Bản tin tổng hợp – Tháng 10/2016

DỮ LIỆU TỪ THỰC TẾ TIẾP TỤC KHẲNG ĐỊNH LỢI ÍCH CỦA XARELTO Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM TRÊN LÂM SÀNG

Kết quả từ một nghiên cứu trên thực tế (REVISIT-US) cho thấy Xarelto làm giảm tỷ lệ đột quỵ do thiếu máu cục bộ và cũng làm giảm tỷ lệ xuất huyết nội sọ so với Warfarin ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Kết quả này bổ sung và khẳng định kết quả từ thử nghiệm lâm sàng pha III ROCKET-AF. REVISIT-US gồm khoảng 23.000 người bệnh ở Hoa Kỳ, đã được trình bày tại Hội nghị về rối loạn nhịp tim châu Âu hàng năm.

            REVISIT-US là một nghiên cứu hồi cứu, đánh giá hiệu quả và tính an toàn của thuốc kháng đông đường uống mới Rivaroxaban, Apixaban và Dabigatran so với Warfarin ở bệnh nhân người lớn bị rung nhĩ không do bệnh van tim. REVISIT-US đã sử dụng dữ liệu của US Marketscan, từ 1/01/2012 đến 31/10/2014. Marketscan kết hợp 2 cơ sở dữ liệu riêng biệt: một cơ sở dữ liệu thương mại và một cơ sở dữ liệu bảo hiểm (Medicare), gồm tất cả các nhóm tuổi.

            Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu là bệnh nhân mới được dùng Rivaroxaban, Apixaban, Dabigatran hoặc Warfarin; có điểm CHA2DS2-VAS từ 2 điểm trở lên; dùng thuốc từ 180 ngày trở lên và có ít nhất 2 mã chẩn đoán theo ICD-9 là rung nhĩ không do bệnh van tim. Bệnh nhân được theo dõi cho đến khi xuất hiện một biến cố tiên phát, ngưng điều trị hoặc thay đổi điều trị, không thể theo tiếp tục cho đến hết nghiên cứu.

            Tiêu chuẩn loại trừ gồm có tiền sử đột quỵ trước đây, thuyên tắc hệ thống hoặc xuất huyết nội sọ. Kết cục tiên phát là sự kết hợp của đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết nội sọ. Mỗi thành phần của kết cục này cũng được đánh giá riêng rẽ.

Tổng cộng có 11.411 người sử dụng Rivaroxaban (17,3% dùng liều 15 mg, một lần mỗi ngày); 4.083 người sử dụng Apixaban (15,5% dùng liều 2,5 mg, hai lần một ngày) và 15.679 người sử dụng Dabigatran (10,3% dùng liều 75 mg, hai lần một ngày), được ghép cặp lần lượt với 11.411; 4.083 và 15.679 người sử dụng Warfarin, tương ứng.

Sau khi ghép cặp, cả hai nhóm cân bằng về các đặc điểm: tuổi trung bình, tỷ lệ nam giới, và điểm CHADS2, CHA2DS2-VAS và HAS-BLED (Bảng 1, 2 và 3).

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ghép cặp Rivaroxaban so với Warfarin.

Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ghép cặp Apixaban so với Warfarin.

Bảng 3: Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu ghép cặp Dabigatran so với Warfarin.

Kết cục tiên phát: Rivaroxaban làm giảm 39% (có ý nghĩa thống kê) kết cục tổng hợp gồm đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết nội sọ so với Warfarin (bảng 4). Apixaban và Dabigatran làm giảm không có ý nghĩa thống kê kết cục tổng hợp gồm đột quỵ do thiếu máu cục bộ và xuất huyết nội sọ so với Warfarin (bảng 4).

Đột quỵ do thiếu máu cục bộ: Rivaroxaban và Dabigatran làm giảm tương ứng 29% và 13% (không có ý nghĩa thống kê) nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ. Apixaban làm tăng 13% nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ (không có ý nghĩa thống kê).

Bảng 4: Hiệu quả điều trị

(*): Bệnh nhân có thể có nhiều hơn một biến cố

Xuất huyết nội sọ: So với Warfarin, Rivaroxaban và Apixaban làm giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ tương ứng là 47% và 62% (có ý nghĩa thống kê). Giảm nguy cơ xuất huyết nội sọ của Dabigatran so với Warfarin là 29% (không có ý nghĩa thống kê).

Trong điều trị bệnh nhân rung nhĩ, xuất huyết nội sọ và đột quỵ do thiếu máu cục bộ là hai biến cố mà cả thầy thuốc và người bệnh đều rất quan tâm. Cân bằng giữa lợi ích của thuốc kháng đông trong việc phòng ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và nguy cơ gây xuất huyết nội sọ luôn là mục tiêu của thầy thuốc. Do đó, kết quả từ nghiên cứu này tiếp tục khẳng định Rivaroxaban đáp ứng được yêu cầu này.

            Mặc dù các nghiên cứu pha III tương tự ROCKET-AF vẫn là tiêu chuẩn vàng để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của một thuốc, các bằng chứng trên thực tế đóng một vai trò quan trọng. Trong nghiên cứu REVISIT-US, Rivaroxaban, Apixaban và Dabigatran có tỷ lệ xuất huyết nội sọ thấp hơn Warfarin, mặc dù sự giảm này không có ý nghĩa thống kê ở nhóm dùng Dabigatran. Rivaroxaban, Apixaban và Dabigatran làm giảm cả đột quỵ thiếu máu cục bộ và xuất huyết nội sọ so với Warfarin.

(Lược dịch từ Real-world evidence of stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation in the United States: the REVISIT-US study).

KHUYẾN CÁO ESC-2016 VỀ XỬ TRÍ RUNG NHĨ: những việc phải làm và không được làm

♦ Khuyến cáo về chẩn đoán và tầm soát rung nhĩ

Bằng chứng trên ECG được đòi hỏi để thiết lập chẩn đoán rung nhĩ (I-A).

Tầm soát khi có cơ hội (opportunistic screening) cho rung nhĩ bằng cách đo ECG hoặc bắt mạch (và sau đó đo ECG ở những người có mạch không đều) được khuyến cáo ở những bệnh nhân (BN) > 65 tuổi (I-B).

Những BN bị đột quị thiếu máu hoặc cơn thoáng thiếu máu não (TIA), tầm soát rung nhĩ (bằng cách đo ECG đoạn ngắn và sau đó theo dõi ECG liên tục ít nhất 72 giờ) được khuyến cáo (I-B).

Khuyến cáo kiểm tra máy tạo nhịp (PM) và ICD thường xuyên về những giai đoạn tần số nhĩ cao (atrial high rate episodes-AHRE). Bệnh nhân AHRE nên được theo dõi ECG thêm nữa để có bằng chứng rung nhĩ trước khi bắt đầu điều trị (I-B)..

♦ Khuyến cáo về xử trí chung trong rung nhĩ

Giáo dục BN phù hợp được khuyến cáo trong tất cả các giai đoạn xử trí RN nhằm cung cấp những nhận thức của bệnh nhân về RN và để cải thiện trong xử trí (I-C).

Đánh giá tim mạch đầy đủ, bao gồm bệnh sử chính xác, khám lâm sàng cẩn thận và đánh giá các tình trạng đồng mắc, được khuyến cáo trong tất cả các bệnh nhân RN (I-C).

Sử dụng thang triệu chứng EHRA cải tiến được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng và trong nghiên cứu để lượng định triệu chứng liên quan đến RN (I-C).

Siêu âm tim qua thành ngực được khuyến cáo trong tất cả các bệnh nhân RN nhằm để hướng dẫn xử trí (I-C).

Đánh giá chức năng thận qua creatinine huyết thanh hoặc độ thanh thải creatinin được khuyến cáo trong tất cả các bệnh nhân RN để phát hiện bệnh thận và để hỗ trợ điều chỉnh liều các thuốc trong điều trị RN (I-A).

♦ Khuyến cáo dự phòng đột quỵ trong rung nhĩ

Điểm số CHA2DS2-VASC được khuyến cáo áp dụng cho dự báo nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân RN (I-A).

Điều trị thuốc kháng đông đường uống nhằm ngăn ngừa huyết khối được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nam RN với số điểm CHA2DS2-VASC ≥ 2 (I-A).

Điều trị thuốc kháng đông đường uống nhằm ngăn ngừa huyết khối được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân nữ RN với số điểm CHA2DS2-VASC ≥ 3 (I-A).

Khi thuốc chống đông đường uống được khởi trị, những bệnh nhân RN có điều kiện dùng thuốc chống đông đường uống không phải vitamin K (NOAC) (apixaban, dabigatran, edoxaban, hoặc rivaroxaban), thì  NOAC được khuyến cáo ưu tiên hơn kháng vitamin K (I-A).

Kháng vitamin K (INR 2.0-3.0 hoặc cao hơn) được khuyến cáo để phòng ngừa đột quỵ ở bệnh nhân RN bị hẹp van hai lá trung bình đến nặng hoặc có van tim cơ học (I-B).

NOACs (apixaban, dabigatran, apixaban, và rivaroxaban) không dùng ở bệnh nhân mang van tim cơ học (mức bằng chứng B) hoặc hẹp van hai lá từ trung bình đến nặng (mức bằng chứng C) (III-B,C).

Khi bệnh nhân được điều trị bằng kháng vitamin K, thời gian INR trong khoảng điều trị (TTR) nên được giữ càng cao càng tốt và nên được giám sát chặt chẽ (I-A).

Kết hợp thuốc kháng đông uống và thuốc ức chế tiểu cầu làm tăng nguy cơ chảy máu và nên cần tránh ở bệnh nhân RN không có chỉ định khác cho ức chế tiểu cầu (III-B).

Những bệnh nhân RN nam hay nữ mà không có yếu tố nguy cơ đột quỵ thêm vào, thuốc kháng đông hoặc kháng tiểu cầu không được khuyến cáo cho dự phòng đột quỵ (III-B).

Đơn trị kháng tiểu cầu không được khuyến cáo trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân RN, bất kể nguy cơ đột quỵ (III-A).

Sau phẫu thuật làm tắc hay loại bỏ tiểu nhĩ trái, khuyến cáo tiếp tục thuốc kháng đông cho dự phòng đột quỵ ở những bệnh nhân tại nguy cơ với RN (I-B).

Xét nghiệm di truyền trước khi khởi trị kháng vitamin K không được khuyến cáo (III-B).

Những bệnh nhân RN bị biến cố chảy máu hoạt động nặng, kháng đông đường uống khuyến cáo nên ngừng cho đến khi các nguyên nhân nền được giải quyết (I-C).

NOACs nên tránh trong thời kỳ mang thai và ở phụ nữ dự định có thai (III-C).

Bệnh nhân cuồng nhĩ, điều trị chống huyết khối được khuyến cáo theo nguy cơ tương tự như được sử dụng trong RN (I-B).

Xử trí cuồng nhĩ loại điển hình bằng cắt đốt vùng eo TM-van 3 lá (cavotricuspid) được khuyến cáo cho những bệnh nhân thất bại với điều trị thuốc chống loạn nhịp hoặc là điều trị đầu tay nếu bệnh nhân ưa chuộng (I-B).

Thuốc kháng đông đường uống lâu dài nhằm ngăn ngừa đột quỵ, được khuyến cáo ở những bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại bị RN (I-B).

Kháng đông với heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp ngay lập tức sau đột quỵ thiếu máu không được khuyến cáo ở những bệnh nhân RN (III-A).

Tiêu sợi huyết (TSH) hệ thống với chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp không được khuyến cáo nếu INR > 1.7 (hoặc, đối với bệnh nhân dùng dabigatran, nếu thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần nằm ngoài giới hạn bình thường) (III-C).

Sau TIA hoặc đột quỵ, điều trị phối hợp kháng đông uống và kháng tiểu cầu không được khuyến cáo (III-B).

♦ Khuyến cáo kiểm soát tần số trong rung nhĩ

Beta-blockers, digoxin, diltiazem hoặc verapamil được khuyến cáo để kiểm soát tần số ở bệnh nhân RN với EF ≥40% (I-B).

Beta-blockers và/hoặc digoxin được khuyến cáo để kiểm soát tần số ở bệnh nhân RN với EF < 40% (I-B).

Bệnh nhân RN vĩnh viễn (nghĩa là không có kế hoạch nỗ lực để phục hồi nhịp xoang), thuốc chống loạn nhịp nên không được sử dụng thường xuyên để kiểm soát tần số (III-A).

♦ Khuyến cáo kiểm soát nhịp trong rung nhĩ

Kiểm soát nhịp được chỉ định để cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân RN (I-B).

Chuyển nhịp RN (hoặc bằng điện hoặc bằng thuốc) được khuyến cáo ở những bệnh nhân RN dai dẳng hoặc RN dai dẳng lâu dài có triệu chứng như một phần của điều trị kiểm soát nhịp (I-B).

Những bệnh nhân RN mới khởi phát, không có tiền sử của bệnh thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tim cấu trúc tim, flecainide, Propafenone, hoặc vernakalant được khuyến cáo cho chuyển nhịp bằng thuốc (I-A).

Bệnh nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ và/hoặc bệnh tim cấu trúc, amiodarone được khuyến cáo trong chuyển nhịp RN (I-A).

Trong chuyển nhịp RN/cuồng nhĩ, kháng đông hiệu quả được khuyến cáo tối thiểu là 3 tuần trước khi chuyển nhịp (I-B).

Khi có kế hoạch cho chuyển nhịp sớm, siêu âm tim qua thực quản (Transoesophageal-TOE) được khuyến cáo để loại trừ huyết khối trong tim như một biện pháp thay thế cho liệu pháp thuốc kháng đông trước thủ thuật (I-B).

Lựa chọn các thuốc chống loạn nhịp cần đánh giá cẩn thận sự hiện diện của các bệnh đi kèm, nguy cơ tim mạch và tiềm năng cho tiền loạn nhịp (proarrhythmia) nghiêm trọng, tác động độc ngoài tim, sở thích của bệnh nhân, và độ nặng của triệu chứng (I-A).

Dronedaron, flecainide, Propafenone, hoặc sotalol được khuyến cáo để phòng ngừa sự tái phát của RN triệu chứng ở bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường và không có phì đại thất trái bệnh lý (I-A).

Dronedaron được khuyến cáo để phòng ngừa tái phát RN có triệu chứng ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định, và không có suy tim (I-A).

Amiodaron được khuyến cáo để phòng ngừa tái phát của RN triệu chứng ở bệnh nhân suy tim (I-B).

Điều trị thuốc chống loạn nhịp không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có khoảng QT kéo dài (> 0.5 s) hoặc có bệnh nút xoang nhĩ có ý nghĩa hoặc rối loạn chức năng nút nhĩ thất mà không có máy tạo nhịp vĩnh viễn (III-C).

Cắt đốt qua catheter trong trường hợp RN kịch phát có triệu chứng được khuyến cáo để cải thiện triệu chứng RN ở những bệnh nhân RN tái phát có triệu chứng mặc dù đang điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp (amiodarone, dronedaron, flecainide, Propafenone , sotalol) ở những người thích kiểm soát nhịp hơn, được thực hiện bởi chuyên gia điện sinh lý đã được đào tạo thích hợp và được thực hiện tại một trung tâm có kinh nghiệm (I-A).

UCMC hoặc UCTT không được khuyến cáo trong phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân RN kịch phát có ít hoặc không có bệnh tim nền (III-B).

Hoạt động thể chất thường xuyên cường độ vừa được khuyến cáo để ngăn ngừa RN, trong khi các vận động viên nên được tư vấn rằng tham gia các môn thể thao cường độ cao lâu dài hơn có thể thúc đẩy RN ((I-A).