điều trị lọc máu mạn hoặc ghép thận (phânloại GFR là G3a-G5), chúng tôi khuyến cáo điều trị với 1 statin hoặc kết hợp statin/ezetimibe (IA).

·         Bệnh nhân ≥ 50 tuổi có GFR ước đoán ≥  60 ml/p/1.73 m2 (phân loại GFR là G1-G2), chúng tôi khuyến cáo điều trị với 1 statin (IB).

·         Bệnh nhân 18-49 tuổi bị CKD nhưng không điều trị lọc máu mạn hoặc ghép thận, chúng tôi đề nghị điều trị statin khi có ≥ 1 những điều sau (2A):

– Bệnh mạch vành đã biết (nhồi máu cơ tim hoặc tái thông mạch vành)

– Đột quỵ thiếu máu cấp

– Đái tháo đường

– Nguy cơ ước tính 10 năm cho nhồi máu cơ tim không tử vong, tử vong do bệnh mạch vành> 10%

·         Bệnh nhân bị CKD phụ thuộclọc máu, chúng tôi đề nghị không bắt đầu statin hoặc kết hợp statin/ezetimibe. (2A)

·         Những bệnh nhân đã điều trị statin hoặc kết hợp  statin/ezetimibe tại thời điểm bắt đầu lọc máu, chúng tôi đề nghị tiếp tục các thuốc này (2C)

·         Bệnh nhân ghép thận , chúng tôi đề nghị điều trị với 1 statin. (2B)

Những điểm chính:

·         Nguy cơ mạch vành đã là đủ cao để dùng statin ở những người ≥ 50 tuổi bị CKD chưa phụ thuộc lọc máu hoặc được ghép thận

·         Nguy cơ mạch vành ở những người < 50 tuổi bị KD không phụ thuộc lọc máu là thấp,  nhưng sự hiện diện các yếu tố nguy cơ tim mạch thêm vào  có thể làm tăng nguy cơ và có thể phải dùng statin. Điềutrị statin được áp dụng trên đối tượng này khi bệnh mạch máu đã biết (NMCT, tái thông mạch vành, hoặc đột quỵ trước đây), ĐTĐ, hoặc những yếu tố nguy cơ khác kèm tăng nguy cơ 10 năm ước tính cho NMCT không tử vong hoặc tử vong do bệnh mạch vành > 10%.

·         Bệnh nhân bị CKD phụ thuộc lọc máu không nên bắt đầu điều trị statin hoặc statin/ezetimibe vì thiếu những bằng chứng có lợi. Tuy nhiên, statin hoặc statin/ezetimibe không nhất thiết phải ngừng khi khởi trị lọc máu ở những người đang dùng trước đó.

·         Bác sĩ nên cảnh báo những chất làm tăng nồng độ statin trong máu và có thể gây độc (như nước trái cây nho và một vài thuốc).

LIỀU STATIN ĐƯỢC KHUYẾN CÁO Ở BỆNH NHÂN TRƯỞNG THÀNH BỊ CKD

3.  Điều trị giảm Triglyceride ở bệnh nhân CKD

Khuyến cáo:

Bệnh nhân trưởng thành bị CKD (bao gồm cả những người lọc máu mạn hoặc ghép thận)  có tăng triglyceride, chúng tôi đề nghị điều trị thay đổi lối sống. (2D)

Những điểm chính:

Điều trị thay đổi lối sống (Therapeutic lifestyle changes-TLC) nên được khuyến cáo ở những người trưởng thành bị CKD kèm tăng triglyceride.

Các dẫn xuất từ acid fibric không được khuyến cáo nhằm để ngăn ngừa viêm tụy cấp hoặc để giảm nguy cơ tim mạch ở những người bị CKD kèm tăng triglyceride.

PHẪU THUẬT BẮC CẦU NỐI CHỦ VÀNH ƯU VIỆT HƠN CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA VỀ MẶT TỬ VONG – KẾT QUẢ TỪ MỘT PHÂN TÍCH GỘP

Những thử nghiệm lâm sàng gần đây so sánh can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành không được thiết kế để phát hiện sự khác biệt trong tử vong. Vì vậy, hiệu quả của 2 phương pháp tái lưu thông mạch máu này trên tử vong dài hạn vẫn chưa rõ ràng. Nếu không có bằng chứng chắc chắn về khác biệt trong tử vong, can thiệp động mạch vành qua da thường là điều trị được ưa thích hơn là phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ở bệnh nhân mạch vành do bản chất ít xâm lấn của nó.

Để xác định hiệu quả của phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành so với can thiệp động mạch vành qua da trên bệnh tật và tử vong dài hạn, nhóm nghiên cứu đã thực hiện 1 phân tích gộp gồm tất cả những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây mà các thử nghiệm này có so sánh 2 phương pháp tái lưu thông mạch máu là can thiệp động mạch vành qua da và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vànhở bệnh nhân có bệnh nhiều nhánh mạch vành.

Kết quả được đăng trên tạp chí y khoa JAMA, lấy thông tin từ 6 nghiên cứu ngẫu nhiên. Khi so sánh phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành với can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân bệnh nhiều nhánh mạch vành cho thấy rõ ràng là phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành ưu việt hơn với giảm 27% tử vong toàn bộ.

Phân tích gộp này gồm 6.055 bệnh nhân được theo dõi trung bình là 4 năm. Không chỉ giảm đáng kể tử vong toàn bộ ở nhóm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành so với nhóm can thiệp mạch vành qua da mà còn giảm có ý nghĩa thống kê trong nhồi máu cơ tim (nguy cơ tương đối là 0,58) và tái thông mạch lặp lại (nguy cơ tương đối là 0,29). Mặc dù không giảm có ý nghĩa thống kê về đột quỵ ở nhóm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành nhưng số ca đột quỵ thì ít hơn nhóm can thiệp động mạch vành qua da.

Vì vậy, phân tích gộp này cho thấy: Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành có kết cục về tử vong tốt hơn là can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân với bệnh nhiều nhánh động mạch vành và nên là lựa chọn ưu tiên cho tất cả các bệnh nhân chứ không chỉ dành riêng cho bệnh nhân đái tháo đường.

            Nhóm nghiên cứu cũng nhấn mạnh là lợi ích về tử vong ở nhóm phẫu thuật bắc cầu nối chủ vànhkhông chỉ giới hạn ở bệnh nhân đái tháo đường và cũng không có sự khác biệt về tử vong ở nhóm dùng stent phủ thuốc hoặc stent thường.

            Theo các tác giả, can thiệp động mạch vành qua da đã là điều trị được ưa thích cho bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành bởi vì nó ít xâm lấn hơn và cũng bởi vì phần lớn các thử nghiệm cho thấy nó có kết cục về tử vong tương tự như phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành. Tuy nhiên, phần lớn các thử nghiệm trước đây không đủ mạnh để phát hiện sự khác biệt trong tử vong do mọi nguyên nhân và phân tích gộp mới này cho thấy giảm rõ rệt trong tử vong và nhồi máu cơ tim về lâu dài với phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành và giảm tỷ lệ tái can thiệp mạch máu lặp lại, bất kể bệnh nhân có bị đái tháo đường hay không.

            Do những lợi ích này, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành nên là phương pháp tái lưu thông mạch được lựa chọn cho phần lớn bệnh nhân với bệnh nhiều nhánh động mạch vành. Nhóm nghiên cứu kết luận.

            Một tác giả khác cho rằng kết quả này có ý nghĩa quan trọng nhằm giúp giải thích nguy cơ và lợi ích của tất cả các chiến lược điều trị bởi vì can thiệp động mạch vành qua da hiện đang được sử dụng thay cho điều trị nội khoa. Tuy nhiên, đây cũng là một vấn đề cần xem xét vì một số bệnh nhân không chịu phẫu thuật sẽ lựa chọn can thiệp động mạch vành qua da mặc dù nguy cơ tử vong cao hơn phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành và có thể làm cho bệnh nhân bị rủi ro nhiều hơn là điều trị nội khoa. Bệnh nhân cũng có thể có một lựa chọn khác là điều trị nội khoa.

(From Coronary Artery Bypass Grafting vs Percutaneous Coronary Intervention and Long-term Mortality and Morbidity in Multivessel Disease. Meta-analysis of Randomized Clinical Trials of the Arterial Grafting and Stenting Era.

http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1783046)

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TRƯỚC KHI ĐIỀU TRỊ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH CAO TUỔI

Khi kê toa thuốc tim mạch cho người cao tuổi, các thầy thuốc thường được khuyên nên tập trung vào lợi ích triệu chứng và xem xét bỏ bớt các thuốc phòng ngừa nếu tác dụng phụ nhiều hơn lợi ích trong việc giảm nguy cơ tim mạch.

Theo Tiến sĩ Vasi Naganathan – cố vấn cao cấp lão khoa của Đại học Sydney thì các thuốc tim mạch chiếm tỷ lệ lớn trong số các thuốc được kê cho người cao tuổi và nhiều người trong số họ có nguy cơ bị tác dụng phụ và tương tác thuốc do cơ thể suy yếu của người cao tuổi và việc dùng quá nhiều thuốc.

Tiến sĩ Naganathan cho rằng, nên xem xét chất lượng cuộc sống và mục tiêu dài hạn của bất cứ loại thuốc tim mạch nào khi kê đơn cho người cao tuổi và cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Chẳng hạn như, điều trị hạ áp sẽ ít được ưu tiên hơn là tránh té ngã do hạ huyết áp tư thế có triệu chứng.

Huyết áp cao ở người lớn tuổi có thể được chấp nhận miễn là nó không gây ra triệu chứng. Hậu quả của gãy xương háng do tụt huyết áp tư thế gây té ngã có thể là nặng nề hơn biến cố mạch máu. Ngược lại, các thầy thuốc nên tránh kê ít hơn mức cần thiết các thuốc tim mạch có lợi ích trên triệu chứng và chức năng như thuốc lợi tiểu cho suy tim mạn tính.

Nhiều thử nghiệm thuốc tim mạch thường loại trừ bệnh nhân cao tuổi và điều quan trọng là cần phải xem xét các chứng cứ được áp dụng ở nhóm tuổi này. Việc kê thuốc cho người cao tuổi đơn thuần dựa trên chứng cớ từ những bệnh nhân trẻ tuổi hoặc dựa trên các khuyến cáo sẽ dẫn đến việc dùng quá nhiều thuốc cho người cao tuổi và thường có hại. Tuy nhiên, việc thiếu các chứng cứ trực tiếp không phải là một lý do để từ chối điều trị cho những người lớn tuổi khi điều trị đó có khả năng cải thiện chất lượng cuộc sống. Ví dụ, điều trị để giảm khó thở trong suy tim có thể có một tác động lớn đến chức năng hàng ngày và chất lượng cuộc sống của một người lớn tuổi.

Các thuốc tim mạch chiếm khoảng 1/5 các tác dụng phụ do thuốc ở người lớn tuổi và vi vậy, điều quan trọng là phải thận trọng đối với người cao tuổi và tránh các tác dụng phụ bằng cách khởi đầu điều trị với liều thấp.

(From Cardiovascular drugs in older people.

http://www.australianprescriber.com/magazine/36/6/190/4)