Bản tin tổng hợp – Tháng 11/2025

Những bệnh nhân suy tim nào sẽ được lợi từ việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2?

Giới thiệu

Chất ức chế protein vận chuyển natri–glucose đầu tiên được phát hiện vào năm 1835 khi các nhà hóa học người Pháp chiết xuất phlorizin từ vỏ rễ của cây táo. Các mô hình nghiên cứu trên động vật ban đầu cho thấy phlorizin cải thiện độ nhạy insulin bằng cách ức chế quá trình tái hấp thu glucose ở thận, đặt nền móng cho sự phát triển của các liệu pháp điều trị đái tháo đường bằng cách làm giảm đường huyết nhờ thải đường qua nước tiểu. Năm 2015, thử nghiệm EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin, Các biến cố tim mạch và Tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường type 2) đã cho thấy rằng các thuốc ức chế đồng vận chuyển natri–glucose 2 (SGLT2i) giúp giảm nguy cơ các biến cố tim mạch. Kết quả này tiếp tục được xác nhận vào năm 2017 thông qua thử nghiệm CANVAS (Canagliflozin và các biến cố tim mạch – thận ở bệnh nhân đái tháo đường type 2).

Các thử nghiệm về biến cố tim mạch này cũng phát hiện ra rằng việc sử dụng SGLT2i giúp giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim ở người trưởng thành. Phát hiện này đã thúc đẩy các nhà nghiên cứu trong các thử nghiệm sau đó lựa chọn suy tim là tiêu chí đánh giá chính. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCTs) đã chứng minh hiệu quả giảm tỷ lệ gộp của các biến cố suy tim và tử vong do nguyên nhân tim mạch, bất kể bệnh nhân có mắc đái tháo đường type 2 hay không (Bảng 1). Dựa trên những bằng chứng này, SGLT2i đã được đưa vào khuyến cáo với mức độ IA cho người trưởng thành bị suy tim. Nói cách khác, hầu như tất cả bệnh nhân suy tim nên được cân nhắc sử dụng SGLT2i. Tuy nhiên, các dữ liệu quan sát gần đây cho thấy tốc độ ứng dụng SGLT2i trong thực hành lâm sàng vẫn còn chậm, với nhiều nghiên cứu ghi nhận chỉ khoảng 15 đến 20% số bệnh nhân đủ điều kiện thực sự được kê SGLT2i. Do đó, cần có các hoạt động chuyển giao kiến thức lâm sàng để đảm bảo các bệnh nhân đủ điều kiện được đánh giá và cân nhắc sử dụng SGLT2i.

Bài viết này sẽ trình bày về các lợi ích, nguy cơ, những thử nghiệm then chốt, lưu ý khi kê đơn và những điểm còn chưa rõ ràng trong việc sử dụng SGLT2i cho người trưởng thành mắc suy tim.

Lợi ích của SGLT2i đối với người trưởng thành mắc suy tim

Bốn thử nghiệm lớn, đa quốc gia, do ngành công nghiệp tài trợ, thiết kế mù đôi và có nhóm chứng dùng giả dược, được thực hiện trên các bệnh nhân ngoại trú có triệu chứng suy tim đã chứng minh rằng SGLT2i giúp giảm tỷ lệ gộp của tử vong do nguyên nhân tim mạch hoặc do suy tim, bất kể phân suất tống máu (EF) hay tình trạng đái tháo đường (xem Bảng 1). Trong thử nghiệm EMPEROR-Reduced (Thử nghiệm đánh giá hiệu quả của empagliflozin ở bệnh nhân suy tim mạn với phân suất tống máu giảm), 19.4% bệnh nhân được chỉ định ngẫu nhiên dùng empagliflozin gặp biến cố chính, so với 24.7% ở nhóm dùng giả dược (tỷ số nguy cơ [HR]: 0.75; khoảng tin cậy 95% [CI]: 0.65 đến 0.86; P<0.001).

Trong thử nghiệm DAPA-HF (Dapagliflozin và phòng ngừa các biến cố bất lợi ở bệnh nhân suy tim), 16.3% bệnh nhân dùng dapagliflozin gặp biến cố chính, so với 21.2% ở nhóm giả dược (HR: 0.74; CI 95%: 0.65–0.85; P<0.001).

Trong thử nghiệm EMPEROR-Preserved (Thử nghiệm đánh giá empagliflozin ở bệnh nhân suy tim mạn với phân suất tống máu bảo tồn), 13.8% bệnh nhân dùng empagliflozin gặp biến cố chính, so với 17.1% ở nhóm giả dược (HR: 0.79; CI 95%: 0.69–0.90; P<0.001).

Trong thử nghiệm DELIVER (Đánh giá dapagliflozin nhằm cải thiện cuộc sống của bệnh nhân suy tim phân suất tống máu bảo tồn), 16.4% bệnh nhân được chỉ định dùng dapagliflozin gặp biến cố chính, so với 19.5% ở nhóm giả dược (HR: 0.82; CI 95%: 0.73–0.92; P<0.001).

Đáng chú ý, bệnh nhân không bắt buộc phải có tiền sử nhập viện vì suy tim gần đây để được đưa vào các thử nghiệm này. Như vậy, các thuốc này đã chứng minh hiệu quả ngay cả ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ tương đối thấp – những người chưa từng nhập viện do suy tim trong thời gian gần đây.

Ngoài ra, cũng đã có các thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược cho thấy việc sử dụng SGLT2i giúp làm giảm tình trạng suy thận tiến triển. Tương tự như các thử nghiệm trên bệnh nhân suy tim, lợi ích này được ghi nhận bất kể bệnh nhân có mắc đái tháo đường type 2 hay không. Giảm khoảng 40%. nguy cơ tương đối đối với tiêu chí gộp về thận (bao gồm: giảm ≥50% mức lọc cầu thận ước tính [eGFR], bệnh thận giai đoạn cuối hoặc tử vong do nguyên nhân thận). Cụ thể, trong thử nghiệm DAPA-CKD (Dapagliflozin và phòng ngừa các biến cố bất lợi ở bệnh thận mạn), 6.6% bệnh nhân được chỉ định dùng dapagliflozin gặp biến cố gộp về thận, so với 11.3% ở nhóm dùng giả dược.

Nguy cơ của SGLT2i đối với người trưởng thành mắc suy tim

Hai tác dụng phụ thường gặp nhất của SGLT2i là chóng mặt và nhiễm trùng đường sinh dục. Theo kinh nghiệm lâm sàng, triệu chứng chóng mặt thường tự cải thiện theo thời gian (thường trong vòng vài ngày), do đó cần tư vấn kỹ cho những bệnh nhân có nguy cơ té ngã cao trước khi bắt đầu điều trị.

Trong khoảng 1 năm kể từ khi bắt đầu sử dụng SGLT2i, nguy cơ tuyệt đối mắc nhiễm trùng sinh dục vào khoảng 3% ở nam giới và 10% ở nữ giới. Các nhiễm trùng này thường đáp ứng tốt với thuốc kháng nấm dạng uống hoặc bôi, chẳng hạn như fluconazole hoặc clotrimazole, và đôi khi cần tạm ngưng thuốc SGLT2i trong thời gian ngắn.

Bệnh nhân nên được tư vấn đầy đủ về những nguy cơ này và các biện pháp phòng ngừa, bao gồm: duy trì vệ sinh cá nhân tốt, mặc đồ lót rộng rãi, thoáng khí, vệ sinh kỹ vùng dưới bao quy đầu đối với nam giới chưa cắt bao quy đầu. Do tình trạng tăng đường huyết có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, chiến lược giảm thiểu rủi ro nên bao gồm việc kiểm soát tốt đường huyết và duy trì HbA1c trong phạm vi mục tiêu.

Hiện vẫn còn tranh luận về việc liệu SGLT2i có gây nhiễm trùng đường tiết niệu hay không; tuy nhiên, dữ liệu từ bốn thử nghiệm lâm sàng đã nêu ở trên không ghi nhận nguy cơ tăng nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân suy tim.

Nhiễm toan ceton (DKA) là một tác dụng phụ đã biết của SGLT2i, và các dữ liệu hiện có cho thấy nguy cơ này chủ yếu xảy ra ở người trưởng thành mắc đái tháo đường. Nhóm có nguy cơ cao nhất là bệnh nhân đái tháo đường type 1, với nguy cơ tuyệt đối mắc DKA lên đến 3% trong một trong những thử nghiệm lớn nhất có thời gian theo dõi 24 tuần. Do đó, đái tháo đường type 1 được xem là chống chỉ định tương đối đối với việc sử dụng SGLT2i. Theo một phân tích tổng hợp từ các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm ngẫu nhiên, nguy cơ tuyệt đối mắc DKA ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 là khoảng 0.2% trong vòng 1 năm kể từ khi bắt đầu sử dụng SGLT2i. Một nghiên cứu gần đây trên hơn 100.000 người trưởng thành mắc đái tháo đường type 2 cho thấy các yếu tố nguy cơ mạnh bao gồm: tiền sử DKA, HbA1c >10%, sử dụng insulin đồng thời.

Nguyên tắc kê đơn

Bảng 2 tóm tắt các thông tin điển hình cần trao đổi với bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị bằng SGLT2i.

Dưới đây là bốn điểm lâm sàng quan trọng cần lưu ý:

(1) Thứ nhất, ngưỡng lọc cầu thận (GFR) để bắt đầu điều trị bằng SGLT2i khác nhau giữa các loại thuốc: với empagliflozin, ngưỡng GFR phải trên 20 ml/phút/1.73 m², với dapagliflozin, ngưỡng GFR phải trên 25 ml/phút/1.73 m²

(2) Thứ hai, trong nhãn thuốc hiện hành, chống chỉ định tuyệt đối với SGLT2i chỉ bao gồm: bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo, tiền sử dị ứng với SGLT2i. Tuy nhiên, trên thực tế, SGLT2i cũng nên tránh sử dụng ở các đối tượng sau: người trưởng thành mắc đái tháo đường type 1 (do nguy cơ cao gây nhiễm toan ceton), phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú (do chưa có đầy đủ dữ liệu an toàn ở nhóm này).

(3) Thứ ba, không cần xét nghiệm theo dõi định kỳ khi sử dụng SGLT2i, vì nhóm thuốc này không gây rối loạn điện giải hoặc suy thận đáng kể.

(4) Thứ tư, có một hiểu lầm phổ biến rằng SGLT2i không nên bắt đầu sử dụng trong bệnh viện nội trú. Tuy nhiên, điều này đã bị bác bỏ bởi các nghiên cứu gần đây: thử nghiệm EMPULSE (Empagliflozin ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp) – mù đôi, có đối chứng với giả dược, tiến hành trên 530 bệnh nhân – cho thấy empagliflozin cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân nhập viện do suy tim mất bù cấp. Sau 90 ngày, lợi ích lâm sàng (bao gồm: tử vong do mọi nguyên nhân, số lần tái nhập viện vì suy tim, thời gian đến biến cố đầu tiên do suy tim, hoặc cải thiện ≥5 điểm trong bảng đánh giá triệu chứng suy tim KCCQ) cao hơn ở nhóm dùng empagliflozin (tỷ lệ thắng: 1.36; CI 95%: 1.09–1.68). Thử nghiệm SOLOIST-WHF (Sotagliflozin ở bệnh nhân đái tháo đường và suy tim vừa mới tiến triển) cho thấy khởi trị sotagliflozin trong giai đoạn hồi phục sau đợt cấp (trước hoặc ngay sau xuất viện) giúp giảm có ý nghĩa tiêu chí gộp chính: tử vong do tim mạch, nhập viện do suy tim hoặc khám cấp cứu vì suy tim (HR: 0.67; CI 95%: 0.52–0.85). Tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến ngưng thuốc xảy ra ở 3% bệnh nhân dùng sotagliflozin và 2.8% ở nhóm giả dược.

Về tương tác thuốc, SGLT2i gần như không có tương tác đáng kể, vì thuốc được chuyển hóa chủ yếu qua enzyme uridine diphosphate glucuronosyltransferase, không phải qua hệ cytochrome P450.

Cuối cùng, một hạn chế đáng lưu ý là chi phí: tại Hoa Kỳ, giá bán lẻ trung bình cho một tháng điều trị với SGLT2i vào khoảng 700 USD, tùy thuộc vào khu vực và hệ thống y tế.

Bằng chứng mới và những điểm còn chưa rõ ràng

Có hai điểm phê bình đáng chú ý đối với các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn về suy tim đã được công bố:

(1) Thứ nhất, có lo ngại rằng lợi ích ghi nhận được chủ yếu là do giảm số lần nhập viện vì suy tim, thay vì giảm tử vong do nguyên nhân tim mạch. Tuy nhiên, một phân tích gộp gần đây cho thấy SGLT2i làm giảm cả tử vong do tim mạch lẫn nhập viện vì suy tim, bất kể phân suất tống máu.

(2) Thứ hai, có thiếu sót về dữ liệu liên quan đến nhập viện do mọi nguyên nhân (all-cause hospitalization). Mặc dù biết rằng SGLT2i làm giảm nhập viện vì suy tim là rất có giá trị, nhưng lý tưởng nhất là phải hiểu được tác động của thuốc lên tổng thể các nguyên nhân nhập viện, bởi vì trong các thử nghiệm về suy tim, nhập viện do suy tim chiếm chưa đến một nửa số ca nhập viện. Nếu bệnh nhân dùng SGLT2i nhập viện vì một tác dụng phụ liên quan đến thuốc, thì điều đó không được tính vào tiêu chí chính (là nhập viện vì suy tim hoặc tử vong do tim mạch), nhưng lại có ý nghĩa quan trọng khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của thuốc.

Một điểm chưa rõ khác là liệu có nên ngừng SGLT2i khi mức lọc cầu thận (GFR) của bệnh nhân giảm xuống dưới ngưỡng khuyến cáo, hoặc khi bệnh nhân bắt đầu điều trị thay thế thận (chạy thận nhân tạo). Trong các thử nghiệm DAPA-HF và DELIVER, bệnh nhân vẫn tiếp tục được dùng dapagliflozin ngay cả khi eGFR giảm xuống dưới ngưỡng ban đầu cho phép bắt đầu điều trị, và không ghi nhận thấy tác hại rõ ràng nào trong bối cảnh này. Tuy nhiên, hiện vẫn đang có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá độ an toàn và hiệu quả của SGLT2i ở bệnh nhân suy thận nặng hơn.

Cuối cùng, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đánh giá SGLT2i ở bệnh nhân suy tim (xem Bảng 1) đều loại trừ người trưởng thành mắc đái tháo đường type 1 do nguy cơ nhiễm toan ceton (DKA) như đã đề cập. Do đó, bất kỳ lợi ích tiềm năng nào của SGLT2i ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 1 và suy tim hiện chỉ được suy diễn gián tiếp từ các nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường type 2. Một số dữ liệu gần đây gợi ý rằng việc sử dụng thiết bị đo ceton tại chỗ (point-of-care ketone monitors) có thể giúp giảm nguy cơ DKA ở người mắc đái tháo đường type 1 khi bắt đầu SGLT2i và hiện đang có các thử nghiệm đang tiến hành để đánh giá độ an toàn của SGLT2i trong nhóm bệnh nhân này.

Kết luận

SGLT2i đã trở thành một trụ cột trong điều trị suy tim, với hiệu quả đã được chứng minh bất kể phân suất tống máu thất trái hoặc tình trạng đái tháo đường.

Mặc dù phần lớn bệnh nhân suy tim sẽ hưởng lợi từ nhóm thuốc này, vẫn có một số ngoại lệ quan trọng: không nên khởi trị SGLT2i ở bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo và cần tránh sử dụng ở người trưởng thành mắc đái tháo đường type 1.

SGLT2i có ít tương tác thuốc và không yêu cầu theo dõi xét nghiệm định kỳ. Tác dụng phụ thường gặp bao gồm nhiễm nấm sinh dục và chóng mặt. Dù hiếm gặp, nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA) vẫn là một biến chứng nghiêm trọng tiềm tàng ở người mắc đái tháo đường.

Việc SGLT2i được tích hợp vào các hướng dẫn điều trị suy tim đã nhấn mạnh hiệu quả và độ an toàn của nhóm thuốc này. Tuy nhiên, việc ứng dụng trong thực hành thực tế vẫn còn hạn chế, cho thấy nhu cầu tiếp tục giáo dục và thúc đẩy kê đơn là rất cần thiết.

Lược dịch từ Which Patients with Heart Failure Benefit from an SGLT2 Inhibitor?

NEJM Evid 2025;4(8). DOI: 10.1056/EVIDccon2400446.