Viêm màng ngoài tim cấp: Cập nhật chẩn đoán và điều trị – P1

TS.BS ĐÀO THỊ THANH BÌNH

Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

ThS.BS LÊ PHÁT TÀI

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

1. Giới thiệu

Màng ngoài tim là một túi bao quanh tim và gốc của các mạch máu lớn đi ra từ tim. Màng ngoài tim có hai lớp gồm: Lá thành là lớp bên ngoài và lá tạng là lớp tiếp xúc trực tiếp với cơ tim. Lá thành và lá tạng được ngăn cách bởi một khoang gọi là khoang màng ngoài tim. Ở những người khỏe mạnh, khoang màng ngoài tim chứa từ 15- 50 mL huyết tương siêu lọc, có tính chất bôi trơn và bảo vệ khỏi nhiễm trùng. Màng ngoài tim có vai trò giúp cố định tim và các gốc mạch máu lớn vào trung thất, chống nhiễm trùng và đảm bảo cân bằng hoạt động của tim trong điều kiện sinh lý, giữ cho các buồng tim không bị giãn nở quá mức, duy trì hình dạng của các buồng tim [3,6].

Các bệnh của màng ngoài tim biểu hiện trên lâm sàng theo một số dạng sau [3,6]:

1. Viêm màng ngoài (VMNT) cấp và tái phát
2. Tràn dịch màng ngoài (TDMN) tim mà không kèm rối loạn huyết động
3. Chèn ép tim
4. VMNT co thắt
5. VMNT co thắt kèm tràn dịch
6. Căn nguyên bệnh màng ngoài tim

Căn nguyên rất đa dạng và phụ thuộc vào nền tảng dịch tễ học, dân số bệnh nhân và bối cảnh lâm sàng. Ở các nước phát triển, virus thường là tác nhân gây bệnh viêm màng ngoài tim phổ biến nhất, trong khi bệnh lao là nguyên nhân thường gặp ở các nước đang phát triển hoặc nơi có bệnh lao lưu hành. Trong bối cảnh này, bệnh lao thường liên quan đến nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), đặc biệt là ở châu Phi cận Sahara. Căn nguyên chính của các bệnh màng ngoài tim bao gồm:

• Nhiễm trùng
  • Virus, bao gồm cả HIV
  • Vi khuẩn, nấm (có mủ)
  • Các loại khác (Rickettsia, Chlamydia, Borrelia, Mycoplasma, Treponema, Ureaplasma, Nocardia, Tropheryma)
• Bức xạ
• Hội chứng sau tổn thương tim
  • Sau nhồi máu cơ tim
  • Sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim
  • Sau chấn thương
• Thuốc và độc chất
• Chuyển hóa (Urê máu cao, liên quan đến lọc máu, hội chứng quá kích buồng trứng)
• Bệnh ác tính (ung thư phổi và ung thư vú, u lympho Hodgkin và u trung biểu mô)
• Bệnh mạch máu collagen
• Vô căn hoặc qua trung gian miễn dịch [3,6,8]

3. Viêm màng ngoài tim cấp

3.1 Định nghĩa

VMNT là tình trạng viêm của các lớp màng ngoài tim và là dạng bệnh màng ngoài tim phổ biến nhất. Nó có thể gây TDMN tim dẫn đến giảm khả năng đổ đầy tim và nặng hơn sẽ gây chèn ép tim. Bệnh này có thể là một dạng đơn lẽ hoặc một biểu hiện ở tim của một rối loạn toàn thân (ví dụ, bệnh tự miễn dịch hoặc bệnh tự viêm: autoinflammatory diseases). VMNT thường vô căn, có thể do nhiễm trùng và không do nhiễm trùng. Biểu hiện lâm sàng của VMNT có thể khác nhau đáng kể về thời gian biểu hiện, triệu chứng và tiên lượng.

Thuật ngữ VMNT cơ tim, hoặc viêm cơ tim màng ngoài tim, được sử dụng cho các trường hợp VMNT cấp kèm biểu hiện viêm cơ tim.

• VMNT cơ tim: VMNT là chủ yếu và chức năng tâm thu thất bình thường
• Viêm cơ tim màng ngoài tim: viêm cơ tim là chủ yếu và chức năng tâm thu thất giảm (ví dụ, bất thường vận động vùng mới xuất hiện hoặc giảm chức năng thất) [3,6,8].

3.2 Phân loại

VMNT có thể được phân loại thành cấp tính, không dứt, tái phát hoặc mạn tính (Bảng 1). VMNT cấp là một bệnh phức tạp, tỷ lệ tái phát đến 20-30% trường hợp, và tái phát tới 50% TH khi bệnh nhân đã từng bị tái phát [2,4].

Bảng 1. Định nghĩa VMNT theo thời gian xuất hiện

3.3 Dịch tễ học

VMNT cấp là rối loạn phổ biến nhất liên quan đến màng ngoài tim. Các nghiên cứu dịch tễ học lớn về bệnh màng ngoài tim hiện còn chưa đầy đủ, tỷ lệ lưu hành chính xác của VMNT cấp chưa được biết rõ. Tuy nhiên, VMNT cấp tính được ghi nhận khoảng 0,1-0,2% bệnh nhân nhập viện và 5% bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì đau ngực không do thiếu máu cục bộ.

• Một nghiên cứu quan sát từ một khu vực đô thị ở miền bắc nước Ý, tỷ lệ mắc bệnh VMNT cấp tính là 27,7 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm [ 3].
• Nghiên cứu quan sát từ Phần Lan gồm 670.409 trường hợp nhập viện vì bệnh tim mạch tại 29 bệnh viện trên toàn quốc trong thời gian 9,5 năm, tỷ lệ mắc bệnh VMNT cần nhập viện là 3,3 trường hợp trên 100.000 người-năm [ 1,3,4 ].

3.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Dựa trên hướng dẫn hiện hành của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu [1], cần có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn để chẩn đoán VMNT cấp: (1) đau ngực; (2) tiếng cọ màng ngoài tim; 3) biến đổi ECG; và (4) TDMN tim mới hoặc xấu đi. Tăng các dấu ấn viêm như: CRP, tốc độ lắng máu và tăng số lượng bạch cầu kèm bằng chứng VMNT bằng kỹ thuật hình ảnh học như chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tim có thể giúp chẩn đoán và theo dõi tiến triển của bệnh.

3.4.1 Đau ngực

Đa số bệnh nhân VMNT cấp có biểu hiện đau ngực (> 95% trường hợp). Đau ngực do VMNT nên được phân biệt với nguyên nhân khác: thiếu máu cục bộ cơ tim, thuyên tắc phổi, bóc tách động mạch chủ… Đau ngực do VMNT cấp thường khởi phát khá đột ngột và đau ở phía trước ngực. Một trong những đặc điểm quan trọng là giảm cường độ khi bệnh nhân ngồi dậy và nghiêng người về phía trước. Tư thế này có xu hướng làm giảm áp lực lên lá thành màng ngoài tim. Trong bệnh cảnh VMNT sau phẫu thuật lồng ngực thường không biệt được đau do VMNT và đau sau phẫu thuật. Hướng lan của cơn đau ngực đến đỉnh cơ thang (trapezius ridge) khá đặc hiệu cho bệnh VMNT [1,2,3,4,8]

3.4.2 Tiếng cọ màng tim 

Sự hiện diện của tiếng cọ màng tim (Pericardial friction rub) đặc hiệu cho bệnh VMNT cấp. Tiếng cọ màng ngoài tim, xảy ra trong quá trình vận động tối đa của tim trong khoang màng ngoài tim, được cho là do ma sát giữa hai lớp bị viêm của màng ngoài tim. Về bản chất là tiếng rít lên nghe soàn soạt ngoài nông với cường độ có xu hướng tăng lên rồi mờ dần, và tốt nhất nghe bằng phần màng của ống nghe. Tiếng cọ màng ngoài tim điển hình gồm ba pha, tương ứng với chuyển động của tim trong thời kỳ nhĩ thu, thất thu và giai đoạn đổ đầy nhanh đầu thì tâm trương của thất. Bệnh nhân rung nhĩ không có nhĩ thu, do đó sẽ có tiếng cọ màng ngoài tim hai pha. Trong một nghiên cứu đánh giá về nghe tim và ghi trên âm tim ở 100 bệnh nhân có tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng cọ màng ngoài tim ba pha chiếm 52% bệnh nhân, hai pha ở 33% và một pha ở 15% [ 7 ].

Tiếng cọ màng ngoài tim có thể khu trú hoặc lan tõa, nhưng thường rõ nhất ở bờ trái xương ức. Cường độ tiếng cọ thường tăng lên sau khi tạo áp lực mạnh lên cơ hoành, trong khi tạm ngừng hô hấp, và khi bệnh nhân nghiêng người về phía trước hoặc. Nghiệm pháp này để tăng sự tiếp xúc giữa lá tạng và lá thành màng ngoài tim, nhưng hiếm khi được sử dụng trong thực tế. Tiếng cọ có xu hướng thay đổi cường độ (có thể đến và đi rất nhanh) hàng giờ; do đó, độ nhạy để phát hiện tiếng cọ rất thay đổi và phụ thuộc phần lớn vào tần suất nghe tim [1,2,3,4,8]

3.4.3 ECG.

Sự biến đổi ECG bắt nguồn từ sự VMNT và cơ tim lân cận, bởi vì màng ngoài tim không hoạt động điện (electrically silent). Các thay đổi tuần tự chỉ được thấy ở khoảng 60% bệnh nhân và được tóm tắt trong Hình 1. Đoạn PR chênh xuống với đoạn ST chênh lên khá đặc trưng cho bệnh VMNT, nhưng có đến 40% bệnh nhân có những thay đổi không điển hình và không được chẩn đoán. Các biến đổi ECG có thể lan tỏa hoặc khu trú, với PR chênh xuống có thể là dấu hiệu duy nhất.

Các giai đoạn biến đổi ECG:

• Giai đoạn 1: ST chênh lên lan tỏa với PR chênh xuống
• Giai đoạn 2: bình thường hóa các đoạn ST và PR (Điểm J trên đường đẵng điện trước khi sóng T bắt đầu dẹt).
• Giai đoạn 3: đảo ngược sóng T sâu lan tỏa
• Giai đoạn 4: bình thường hóa ECG

Hình 1. Thay đổi ECG trong VMNT cấp

Nguồn: Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., et al. (2020). Management of Acute and Recurrent Pericarditis: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.11.021

Tuy nhiên, VMNT cấp không phải lúc nào cũng có ECG điển hình. Nhiều bệnh nhân bình thường hóa mà không qua giai đoạn 1. Hơn nữa, những thay đổi ECG không điển hình được thấy ở 40% bệnh nhân bị VMNT cấp [ 5 ]. Ngoài ra, ST chênh lên khu trú và đảo ngược sóng T xảy ra trước khi đoạn ST trở về bình thường ở một số bệnh nhân bị VMNT cấp. Những thay đổi này có thể giống những thay đổi ECG ở những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp. Diễn biến theo thời gian của biến đổi ECG trong VMNT cấp rất thay đổi từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác. Điều trị có thể thay đổi tiến triển ECG; thời gian thay đổi ECG trong VMNT cũng phụ thuộc vào nguyên nhân của nó và mức độ tổn thương cơ tim kèm theo.

Dấu hiệu spodick: Đoạn TP chênh dốc xuống (downsloping) được xem là biểu hiện ECG sớm ở ~ 80% bệnh nhân viêm màng ngoài tim, hình ảnh rõ nhất ở chuyển đạo II và chuyển đạo trước tim bên

– Phân biệt ECG của VMNT cấp với nhồi máu cơ tim cấp: Trong khi cả VMNT cấp và nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp đều có thể biểu hiện với đau ngực và tăng các dấu ấn sinh học tim, thì những thay đổi ECG trong VMNT cấp khác với những thay đổi trong NMCT cấp ST chênh lên theo một số cách (bảng 2).

– Phân biệt ECG của VMNT cấp với tái cực sớm: Biến thể tái cực sớm thấy trên ECG khoảng 30% thanh niên và thường bị nhầm lẫn với VMNT cấp [13]. Sự tái cực sớm được đặc trưng bởi ST chênh lên tại điểm J và khởi đầu của đoạn ST. Kết quả là, có sự chênh lên của chính đoạn ST, đoạn này vẫn duy trì cấu hình bình thường của nó. Trong tái cực sớm, ST chênh lên thường xuất hiện nhiều nhất ở các đạo trình ngực trước và bên (V3 đến V6), mặc dù các đạo trình khác có thể liên quan.

Các đặc điểm ECG sau đây hữu ích trong việc phân biệt VMNT cấp tính với tái cực sớm:

• ST chênh lên xảy ra ở cả chuyển đạo chi và chuyển đạo trước tim trong hầu hết các trường hợp VMNT cấp
• Sự chênh PR, tiến triển của ST và sự thay đổi sóng T thường thấy trong VMNT nhưng không thấy trong tái cực sớm.

Nếu tỷ số giữa ST chênh lên với biên độ sóng T trong đạo trình V6 vượt quá 0,24, chẩn đoán VMNT cấp với giá trị tiên đoán dương và âm đều là 100% [5,6,7,8,9].

3.4.5 Dấu ấn sinh học  

Dấu ấn sinh học tim (Cardiac biomarkers): VMNT cấp có thể dẫn đến sự gia tăng các dấu ấn sinh học huyết thanh do tổn thương cơ tim như troponin tim I hoặc T. Hiện tại, không có dấu ấn sinh học đặc hiệu cho VMNT. Ít nhất 30% bệnh nhân bị VMNT có mức độ tăng troponin I hoặc T chuyên biệt của tim, điều này khẳng định ảnh hưởng đến sự tổn thương đồng thời của cơ tim dưới màng tim. VMNT cơ tim (myopericarditis) là trường hợp bệnh nhân có biểu hiện tăng troponin I hoặc T hoặc các dấu hiệu liên quan đến cơ tim trên CMR mà không xuất hiện bất thường mới khu trú hoặc lan tỏa của chức năng thất trái. Viêm cơ tim màng ngoài tim (Perimyocarditis) là hội chứng trong đó có bằng chứng về sự liên quan của cơ tim đến sự mới khởi phát hoặc xấu đi của giảm động khu trú hoặc lan tỏa của thất trái. Các dấu hiệu viêm (BC, tốc độ lắng máu, và CRP) tăng đến 80% trường hợp, nhưng các dấu hiệu này không nhạy hoặc không đặc hiệu cho VMNT cấp. Tuy nhiên, hs-CRP cao là dấu chỉ điểm bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao hơn [7].

3.4.6 Hình ảnh tim mạch đa phương thức

Theo Hiệp hội Hình ảnh Tim mạch Châu Âu và Khuyến cáo lâm sàng của Hiệp hội Siêu âm tim Hoa Kỳ đối với hình ảnh tim mạch đa phương thức ở bệnh nhân bệnh màng ngoài tim, Chẩn đoán hình ảnh học tim là cận lâm sàng không thể thiếu trong quá trình chẩn đoán và xác định giai đoạn VMNT [7,8,9,10].

1. X quang ngực:

X quang ngực thường bình thường ở những bệnh nhân bị VMNT cấp. Mặc dù những bệnh nhân bị TDMN tim lượng nhiều có thể thấy bóng tim to với các trường phổi tăng sáng, tuy phát hiện này không phổ biến vì ít nhất 200 mL dịch màng tim tích tụ mới có thể phát hiện bóng tim to trên X quang ngực [2]. Ở bệnh nhân có bóng tim to trên X quang ngực mới xuất hiện và không rõ nguyên nhân nên nghĩ đến VMNT cấp.

1. Siêu âm tim

Siêu âm tim qua thành ngực là một hình ảnh học đầu tay ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh màng ngoài tim, vì nó phát hiện chính xác TDMN tim và chèn ép tim, cũng như rối loạn chức năng thất do liên quan đến cơ tim. Mặc dù bệnh nhân bị VMNT cấp có thể có siêu âm tim bình thường, nhưng sự hiện diện của TDMN tim phù hợp với VMNT cấp là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán. Siêu âm tim có thể giúp phân biệt VMNT cấp với thiếu máu cục bộ cơ tim bằng cách loại trừ bất thường vận động thành tim phù hợp với định vị phân bố động mạch vành ở bệnh nhân đau ngực cấp. Tuy nhiên, ∼5% bệnh nhân bị VMNT cấp có liên quan đến vùng cơ tim nào đó có thể có biểu hiện bất thường về vận động thành tim khu trú.

Siêu âm tim 2D với Doppler là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán TDMN tim và đánh giá ý nghĩa huyết động của nó. Kích thước của TDMN tim trên siêu âm tim 2D được tính bằng khoảng cách cuối tâm trương của khoang echo trống giữa thượng tâm mạc và lá thành màng ngoài tim: Lượng ít (<10 mm), trung bình (10–20 mm), lớn (> 20 mm). TDMN tim khu trú hoặc TDMN tim có cục máu đông (ví dụ sau phẫu thuật tim) có thể khó chẩn đoán bằng siêu âm qua thành ngực và có thể yêu cầu siêu âm tim qua thực quản hoặc siêu âm tim 3 chiều. TDMN tim lượng lớn và / hoặc có ảnh hưởng đến huyết động hiếm khi có biểu hiện ban đầu của VMNT cấp tính.

Hình 3: Siêu âm tim 2D và TM ở bệnh nhân VMNT cấp. Lưu ý dấu hoa thị cho thấy tràn dịch lượng ít xung quanh tim

Nguồn: Klein, A. L., Abbara, S., et al. (2013). American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality cardiovascular imaging of patients with pericardial disease. Journal of the American Society of Echocardiography, 26(9), 965–1012.e15. https://doi.org/10.1016/j.echo.2013.06.023

Trong một nghiên cứu trên 300 bệnh nhân bị VMNT cấp, TDMN tim hiện diện trên 180 bệnh nhân (60%). Trong hầu hết trường hợp, tràn dịch lượng ít hoặc trung bình (tương ứng là 79% và 10%) không có biểu hiện rối loạn huyết động. Chèn ép tim chỉ có 5% bệnh nhân

1. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ tim

Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography: CT):

Cận lâm sàng hữu ích để xác định chẩn đoán và đánh giá đồng thời các bệnh lý phổi màng phổi và bệnh hạch bạch huyết, do đó gợi ý căn nguyên của VMNT (tức là bệnh lao, ung thư phổi) [ 7 ]. Dày màng ngoài tim không vôi hóa kèm theo TDMN tim gợi ý VMNT cấp. Hơn nữa, với việc sử dụng phương tiện cản quang có chứa i-ốt, việc tăng độ dày bề mặt của lá tạng và lá thành của màng ngoài tim khẳng định sự hiện diện của giai đoạn viêm đang hoạt động. CT có thể giúp phân biệt dịch tiết (20 đến 60 đơn vị Hounsfield) và dịch thấm đơn thuần (<10 đơn vị Hounsfield).

Chụp CT có ưu điểm là thời gian ngắn và độ phân giải cao. Sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, có thể thấy sự tăng độ dày của màng ngoài tim trong trường hợp nghi ngờ VMNT hoặc thâm nhiễm do khối u. Nó đặc biệt nhạy để xác định vôi hóa màng ngoài tim và có thể xác định đặc điểm ban đầu của dịch màng tim tốt hơn siêu âm tim. Tuy nhiên, màng ngoài tim chỉ có thể được thấy rõ ở nơi nó được bao quanh bởi lớp mở và không tiếp giáp ngay với cơ tim. Một hạn chế khác là không thể đánh giá huyết động thời gian thực (real-time hemodynamic) bằng cách sử dụng nghiệm pháp hô hấp để xác định sự phụ thuộc lẫn nhau giữa 2 tâm thất.

Hình ảnh cộng hưởng từ tim (cardiac magnetic resonance: CMR):

CMR là một cận lâm sàng rất hữu ích ở bệnh nhân VMNT và đặc biệt hữu ích khi hình ảnh siêu âm tim không rõ ràng hoặc trong trường hợp nghi ngờ có viêm cơ tim đi kèm. Nó đánh giá về tình trạng VMNT vì màng ngoài tim bị viêm sáng và dày lên trên hình ảnh T2W và tăng sau khi tiêm chất tương phản (late gadolinium enhancemen: LGE). Viêm cơ tim đồng thời cũng có thể phát hiện được trên CMR và ngoài ra còn cung cấp thêm thông tin về hình thái và huyết động học. LGE có thể cung cấp thông tin chính xác về sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của VMNT, với độ nhạy gần 94%. LGE không có hoặc rất ít trong điều kiện sinh lý vì màng ngoài tim bình thường không có mạch máu, trong khi VMNT cấp có hiện tượng “tân mạch hóa” (neovascularization). Điều thú vị là có mối tương quan giữa LGE và các dấu ấn mô học của tình trạng viêm và tân mạch hóa được tìm thấy. Đo lường LGE có thể giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng cao, vì những bệnh nhân có nhiều lần tái phát và LGE cao hơn có đáp ứng lâm sàng kém hơn [3]. Việc điều chỉnh liệu pháp theo mức độ viêm là một ứng dụng hấp dẫn khác của đánh giá LGE cùng với giảm CRP. CMR nên được thực hiện trong trường hợp nghi ngờ hoặc ở những bệnh nhân bị tái phát nhiều lần và thông qua vai trò quan trọng của nó trong chẩn đoán, đánh giá và theo dõi điều trị đã cho thấy làm giảm tỷ lệ tái phát và giảm sử dụng thuốc, đặc biệt là corticosteroid [7].

Hình 4: Những phát hiện chính trên CMR ở bệnh nhân VMNT

CMR: cardiac magnetic resonance; HR SSFP: high-resolution steady-state-free-precession; LGE: late gadolinium enhancement.

Nguồn: Chiabrando, J. G., Bonaventura, A., et al. (2020). Management of Acute and Recurrent Pericarditis: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology, 75(1), 76–92. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.11.021

Việc đánh giá kết hợp lâm sàng VMNT với LGE và phù màng ngoài tim trong chuỗi xung T2 (T2-weighted sequences) có thể xác định giai đoạn viêm. LGE nổi bật với tăng tín hiệu chuỗi xung T2 cho thấy tình trạng viêm cấp, trong khi không có tín hiệu T 2 tăng cao thể hiện giai đoạn mạn tính. LGE tăng với tín hiệu T 2 bình thường gợi ý đến giai đoạn viêm bán cấp, đặc trưng bởi không còn phù nề.

(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)