1. ÁP DỤNG TROPONIN SIÊU NHẠY TRONG BỐI CẢNH CÓ NGHI NGỜ NHỒI MÁU CƠ TIM
Bối cảnh
Dữ liệu về nồng độ troponin siêu nhạy ở bệnh nhân đến khoa cấp cứu với các triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim có thể hữu ích trong việc xác định xác suất nhồi máu cơ tim và kết cục sau 30 ngày.
Phương pháp
Trong 15 đoàn hệ quốc tế những bệnh nhân đến khoa cấp cứu với các triệu chứng gợi ý nhồi máu cơ tim, nghiên cứu đã xác định nồng độ Troponin I siêu nhạy hoặc Troponin T siêu nhạy tại thời điểm nhập viện và lấy mẫu lần thứ 2 sau đó có thể sớm hoặc muộn. Hiệu suất về chẩn đoán và tiên lượng của việc kết hợp các điểm cắt Troponin siêu nhạy được đánh giá bằng việc sử dụng một thiết kế dữ liệu nguồn-kiểm định tính đúng (a derivation–validation design). Công cụ đánh giá nguy cơ dựa trên những dữ liệu này đã được phát triển để ước tính nguy cơ nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim hoặc tử vong tại thời điểm 30 ngày sau đó.
Kết quả
Trong số 22.651 bệnh nhân (9604 trong bộ dữ liệu nguồn-derivation data và 13.047 trong bộ dữ liệu kiểm định tính đúng-validation data), tần suất nhồi máu cơ tim là 15,3%. Nồng độ troponin siêu nhạy thấp hơn lúc nhập viện và những thay đổi về giá trị tuyệt đối của chúng càng nhỏ hơn có liên quan đến khả năng bị nhồi máu cơ tim thấp hơn và nguy cơ biến cố tim mạch ngắn hạn thấp hơn. Ví dụ, nồng độ troponin I siêu nhạy dưới 6 ng/lít và thay đổi giá trị tuyệt đối dưới 4 ng/lít sau 45-120 phút (lấy mẫu nối tiếp sớm) có giá trị tiên đoán âm đối với nhồi máu cơ tim là 99,5% và đi kèm với nguy cơ nhồi máu cơ tim hoặc tử vong 30 ngày 0,2%; tổng cộng có 56,5% bệnh nhân sẽ được phân loại là nguy cơ thấp. Những phát hiện này đã được khẳng định trong một bộ dữ liệu kiểm định tính đúng.
Kết luận
Công cụ đánh giá nguy cơ, mà chúng đã được phát triển bằng cách kết hợp nồng độ troponin I hoặc troponin T siêu nhạy khi bệnh nhân nhập viện tại khoa cấp cứu, sự thay đổi động học của nó trong quá trình lấy mẫu nối tiếp và thời gian giữa các lần lấy mẫu, đã được sử dụng để ước tính xác suất của nhồi máu cơ tim khi bệnh nhân đến khoa cấp cứu và kết cục 30 ngày.
Hình 1: Công cụ đánh giá nguy cơ để xác định bệnh nhân có nguy cơ thấp cho nhồi máu cơ tim (MI) trên cơ sở các giá trị của nồng độ Troponin siêu nhạy.
Bảng A hiển thị dữ liệu trong quá trình lấy mẫu sớm (trên cùng) và lấy mẫu muộn (dưới cùng) của nồng độ troponin I siêu nhạy và Bảng B là quá trình lấy mẫu sớm (trên cùng) và lấy mẫu muộn (dưới cùng) của nồng độ troponin T siêu nhạy. Để sử dụng các sơ đồ này, hãy chọn bảng hình tương ứng với xét nghiệm troponin siêu nhạy được sử dụng (troponin I hoặc troponin T) và xác định thời gian lấy mẫu máu thứ hai sớm (> 45 đến 120 phút) hay muộn (> 120 đến 210phút). Sau đó chọn điểm cắt nồng độ Troponin siêu nhạy ban đầu (thời gian 0; giá trị tính bằng nanogam trên lít) từ vòng tròn trong cùng của bảng trên và điểm cắt cho sự thay đổi nồng độ Troponin (tăng hoặc giảm so với ban đdầu; giá trị tính bằng nanogam trên lít) từ vòng tròn thứ hai. Vòng tròn thứ ba cho thấy hiệu quả của sự kết hợp này (tỷ lệ bệnh nhân sẽ được chỉ định có nguy cơ thấp nếu cả hai giá trị đều nằm dưới ngưỡng). Vòng tròn thứ tư cho thấy nguy cơ MI hoặc tử vong trong 30 ngày khi kết hợp 2 giá trị này. Vòng tròn ngoài cùng biểu thị giá trị tiên đoán âm (NPV) về nhồi máu cơ tim của sự kết hợp Troponin này.
Hình 2. Công cụ đánh giá nguy cơ để xác định bệnh nhân có nguy cơ cao cho nhồi máu cơ tim (MI) trên cơ sở các giá trị của nồng độ Troponin siêu nhạy.
Các chú thích và hướng dẫn tương tự như hình trên nhưng trong hình này, vòng tròn ngoài cùng biểu thị giá trị tiên đoán dương (PPV) về nhồi máu cơ tim khi kết hợp các giá trị Troponin (lúc nhập viện, thay đổi giá trị tuyệt đối khi lấy lặp lại sớm (> 45- 120 phút) và lặp lại muộn (> 120-210 phút)).
Nguồn:N Engl J Med 2019;380:2529-40.
2. CỘNG HƯỞNG TỪ TIM KHẢO SÁT TƯỚI MÁU HOẶC PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG VÀNH (FFR) TRONG BỆNH MẠCH VÀNH – NGHIÊN CỨU MR-INFORM
Bối cảnh
Ở những bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định, hai chiến lược thường được sử dụng để hướng dẫn tái thông mạch: một chiến lược là chụp cộng hưởng từ tim khảo sát tưới máu cơ tim (MRI), và chiến lược còn lại liên quan đến chụp động mạch vành xâm lấn và đo phân suất dự trữ lưu lượng vành (FFR). Liệu chiến lược dựa trên MRI tim mạch không thua kém hơn hay không so với chiến lược dựa trên FFR đối với các biến cố tim mạch lớn vẫn chưa được thiết lập.
Phương pháp
Nghiên cứu đã thực hiện một thử nghiệm về hiệu quả lâm sàng, không mù, đa trung tâm, bằng cách phân ngẫu nhiên 918 bệnh nhân bị đau thắt ngực điển hình và có ≥ 2 yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc có trắc nghiệm gắng gức chạy bộ trên thảm lăn dương tính cho vào 2 nhóm với áp dụng chiến lược dựa trên MRI tim mạch hoặc chiến lược dựa trên FFR. Tái thông mạch được khuyến cáo cho những bệnh nhân thuộc nhóm MRI tim mạch bị thiếu máu cục bộ ≥ 6% cơ tim hoặc trong nhóm FFR có FFR ≤ 0,8. Kết cục chính là biến cố gộp tử vong, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tái thông mạch máu đích trong vòng 1 năm. Bờ cho biên độ không thấp hơn là khác biệt nguy cơ 6 %.
Kết quả
Tổng cộng có 184 trong số 454 bệnh nhân (40,5%) trong nhóm MRI tim mạch và 213 trong số 464 bệnh nhân (45,9%) trong nhóm FFR đáp ứng các tiêu chí để khuyến cáo tái thông mạch (P = 0,11). Ít bệnh nhân trong nhóm MRI tim mạch cần trải qua tái thông mạch hơn so với nhóm FFR (162 [35,7%] so với 209 [45,0%], P = 0,005). Kết cục chính xảy ra ở 15 trong số 421 bệnh nhân (3,6%) trong nhóm MRI tim mạch và 16 trong số 430 bệnh nhân (3,7%) trong nhóm FFR (khác biệt nguy cơ, -0,2 %; khoảng tin cậy 95%, -2,7 đến 2,4 ), những phát hiện này đáp ứng ngưỡng không thua kém hơn. Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân không bị đau thắt ngực tại thời điểm 12 tháng sau đó không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm (49,2% ở nhóm tim mạch-MRI và 43,8% ở nhóm FFR, P = 0,21).
Kết luận
Trong số các bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định và có các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành, MRI tim mạch khảo sát tưới máu có liên quan đến tỷ lệ tái thông mạch vành thấp hơn trong nhóm dùng FFR và không thua kém hơn nhóm FFR về các biến cố tim mạch nặng.
Hình 3: Phân tích sống còn Kaplan–Meier giữa 2 nhóm
Nguồn:N Engl J Med 2019;380:2418-28.
Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người mẹ
Theo một bản tin thực hành về mang thai và bệnh tim của Đại học Sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG)tại Hội nghị Thường niên ACOG 2019 ở Columbia, Tennessee: Trong thời kỳ mang thai và thời kỳ hậu sản, bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người mẹ ở Hoa Kỳ. Chúng taphải nghĩ về bệnh tim như một khả năng ở mọi bệnh nhân mang thai hoặc hậu sản mà chúng ta chăm sócđể phát hiện và điều trị cho các bà mẹ có nguy cơ, James Martin, MD, chủ tịch của nhóm thai kỳ và bệnh tim của ACOG, cho biết.
Bản tin thực hành mô tả các yếu tố nguy cơ gây tử vong liên quan đến tim mạch, tình trạng tim mạch phổ biến nhất ở phụ nữ mang thai và hậu sản, và khuyến nghị chẩn đoán và quản lý các tình trạng này. Mặc dù bệnh tim mạch chỉ ảnh hưởng đến 1% đến 4% phụ nữ mang thai ở Hoa Kỳ, nhưng nó chiếm 26,5% tử vong ở người mẹ trong thời kỳ tiền sản và hậu sản. Ước tính có 4,23 bà mẹ trên 100.000 ca sinh, chết vì các nguyên nhân liên quan đến tim mạchvà tỷ lệ thậm chí còn cao hơn đối với phụ nữ có thu nhập thấp và phụ nữ da màu.
Hầu hết các trường hợp tử vong này đều có thể phòng ngừa được, nhưng chúng ta đang bỏ lỡ cơ hội xác định các nguy cơ trước khi mang thai và thường có sự chậm trễ trong việc nhận ra các triệu chứng khi mang thai và sau sinh, đặc biệt là đối với phụ nữ da đen, Chủ tịch ACOG – Lisa Hollier, MD, giải thích trong thông tin mới được đăng. Nhiều ca tử vong trong số những cái chết này là do bệnh tim có từ trước, nhưng phần lớn trong số đócó liên quan đến bệnh tim phát triển trong thai kỳ. Ví dụ, bệnh cơ tim chu sinh chịu trách nhiệm cho 23% trường hợp tử vong sau sinh muộn.
Mang thai là “một trắc nghiệmgắng sứctự nhiên”, Martin nói. “Hệ thống tim mạch phải trải qua những thay đổi lớn đối với cấu trúc của nó để duy trì sự gia tăng to lớn về thể tíchmáu”. “Đó là lý do tại sao việc xác định các yếu tố nguy cơtrước đó là rất quan trọng, để việc chăm sóc của người phụ nữ mang thai có thể được quản lý đúng cách trong suốt thai kỳ và kế hoạch sinhchi tiết có thể được phát triển thông qua việc ra quyết định chung giữa bệnh nhân và thầy thuốc”, ông nói thêm.
Phụ nữ da đen có nguy cơ cao gấp ba lần
Từ năm 2011 đến 2013, khoảng11 phụ nữ gốc Tây Ban Nha và 12,7 phụ nữ da trắng không phải gốc Tây Ban Nha chết trên 100.000 ca sinhsống, 43,5 phụ nữ da đen không phải gốc Tây Ban Nha chết trên 100.000 ca sinhsống. Nguy cơ tử vong đối với phụ nữ da đen – cao gấp 3,4 lần so với phụ nữ da trắng – phần lớn là do phân biệt chủng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe. Sự thiên vị ngầm và rõ ràng của bác sĩ và phân biệt chủng tộc công khai thường có thể dẫn đến chẩn đoán sai hoặc điều trị không phù hợp. Rào cản hệ thống y tế đối với việc xử lý hiệu quả dựa trên mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, rào cản ngôn ngữ và sự khác biệt về văn hóa là những yếu tố quan trọng cần được nghiên cứu để hiểu đầy đủ về sự bất bình đẳng của phụ nữ da màu trong hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Nguy cơ mắc bệnh đái tháođường thai kỳ cũng cao hơn đối với phụ nữ da đen, cũng như nguy cơ tiền sản giật, sinh non và sinh con suy dinh dưỡng. Các kinh nghiệm trong quá khứ về sự bất công trong hệ thống chăm sóc sức khỏe có thể khiến phụ nữ da màu mất lòng tin vào hệ thống y tế, dẫn đến nâng cao mức độ trầm trọng và góp phần vào sự phổ biến của các tình trạng này.
Điều quan trọng là phải cải thiện giáo dục cho những phụ nữ này và nguồn thông tin đáng tin cậy của họ bằng cách nhấn mạnh giá trị của chăm sóc y tế và tầm quan trọng của thói quen ăn uống lành mạnh và tập thể dục thường xuyên”, báo cáo cho thấy.
Các nguy cơ đáng kể khác bao gồm tuổi già, béo phì (đặc biệt nếu kèm theo ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn) và tăng huyết áp khi mang thai, xảy ra ở khoảng 10% thai kỳ. “Trong các trường hợp mang thai phức tạp do tăng huyết áp, tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ tim và suy tim lần lượt cao gấp 13 lần và 8 lần so với các thai kỳ khỏe mạnh”, bản tin lưu ý.
Một lưuđồ được cung cấp có thể được sử dụng để đánh giá bệnh tim mạch ở phụ nữ mang thai và sau sinh, kèm theomột bảng hướng dẫn có thể được sử dụng để phân loại nguy cơcho phụ nữ mắc bệnh tim mạch trước đó. Bản tin cũng thảo luận về xét nghiệm và các thăm dò hìnhảnhhọc và cách diễn giải, danh sách các loại thuốc tim mạch kèmthông tin về gây quái thaivà các tương tác khác có thể cóvới thai kỳ hoặc cho con bú, và thuốc sản khoa có thể ảnh hưởng đến tim.
ACOG khuyến cáophụ nữ mắc bệnh tim mạchtừ trướcphải trải qua đánh giá của bác sĩ tim mạch trước khi mang thai, hoặc càng sớm càng tốt sau khi mang thai, để xác định cơ sởy tế, đội ngũ bác sĩ và chăm sócphù hợp nhất, bất kể cô ấy có triệu chứng hay không. Các triệu chứng như khó thở, nặngngực, đánh trống ngực, rối loạn nhịp tim và giữ nước là những chỉ dẫnđể đánh giá bệnh cơ tim chu sinh, thường là dùngsiêu âm tim. Tuy nhiên, bất kể các tình trạnghoặc triệu chứng đã biết, “tất cả phụ nữ nên được đánh giá về bệnh tim mạch trong thời kỳ trướcvà sau sinh bằng cách sử dụng lưu đồ hướng dẫn cải thiện chăm sóc sức khỏe đối với bệnh tim mạch trong mang thai và sau sinh”, bản tin khuyến nghị.
Do nguy cơ biến chứng liên quan đến tim mạch tăng lên đến một năm sau khi sinh, bản tin thực hành khuyến cáo phụ nữ bị tăng huyết áp nên tái khám với thầy thuốc gia đình hoặc bác sĩ tim mạch 7 đến 10 ngày sau khi sinh. Những người mắc bệnh tim hoặc rối loạn tim mạch nên tái khám 7 đến 14 ngày sau khi sinh. Những phụ nữ này sau đó nên trải qua một lần tái khám tim mạch toàn diện 3 tháng sau khi sinh để thảo luận về kế hoạch mang thai trong tương lai và theo dõi hàng năm.
“Điều rất quan trọng đối với những phụ nữ này là có một kế hoạch chăm sóc dài hạn hơn”,Hollier nói. “Hiện nay, nhiều phụ nữ đang ởnhà và chăm sóc em bé tuyệt vời, nhưng làm thế nào để cho thấy họ đang được thầy thuốc chăm sóc? Công việc của chúng tôi là đảm bảo thực hành lâm sàng, chính sách và hệ thống của chúng tôi phản ánh cam kết của chúng tôi với sức khỏe và hạnh phúc của các bà mẹ ở đất nước này. “
(Dịch từ Cardiovascular Disease Leading Cause of Maternal Death. https://www.medscape.com/viewarticle/912638)
