BS. TRẦN QUỐC ĐẠT, BS VĂN THỤY BÍCH OANH,
BS. TRẦN MẠNH TUÂN, CN NGUYỄN VĂN ĐƯỢC
Bệnh viện Tim mạch An Giang
TÓM TẮT
Nền tảng: Thông qua chương trình Angina Awareness Initiative (AAI) – dự án toàn cầu dành cho bệnh nhân đau thắt ngực nhằm nâng cao nhận thức cho bệnh nhân và cộng đồng về đau thắt ngực giúp cho bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tốt hơn.
Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả tư vấn thông qua nhật ký đau thắt ngực trên bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn từ tháng 02/2022 đến 10/2022.
Phương pháp: Mô tả cắt ngang.
Đối tượng: Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn điều trị tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Tim mạch An Giang.
Kết quả: Trong tổng số 215 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì nam giới chiếm 82,3%, tuổi < 65 chiếm tỉ lệ 76,8%, tuổi trung bình 59 (59±23). Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành sớm đều chiếm tỷ lệ đáng kể. Tần suất đau ngực trung bình giảm khoảng >80% ở nam và >70% ở nữ sau tư vấn 6 tháng. Tần suất đau ngực trung bình của cả nhóm nghiên cứu là 8,7 cơn/tháng lúc ban đầu và kết quả của tư sau 6 tháng tư vấn giảm còn 1,3 cơn/tháng (p<0.001). Tỷ lệ nhóm nitrat tăng lên 4,7%, nhóm ức chế bêta tăng lên 5,5%, nhóm trimetazidin lại tăng đến 49,3%.
Kết luận: Tần suất đau ngực 6 tháng sau tư vấn giảm đáng kể. Tỷ lệ chỉ định thuốc điều trị đau thắt ngực có tăng đặc biệt là nhóm thuốc cơ chế chuyển hóa.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ:
Hiện nay, bệnh tim mạch đã trở thành bệnh lý gây tử vong số một trên thế giới. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016, hàng năm ước tính có tới 17,9 triệu người trên thế giới tử vong do bệnh tim mạch chiếm 31% tổng số ca tử vong trên toàn cầu, trong số này, 85% là do nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Thông điệp của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2016: Bệnh tim mạch hiện đã trở thành nguyên nhân mắc bệnh và tử vong hàng đầu. Tại Việt nam, năm 2016, theo thống kê của WHO, bệnh tim mạch đã trở thành nguyên nhân gây tử vong hàng đầu. Trong số 77% nguyên nhân tử vong do bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam thì có tới khoảng gần 70% tử vong do bệnh tim mạch [1]. Tiên lượng cho bệnh nhân đau thắt ngực ổn định rất khác nhau, nhưng có tỷ lệ tử vong hàng năm lên tới 3,2%, Tiên lượng lâu dài bị ảnh hưởng bởi chức năng tâm thu thất trái, mức độ bệnh động mạch vành (CAD), thời gian tập thể dục hoặc khả năng chịu đựng gắng sức và các bệnh kèm theo [2], tiên lượng của đau thắt ngực ổn định mà không cần điều trị nội khoa có thể rất khác [3].
Hội chứng mạch vành mạn [4] (Chronic coronary syndrome) là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội Nghị Tim Mạch Châu Âu (ESC) 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành. Mục tiêu của điều trị nội khoa bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn là giảm triệu chứng đau thắt ngực và thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức và phòng ngừa các biến cố tim mạch. Việc bác sĩ không đánh giá đúng các cơn đau thắt ngực có thể xảy ra ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng như tăng chi phí và tăng tỷ lệ các nhóm thuốc điều trị [5] cho hệ thống chăm sóc sức khỏe (do tăng nhập viện).
Thông qua chương trình Angina Awareness Initiative (AAI) – dự án toàn cầu dành cho bệnh nhân đau thắt ngực nhằm nâng cao nhận thức cho bệnh nhân và cộng đồng về đau thắt ngực giúp cho bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tốt hơn. Vì vậy Khoa Khám Bệnh Bệnh Viện Tim Mạch An Giang tiến hành “khảo sát kết quả của tư vấn nhóm đối với bệnh nhân Hội Chứng Mạch Vành Mạn đang điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh Bệnh Viện Tim Mạch An Giang”.
Mục tiêu:
Khảo sát hiệu quả tư vấn thông qua nhật ký đau thắt ngực trên bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn từ tháng 02/2022 đến 10/2022.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
- Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng mạch vành mạn [4] theo ESC 2019 điều trị tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Tim mạch An Giang từ tháng 2/ 2022 – 10/2022
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Bệnh nhân được chẩn đoán Hội Chứng Mạch vành mạn tính ít nhất 03 tháng trước đó.
- Bệnh nhân có khả năng ghi chép hoặc được người nhà hỗ trợ ghi chép để theo dõi cơn đau thắt ngực và đồng ý tham gia chương trình.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân không có khả năng ghi chép và theo dõi cơn đau thắt ngực.
- Bệnh nhân không đồng ý tham
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
- Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện
2.2.3. Nội dung nghiên cứu
- Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
- Tuổi: chia thành nhóm <65 tuổi và ≥ 65 tuổi
- Giới tính: nam, nữ
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch:
+ Tiền sử tăng huyết áp
+ Đái tháo đường typ 2
+ Hút thuốc lá
+ Rối loạn chuyển hóa lipid máu
+ Tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành
2.2.3.2. Đặc điểm đau ngực trước tư vấn:
- Tần suất đau ngực: ghi nhận số cơn trong tháng.
- Cường độ đau ngực: có 03 thang điểm
- không đau, (2) đau nhẹ, (3). đau nhiều: Số cơn đau trung bình
- Trạng thái cơn đau:
(1) nghỉ ngơi, (2) vận động: Trạng thái trung bình (tổng trạng thái/ số cơn tháng đó).
2.2.3.3. Đặc điểm đau ngực đánh giá lại sau 06 tháng:
- Tần suất đau ngực
- Cường độ đau ngực
- Trạng thái cơn đau
2.2.3.4 Tỷ lệ nhóm thuốc điều trị cơn đau thắt ngực sau 6 tháng:
- Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị cơn đau thắt ngực ảnh hưởng lên huyết động: nhóm ức chế bêta, nhóm nitrat, nhóm
- Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị cơn đau thắt ngực ảnh hưởng lên chuyển hóa: nhóm
2.2.4. Cách tiến hành
- Bệnh nhân đến khám bệnh ngoại trú tại phòng khám, sau khi được chọn sẽ được Bác sĩ tư vấn và điều dưỡng hướng dẫn cách tham khảo tài liệu dành cho bệnh nhân đau thắt ngực, cách ghi nhận vào sổ “nhật ký đau thắt ngực”, mỗi bệnh nhân được cấp 01 bộ tài liệu.
- Bệnh nhân được tư vấn (phụ lục 1).
- Hướng dẫn bệnh nhân cách ghi chép vào sổ theo dõi (phụ lục 2).
- Sau mỗi tháng điều trị, mỗi lần tái khám bệnh nhân mang sổ theo, bác sĩ sẽ đánh giá khả năng ghi ghép, theo dõi và giải đáp thắc mắc của người bệnh cũng như điều chỉnh tối ưu điều trị tiếp
- Bác sĩ/Điều dưỡng sẽ ghi nhận 03 tiêu chí vào bảng thu thập số liệu từ sổ nhật ký đau thắt ngực (tần suất đau ngực, cường độ đau ngực, trạng thái cơn đau).
2.2.5. Phân tích và xử lý số liệu:
- Tất cả các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học với phần mềm JASP và
- Các biến liên tục được trình bày dưới dạng: trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD)
- Các biến định tính được trình bày theo tỉ lệ phần trăm (%).
- Kiểm định bắt cặp t- test (nếu phân phối chuẩn) hoặc Wilcoxon test (nếu phân phối không chuẩn) giữa tần suất đau ngực trung bình, cường độ đau ngực, trạng thái cơn đau trước tư vấn và sau tư vấn 06 tháng.
- Kiểm định Chi bình phương sự khác biệt tỷ lệ thuốc sử dụng sau 6 tháng giữa 2 nhóm: thuốc điều trị cơn đau thắt ngực ảnh hưởng lên huyết động và chuyển hóa.
- Kết quả có ý nghĩa khi p < 05.
3. Kết quả nghiên cứu:
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Bảng 1: Đặc điểm chung
| Đặc điểm | Chúng tôi |
| Tổng số ca (n) | 215(6 tháng) |
| Tuổi trung bình | 59±23 |
| Nhóm tuổi <65 | 76,8 % |
| Giới nam | 82,3 % |
| Tăng huyết áp | 99,5 % |
| Đái tháo Đường | 29,8 % |
| Rối loạn lipid máu | 98,6 % |
| Hút thuốc | 37,2 % |
| Tiền sử gia đình có bệnh động
mạch vành |
47,9 % |
3.2 Kết quả tình trạng đau thắt ngực trong 6 tháng theo giới và các yếu tố nguy cơ ban đầu:
Bảng 2: Đánh giá kết quả theo giới và các yếu tố nguy cơ
|
n(%) |
Tần suất đau ngực ban đầu |
Tần suất đau ngực sau 6 tháng |
Cường độ đau ngực | Tính chất đau ngực | ||||||||
|
Đau nhẹ |
Đau nhẹ sau 6 tháng |
Đau nhiều |
Đau nhiều sau 6 tháng |
Đau khi vận động |
Đau khi vận động sau 6
tháng |
Đau khi nghĩ ngơi |
Đau khi nghĩ ngơi sau 6
tháng |
|||||
|
Giới |
Nam | 82,3 | 8,7 | 1,0 | 7,3 | 1,0 | 1,4 | 0,02 | 2,9 | 0,6 | 5,8 | 0,4 |
| Nữ | 9,1 | 2,5 | 7,5 | 2,5 | 1,5 | 0,0 | 3,3 | 1,2 | 5,7 | 1,3 | ||
| Đái
tháo đường |
Có | 29,7 | 7,3 | 1,0 | 5,8 | 1,0 | 1,5 | 0,0 | 2,0 | 0,6 | 5,3 | 0,3 |
| không | 9,3 | 1,4 | 8,0 | 1,4 | 1,3 | 0,02 | 3,4 | 0,7 | 6,0 | 0,7 | ||
| Có | 37,2 | 9,1 | 1,1 | 7,8 | 1,1 | 1,3 | 0,0 | 3,2 | 0,6 | 6,0 | 0,4 | |
| Hút
thuốc lá |
không |
8,5 |
1,4 |
7,1 |
1,4 |
1,4 |
0,03 |
2,8 |
0,8 |
5,7 |
0,6 |
|
| Tiền sử GĐ
BĐMV |
Có | 47,9 | 8,8 | 1,0 | 7,8 | 1,0 | 1,0 | 0,0 | 3,3 | 0,6 | 5,6 | 0,3 |
| không | 8,7 | 1,6 | 6,9 | 1,6 | 1,7 | 0,03 | 2,7 | 0,8 | 6,0 | 0,8 |
3.3 Kết quả theo dõi tư vấn thông qua nhật ký đau thắt ngực trong 6 tháng
Bảng 3: Tình trạng đau thắt ngực của bệnh nhân trước và sau khi tư vấn
| Đặc điểm | Trước tư vấn | Sau tư vấn 6
tháng |
p |
| Tần suất đau ngực trung bình | 8,7 | 1,3 | < 0.001 |
| Cường độ đau ngực trung bình | |||
| Đau nhẹ | 7,3 | 1,3 | < 0.001 |
| Đau nhiều | 1,4 | 0,02 | < 0.001 |
| Trạng thái cơn đau | |||
| Khi nghỉ ngơi | 5,8 | 0,6 | < 0.001 |
| Khi vận động | 3,0 | 0,7 | < 0.001 |
Nhận xét: Wilcoxon test bắt cặp giữa tần suất đau ngực trung bình, cường độ đau ngực, trạng thái cơn đau trước tư vấn và sau tư vấn 06 tháng giảm có ý nghĩa thống kê p<0.001.
3.4 : Tình trạng sử dụng thuốc điều trị cơn đau thắt ngực
Bảng 4: Các thuốc điều trị cơn đau thắt ngực
| Trước tư vấn(%) | Sau tư vấn 6
tháng(%) |
p | |
| Nhóm Nitrat | 15.8 | 20.5 | 0.2 |
| Nhóm ức chế beta | 92.6 | 98.1 | 0.003 |
| Nhóm Ivabradin | 0.47 | 0.47 | – |
| Nhóm
Trimetazidin |
23.3 | 72.6 | < 0.001 |
Nhận xét: Đánh giá sự khác biệt về thuốc sử dụng sau 6 tháng đối với nhóm ức chế beta và nhóm trimetazidin bằng phép kiểm Chi bình phương có ý nghĩa thống kê p<0.05.
4. Bàn luận:
4.1. Phần đặc điểm chung:
Trong nghiên cứu chúng tôi thì giới nam chiếm 82,3%, tuổi < 65 chiếm tỉ lệ 76,8%,tuổi trung bình 59 (59±23),tổng số 215 ca so với 70,7% nam giới, tuổi trung bình trên 50(58±23),tổng số 205 ca theo nghiên cứu Nguyễn Thị Thu Hoài[6] thì tỷ lệ nam giới nhiều hơn, còn tuổi trung bình tương đương nhau.
Còn qua khảo sát của Viên Hoàng Long [7] bao gồm 200 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định bệnh mạch vành từ 11/2010 đến 3/2011 tỷ lệ nam giới chiếm 56%, tuổi trung bình trong nghiên cứu là 66,07 ± 8,674 thì tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu cao hơn, độ tuổi trung bình thấp hơn.
| Đặc điểm | Chúng tôi
(n=215) |
N.T.T.Hoài(n=
205) |
V.H.Long(n=
200) |
| Tuổi trung bình | 59±23 | 58±23 | 66,07±8,674 |
| Nhóm tuổi <65 | 76,8 % | ||
| Giới nam | 82,3 % | 70,7 % | 56 % |
| Tăng huyết áp | 99,5 % | 63,9 % | |
| Đái tháo Đường | 29,8 % | 49,2 % | |
| Rối loạn lipid máu | 98,6 % | 82,9 % | |
| Hút thuốc | 37,2 % | 26,8 % | |
| Tiền sử bệnh động mạch vành | 47,9 % | 33,6 % |
4.2. Bệnh đi kèm
Các yếu tố nguy cơ tim mạch chiếm tỷ lệ cao trong nhóm nghiên cứu,trong đó hàng đầu là tăng huyết áp (99,5%), rối loạn chuyển hóa lipid máu (98,6%), tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm (47,9%), hút thuốc lá (37,2%), Đái tháo đường(29,8%).So với NC Nguyễn TT Hoài rối loạn chuyển hóa lipid máu (82,9%),tăng huyết áp(63,9%), đái tháo đường(49,2%), tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm (33,6%), hút thuốc lá (26,8%).Như vậy, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, hút thuốc lá với tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành sớm của chúng tôi có tỉ lệ cao hơn, đái tháo đường có tỉ lệ thấp hơn.
4.3. Kết quả nghiên cứu cho thấy
Trong tổng số 215 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì tần suất đau ngực trung bình của cả nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 8,7 cơn/tháng lúc ban đầu và kết quả của tư sau 6 tháng tư vấn giảm còn 1,3 cơn/tháng. Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi, nam giới chiếm 82,3%, tuổi < 65 chiếm tỉ lệ 76,8%, tuổi trung bình 59 (59±23). Yếu tố nguy cơ tim mạch: tăng huyết áp (99,5%), rối loạn chuyển hóa lipid máu (98,6%), tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành sớm (47,9%). Khi so sánh về giới: tần suất đau ngực và số cơn cao nhất trước tư vấn ở nữ cao hơn nam. Sau tư vấn 6 tháng tần suất đau ngực giảm khoảng >80% ở nam và >70% ở nữ. Cường độ đau không khác biệt giữa 2 giới [8], đều giảm sau 6 tháng. Tính chất cơn đau đều giảm. Tỷ lệ điều trị các nhóm thuốc điều trị cơn đau thắt ngực có ảnh hưởng lên nhịp tim, huyết động có thay đổi: nhóm nitrat tăng lên 4,7%, nhóm ức chế bêta tăng lên 5,5%. Riêng nhóm thuốc điều trị cơn đau thắt ngực điều hòa chuyển hóa không gây ra các ảnh hưởng huyết động trimetazidin lại tăng đến 49,3%, phối hợp thuốc này cũng nên được điều chỉnh ngoại trú đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn và tiếp cận cá thể hóa điều trị nội khoa đau thắt ngực ổn định [9]. Kết quả cho thấy trimetazidin giảm đáng kể số cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân mạch vành [10].
Khi so sánh các nhóm yếu tố nguy cơ 3 tiêu chí về tần số đau ngực, cường độ đau ngực, tính chất đau ngực thì tăng huyết áp chiếm 99,5%, rối loạn chuyển hóa lipid máu chiếm 98,6% không có sự khác biệt. So sánh 2 nhóm yếu tố nguy cơ còn lại tiền sử gia đình bệnh mạch vành, hút thuốc lá thì 3 tiêu chí cũng chênh lệch không nhiều. Ngược lại thì bên nhóm có đái tháo đường thì tần suất đau ngực, cường độ đau nhẹ, đau khi vận động, khi nghĩ ngơi nhóm có đái tháo đường ghi nhận trong nhật ký thấp hơn.
5. Kết luận
Qua nghiên cứu, tần suất đau ngực trung bình của cả nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu lúc ban đầu và kết quả của tư vấn sau 6 tháng tư vấn và theo dõi điều trị đều giảm có ý nghĩa. Các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid máu, tiền sử gia đình có bệnh động mạch vành sớm đều chiếm tỷ lệ đáng kể. Nhóm có đái tháo đường ghi nhận cơn đau trong nhật ký thấp hơn. Tỷ lệ thuốc điều trị cơn đau thắt ngực ảnh hưởng lên chuyển hóa tăng nhiều.
6. Hạn chế nghiên cứu:
- Số lượng bệnh nhân còn ít.
- Các chỉ số liên quan đến triệu chứng đau ngực chủ quan do đó có bệnh nhân có thể ghi chép có thể sai sót, có thể không nhớ.
- Có thể nhật ký đau ngực ở giới nam ghi nhận chính xác hơn; giới nữ luôn ghi nhận đau thắt ngực ảnh hưởng nhiều lên chất lượng cuộc sống [11].
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Quyết định số 5332/QĐ-BYT của Bộ Y tế (23/12/2020). “Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành”. 5-6.
- Thadani Current medical management of chronic stable angina. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2004;9(Suppl 1):S11–29.
- Fihn SD, Gardin JM, Abrams J et 2012
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart diseases. J Am Coll Cardiol. 2012;60:e44–e164. doi: 10.1016/j.jacc.2012.07.013.
- Knuuti J, et 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2019); 00: 1-71.
doi:10.1093/eurheartj/ehz425.
- Belsey J, Savelieva I, Mugelli A, Camm AJ. Relative efficacy of antianginal drugs used as add-on therapy in patients with stable angina: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol 2015;22:837-848.
- BS. Nguyễn Thị Thu Hoài và các cộng sự. (2019). “Nghiên cứu khả năng dung nạp với gắng sức ở các bệnh nhân đau thắt ngực ổn định tại Viện Tim mạch Việt Nam 2014 – 2018 bằng phương pháp điện tâm đồ gắng sức thảm chạy”, TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM 87, tr. 39-41
- Viên Hoàng Long và cộng sự. (2013). ‘Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân bệnh mạch vành mang yếu tố nguy cơ tồn dư tại Khoa khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai”, TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM 63, tr. 28-32
- Kimble LP, McGuire DB, Dunbar SB, Fazio S, De A, Weintraub WS, Strickland OS: Gender differences in pain characteristics of chronic stable angina and perceived physical limitation in patients with coronary artery disease: 2003 Jan;101(1-2):45-53. doi: 10.1016/s0304-3959(02)00319-6.
- Ferrari R, et Expert consensus document: A ‘diamond’ approach to personalized treatment of angina. Nature Reviews Cardiology. 15, 120–132 (2018).
- Marzilli M, Klein Efficacy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a meta-analysis of randomized, double-blind, controlled trials. Coronary Artery Dis. 2003;14:171–179. doi: 10.1097/00019501-200304000-00010.
- Norris CM, Ghali WA, Galbraith PD, Graham MM, Jensen LA, Knudtson ML; APPROACH Investigators. Women with coronary artery disease report worse health-related quality of life outcomes compared to 2004 May 5. doi: 10.1186/1477-7525-2-21
