CHỈ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH THỦ PHẠM HAYCAN THIỆP NHIỀU NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP VÀ SỐC TIM:
Bằng chứng từ nghiên cứu đời thực của thử nghiệm CULPRIT-SHOCK
Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp (AMI) vào khoảng 50%,chưa được cải thiện đáng kể trong những năm gần đây. Một trong những biện pháp duy nhất giúp cải thiện tử vong là tái tưới máu khẩn cấp động mạch vành thủ phạm.Tuy nhiên, 70% đến 80% bệnh nhân sốc tim do thiếu máu cục bộ cơ tim có bệnh động mạch vành nhiều nhánh, và phương cách xử trí tối ưu cho các động mạch vành không thủ phạm chưa rõ ràng.
Khuyến cáo năm 2013 của Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA) chống lại việc can thiệp mạch vành qua da tiên phát (PCI) cho cácđộng mạch không thủ phạm ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ổn định về huyết động (class III). Một ngoại lệ là ở bệnh nhân sốc tim, có thể xem xét tái thông mạch vành không thủ phạm ngay lập tức, mặc dù không có bằng chứng để ủng hộ khuyến nghị này. Trong những năm tiếp theo, một số thử nghiệm cho rằng PCI sớm động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ổn định có thể có lợi trên phương diện nhồi máu cơ tim tái phát, mặc dù không có thử nghiệm nào cho thấy lợi ích của tử vong ngoài bệnh viện. Các khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ, Hội tim mạch can thiệp Hoa Kỳ đã cập nhật khuyến nghị của họ vào năm 2015, chuyển chỉ định từ class III sang class IIb (tức là, có thể được xem xét). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị sốc — là nhóm có nhu cầu cấp thiết nhất — bằng chứng nhất quán chỉ ra rằng PCI tiên phát động mạch vành không thủ phạm liên quan đến tác hại, bao gồm gia tăng tỷ lệ tử vong.
Một hồi chuông cảnh báo sớm đã đến vào năm 2017, khi một phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ tử vong ngắn hạn cao hơn ở những bệnh nhân sốc tim được PCI nhiều nhánh mạch vành, so với chỉ PCI động mạch vành thủ phạm. Cuối năm đó, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn (RCT) – thử nghiệm CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock: chỉ PCI động mạch thủ phạm, so với PCI nhiều nhánh trong sốc tim) phát hiện ra rằngchỉ đặt stent động mạch vành thủ phạm ở những bệnh nhân không ổn định lâm sàng liên quan đến giảm tuyệt đối 8,3% tỷ lệ tử vong trong 30 ngày so với PCI nhiều nhánh mạch vành (43,3%so với 51,6%; nguy cơ tương đối là 0,84; khoảng tin cậy 95% là0,72-0,98). Tỷ lệ tử vong gia tăng liên quan đến việc đặt stent động mạch vành không thủ phạm là hợp lý, vì có những rủi ro liên quan đến việc sử dụng các thiết bị kèm theo, gây mê và tải thuốc cản quang ở những bệnh nhân không ổn định về mặt lâm sàng, cùng với việc bệnh nhân ít khả năng được hưởng lợi từ PCI động mạch vành không thủ phạm. Tại thời điểm theo dõi 1 năm, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa các nhóm(50% trong nhóm chỉ PCI động mạch vànhthủ phạm so với 56,9% trong nhóm PCI nhiều nhánh mạch vành; nguy cơ tương đối là 0,88; khoảng tin cậy95% là 0,76-1,01). Nhiều bệnh nhân hơn ở nhánh chỉ PCI động mạch vành thủ phạm phải tái thông mạch vành hoặc tái nhập viện vì suy tim. Vai trò tiềm năng của PCI động mạch vành không thủ phạm trong vài ngày đến vài tuầnsau PCI động mạch vành thủ phạm, được gọi là PCI theo giai đoạn (staged PCI) vẫn chưađược thiết lập trong quần thể sốc tim. Tuy nhiên, CULPRIT-SHOCK đã cung cấp bằng chứng thuyết phục rằng,ở bệnh nhân và sốc tim và nhồi máu cơ tim cấp, PCI tiên phát chỉnên hạn chế ở động mạchvành thủ phạm.
Trong số này của JAMA Internal Medicine, Khera và cộng sự trình bày kết quả của một nghiên cứu quan sát lớn, củng cố những phát hiện của CULPRIT-SHOCK trong bối cảnh thế giới thực. Sử dụng dữ liệu năm 2009 đến năm2018 từ đăng ký sổ bộ của CathPCI, Khera và cộng sự đã xác định được 64.301 bệnh nhân đến khám tại 1.649bệnh viện ở Hoa Kỳ bị sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp. PCI tiên phát nhiều nhánh mạch vành có liên quan đến tỷ lệ biến chứng trong bệnh viện được điều chỉnh nguy cơ cao hơn (tỷ số chênh OR = 1,21; khoảng tin cậy 95% là 1,17-1,26) và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lêncũng cao hơn (OR = 1,06; khoảng tin cậy 95% là 1,02-1,11). PCI nhiều nhánh mạch vành có liên quan đến tỷ lệ tử vong trong bệnh viện thấp hơn một chút trong quần thể tổng thểnhồi máu cơ tim cấp, bao gồm cả nhồi máu cơ tim cấpkhông ST chênh lên (OR = 0,96; khoảng tin cậy 95% là 0,92-0,99), mà các tác giả đã đưa ra giả thuyết có thể là do lựa chọn các cá thể có nguy cơ thấp hơn để làm PCI nhiều nhánh mạch vành, hơn là chỉ PCI động mạch vành thủ phạm. Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong ở thời điểm 1 năm. Bệnh nhân thực hiện PCI nhiều nhánh mạch vành có tỷ lệ biến chứng mạch máu chưa điều chỉnh, lọc máu mới và đột quỵcao hơn, tương ứng với thời gian can thiệp xâm lấn kéo dài hơn. Những bệnh viện đã áp dụng PCI tiên phát nhiều nhánh mạch vành có tỷ lệ tử vong trong bệnh viện được điều chỉnh nguy cơ cao hơn. Vì CULPRIT-SHOCK đã được xuất bản trong năm 2017, chúng tôi dự đoán rằng tỷ lệ PCI động mạch vành không thủ phạm ở những bệnh nhânkhông ổn định về mặt lâm sàng sẽ bắt đầu giảm, đặc biệt nếu các hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳcập nhật khuyến nghị dựa trên các bằng chứng hiện cólà chỉ nên PCI tiên phát động mạchvành thủ phạm trong sốc tim do thiếu máu cục bộ cơ tim.
Mặc dù đặc trưng cho tim mạch, sự tiến bộ trong việc tái thông động mạch vành không thủ phạm trong nhồi máu cơ tim cấp phản ánh các chủ đề rộng hơn trong lãnh vực y học dựa trên bằng chứng, bao gồm sự tiến triển của bằng chứng từ các nghiên cứu quan sát nhỏ, tiếp theo sau là các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, áp dụng các kết quả của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trong thực hành lâm sàng, và các rủi ro và lợi ích của việc ngoại suy dữ liệu từ thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng vào các quần thể chưa được nghiên cứu.
Như quan sát trước đây của Gershlick và Price, đặt stent động mạch vành không thủ phạm ở những bệnh nhân không ổn định về mặt lâm sàng là một ví dụ về sự trưởng thành của bằng chứng. Các hướng dẫn ban đầu đề xuất rằng PCI động mạch vành không thủ phạm ở những bệnh nhân không ổn định lâm sàng có thể là hợp lý nhưng chưa được nghiên cứu trong các thử nghiệm.Vào năm 2017, một phân tích tổng hợpgợi ý rằng điều đó thực sự có thể gây ra tác hại. Sau đó, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lớn (CULPRIT-SHOCK) xác nhận rằng PCI động mạch vành không thủ phạm làm tăng tỷ lệ tử vong trong 30 ngày. Cuối cùng, một nghiên cứu quan sát lớn đã chứng minh những phát hiện này trong bối cảnh thế giới thực.
Trong khi đó, bằng chứng về PCI động mạch vành không thủ phạm trong một dân số không sốc tim đã đi theo một quỹ đạo khác. Các hướng dẫn ban đầu khuyến nghị dựa trên các nghiên cứu quan sát nhỏ cho thấy có tác hại. Các nghiên cứu này được theo sau bởi các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cở mẫu lớn hơn gợi ý có lợi, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng lớn (Complete vs Culprit-only Revascularization to Treat Multi-vessel Disease After Early PCI for STEMI [COMPLETE]: chỉ tái thông động mạch vành thủ phạm so với tái thông hoàn toàn động mạch vành để điều trị bệnh mạch vành nhiều nhánh sau PCI sớm cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên) ghi nhận giảm nhồi máu cơ tim cấp hoặc tử vong sau 3 năm, và cuối cùng, một phân tích tổng hợp gồm các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, chứng minh rằng PCI động mạchvành không thủ phạm làm giảm tỷ lệ tử vong tim mạch ở những bệnh nhân ổn định huyết động với nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.
Thực tiễn gần đây cũng thay đổi xung quanh PCI động mạchvành không thủ phạmlàm nổi bật tính thực hành đúng đắn dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng. Mặc dù chi phí của thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng có thể là một yếu tố cản trở, chi phí tiềm ẩn của các can thiệp chưa được chứng minh cho cả hệ thống chăm sóc sức khoẻ và bệnh nhân thì lớn hơn. Đối với PCI nhiều nhánh mạch vành cho bệnh nhân sốc tim, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã dẫn đến thực hành đảo ngược trong mọi lĩnh vực điều trị. Ví dụ, 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho kết quả không có lợitrên 209 bệnh nhân,đã làm giảm đáng kể sự ủng hộ cho việc tạo hình đốt sống, mà việc nàytrước đó đã được thực hiện trên hàng nghìn bệnh nhân. Sự phức tạp của y học thể hiện ở chỗcác thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng sẽ tiếp tục được thực hiện để đảo ngược các phương pháp được ủng hộ từ lâu.
Khera và cộng sự ghi nhận việc sử dụng PCI nhiều nhánhmạch vành ở bệnh nhân sốc tim tăng 55% trong nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên và trong 53% nhồi máu cơ tim nói chung từ năm 2009 đến 2018, mặc dù thiếubằng chứng về lợi ích trong dân số sốc tim, có lẽ một phần là do cảm giác phải can thiệpcấp bách cho dân số bệnh nhân này. Do một tập hợp đáng kể các tình huống lâm sàng thiếu dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, chính các bác sĩ thường thấy khó khăn trong việc giải thích dựa trên bằng chứng tốt nhất hiện có — đặc biệt khi cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các nhóm bệnh nhânít được trình bày trong các thử nghiệm. Trong bối cảnh này, điều quan trọng làphải xem xét tính xâm lấn của can thiệp và liệungoại suy dữ liệu có thể dẫn đến sai sót hay không (ví dụ: thực hiện một thủ thuật mà không có bằng chứng trực tiếp) hoặc bỏ sót (ví dụ: từ chối một sự can thiệp vì nó không có lợi trongmột bối cảnh khác). Do sự hoàn thiện của các bằng chứng đang diễn ra liên tục trong lãnh vực tim mạch – chuyên ngành nội khoa với số lượng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhiều nhất – thách thức đang xảy ra cho các chuyên khoa có ít kinh phí hơn để thực hiện thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng.
Có một mối liên hệ phức tạp giữa các bằng chứng, hướng dẫn và thực hành. Mối liên hệ này có thể đặc biệt phức tạp ở Hoa Kỳ, nơi mà không có chương trình chăm sóc sức khỏe quốc giavới các hướng dẫn lâm sàng nghiêm ngặt, nên thầy thuốc thường dựa nhiều hơn vào kinh nghiệm thực hành của họđể giải thích bằng chứng, và do đó có thểcó sự thay đổi lớn trong thực hành. Trong thời điểm dịch bệnh coronavirus 2019, cảm giác cấp bách phải làm điều gì đóvà áp dụng các liệu pháp với bằng chứng hạn chế là có thể nhận thấy được. Đây làthời điểm cần được nhắc nhở rằng các biện pháp can thiệp đúng đắn về mặt khái niệm và được thực hiện với mục đích tốt nhất không phải lúc nào cũng phù hợp với thử nghiệm thực nghiệm và có thể mang lại hiệu quả không mong muốn. Chúng ta phải được hướng dẫn bởi các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đặc biệt là khi được hỗ trợ bởi các dữ liệu quan sát nhất quán. Mặc dù là có ý định tốt, rõ ràng là PCI tiên phát động mạch vành không thủ phạm cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp kèm sốc tim không có lợi và có thể gây hại,và việc thực hành này nên được từ bỏ vì sự an toàn của bệnh nhân.
(Dịch từ Multivessel or Culprit Vessel–Only Percutaneous Coronary Intervention for Patients With Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock Real-World Evidence in Support of CULPRIT-SHOCK)
