Bản tin tổng hợp – Tháng 08/2024

Thuốc ức chế SGLT2: Statin hay thuốc ức chế ACE của thế kỷ 21?

Michele Correale, Lucia Tricarico, Massimo Iacoviello, Natale Daniele Brunetti

Các khuyến cáo hiện tại đề xuất các bước điều trị dựa trên giá trị phân suất tống máu thất trái và biểu hiện lâm sàng; tuy nhiên, những hướng dẫn này không nêu rõ loại thuốc trụ cột nào trong bốn loại thuốc chính sẽ được bắt đầu sử dụng trước. Một số tác giả đề nghị bắt đầu với SGLT2i và chẹn Beta, một số khác với thuốc ức chế ACE hoặc ARNI, trong khi một trong những phương pháp tiếp cận gần đây nhất đề xuất bắt đầu bằng sự kết hợp liều thấp của cả bốn loại thuốc.

Eugene Braunwald, Giáo sư Y khoa Hersey nổi tiếng tại Trường Y Harvard, biên tập viên của giáo trình Nguyên lý Nội khoa Harrison trong 12 ấn bản, và biên tập viên sáng lập của cuốn Bệnh lý tim mạch, là tác giả được trích dẫn thường xuyên nhất trong lĩnh vực tim mạch. Ông được coi là một trong những nhà khoa học hàng đầu thế giới trong nghiên cứu về bệnh tim mạch. Vào năm 2021, ông đã so sánh chất ức chế chất đồng vận chuyển natri glucose 2 (SGLT2i) với statin (loại thuốc có khả năng làm chậm sự phát triển của mảng bám mạch vành, ổn định mảng bám và thay đổi biểu hiện lâm sàng của nhồi máu cơ tim, ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh tim thiếu máu cục bộ và trong dân chúng nói chung). Tuy nhiên, xem xét các cập nhật gần đây nhất về SGLT2i, việc so sánh SGLT2i với thuốc ức chế men chuyển phổ biến hơn là với statin, chủ yếu là do tác dụng bảo vệ thận và tác dụng đa mục tiêu của thuốc ức chế men chuyển và SGLT2i.

Tác dụng bảo vệ thận đã được chứng minh trong hàng loạt các nghiên cứu gần đây cho thấy dapagliflozin làm chậm lại mức giảm độ lọc cầu thận (eGFR) mỗi năm một cách độc lập với sự hiện diện của suy tim, cho thấy tác dụng bảo vệ thận độc lập của SGLT2i.

Hơn nữa, SLT2i đã được đề xuất để cải thiện sự bài tiết erythropoietin, cải thiện tình trạng thiếu máu, là những đặc trưng của bệnh nhân có bệnh thận mạn tính.

SGLT2i có tác dụng bảo vệ thận và tác dụng bảo vệ thận này dường như chiếm ưu thế hơn tất cả các cơ chế tác dụng khác của thuốc ức chế SGLT2i.

Cơ chế hoạt động của SGLT2i ở bệnh nhân suy tim khác với các liệu pháp điều trị suy tim khác tập trung vào đảo ngược quá trình tái cấu trúc tâm thất trái, ngăn chặn hoạt hóa thần kinh thể dịch (như thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone) hoặc tăng cường hệ thống natriuretic peptide (như chất ức chế neprilysin). Những nhóm thuốc khác này cũng đã được chứng minh là có tác dụng nhẹ có lợi cho thận. Hơn nữa, đảo ngược tái cấu trúc thất trái bằng thuốc ức chế SGLT2 không có ý nghĩa lắm, mặc dù các nghiên cứu cho thấy có bằng chứng về lợi ích này của SGLT2.

Các phản ánh khác ngoài tác dụng bảo vệ thận khiến SGLT2i được đề xuất là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim, bao gồm:

SGLT-2i không cần tăng liều (hầu hết các thuốc điều trị suy tim cần chuẩn độ để mang lại lợi ích lớn hơn).

Tác dụng phụ của SGLT-2i rất nhỏ nên gliflozin có khả năng dung nạp thuốc cực kỳ tốt.

Việc sử dụng SGLT2i không đi kèm với các tác dụng phụ khác, như hạ huyết áp, nhịp tim chậm hoặc tăng kali máu thường đi kèm với việc sử dụng các phương pháp điều trị suy tim hiện được khuyến nghị.

Các bác sĩ tim mạch có thể xem xét giảm liều thiazide hoặc thuốc lợi tiểu quai tại thời điểm bắt đầu SGLT2i để tránh lợi tiểu quá mức và giảm thể tích (SGLT2i có thể gây ra lợi tiểu thẩm thấu qua glucose niệu).

Điều trị SGLT2i đã được chứng minh là cải thiện kết quả tim mạch ở bệnh nhân suy tim với bất kể phân suất tống máu thất trái, bất kể tình trạng tiểu đường, và có tác dụng bảo vệ tái tạo mạnh mẽ. Trên thực tế, dữ liệu từ thử nghiệm DELIVER và EMPEROR-Preserved khuyến khích sử dụng SGLT2i cho điều trị bằng thuốc đối với những bệnh nhân có suy tim suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF).

Sự ức chế tái hấp thu glucose ở thận ảnh hưởng đến huyết áp và cải thiện đặc tính huyết động và chức năng cầu thận của ống thận.

Lợi niệu do Empagliflozin không liên quan đến việc kích hoạt tế bào thần kinh, mất kali hoặc suy giảm chức năng thận (tức là có tác dụng lợi tiểu).

Lợi ích của SGLT2i cũng có thể là do tác dụng thuận lợi về huyết động và chuyển hóa trên thất trái. Tác động trực tiếp của SGLT2i lên chức năng nội mô và mạch máu có thể góp phần vào tác động đến huyết động.

Việc bổ sung SGLT2i vào điều trị cơ bản ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HfrEF) dẫn đến cải thiện nhiều hơn chức năng tâm thu thất phải.

Cuối cùng, các chuyên gia tim mạch đã công nhận rằng lợi ích của việc sử dụng SGLT-2i đối với kết quả lâm sàng lớn hơn rủi ro sẽ dẫn đến việc tích hợp SGLT-2is vào thực hành lâm sàng và dẫn đến cải thiện kết cục và chăm sóc bệnh nhân.

Lược dịch từ  Journal of Clinical Medicine, 4/4/2023

Có nên đánh giá quá cao các xét nghiệm thiếu máu cục bộ và đánh giá sống còn trong hướng dẫn can thiệp mạch vành qua da: Ưu điểm và nhược điểm

Margaret B. McEntegart, Anja Oksnes, Victoria Delgado, và Xavier Carrillo

I. Giới thiệu

Trong những năm qua, việc thiết lập các chỉ định và đối tượng phù hợp cho can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã là chủ đề được nghiên cứu, với vai trò quan trọng của các khái niệm “thiếu máu cục bộ” và “khả năng sống còn”. Thiếu máu cục bộ, gây ra bởi sự không phù hợp giữa nhu cầu và cung cấp oxy của cơ tim, từ lâu đã trở thành trụ cột trong việc ra quyết định trong lĩnh vực tim mạch can thiệp. Tương tự, khả năng sống còn – dựa trên lý thuyết cơ tim ngủ đông – đã được coi là tiêu chí chính để tránh các thủ thuật PCI vô ích. Tuy nhiên, những phát hiện chính và phân tích phụ của các thử nghiệm ngẫu nhiên được công bố trong vài năm qua đã thách thức đáng kể tính hữu ích của xét nghiệm thiếu máu cục bộ và đánh giá khả năng sống còn trong việc hướng dẫn PCI. Dựa trên các bằng chứng hiện tại, liệu thiếu máu cục bộ và đánh giá sống còn cơ tim có còn giữ vai trò quan trọng hay chỉ giới hạn ở các bệnh nhân hoặc tình huống được chọn hay không là một lĩnh vực không chắc chắn.

II. Ưu điểm

Theo quan điểm của hai tác giả là tiến sĩ bác sĩ Margaret B. McEntegart, và Anja Oksnes, khái niệm xét nghiệm thiếu máu cục bộ và khả năng sống còn cơ tim để hướng dẫn can thiệp mạch vành qua da đã ăn sâu vào thực hành tim mạch. Tuy nhiên, thách thức gần đây đối với mô hình này trong các thử nghiệm ISCHEMIA và REVIVED-BCIS2 đặt ra nhu cầu xem xét lại tính phù hợp của phương pháp này.

Thử nghiệm ISCHEMIA (Nghiên cứu quốc tế về hiệu quả sức khỏe so sánh với các phương pháp tiếp cận y tế và xâm lấn), so sánh liệu pháp điều trị nội khoa với phương pháp điều trị xâm lấn ở những bệnh nhân ổn định với thiếu máu cục bộ ở mức độ trung bình hoặc nặng, cho thấy tỷ lệ tử vong trong 4 năm có liên quan với mức độ nghiêm trọng của bệnh động mạch vành (BMV), mà không phải độ nặng của thiếu máu cục bộ. Ngoài ra, không có khác biệt về lợi ích điều trị trong các phân nhóm khác nhau về mức độ nghiêm trọng của thiếu máu cục bộ, ngược lại lợi ích điều trị có khác biệt có ý nghĩa giữa nhưng nhóm bệnh nhân có mức độ khác nhau về độ nặng của bệnh động mạch vành. Cụ thể, lợi ích điều trị được ghi nhận cao nhất đối với kết cục tử vong do tim mạch hoặc nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành nặng nhất. Kết luận từ các thử nghiệm tái thông mạch máu trong nhiều thập kỷ trên các đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh mạch vành về mặt giải phẫu tốt hơn so với xét nghiệm thiếu máu cục bộ phù hợp với các nhận định rằng mức độ nghiêm trọng của BMV có khả năng dự đoán kết quả lâm sàng.

Phát hiện này phù hợp với những quan sát trước đây từ phân tích hậu kiểm của thử nghiệm STICH (Điều trị phẫu thuật cho bệnh suy tim thiếu máu cục bộ), cho thấy rằng sự hiện diện hoặc mức độ thiếu máu cục bộ không liên quan đến tỷ lệ tử vong trong 10 năm và không có tương tác với xu hướng giảm tỷ lệ tử vong bằng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG). Hơn nữa, một phân tích hậu kiểm từ thử nghiệm COURAGE3 cũng cho thấy mức độ thiếu máu cục bộ không dự đoán được các tác dụng phụ hoặc hiệu quả điều trị của PCI sau 5 năm.

Thật thú vị khi lưu ý rằng trong khi xét nghiệm thiếu máu cục bộ không xâm lấn không dự đoán kết quả sau PCI, thì đánh giá xâm lấn sinh lý mạch vành đã được chứng minh là có tác dụng dự đoán kết cục sau khi can thiệp tái thông mạch vành trong một số thử nghiệm. Điều này nêu bật hạn chế của xét nghiệm không xâm lấn, không đặc hiệu mạch máu, không tổn thương và đặt ra câu hỏi liệu điều này có thể khắc phục được bằng chụp cắt lớp vi tính mạch vành không xâm lấn và sinh lý mạch vành dựa trên chụp động mạch hay không.

Trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, khái niệm tái thông mạch máu nên được hướng dẫn bởi khả năng sống còn cơ tim dựa trên dữ liệu quan sát trước đây. Điều này ban đầu bị thách thức bởi nghiên cứu phụ về khả năng sống còn của thử nghiệm STICH, nghiên cứu này không tìm thấy mối liên hệ nào giữa khả năng sống còn cơ tim và tỷ lệ tử vong cũng như không có sự tương tác với lợi ích từ CABG sau 10 năm. Thử nghiệm REVIVED-BCIS2 gần đây cũng cho thấy mức độ cơ tim còn sống không liên quan đến tử vong hoặc nhập viện do suy tim và không có liên quan với tác dụng của PCI sau 3,4 năm. Cho dù những phát hiện này thách thức lý thuyết về cơ tim ngủ đông, minh họa sự vô ích của PCI ở những bệnh nhân ổn định được điều trị bằng liệu pháp y tế và thiết bị hiện đại, hay phản ánh những hạn chế của phương thức xét nghiệm hình ảnh, thì xét nghiệm khả năng sống còn cơ tim không thể được sử dụng một cách đáng tin cậy để hướng dẫn PCI.

Tóm lại, trong khi thiếu máu cục bộ và khả năng sống còn cơ tim có thể vẫn còn phù hợp, xét nghiệm không xâm lấn hiện tại không đủ để hướng dẫn PCI. Bằng chứng ủng hộ một cách nhất quán và mạnh mẽ việc sử dụng giải phẫu và sinh lý mạch vành để hướng dẫn tái thông mạch máu.

III. Nhược điểm

Theo nhận định của hai tiến sĩ bác sĩ Victoria Delgado, và Xavier Carrillo, thiếu máu cơ tim là do sự mất cân bằng giữa cung cấp và nhu cầu oxy của cơ tim, trong khi khả năng sống sót của cơ tim liên quan đến sự hiện diện của cơ tim bị rối loạn chức năng có khả năng phục hồi sau khi nguồn cung cấp oxy cho cơ tim được phục hồi. Nói chung, cả thiếu máu cơ tim cục bộ và khả năng sống sót đều được đánh giá khi có hẹp động mạch vành có thể được tái tưới máu bằng PCI hoặc CABG phẫu thuật. Các xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn chức năng khác nhau có thể được sử dụng để đánh giá các khía cạnh khác nhau của cơ tim thiếu máu cục bộ và cơ tim còn sống (Bảng 1). Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng phương thức hình ảnh để phát hiện thiếu máu cục bộ phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau (ví dụ: độ phức tạp của tổn thương động mạch vành, gánh nặng mảng bám). Để phát hiện khả năng sống còn của cơ tim, các kỹ thuật hình ảnh đánh giá tưới máu và chuyển hóa của cơ tim thường là nhạy nhất, trong khi những kỹ thuật đánh giá dự trữ co bóp là cụ thể nhất. Trong khi việc sử dụng các kỹ thuật hình ảnh không xâm lấn để phát hiện sự hiện diện của thiếu máu cục bộ cơ tim trước khi tái tưới máu đã được thiết lập tốt thì việc đánh giá khả năng sống còn của cơ tim trước khi tái tưới máu vẫn còn gây tranh cãi.

Ở những bệnh nhân có BMV ổn định, các nghiên cứu lâm sàng gần đây đã đặt câu hỏi về vai trò của xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn để đánh giá thiếu máu cơ tim. Thử nghiệm ORBITA đã chứng minh rằng PCI không vượt trội hơn so với điều trị nội khoa theo hướng dẫn trong việc ngăn ngừa các biến cố tim mạch nặng. Tuy nhiên, trong số những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cơ tim nặng, dựa trên siêu âm tim gắng sức, những người được điều trị bằng PCI có ít biến cố tim mạch nặng hơn khi theo dõi so với những bệnh nhân dùng điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Trong thử nghiệm ISCHEMIA, bao gồm 5159 bệnh nhân thiếu máu cục bộ từ trung bình đến nặng dựa trên test gắng sức hình ảnh, được chọn ngẫu nhiên vào PCI và điều trị nội khoa so với nhóm chỉ điều trị nội khoa đơn thuần, không có sự khác biệt về kết cục biến cố tim mạch nặng kết hợp sau 3,3 năm theo dõi. Tuy nhiên, những bệnh nhân được phân bổ vào nhóm PCI và điều trị nội khoa có khả năng kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực tốt hơn so với những bệnh nhân chỉ điều trị bằng thuốc. Các phân tích nhỏ tiếp theo cho thấy thiếu máu cục bộ cơ tim là một yếu tố dự báo yếu về bệnh động mạch vành chung bên trái và không liên quan đến mức độ nghiêm trọng của bệnh động mạch vành không do tắc nghẽn. Những kết quả này dẫn đến cách giải thích sai lầm rằng việc phát hiện thiếu máu cục bộ cơ tim không xâm lấn là không cần thiết để chỉ định PCI, thay vì kết luận rằng thiếu máu cục bộ cơ tim là do nhiều yếu tố và PCI không điều trị tất cả các yếu tố đó (ví dụ, gánh nặng xơ vữa động mạch, rối loạn chức năng vi mạch, v.v.). Ở những bệnh nhân bị suy tim thiếu máu cục bộ và BMV có thể tái thông mạch máu, đánh giá khả năng sống còn của cơ tim đã được sử dụng để xác định những bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái và kết quả lâm sàng sẽ được cải thiện, nhằm chứng minh nguy cơ gia tăng của can thiệp. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên sau đó đã đặt câu hỏi về vai trò của hình ảnh học không xâm lấn trong việc đánh giá khả năng sống sót của cơ tim. Thử nghiệm REVIVED-BCIS2 gần đây đã chứng minh rằng điều trị kết hợp bằng PCI và nội khoa không làm giảm tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch nặng ở những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái <35% và khả năng sống còn của cơ tim được đánh giá bằng cộng hưởng từ tim (CMR), so với những bệnh nhân chỉ điều trị bằng thuốc. Các yếu tố khác ảnh hưởng đến khả năng phục hồi chức năng của cơ tim có thể đã tác động đến kết quả của thử nghiệm này và các thử nghiệm trước đó. Việc sử dụng cộng hưởng từ tim để đánh giá khả năng sống còn của cơ tim dựa trên vị trí và mức độ tăng cường gadolinium muộn giúp xác định các nguyên nhân khác của sẹo/xơ hóa cơ tim, chẳng hạn như các bệnh viêm và thâm nhiễm mà lợi ích tái thông mạch máu chưa được biết rõ. PCI là một thủ thuật ít xâm lấn hơn phẫu thuật bắt cầu và có thể khó từ chối PCI đối với bệnh nhân suy tim thiếu máu cục bộ dựa trên kết quả hình ảnh không xâm lấn. Tuy nhiên, việc có trước thông tin về khả năng sống còn của cơ tim có thể giúp hiểu được phần nào khả năng thiếu khả năng phục hồi chức năng sau PCI.

Tóm lại, xét nghiệm thiếu máu cơ tim và đánh giá khả năng sống còn cơ tim không được đánh giá quá cao khi hướng dẫn điều trị PCI.

Bảng 1. Các xét nghiệm hình ảnh không xâm lấn để đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ và khả năng sống còn cơ tim

Lược dịch từ Tạp chí Tim mạch học can thiệp Châu Âu, ấn bản điện tử tháng 3/2024