TÓM TẮT
ThS. Nguyễn Hồng Hạnh*
PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn**
PGS.TS. Lê Ngọc Thành***
* Trung tâm Tim mạch BV E
** Trưởng khoa Nội Tim mạch BV quân đội TW 108
***Giám đốc Trung tâm Tim mạch BV E, PGĐ BV E
Tổng thư kí Hội Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực VN.
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá các yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học đơn thuần ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ. Đối tượng: Toàn bộ 82 bệnh nhân bệnh van hai lá đơn thuần có rung nhĩ trước mổ, được thay van hai lá cơ học tại TTTM bệnh viện E trong thời gian 1 năm từ 23/1/2010 đến 19/1/201, không tử vong trong mổ, không bỏ nghiên cứu trong thời gian 6 tháng sau mổ, đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phương pháp: Mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng sau mổ.
Kết quả: Sau mổ 6 tháng thay van hai lá bằng van cơ học loại SJM, với điều trị thường quy kết hợp chuyển nhịp bằng amiodaron, có 24,4% bệnh nhân rung nhĩ trước mổ được chuyển nhịp về xoang. Các yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công là tuổi < 50 tuổi (OR = 12,5; p = 0,002), thời gian bị rung nhĩ < 2 năm (OR = 5,6; p = 0,003); chỉ số tim ngực < 65% (OR = 6,8; p = 0,002); đường kính nhĩ trái / mặt cắt trục dọc trên SÂ tim < 45 mm (OR = 9,1; p = 0,018); diện tích nhĩ trái / mặt cắt 4 buồng trên SÂ tim < 45 cm2(OR = 4,2; p = 0,014), tim đập lại trên phòng mổ là nhịp xoang (OR = 9,3; p = 0,0001). Kết luận: Tuổi < 50, thời gian bị RN < 2 năm, đường kính nhĩ trái < 45 mm, diện tích nhĩ trái < 45 cm2, chỉ số tim ngực < 65% và có nhịp xoang khi tim đập trở lại trên phòng mổ là những yếu tố giúp dự báo khả năng chuyển nhịp thành công sau mổ thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân bệnh van hai lá đơn thuần có rung nhĩ.
SUMMARY
Assessing the predictive factors of cardioversion
after the single mechanical mitral valve replacement
in the mitral valve patient with atrial fibrillation
Objectives: To investigate the predictors of cardioversion after the single mechanical mitral valve replacement in the mitral valve patient with atrial fibrillation.
Patients: All the 82 consentient mitral valve patients with atrial fibrilllation who had the single mechanical mitral valve replacement in the cardiovascular center – E hospital in 1 year from 1/2010 to 1/2011, without mortality, no withdraw from study.
Method: Cross-sectional and follow-up study.
Results: After the single mechanical mitral valve replacement with SJM valve in 6 months, combine the genaral treatment and amiodaron, 24,4% patients who had cardioversion. The predictors of successful cardioversion are: age < 50 (OR = 12,5; p = 0,002); the duration of atrial fibrillation < 2 years (OR = 5,6; p = 0,003); cardiothoracic index < 65% (OR = 6,8; p = 0,002); Diameter of left atrial < 45 mm (OR = 9,1; p = 0,018); Area of left atrial in the 4 chambers < 45 cm2 (OR = 4,2; p = 0,014), heart rhythm in the operation room is sinus (OR = 9,3; p = 0,0001).
Conclusion: Age < 50, the duration of AF < 2 years, the diameter of left atrial < 45 mm, the area of left atrial < 45 cm2, heart rhythm in the operation room is sinus rhythm, are the predictors of the successful cardioversion after the single mechanical mitral valve replacement in the mitral valve patients with atrial fibrillation.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thấp tim và bệnh van tim do thấp là bệnh tim thường gặp nhất ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam với tỉ lệ bệnh khoảng 3-18‰.1,2,7 Trong bệnh van tim do thấp, thường gặp nhất là bệnh van hai lá (VHL) và nhiều bệnh nhân phải mổ thay van sau khoảng 30-40 năm. Rung nhĩ (RN) là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân VHL đơn thuần, thường liên quan đến ĐK nhĩ trái ≥ 45 – 70 mm.1 Ở Việt Nam, bệnh van tim do thấp là nguyên nhân của 90% các trường hợp RN, làm tăng các biến chứng huyết khối, tăng các nguy cơ tắc mạch và tỉ lệ tử vong; vì vậy việc chuyển nhịp về xoang sau mổ thay VHL ở bệnh nhân VHL có RN góp phần cải thiện triệu chứng, giảm nguy cơ huyết khối và tắc mạch, vì vậy giúp các nhà lâm sàng khi tư vấn bệnh nhân lựa chọn loại van nhân tạo cơ học hay sinh học, đặc biệt với những bệnh nhân không thể kiểm soát được đông máu lâu dài.1,2,3,4,5,6 Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tỉ lệ chuyển nhịp thành công và các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “đánh giá các yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ” nhằm mục tiêu: đánh giá các yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học đơn thuần ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ”
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Toàn bộ 82 bệnh nhân bệnh van hai lá đơn thuần có rung nhĩ, được thay van hai lá bằng van cơ học loại Saint Jude Master tại TTTM bệnh viện E, trong thời gian 1 năm từ 23/1/2010 đến 19/1/2011, đồng ý tham gia nghiên cứu, không tử vong trong mổ, không bỏ nghiên cứu trong thời gian 6 tháng sau mổ.
Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân có kèm theo bệnh lí van động mạch chủ, động mạch vành cần phải can thiệp, hoặc có kèm theo bệnh tim bẩm sinh.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang có theo dõi dọc trong thời gian 6 tháng sau mổ.
Các kĩ thuật thu thập thông tin bao gồm: phỏng vấn bệnh nhân, khám lâm sàng, siêu âm tim, điện tim, chụp X-quang tim phổi thẳng, chụp mạch vành trước mổ. Kết hợp điều trị thường quy với amiodaron ở những bệnh nhân ổn định về lâm sàng. Làm điện tim tại thời điểm sau mổ 6 tháng để xác định nhịp tim rung nhĩ hay nhịp xoang.
Chỉ định thay VHL cơ học theo khuyến cáo của ACC/AHA 2008.3,4
Trên phim Xquang tim phổi thẳng, đo chỉ số tim ngực (CSTN), đơn vị %.
Trên siêu âm (SÂ) tim, sử dụng khuyến cáo của Hội siêu âm Hoa Kỳ, đo: Đường kính nhĩ trái (ĐKNT), đường kính thất phải (ĐKTP) được đo bằng mm trên mặt cắt trục dọc cạnh ức chuẩn. Diện tích nhĩ trái (DTNT)được đo bằng cm2 trên mặt cắt 4 buồng chuẩn khi van nhĩ-thất đóng. Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương (mm); EF: phân suất tống máu thất trái trên Teicholz (%). Áp lực tâm thu động mạch phổi (PAPs) (mmHg) được đo qua phổ hở van ba lá.
2.3. Phương pháp xử lí số liệu
Kết quả nghiên cứu được phân tích và trình bày theo bảng tần số, bảng 2 biến số. Test kiểm định giả thuyết được sử dụng và so sánh kết quả giữa các nhóm bệnh nhân. Phân tích ảnh hưởng của một yếu tố với sự xuất hiện một biến cố, chúng tôi dùng tỉ suất chênh OR (Odds Ratio). Khi OR = 1, không có sự kết hợp giữa yếu tố này và biến cố nghiên cứu. Giá trị p được sử dụng và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 1. Một số đặc điểm định tính ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ được thay van cơ học
|
Đặc điểm |
n |
Tỉ lệ % |
|
|
Giới tính |
Nam |
37 |
45,1 |
|
Nữ |
45 |
54,9 |
|
|
Thể bệnh VHL |
HHL |
29 |
35,4 |
|
HHoHL |
40 |
48,8 |
|
|
HoHL |
13 |
15,9 |
|
|
Khâu buộc tiểu nhĩ trái |
Có |
43 |
52,4 |
|
Không |
39 |
47,6 |
|
|
Nhịp tim trên phòng mổ |
Xoang |
36 |
43,9 |
|
Không xoang |
46 |
56,1 |
|
Bảng 2. Một số đặc điểm định lượng của bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ được thay van cơ học
|
Đặc điểm |
Trung bình (n = 82) |
Min – Max |
|
Tuổi (năm) |
45,7±10,8 |
22-73 |
|
Chỉ số tim ngực (%) |
66,5±8,3 |
49-94 |
|
ĐK nhĩ trái (mm) |
61,0±10,5 |
41,1-87,8 |
|
Diện tích nhĩ trái / 4 buồng |
55,4±28,6 |
24-158 |
3.2. Đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến chuyển nhịp sau phẫu thuật thay van hai lá 6 tháng ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ
Tại thời điểm sau mổ thay van hai lá 6 tháng, trong 82 bệnh nhân có 20 bệnh nhân được chuyển nhịp về xoang; Trong 20 bệnh nhân này có 8 bệnh nhân tự chuyển nhịp và 12 bệnh nhân được chuyển nhịp bằng amiocordaron đường uống.
Bảng 3. Ảnh hưởng của một số yếu tố định tính lên chuyển nhịp sau mổ thay van ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ
|
Yếu tố |
RN->RN (n = 62) |
RN->X (n = 20) |
p |
|
|
Thể bệnh |
HHL |
23 |
6 |
0,775 |
|
HHoHL |
30 |
10 |
||
|
HoHL |
9 |
4 |
||
|
Giới tính |
Nam |
25 |
12 |
0,101 |
|
Nữ |
37 |
8 |
||
|
Thời gian phát hiện rung nhĩ |
< 2 năm |
12 |
11 |
0,018 |
|
> 2 năm |
50 |
9 |
||
|
Khâu buộc chân tiểu nhĩ trái |
Có |
28 |
11 |
0,305 |
|
Không |
34 |
9 |
||
|
Có nhịp xoang khi tim đập trở lại trên phòng mổ |
Có |
41 |
5 |
0,001 |
|
Không |
21 |
15 |
||
Nhận xét:
– Các yếu tố thể bệnh van hai lá, giới tính, việc khâu buộc chân tiểu nhĩ trái khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm rung nhĩ về xoang và rung nhĩ không về xoang nên không có giá trị dự báo sự thành công của chuyển nhịp (p > 0,05).
– Các yếu tố thời gian bị rung nhĩ và nhịp tim trên phòng mổ là nhịp xoang khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm rung nhĩ về xoang và rung nhĩ không về xoang nên là những yếu tố có giá trị dự báo sự thành công của chuyển nhịp (p < 0,05).
Bảng 4. Ảnh hưởng của một số yếu tố định lượng lên chuyển nhịp sau mổ thay van ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ
|
Các yếu tố |
RN -> RN (n=62) |
RN-> Xoang (n=20) |
p |
|
Tuổi (năm) |
47,3±10,4 |
40,8±10,7 |
0,019 |
|
Chỉ số tim ngực (%) |
68,1±8,1 |
61,3±7,1 |
0,001 |
|
Đường kính nhĩ trái (mm) |
62,6±10,6 |
56,0±8,7 |
0,013 |
|
Diện tích nhĩ trái/4 buồng (cm2) |
62,8±30,8 |
38,8±11,9 |
0,004 |
Nhận xét: Các yếu tố tuổi, chỉ số tim ngực, kích thước nhĩ trái khác biệt có ý nghĩa thống kê ở 2 nhóm rung nhĩ về xoang và rung nhĩ không về xoang nên là những yếu tố có giá trị dự báo sự thành công của chuyển nhịp (p < 0,05).
Bảng 5. Giá trị dự báo của một số yếu tố lên thành công của chuyển nhịp về xoang sau mổ thay van hai lá
|
Yếu tố dự báo (n=82) |
OR |
95%CI |
p |
|
|
Trước mổ |
T rung nhĩ < 2 năm |
5,6 |
1,8 – 17,2 |
0,003 |
|
Tuổi < 50 |
12,5 |
1,6 – 99,8 |
0,002 |
|
|
CSTN < 65% |
6,8 |
1,8 – 25,7 |
0,002 |
|
|
ĐKNT < 45 mm |
9,1 |
1,5 – 54,9 |
0,018 |
|
|
DTNT < 45 cm2 |
4,2 |
1,3 – 14,1 |
0,014 |
|
|
Trên phòng mổ |
Tim đập lại là nhịp xoang |
9,3 |
2,5 – 35,7 |
0,0001 |
IV. BÀN LUẬN
Ngay sau mổ thay VHL, giai đoạn tim đập trở lại trên phòng mổ có 56,1% bệnh nhân RN trước mổ về nhịp xoang. Nhưng trong thời gian từ phòng mổ về đến hồi sức, có 84,6% bệnh nhân đã tự chuyển nhịp về xoang trên phòng mổ bị tái phát RN. Vậy có những biện pháp gì để duy trì nhịp xoang của bệnh nhân trên phòng mổ không? Điều này chưa được đề cập đến trong khuyến cáo gần đây nhất của ACC/AHA/ESC 2006 về xử trí bệnh nhân RN.4
Sau 6 tháng, với quá trình theo dõi và điều trị tích cực cho kích thước tim nhỏ lại, chức năng tim tốt hơn, kiểm soát đông máu và nhiễm trùng tốt, chúng tôi có 24,4% bệnh nhân RN trước mổ chuyển về nhịp xoang, trong đó có 9,8% tự chuyển nhịp ngay sau mổ thay van và 14,6% còn lại được chuyển nhịp bằng Amiodaron sau khi có các điều kiện tiến hành chuyển nhịp như đã nói ở phần phương pháp nghiên cứu. Một kết quả cũng rất đáng chú ý là tuổi, thời gian bị RN, CSTN và kích thước nhĩ trái trên SÂ trước mổ là những yếu tố dự báo sự thành công của chuyển nhịp sau mổ thay van ở bệnh nhân bệnh van hai lá có rung nhĩ. Với tuổi < 50 tuổi; thời gian bị RN < 2 năm; CSTN < 0,65; đường kính nhĩ trái/mặt cắt trục dọc trên SÂ tim < 45 mm; diện tích nhĩ trái/mặt cắt 4 buồng trên SÂ tim < 45 cm2 là những yếu tố dự báo chuyển nhịp thành công. Kết quả này rất có ý nghĩa đối với các nhà lâm sàng tim mạch khi lựa chọn van cơ học hay sinh học cho những bệnh nhân nữ có bệnh VHL và rung nhĩ cần phải mổ thay van tim mà có nhu cầu sinh đẻ hay những bệnh nhân không có điều kiện kiểm soát chống đông chặt chẽ, đặc biệt các bệnh nhân Việt Nam thường đến trung tâm phẫu thuật tim ở giai đoạn tim đã mất bù, với câu hỏi được đặt ra là liệu bệnh nhân có thể chuyển nhịp về xoang để giảm liều thuốc chống đông không và nguy cơ tắc mạch không? Một số tác giả trên thế giới thấy YTNC của RN bền bỉ sau phẫu thuật thay van tim là đường kính nhĩ trái > 50 mm với tỉ lệ 80%.3
Trong nghiên cứu của chúng tôi, giới tính và việc khâu buộc tiểu nhĩ trái khi phẫu thuật không ảnh hưởng đến tỉ lệ chuyển nhịp sau mổ.
Hiện tại chưa thấy các nghiên cứu tương tự của các tác giả khác để so sánh kết quả.
V. KẾT LUẬN
Tuổi < 50, thời gian bị rung nhĩ < 2 năm, đường kính nhĩ trái < 45 mm, diện tích nhĩ trái < 45 cm2, chỉ số tim ngực < 65%, có nhịp xoang khi tim đập trở lại trên phòng mổ là những yếu tố dự báo khả năng chuyển nhịp thành công sau mổ thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân bệnh van hai lá đơn thuần có rung nhĩ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa giai đoạn 2006-2010. Hội Tim mạch học Việt Nam 2006, 205.
2. Viện Tim mạch Việt Nam. Thấp tim và bệnh van tim do thấp (2002). Nhà xuất bản y học .
3. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2008, 118(15):523-660.
4. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation, 114:257-354.
5. Wendy A. Wattigney, George A. Mensah and Janet B. Croft (2003). Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999: Implications for primary prevention. Circulation,108:711-716.
6. WHO Technical Report series. Rheumatic fever and rheumatic heart disease (2004). Geneva, 3-7,73-80.
