TS. PHẠM HỮU VĂN
Phần 9. CỘNG HƯỞNG TỪ TIM CHO PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐỘT TỬ TIM
TÓM TẮT
Mặc dù các tiến bộ đáng kể trong điều trị phòng ngừa và điều trị ICM và HF mạn tính, gánh nặng của SCD vẫn là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Trong thực hành lâm sàng, việc phòng ngừa SCD chủ yếu dựa vào việc xác định rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng bằng cách đo phân suất tống máu thất trái ở cả bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, dựa trên tiêu chí này, chỉ 10% cấy ICD dự phòng nguyên phát mang lại liệu pháp cứu sống, 90% còn lại phải đối mặt với tất cả các nguy cơ của cấy ICD và liệu pháp mà không mang lại lợi ích. CMR là một kỹ thuật không xâm lấn và không bức xạ có thể phát hiện những thay đổi về thể tích hai thất và dự đoán chức năng của rối loạn nhịp thất ác tính và SCD. Đáng chú ý, CMR mang lại cơ hội đặc trưng mô cơ tim duy nhất và lợi thế của việc phát hiện chính xác và đáng tin cậy chất nền hình thái gây rối loạn nhịp tim trong cả ICM và NICM. LGE là một kỹ thuật rất được thành lập để hình ảnh xơ hóa cơ tim và là một công cụ dự đoán mạnh mẽ về kết quả bất lợi trong cả ICM và NICM. Ngày nay, ngày càng có nhiều bằng chứng chứng minh hình ảnh LGE có thể cải thiện đáng kể việc lựa chọn bệnh nhân cho liệu pháp ICD bằng cách cung cấp hình ảnh tuyệt vời và mô tả đặc điểm của nền loạn nhịp. Hơn nữa, sự hiện diện của phù cơ tim trên hình ảnh T2W có liên quan đến bệnh tiến triển nặng hơn và tăng gánh nặng loạn nhịp ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại. Cuối cùng, sự phát triển và xác nhận của kỹ thuật lập bản đồ tham số để định lượng phù nề cơ tim và xơ hóa mô kẽ lan tỏa chắc chắn sẽ giúp cải thiện việc đánh giá nguy cơ SCD trong vài năm tới.
Các chữ viết tắt
ARVC/D: Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia: Bệnh cơ tim /loạn sản thất phải liên quan đến loạn nhịp
AL: Amyloid light: Ánh sáng Amyloid
AMI: Acute Myocardial infarction: Nhồi máu cơ tim cấp
ATTR: Amyloid Transthyretin: Thyretin truyền tiếp amyloid
CAD: Coronary Artery Disease: Bệnh động mạch vành
CMR: Cardiac Magnetic Resonance: Cộng hường tử tim.
CS: Cardiac Sarcoidosis: Sarcoidose tim.
CV: Cardiovascular: Thuộc về tim mạch.
DCM: Dilated Cardiomyopathy: Bệnh cơ tim giãn
ECV: Extracellular Volume: Thể tích ngoại bào.
FWHM: Full-Width Half Max: Tối đa nửa chiều rộng toàn phần
LGE: Late Gadolinium Enhancement: Gia tăng gadolinium trễ.
HCM: Hypertrophic Cardiomyopathy: Bệnh cơ tim phì đại
HF: Heart Failure: suy tim
ICD: Implantable Cardioverter Defibrillator: Máy khử rung tim có thể cấy.
ICM: Ischemic Cardiomyopathy: Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
IOC: Iron Overload Cardiomyopathy: bệnh cơ tim qua tải sắt.
LV: Left Ventricle: thất trái
LVEF: Phân suất tống máu thất trái.
EF: Ejection Fraction: phân suất tống máu
MI: Myocardial Infarction: nhối máu cơ tim.
NICM: Non-Ischemic Cardiomyopathy: Bệnh cơ tim không do thiếu máu.
NYHA: New York Heart Association: Hội tim New York
PIZ: Peri-Infarct Zone: Vùng quanh nhồi máu.
RV: Right Ventricle: thất phải
RVEF: RV Ejection Fraction: phân suất tống máu thất phải.
SCD: Sudden Cardiac Death: Đột tử tim.
STRM: Signal Threshold versus Reference Myocardium: Ngưỡng tín hiệu so với cơ tim tham chiếu
TFC: Task Force Criteria: Tiêu chuẩn lực lượng đặc nhiệm.
VF: Ventricular Fibrillation: rung thất.
VT: Ventricular Tachycardia: nhịp nhanh thất.
MỞ ĐẦU
Các bệnh lý tim mạch là nguyên nhân gây ra khoảng 17 triệu ca tử vong hàng năm trên thế giới, khoảng 25% trong số đó là SCD, chủ yếu là do rối loạn nhịp tim, cụ thể là VT hoặc VF (Priori và cộng sự 2015). Con số này dẫn đến số người chết là 1-1,5 trên 1000 người mỗi năm trong thế giới công nghiệp hóa. Dự đoán SCD đã thúc đẩy một trong những lĩnh vực khám phá tích cực nhất trong suốt nhiều thập kỷ qua, thật không may mới chỉ đạt được 1 trong 3 bệnh nhân SCD xác định được bằng chứng có dấu hiệu nguy cơ cho SCD. Việc xác định các phân nhóm bệnh nhân khác có nguy cơ cao mắc SCD là rất quan trọng để cứu 0,6 trên 1000 nạn nhân SCD hàng năm trong dân số (Kirchhof, Breithardt, và Eckardt 2006). Mặc dù các hướng dẫn hiện hành khuyến cáo ICD dự phòng ở những bệnh nhân có LVEF <35%, nhưng chỉ một phần ba sẽ nhận được một sốc thích hợp. Đáng chú ý, hơn 60% trường hợp SCD xảy ra ở những người có LVEF> 35%. Do đó, cả độ nhạy và độ đặc hiệu của LVEF để xác định bệnh nhân có nguy cơ SCD đều bị hạn chế. Theo quan điểm này, những nỗ lực nhằm cải thiện hiệu quả chi phí của việc cấy ICD và xác định một công cụ phân tầng nguy cơ tốt hơn là rất đáng mong đợi. Bằng chứng cho thấy rằng sự hiện diện và mức độ không đồng nhất của mô cơ tim với các vùng sẹo và xơ hóa mô kẽ tạo cơ sở cho rối loạn nhịp thất, được cho là nguyên nhân chính của SCD ở cả ICM và NICM.
Hình 1. Hình ảnh LGE của bệnh nhân. Trục ngắn đại diện (phục hồi đảo ngược pha nhạy cảm 2D)-Hình ảnh LGE ở một bệnh nhân bị sẹo cơ tim do thiếu máu cục bộ từ đáy đến đỉnh (tiến từ trái sang phải). Đường bên ngoài biểu thị đường viền thượng tâm mạc và đường bên trong biểu thị đường viền nội tâm mạc. LGE toàn bộ được xác định cẩn thận trong cơ tim. Được phép của Jablonowski và cộng sự: Định lượng nhồi máu bằng sử dụng khôi phục đảo ngược 3D và khôi phục đảo ngược pha 2D nhạy cảm; xác nhận ở bệnh nhân và ngoài cơ thể sống. [Rối loạn tim mạch, 2013; 13: 110].
Đáng chú ý, định lượng tổng gánh nặng sẹo bằng CMR (Hình 1) cho thấy hiệu quả vượt trội hơn LVEF trong việc dự đoán VT / VF và liệu pháp ICD thích hợp ở cả quần thể thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ (Aljaroudi và cộng sự 2013).
CMR là một phương thức hình ảnh không xâm lấn đã được tính toán cho phép xác định đặc điểm mô và xác định chất nền gây rối loạn nhịp thông qua một loạt các kỹ thuật chuỗi xung dành riêng cho việc đánh giá xơ hóa (hình ảnh LGE), phù nề (hình ảnh có trọng số T2) và chất béo (hình ảnh có trọng số T1), kết hợp với hình ảnh động (XQ video), tiêu chuẩn vàng cho hình thái và chức năng tim.
Trong chương này, chúng tôi sẽ tóm tắt nguồn tài liệu ngày càng tăng về vai trò lâm sàng và giá trị tiên lượng của CMR trong việc xác định bệnh nhân có nguy cơ cao SCD.
BỆNH CƠ TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong cả việc phòng ngừa và điều trị các yếu tố nguy cơ CV và ICM, CAD (Hill và Sheppard 2010) cho đến nay vẫn là nguyên nhân hàng đầu của SCD ở tuổi trưởng thành (Priori và cộng sự 2015, Myerburg, Kessler, và Castellanos 1992). Trong số những người đã có AMI, nguy cơ SCD cao hơn khoảng 5 lần so với dân số chung (Zaman và Kovoor 2014).
ICD là cách phòng ngừa hiệu quả nhất chống lại SCD (Priori và cộng sự 2015, Epstein và cộng sự 2008). Kể từ khi được đưa vào thực hành lâm sàng, nó đã được chứng minh là hiệu quả về chi phí (Smith và cộng sự 2013), hiệu quả hơn so với điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp đơn thuần để cải thiện khả năng sống sót lâu dài (Goldenberg và cộng sự 2010), ở cả hai phòng ngừa tiên phát và thứ phát (Moss và cộng sự. cộng sự 1996, Buxton và cộng sự 1999, Moss và cộng sự 2002, Bardy và cộng sự 2005) (Các nhà nghiên cứu AVID 1997, Connolly, Gent, và cộng sự, 2000, Kuck và cộng sự. 2000). Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân cần điều trị cao (Tung và Swerdlow 2009), tỷ lệ biến chứng không đáng kể (Goldenberg và cộng sự 2006) và chi phí cao (Weiss và cộng sự 2002) gọi là xác định lại các ứng cử viên ICD tốt nhất (Fishman và cộng sự 2010), trong khi chúng ta vẫn có thể tự hỏi liệu chúng ta có xây dựng mạng lưới phòng chống SCD quá rộng rãi hay không (Tung và Swerdlow 2009).
Với sự phổ biến rộng rãi của các can thiệp cứu sống cho những người có nguy cơ tử vong do loạn nhịp tim cao hơn, chiến lược phân tầng nguy cơ SCD tối ưu nên xác định lý tưởng tất cả những bệnh nhân sẽ phát triển rối loạn nhịp thất gây tử vong và loại trừ những người sẽ không mắc (Goldberger và cộng sự, 2008). Hình ảnh CMR nổi bật là một trong những công cụ hứa hẹn nhất với bằng chứng mạnh mẽ hỗ trợ việc sử dụng nó để dự đoán nguy cơ SCD ở bệnh nhân ICM (Wu 2012).
CMR CHO PHÂN TẦNG NGUY CƠ TRONG NGĂN NGỪA SCD TIÊN PHÁT
Hiện nay, việc phòng ngừa tiên phát các biến cố loạn nhịp vẫn chủ yếu dựa vào việc phát hiện rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng, được đánh giá trong hầu hết các trường hợp bằng siêu âm tim qua thành ngực, với những hạn chế vốn có và đã biết của nó (Dagres và Hindricks 2013). Tuy nhiên, có sự nhất trí chung về sự cần thiết một phương pháp phân tầng nguy cơ hiệu quả hơn bên cạnh LVEF để xác định những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ ICD.
Một số thông số lâm sàng, xét nghiệm và dụng cụ đã được tính đến mục đích phân tầng nguy cơ loạn nhịp (Priori và cộng sự 2015, Goldberger và cộng sự 2008, Wellens và cộng sự 2014, Zaman và Kovoor 2014). Tuy nhiên, do khả năng tái tạo kém và kết quả mâu thuẫn (Scott, Rosengarten, Shahed và cộng sự, 2013), việc sử dụng chúng hiện không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng (Priori và cộng sự, 2015, Goldberger và cộng sự, 2008).
Tiêu chí của việc cấy ICD để ngăn ngừa SCD tiên phát xuất phát từ một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Moss và cộng sự 1996, Bardy và cộng sự 2005, Moss và cộng sự 2002, Buxton và cộng sự 1999) và phân tích tổng hợp (Nanthakumar và cộng sự 2004, Ezekowitz, Armstrong và McAlister 2003) và bao gồm tài liệu về LVEF ≤35% kết hợp với NYHA II-III, hoặc LVEF ≤ 30% và NYHA I, ít nhất 40 ngày sau AMI (Priori và cộng sự 2015, Epstein và cộng sự 2008).
Tuy nhiên, mặc dù có liên quan đến nguy cơ SCD cao ở bệnh nhân ICM, LVEF không tính đến cơ địa dễ bị tổn thương do bệnh tim cấu trúc, do đó chỉ cung cấp thước đo gián tiếp về khả năng loạn nhịp (Klem và cộng sự 2012).
LVEF cho thấy cả độ nhạy và độ đặc hiệu thấp (Buxton et al. 2010). Theo đó, có tới 70% SCD xảy ra ở những người có LVEF> 35% (Stecker và cộng sự, 2006) (Gorgels và cộng sự 2003, Solomon và cộng sự, 2005, Makikallio và cộng sự, 2005). Hơn nữa, những bệnh nhân có LVEF giảm nhưng không có thêm các yếu tố nguy cơ SCD có nguy cơ SCD thấp hơn so với những bệnh nhân có LVEF> 30% nhưng có thêm các yếu tố nguy cơ khác (Klem và cộng sự, 2012, Buxton cộng sự, 2007). Đáng chú ý, việc cải thiện các chiến lược điều trị, chẳng hạn như tái thông mạch máu cơ tim sớm và hoàn toàn, tối ưu hóa liệu pháp điều trị bằng thuốc chống huyết khối và chống loạn nhịp và liệu pháp tái đồng bộ tim, đã liên tục làm giảm tần suất loạn nhịp thất ở những bệnh nhân có LVEF thấp (Huikuri cộng sự, 2009). Do đó, càng ngày càng nhiều bệnh nhân được cấy ICD dựa trên các khuyến nghị hướng dẫn quốc tế hiện hành sẽ không bao giờ được hưởng lợi từ các liệu pháp thiết bị, trong khi sẽ chỉ bị các biến chứng trước và sau thủ thuật (Greenberg và cộng sự 2004, Moss và cộng sự 2004, Kirkfeldt và cộng sự 2014).
Goldenberg và cộng sự đã khám phá tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ SCD đầy đủ trong một phân tích hậu kỳ của Thử nghiệm cấy máy khử rung tim tự động Đa trung tâm II (Goldenberg và cộng sự, 2008) và báo cáo về việc thiếu lợi ích sống sót của ICD ở những bệnh nhân có cả nguy cơ cao hơn và thấp hơn (đường cong hình chữ U ), để chỉ một số ít bệnh nhân được cấy ICD nhận được các liệu pháp điều trị hiệu quả (Tung, Zimetbaum và Josephson 2008).
Những phát hiện này kêu gọi sự phát triển của các mô hình phân tầng nguy cơ SCD đa tham số hiệu quả hơn. Trong số các phương thức hình ảnh mới được đưa ra đề xuất để nghiên cứu các bệnh cấu trúc tim, CMR đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán ICM (Kim và cộng sự 2016, Hundley và cộng sự 2010), chẩn đoán và đánh giá tiên lượng những người sống sót sau SCD (White và cộng sự 2012, Neilan và cộng sự 2015) và gia đình nạn nhân SCD (Priori và cộng sự 2015). CMR cho phép phân biệt giữa ICM cấp tính và mãn tính thông qua việc đánh giá phù cơ tim bằng các trình tự có trọng số T2, xác định xơ hóa mô kẽ phản ứng bằng phân tích bản đồ T1 và tính toán ECV (Burt và cộng sự 2014), và đánh giá vùng bị nhồi máu ( xơ hóa thay thế) bằng hình ảnh LGE (Hình 2) (Kim và cộng sự, 1999, Wu và cộng sự, 2001, Kwong và cộng sự, 2006, Schelbert và cộng sự, 2012).
Trong số các kiểu LGE khác nhau, sự hiện diện của LGE dưới nội tâm mạc hoặc xuyên thành phù hợp với phân bố mạch vành là dấu hiệu mạnh mẽ của sẹo thiếu máu cục bộ (Flett và cộng sự 2011).
Một số nghiên cứu báo cáo độ chính xác dự đoán cao hơn của các mô hình tiên lượng trong đó đánh giá LGE được đưa vào bổ sung LVEF ở cả sau nhồi máu (Roes và cộng sự 2007, Kelle và cộng sự 2009) và quần thể bệnh mạch vành ổn định (Catalano và cộng sự 2012).
Vai trò gây rối loạn nhịp tim của sẹo thiếu máu cục bộ đã được cả nghiên cứu mô hình và trong cơ thể (invivo) xác nhận ghi lại mối tương quan thuận giữa gánh nặng sẹo và tính nhạy cảm với rối loạn nhịp thất (Bolick và cộng sự 1986, de Bakker và cộng sự 1988).
Hình 2. Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. A) Hình ảnh tăng cường gadolinium muộn. Các mũi tên chỉ ra sự phân phối LGE xuyên thành. B) Các dãy số có trọng số T2. Các mũi tên chỉ ra phù nề của thành dưới, vách bên dưới và thành dưới của thất phải.
Bằng các kỹ thuật phân tích LGE khác nhau, tổng vùng nhồi máu có thể được phân đoạn một cách có chọn lọc thành hai vùng khác nhau: lõi nhồi máu và PIZ. Loại thứ hai dường như là một giao diện động và không đồng nhất giữa các tế bào và collagen đại diện cho chất nền có tổ chức gây ra hiện tượng dị hướng chiếm ưu thế, lộ ra về mặt điện học, thay đổi trong tính trơ và chậm hoặc block dẫn truyền (Zipes và Wellens 1998, Crawford và cộng sự, 2010, Takahashi và cộng sự, 2004 ). Việc tu sửa của nó dường như giảm mạnh sau 30 ngày kể từ chỉ số sự kiện (Schuleri và cộng sự, 2012). Những đặc điểm này làm cho PIZ trở thành chất nền gây rối loạn nhịp tim cao. Giả thuyết này đã được thử nghiệm trong một nghiên cứu nhỏ (Perez-David và cộng sự 2011) trên những bệnh nhân có VT đơn hình cho thấy sự tương ứng giữa các vùng LGE của cơ tim bị tổn thương với tính tinh sảo dẫn truyền và các khu vực dẫn truyền chậm trong lặp bản đồ nội tâm mạc 3 chiều. Đối với gần một nửa dân số, các khu vực LGE hóa ra là một eo quan trọng đối với sự phát triển rối loạn nhịp tim.
Các tiêu chí khác nhau đã được báo cáo trong tài liệu để phân biệt lõi nhồi máu với PIZ (Flett và cộng sự 2011, Mavrogeni và cộng sự 2013, Heydari và Kwong 2014), gồm cường độ tín hiệu của LGE trên cơ tim từ xa (ngưỡng 2 và 3 SD) (Yan và cộng sự 2006) và cường độ tối đa được ghi lại (phương pháp FWHM) (Schmidt và cộng sự 2007, Roes và cộng sự 2009, Zeidan-Shwiri và cộng sự 2011), đôi khi thu được bằng phương pháp trực quan thủ công, nhưng hầu hết các trường hợp sử dụng phần mềm chuyên dụng bán tự động.
Các nghiên cứu quan sát đã xác định mức độ của LGE là một yếu tố dự đoán mạnh mẽ về các biến cố CV bất lợi chính (de Haan và cộng sự 2011).
Trong một nghiên cứu trên 48 bệnh nhân suy tim và ICM được gọi là nghiên cứu điện sinh lý, Bello và cộng sự báo cáo gánh nặng sẹo ≥26% khối lượng LV có khả năng tiên đoán cao về rối loạn nhịp tim gây ra (Bello và cộng sự 2005). Trong một nghiên cứu quan sát lớn (Kwon và cộng sự 2009) thu nhận 349 bệnh nhân bị suy tim do thiếu máu cục bộ, mức độ LGE xuyên thành có liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn hoặc nhu cầu ghép tim trong 2,6 năm theo dõi (Kwon và cộng sư, 2009). Scott và cộng sự. đã báo cáo kết quả tương tự ở 64 bệnh nhân ICD với ICM trải qua hình ảnh LGE: cả kích thước phần trăm của ổ nhồi máu (tỷ lệ nguy cơ trên 10%, 1,75; KTC 95%, 1,09 đến 2,81; P = 0,02) và số các đoạn sẹo xuyên thành (tỷ lệ nguy cơ trên mỗi đoạn, 1,40; KTC 95%, 1,15-1,70; P = 0,001) thực sự có liên quan đến các can thiệp ICD thích hợp trong phân tích đa biến (Scott và cộng sự 2011).
Hơn nữa, mức độ xuyên thành của LGE được bình thường hóa so với tổng kích thước của sẹo (sự xuyên thành của nhồi máu tương đối) là một yếu tố dự báo độc lập về các can thiệp ICD thích hợp và tử vong do CV ở những bệnh nhân được cấy trong phòng ngừa tiên phát (Boye và cộng sự, 2011). Đáng chú ý, ngưỡng xuyên thành nhồi máu tương đối là 43% được thể hiện 88% độ nhạy cảm và giá trị tiên đoán âm 90% cho kết cục tổng hợp nói trên.
Trong một nghiên cứu khác trên 177 bệnh nhân được điều trị nội với ICM mạn tính trải qua CMR bằng stress dobutamine liều thấp, sự mở rộng LGE theo phân đoạn (phạm vi không gian sẹo ≥6 phân đoạn) thay vì chuyển dịch LGE dự đoán tỷ lệ các biến cố CV bất lợi chính cao hơn (Kelle và cộng sự, 2009). Một điều bất ngờ, ở những bệnh nhân có gánh nặng sẹo lớn, sự hiện diện của dự trữ co bóp có liên quan đến kết quả xấu hơn. Bằng chứng này sẽ khẳng định tái thông tuần hoàn của cơ tim ngủ đông có thể ngăn ngừa các biến cố thiếu máu cục bộ xảy ra hoặc rối loạn nhịp thất (Schinkel và cộng sự 2006).
Klem và cộng sự. báo cáo tổng gánh nặng sẹo ≥5% khối lượng cơ tim là một yếu tố tiên lượng độc lập cho tử vong và can thiệp ICD thích hợp (HR 4,6, KTC 95% 1,8 – 11,8; p = 0,002) ở bệnh nhân với cả ICM và NICM sau 2 năm theo dõi- lên (Klem và cộng sự, 2012). Các tác giả cũng nhận thấy rằng: i) LVEF không phải là một công cụ dự báo độc lập cho tiêu chí đầu tiên trong phân tích đa biến; ii) tiêu chí đầu tiên xảy ra tương tự ở hai phân nhóm bệnh nhân có LVEF <30%, nhưng tổng độ mở rộng sẹo là 30%; iii) bệnh nhân có LVEF> 30% và tổng gánh nặng sẹo> 5% có nguy cơ bị kết cục bất lợi tương tự so với phân nhóm bệnh nhân có LVEF <30%.
Trong một nghiên cứu tiền cứu của Gao và cộng sự, trong đó hình ảnh LGE được thực hiện theo kiểu kinh điển từ 10 đến 15 phút sau khi tiêm thuốc cản quang gadolinium tĩnh mạch bằng cách sử dụng chuỗi xung siêu âm hồi phục gradient đảo ngược phân đoạn hai bình điện chuẩn, và các kỹ thuật STRM và FWHM được sử dụng và so sánh với định lượng cơ tim gia tăng quá mức, sự hiện diện của tổng khối lượng tăng cường siêu âm ≥2 SD bằng STRM và > 50% theo FWHM có liên quan đến nguy cơ cao nhất (HR trên 10 g: 1,70; KTC 95% 1,26–2,30 và HR trên 10 g; 95% CI 1,09-3,02, tương ứng) của can thiệp ICD phù hợp, ngừng tim đột ngột được hồi sức hoặc SCD (Gao và cộng sự, 2012).
Hơn nữa, mức độ xuyên thành của LGE được bình thường hóa so với tổng kích thước của sẹo (xuyên thành nhồi máu tương đối) là một yếu tố dự báo độc lập về các can thiệp ICD phù hợp và tử vong do CV ở bệnh nhân.
Một số nghiên cứu nhằm sáng tỏ giá trị tiên lượng gia tăng của việc định lượng sẹo cơ tim đã làm nổi bật tầm quan trọng của các vùng màu xám (các vùng tăng cường độ tương phản trung gian có khả năng đại diện cho các vùng cơ tim có thể còn sống và cơ tim khả năng không còn sống), được phát hiện là có liên quan độc lập với tăng nguy cơ gây VT, can thiệp ICD phù hợp và tử vong (Lee và Goldberger 2013).
Trong nghiên cứu 167 bệnh nhân ICM liên tiếp được phát hiện có LGE bất thường, mức độ PIZ (được xác định bằng ngưỡng cường độ tín hiệu giữa 2 đến 3 SD trên vùng cơ tim tham chiếu từ xa) cung cấp giá trị tiên lượng gia tăng ngoài tâm thu thất trái. chỉ số thể tích hoặc LVEF và có liên quan độc lập với việc tăng 40% nguy cơ bệnh suất và tử suất tim mạch do mọi nguyên nhân (Yan và cộng sự, 2006).
Schmidt và cộng sự. bằng cách sử dụng các phiên bản đơn giản của phương pháp FWHM để định lượng tính không đồng nhất của mô đã phát hiện ra sự mở rộng PIZ, nhưng không phải tổng kích thước nhồi máu, cũng không phải LVEF giảm, dự đoán khả năng VT được thúc đẩy khi kích thích thất có chương trình (Schmidt và cộng sự, 2007).
Trong một nhóm gồm 91 người nhận ICD dự phòng ban đầu, Roes và cộng sự có thể nhận thấy rằng: i) mở rộng vùng xám nhồi máu là yếu tố dự báo độc lập mạnh nhất về can thiệp ICD phù hợp; ii) sự mở rộng vùng xám của nhồi máu xuống dưới mức trung bình 16,7 g mang lại giá trị dự đoán âm tính 95% cho dự đoán điều trị ICD phù hợp (Roes và cộng sự 2009).
Cuối cùng, trong một nhóm thuần tập gồm 55 bệnh nhân ICM được cấy ICD dự phòng ban đầu, Haan và cộng sự đã phân tích mức độ của kích thước lõi sẹo và PIZ dựa trên ba kỹ thuật phân tích LGE đã được xác nhận trước đó và đánh giá khả năng dự đoán rối loạn nhịp thất của chúng (Haan và cộng sự, 2011). Bất kể phương pháp luận nào, việc định lượng tổng kích thước sẹo là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ về rối loạn nhịp thất khi theo dõi 2 năm. Tuy nhiên, trong loạt bài này, bất kỳ sự phân biệt nào giữa lõi nhồi máu và PIZ không cải thiện độ chính xác chẩn đoán của tổng kích thước sẹo.
Một phân tích tổng hợp của 11 nghiên cứu quan sát, thu thập tổng số 1105 bệnh nhân và 207 trường hợp loạn nhịp (SCD, ngừng tim được hồi sức, loạn nhịp thất, liệu pháp ICD phù hợp), đã xác nhận mối quan hệ chặt chẽ giữa mức độ sẹo và nguy cơ xảy ra các biến cố loạn nhịp thất ở bệnh nhân với LVEF giảm (Scott, Rosengarten, Curzen và cộng sự, 2013).
Tất cả những dữ liệu này hỗ trợ mạnh mẽ giá trị tiên lượng gia tăng của hình ảnh sẹo để dự đoán SCD, ủng hộ CMR như một công cụ không thể thiếu để tinh chỉnh việc đưa ra quyết định lâm sàng nhằm ngăn ngừa SCD ở bệnh nhân ICM. Tuy nhiên, vẫn còn phải chứng minh liệu LGE có thể được sử dụng để chọn những bệnh nhân có khả năng thu được nhiều lợi ích nhất từ điều trị ICD hay không, một câu hỏi cần được trả lời bằng dữ liệu ngẫu nhiên tiền cứu.
(Còn nữa)
