Tóm tắt hướng dẫn của Acc/Aha/Hrs năm 2018 về đánh giá và điều chỉnh các bệnh nhân nhịp chậm và chậm dẫn truyền tim – P3

5. Nhịp chậm do SND

5.1. Bệnh học / Sinh lý bệnh học / Bệnh căn của SND

Sinh lý bệnh học của SND rất đa dạng và thường liên quan đến việc tái cấu trúc điện sinh lý học và cấu trúc phức tạp.

TS. PHẠM HỮU VĂN

Nút xoang nhĩ gồm tập hợp phức tạp các tế bào tạo nhịp, tế bào chuyển tiếp, tế bào nội mô, nguyên bào sợi và khung các tế bào bên ngoài, được đặc trưng bằng một kênh ion duy nhất và cấu hình biểu hiện liên kết tạo ra tính tự động theo thời gian (S5.1-1). Các phân tích liên kết trên toàn bộ gen đã xác định được nhiều locus trong kênh ion và các protein tương tác kênh liên quan đến tần số tim lúc nghỉ bình thường và bất thường, cung cấp việc nhìn nhận sâu sắc về các cơ chế kiểm soát tần số, điều này có thể một ngày nào đó sẽ chuyển sang các mục tiêu điều trị mới (S5.1-2. -7). Các tế bào cơ tim chuyên biệt của nút xoang được bao quanh bằng các chuỗi mô liên kết cách điện với các tế bào tạo nhịp từ mô cơ tim; sự hỗ trợ cấu trúc này dường như rất cần thiết cho hoạt động bình thường do chúng bảo vệ các tế bào tạo nhịp khỏi các tác động ức chế của siêu phân cực (hyperpolarization) từ các tế bào cơ lân cận (S5.1-8). Tuy nhiên, số lượng collagen của tim tăng theo tuổi, và sự xơ hóa tăng này có liên quan đến nhịp tim chậm hơn và thời gian dẫn truyền xoang nhĩ chậm hơn (sinoatrial conduction times: SACT) (S5.1-8). Một nghiên cứu mô bệnh học ở 111 bệnh nhân có cả nhịp bình thường, SND và rối loạn nhịp nhĩ đã chứng minh mối liên quan giữa xơ hóa rộng hơn và các đối tượng bị SND và hội chứng nhanh – chậm (S5.1-9). Đáng chú ý, sự xơ hóa của nút xoang cũng liên quan đến sự xơ hóa ở nút nhĩ thất (S5.1-1, S5.1-8, S5.1-10).

Nhịp xoang chậm không triệu chứng không kết hợp với các hậu quả bất lợi (S5.1-11, S5.1-12). Tuy nhiên, những bệnh nhân có triệu chứng do SND có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch cao gồm ngất, AF và suy tim (S5.1-13). Hơn nữa, sự phát triển của mất điều biến tần số theo tuổi có liên quan đến tăng nguy cơ tử vong do tim mạch và tử vong chung (S5.1-14, S5.1-15). Mặc dù các nguyên nhân cơ bản không được hiểu rõ, sự thay đổi nhịp tim cũng giảm theo tuổi tác (S5.1-16).

5.2. Biểu hiện lâm sàng của SND

Các triệu chứng do SND có thể gồm từ mệt mỏi nhẹ đến ngất thật sự. Mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng thường tương quan với nhịp tim hoặc khoảng thời gian ngưng. Ngất là một biểu hiện phổ biến và trong 1 thử nghiệm (S5.2-1), đã có ở 50% bệnh nhân đã nhận được máy tạo nhịp tim do SND. Các triệu chứng lâm sàng khác gồm khó thở khi gắng sức gây ra do mất điều biến tần số, chóng mặt và mệt mỏi kéo dài. Bệnh nhân bị SND có thể biểu hiện các triệu chứng do nhịp xoang chậm, ngưng xoang hoặc block xoang nhĩ đường ra (sinoatrial exit block). Mối tương quan giữa các triệu chứng và nhịp tim chậm được coi là “tiêu chuẩn chẩn đoán vàng”. Tuy nhiên, có thể khó thiết lập mối tương quan này trong một số trường hợp vì sự hiện diện của các nguyên nhân xem kẽ của các triệu chứng cũng như các hạn chế trong việc theo dõi (ví dụ, các trạng thái đồng bệnh suất cản trở việc theo dõi kéo dài do sợ tổn thương).

5.3. Điều chỉnh cấp thời SND

Một thuật toán tổng thể để điều chỉnh cấp thời nhịp tim chậm được đưa ra trong Hình 4. Các phần phụ chuyên biệt nhấn mạnh điều chỉnh cấp thời ngộ độc thuốc gây nhịp chậm làm SND hoặc block AV, , và các nguyên nhân có thể đảo ngược, điều trị y khoa cấp thời và tạo nhịp tạm thời cụ thể trong trạng thái SND.

Hình 4. Thuật toán điều trị nhịp chậm cấp thời

Màu sắc tương ứng với Class khuyến cáo ở Bảng 2.

Xem phần 5.3. và 6.3. cho thảo luận.

*Atropine không nên cho các bệnh nhân sau ghép tim.

† Ở các bệnh nhân ngộ độc thuốc và các triệu chứng nặng, chuẩn bị tạo nhịp nên được đi trước đồng thời với điều trị bằng được lý nhiễm độc thuốc.

‡ Tham khảo ở Mục 5.3.3., Hình 5.

AADs: các thuốc chống loạn nhịp; AV: nhĩ thuất; BB: beta blocker; CCB: chẹn kênh can xi; COR: Class của Khuyến cáo; ECG: điện tâm đồ; H+P: bệnh sử và khám thực thể; IMI: nhồi máu cơ tim thành trước; MI: nhồi máu cơ tim. IV: tiêm tĩnh mạch; PM: máy tạo nhịp; S/P, status post: thông báo trạng thái; VS: dấu hiệu sinh tồn. T/C: triệu chứng

5.3.1. Điều chỉnh cấp thời các nguyên nhân có thể hồi phục của SND

Tóm tắt

Hầu hết các bệnh nhân bị SND có biểu hiện than phiền kéo dài không cần điều trị cấp thời. Ngoài ra, hầu hết các nguyên nhân của SND là mãn tính và không thể đảo ngược. Trong một số trường hợp, nhịp chậm xoang là do các nguyên nhân có khả năng hồi phục như MI cấp tính, nhịp nhanh nhĩ, bất thường điện giải, suy giáp, thuốc, nhiễm trùng và bất thường chuyển hóa (Bảng 7).

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Do bệnh nhân thường ổn định và ít có triệu chứng khi xuất hiện với SND, nên không cần điều trị cấp thời, và đánh giá SND và đánh giá các nguyên nhân có thể hồi phục có thể được thực hiện trong tình trạng ngoại trú (S5.3.1-6, S5.3.1- 33 LỚP S5.3.1-53). Trong một số trường hợp, mặc dù việc đánh giá các nguyên nhân có thể phục hồi với SND nên được thực hiện, điều trị có thể không cần thiết (ví dụ: dừng thuốc chẹn beta ở bệnh nhân không có triệu chứng với nhịp tim chậm xoang sau MI ST chênh lên) (S5.3.1-54). Đáng chú ý, một số bệnh nhân mắc hội chứng tim nhanh – chậm có thể cải thiện chức năng nút xoang sau khi điều trị nhằm duy trì nhịp xoang (S5.3.1-6).

Bảng 7. Các nguyên nhân có thể đảo ngược hoặc có thể điều trị phổ biến của SND

*Danh sách một phần.

5.3.2. Điều trị thuốc cho nhịp chậm

5.3.2.1. Atropine và các kích thích Beta đối với nhịp chậm do SND

Tóm tắt

Một số loại thuốc có thể được sử dụng để điều trị cấp thời nhịp chậm (Bảng 8). Atropine là một loại thuốc đối giao cảm, ngăn chặn thụ thể acetylcholine muscarinic. Trong nút xoang, nó tạo điều kiện dẫn truyền xoang nhĩ và tăng sự tự động của nút xoang với liều khoảng 0,5 đến 2 mg với thời gian bán hủy khoảng 2 giờ (S5.3.2.1-14, S5.3.2.1-15).

Isoproterenol là một chất chủ vận beta không chọn lọc với cả tác dụng điều biến (chronotropic) và tăng co bóp (inotropic) trên các tế bào cơ tim, tăng cường chức năng xoang và nút nhĩ thất mà không gây ra tác dụng gây co mạch (S5.3.2.1-16, S5.3.1.1). Ở những bệnh nhân SND trải qua truyền isoproterenol trong điều kiện phòng nghiên cứu điện sinh lý, nhịp tim tăng tương tự như các biện pháp kiểm soát bình thường được mô tả, mặc dù một số bệnh nhân không chứng minh đáp ứng tần số tim một cách mạnh mẽ, có thể đòi liều cao hơn hoặc có thể có tác dụng giãn mạch (S5.3.2 .1-7, S5.3.2.1-8, S5.3.2.1-10).

Dopamine là một catecholamine với các tác dụng hỗn hợp alpha-adrenergic, beta-adrenergic và dopaminergic phụ thuộc vào liều lượng, phân phối và chuyển hóa (S5.3.2.1-18). Ở liều thấp hơn 1 đến 2 mcg / kg / phút, tác dụng chủ yếu là giãn mạch, trong khi ở liều 5 đến 20 mcg / kg / phút, tăng cường điều biến tần số và co bóp chiếm ưu thế. Liều cao hơn có thể được yêu cầu cho đáp ứng điều biến tần số nhưng phải được sử dụng một cách thận trọng vì có liên quan đến co mạch và thúc đẩy rối loạn nhịp (S5.3.2.1-19). Epinephrine là một catecholamine có tác dụng kích thích alpha-adrenergic và beta-adrenergic mạnh, bao gồm tăng điều biến tần số, có bóp, huyết áp và tiêu thụ oxy của cơ tim (S5.3.2.1-20). Liều tiêu chuẩn cho hồi sức tim tăng cường là 2 đến 10 mcg / phút với chuẩn độ để đáp ứng huyết động (S5.3.2.1-13).

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Ở các bệnh nhân nhịp xoang chậm, atropine với liều 0,5 đến 2 mg thường giúp tăng tính tự động, nhưng trong những trường hợp hiếm có thể kết hợp với vào lại nội nhĩ hoặc các khoảng ngưng xoang (S5.3.2.1-21). Đáp ứng của nút xoang nhĩ với atropine là lưỡng đỉnh (bimodal), liều thấp hơn (thường < 0,5 mg) có kết hợp với tần số chậm hơn và gia tăng với liều cao hơn (S5.3.2.1-15, S5.3.2.1-22, S5.3.2.1- 23). Một thử nghiệm lâm sàng (S5.3.2.1-1), một hậu phân tích  ở các bệnh nhân MI (S5.3.2.1-3) và 2 nghiên cứu quan sát (S5.3.2.1-2, S5.3.2.1-4 ) đãbáo cáo hiệu quả của atropine trong điều trị nhịp tim chậm. Ở những bệnh nhân có nhịp tim chậm xoang không ổn định về huyết động và block nhĩ thất, atropine đã chứng minh một số lợi ích và nguy cơ tối thiểu làm xấu đi nhịp chậm, thiếu máu cục bộ hoặc khả năng rung thất (S5.3.2.1-1 S5 S5.3.1.1). Trong một RCT ở nam giới trải qua phẫu thuật nội soi tuyến tiền liệt chọn lọc, atropine đã được điều trị hiệu quả trong gây tê gây ra nhịp xoang chậm (S5.3.2.1-24).

2. Có rất nhiều báo cáo và loạt trường hợp mô tả việc sử dụng isoproterenol một cách thận trọng ở những bệnh nhân bị nhịp xoang chậm (S5.3.2.1-5, S5.3.2.1-6, S5.3.2.1-9); tuy nhiên, không có thử nghiệm lâm sàng hoặc dữ liệu quan sát hàng loạt để hỗ trợ hoặc không khuyến khích sử dụng nó trong trạng thái này. Do isoproterenol làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim thông qua các hiệu ứng beta-1 trong khi giảm tưới máu mạch vành do tác dụng của beta-2, tốt nhất nên tránh trong các trạng thái có mối quan tâm đối với thiếu máu cục bộ mạch vành (S5.3.2.1-25, S5.3.2.1- 26). Từ quan điểm lâm sàng, thuốc này chủ yếu được sử dụng trong labo điện sinh lý (1-20 mcg / phút tiêm tĩnh mạch) và chỉ có vai trò thứ hai trong điều trị nhịp tim chậm trong điều trị hồi sức (S5.3.2.1-27). Hai RCT của isoproterenol là liệu pháp bổ trợ trong điều trị ngừng tim không cho thấy sự cải thiện phục hồi tuần hoàn tự phát hoặc sống sót khi xuất viện (S5.3.2.1-28, S5.3.2.1-29). Một thử nghiệm với 82 bệnh nhân bị nhịp chậm trơ với bolus tĩnh mạch và atropine được ngẫu nhiên đối với tạo nhịp qua da hoặc dopaimne ở liều 5 mcg / kg / phút, chuẩn độ cứ sau 2 phút 5 mcg / kg / phút đến tối đa 20 mcg / kg / phút, cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ sống sót khi xuất viện hoặc các tác dụng phụ nghiêm trọng (S5.3.2.1-11).

3. Trong một nghiên cứu trên 25 bệnh nhân đã trải qua ghép tim, atropine ở liều lâm sàng tiêu chuẩn dẫn đến block tim đảo nghịch hoặc ít bị ngừng xoang hơn trong 20% (S5.3.2.1-12). Mặc dù tái bảo tồn giao cảm có thể được quan sát sau khi theo dõi lâu dài sau ghép tim đúng vị trí, bằng chứng về tái bảo tồn giao cảm ít phổ biến hơn: 34% so với 11% trong 1 loạt đã được sử dụng đáp ứng biến đổi tần số tim để hút chân không ở cổ cho kiểm tra phản ứng tự trị (S5 .3.2.1-30).

Bảng 8. Điều chỉnh y khoa cấp thời nhịp chậm do SND hoặc block nhĩ thất

IV: tĩnh mạch; MI: nhồi máu cơ tim.

5.3.2.2. Điều trị nhịp chậm do SND hoặc block nhĩ thất qua trung gian beta blocker và chẹn kênh canxi

Tóm tắt

Tác dụng tim mạch của thuốc chẹn beta và độc tính của chẹn kênh canxi có tính hệ thống và có thể gây tử vong do tác dụng điều biến nhịp và inotropic âm tính trầm trọng, cũng như giãn mạch (S5.3.2.2-8). Điều trị dược lý là hỗ trợ và hướng trực tiếp đến cải thiện sự ổn định huyết động (S5.3.2.2-8). Sốc thường yêu cầu hỗ trợ co mạch adrenergic (S5.3.2.2-3, S5.3.2.2-6, s5.3.2.2-9). Cơ sở bằng chứng và các cân nhắc điều trị cụ thể đối với nhịp chậm qua trung gian beta blocker và thuốc chẹn kênh canxi giống nhau đối với SND và block nhĩ thất (Bảng 8).

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Báo cáo trường hợp và loạt nhỏ cho thấy kết quả khác nhau khi đáp ứng với truyền canxi trong điều trị quá liều thuốc chẹn kênh canxi và không có dữ liệu thử nghiệm ngẫu nhiên nào có sẵn để hỗ trợ việc sử dụng nó (S5.3.2.2-1, S5.3.2.2- 10 – S5.3.2.2-12). Do cải thiện nhịp tim và huyết áp, cùng với nguy cơ tác dụng phụ thấp, canxi tiêm tĩnh mạch thường được khuyên dùng như một liệu pháp đầu tiên nếu có sự tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên hoặc trung tâm đáng tin cậy (S5.3.2.2-2, S5.3.2 .2-13). Một tổng quan hệ thống cho điều trị ngộ độc thuốc chẹn kênh canxi không đặc hiệu với SND đã tìm thấy 7 nghiên cứu trên động vật chứng minh giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện huyết động bằng canxi tiêm tĩnh mạch (S5.3.2.2-3). Lợi ích huyết động ở người ít nhất quán trong 11 trường hợp và 21 báo cáo trường hợp, nhưng tác dụng phụ, chủ yếu là tăng canxi máu, rất hiếm (S5.3.2.2-3). Cả canxi clorua và canxi gluconate (để giảm thiểu kích ứng tĩnh mạch ngoại biên) thường được sử dụng (S5.3.2.2-3, S5.3.2.2-13).

2. Glucagon là một polypeptide vận mạch, chống lại tác dụng của thuốc chẹn beta bằng cách kích hoạt adenyl cyclase ở gan giúp thúc đẩy glycogenesis (S5.3.2.2-14). Mặc dù điểm số của các báo cáo trường hợp và loạt ca bệnh (lớn nhất bao gồm 9 bệnh nhân (S5.3.2.2-5)) đã được công bố cho thấy nhịp tim tăng trong các thiết lập của thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi, không có thử nghiệm lâm sàng nào được thực hiện (S5.3.2.2-4). Liệu pháp tiêu chuẩn trong ngừng tim là một liều từ 3 đến 10 mg trong vòng 3 đến 5 phút. Vì các hiệu ứng là nhất thời, nên việc truyền 3 đến 5 mg / giờ cũng được bắt đầu (S5.3.2.2-9). Tác dụng phụ của liệu pháp glucagon bao gồm buồn nôn và nôn, điều này đặc biệt quan tâm khi khả năng bảo vệ đường thở bị tổn hại.

3. Điều trị bằng insulin liều cao, sử dụng bolus 1 đơn vị / kg sau đó truyền 0,5 đơn vị / kg / giờ, đã được nghiên cứu ở những bệnh nhân bị nhiễm độc beta-blocker hoặc chẹn kênh canxi nghiêm trọng (S5.3.2.2- 3, S5.3.2.2-6, S5.3.2.2-15). Điều trị bằng insulin liều cao có liên quan đến việc cải thiện nhịp tim, các thông số huyết động và tỷ lệ tử vong khi dùng thuốc chẹn beta và thuốc chẹn kênh canxi (S5.3.2.2-3, S5.3.2.2-6, S5.3.2.2-15 ). Cơ sở bằng chứng có chất lượng thấp hơn, gồm phần lớn các nghiên cứu trên động vật và báo cáo trường hợp và loạt trường hợp (S5.3.2.2-3). Các tác dụng phụ bao gồm hạ đường huyết và hạ kali máu, thường nhẹ (S5.3.2.2-6, S5.3.2.2-15).

5.3.2.3. Điều trị nhịp chậm qua trung gian digoxin do hoặc SND hoặc block nhĩ thất

Tóm tắt

Kháng thể đặc hiệu Digoxin (Fab) là một loại globulin miễn dịch đơn trị, nhanh chóng liên kết với digoxin nội mạch (S5.3.2.3-2). Mỗi lọ 40 mg digoxin Fab liên kết khoảng 0,5 mg digoxin và liều lượng thường phụ thuộc vào lượng ước tính của chế phẩm digitalis uống vào. Liều lặp lại có thể là cần thiết, đặc biệt trong tình trạng sử dụng lâu dài do khối lượng phân bố lớn. Tỷ lệ đáp ứng lâm sàng với digoxin Fab cao tới 80% đến 90%, đặc biệt là ở giai đoạn cấp tính (S5.3.2.3-2). Bệnh nhân bị tăng kali máu hoặc đe dọa tính mạng trong tình trạng nồng độ digoxin trong huyết thanh > 2 mcg / L có nguy cơ tử vong cao (S5.3.2.3-10). Các dấu hiệu và triệu chứng ngộ độc có thể biểu hiện ở mức độ huyết thanh thấp hơn. Các tác dụng phụ do điều trị bằng digoxin Fab rất hiếm và thường không đáng kể về mặt lâm sàng; nồng độ kali cần được theo dõi. Việc sử dụng bất kỳ phương pháp điều trị nào đặc biệt hướng đến độc tính của digoxin sẽ phụ thuộc chủ yếu vào sự hiện diện hoặc khả năng phát triển độc tính đáng kể (Bảng 8). Cơ sở bằng chứng và cân nhắc điều trị cụ thể đối với nhịp tim chậm qua trung gian digoxin là giống nhau đối với SND và block nhĩ thất.

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Không có RCT của Fab anti – digoxin Fab cho điều trị quá liều digitalis, nhưng RCT ở bệnh nhân bị ngộ độc do cây trúc đào vàng, glycoside tim có độc tính lâm sàng tương tự, cho thấy sự đảo ngược nhanh chóng của nhịp tim chậm (S5.3.2.3-11 ). Một đánh giá có hệ thống về việc sử dụng thuốc Fab anti – digoxin trong độc tính của digitalis đã tìm thấy 10 loạt quan sát gồm tổng số 2.080 bệnh nhân (S5.3.2.3-2). Các nghiên cứu đã báo cáo một phản ứng lâm sàng về cải thiện đối với các triệu chứng ở 50% đến 90% bệnh nhân trong vòng 30 đến 45 phút (S5.3.2.3-2). Tác dụng bất lợi của trị liệu, gồm suy tim, nhịp tim nhanh, hạ kali máu và phản ứng dị ứng xảy ra ở <10% bệnh nhân (S5.3.2.3-2). Do đó, lợi ích lâm sàng rõ ràng ở những bệnh nhân có triệu chứng đe dọa tính mạng, nhưng lợi ích ít chắc chắn hơn trong trường hợp nhiễm độc nhẹ.

2. Đánh giá có hệ thống về 77 báo cáo in vitro, động vật và con người và loạt bệnh nhân gồm 84 bệnh nhân thấy digoxin chỉ có khả năng thẩm tách nhẹ (S5.3.2.3-9, S5.3.2.3-12) và không thể lọc máu để cải thiện kết quả của bệnh nhân có ngộ độc digoxin (S5.3.2.3-9). Chạy thận nhân tạo có thể được xem xét để điều trị liên quan đến tăng kali máu đe dọa tính mạng (S5.3.2.3-13).

5.3.2.4. Aminophylline hoặc Theophylline cho nhịp chậm do SND

Tóm tắt

Các methylxanthines theophylline và aminophylline (một dẫn xuất của theophylline) có tác dụng điều biến tần số dương tính lên tim, có khả năng được qua trung gian bằng ức chế các ảnh hưởng ức chế của adenosine lên nút xoang nhĩ (S5.3.2.4-8, S5.3.2.4-9). Không có bằng chứng trực tiếp hỗ trợ các tác dụng tổng thể của aminophylline hoặc theophylline trong điều trị SND cấp tính, trong trường hợp không có tổn thương tủy sống hoặc sau ghép tim. Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống của Cochrane về 5 thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá việc sử dụng aminophylline trong trạng thái thoát khỏi vô tâm thu tại bệnh viện hoặc ngăn chặn nhịp chậm đã không cho thấy sống sót được cải thiện hoặc phục hồi tuần hoàn tự phát (S5.3.2.4-10). Tham khảo Bảng 8.

Nhịp xoang chậm do bóc bỏ tự trị, chấn thương ngoại khoa, thiếu máu cục bộ, thải ghép và sử dụng amiodarone trước đây là phổ biến sau khi ghép tim (S5.3.2.4-11, S5.3.2.4-13). Trái ngược với các giá trị nhịp tim bình thường, nhịp tim chậm ở người nhận ghép tim đôi khi được định nghĩa là nhịp tim liên tục < 70 hoặc 80 bpm (S5.3.2.4-13). Do giảm trương lực giao cảm cấp tính, nhịp xoang chậm nặng thường gặp trong giai đoạn phục hồi cấp tính sau chấn thương tủy sống; cả tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của rối loạn nhịp chậm đều liên quan đến mức độ nghiêm trọng của chấn thương tủy sống (S5.3.2.4-14). Ngừng tim, thường nhất do ngưng xoang hoặc vô tâm thu, trong quá trình 2 đến 4 tuần đầu sau chấn thương được quan sát thấy ở 16% bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ nghiêm trọng (S5.3.2.4-15).

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Nhịp xoang chậm là phổ biến sau ghép tim, và tần số xoang < 70 đến 80 bpm có thể không đủ cho nhu cầu sau phẫu thuật. Sự mất điều biến tần số thường cải thiện trong giai đoạn hậu phẫu sớm nhưng có thể có ý nghĩa lâm sàng và cần điều trị ở một vài bệnh nhân. Atropine là không hiệu quả để điều trị SND sau ghép tim do đã bóc bỏ thần kinh giao cảm (S5.3.2.4-16 – S5.3.2.4-18). Việc sử dụng terbutaline để điều trị nhịp tim chậm xoang sau ghép tim cũng đã được mô tả, nhưng dữ liệu hạn chế hơn. Bốn nghiên cứu quan sát nhỏ đã cho thấy cải thiện nhịp tim và chức năng nút xoang sau khi ghép bằng methylxanthines aminophylline hoặc theophylline. Trong 2 nghiên cứu trên 15 và 29 bệnh nhân, theophylline đường uống có liên quan đến việc phục hồi tần số xoang 90 bpm, và 1 nghiên cứu cho thấy giảm đi việc cấy PPM so với các đối chứng trước đây (S5.3.2.4-2, S5.3.2.4 -4). Bằng chứng về aminophylline còn hạn chế hơn; trong EPS xâm lấn, truyền aminophylline có tác động thay đổi đến chức năng nút xoang và nhịp tim ở người nhận ghép tim (S5.3.2.4-1, S5.3.2.4-3).

2. Nhịp xoang chậm cần điều trị nội khoa là một biến chứng phổ biến của chấn thương tủy sống và có thể kéo dài và khó chữa với atropine và các thuốc adrenergic khác. Mặc dù nguyên nhân thúc đẩy không phải lúc nào cũng được ghi nhận, các tác nhân phổ biến cho các cơn nhịp tim chậm là hút khí quản và xoay người bệnh (S5.3.2.4-14, S5.3.2.4-19). Mặc dù atropine và inotropes thường được sử dụng để điều trị nhịp tim chậm và hạ huyết áp gây ra do rối loạn phản xạ tự trị, những thuốc này không phải lúc nào cũng hiệu quả. Do sự bất thường của nhịp tim nguyên phát là do kích thích phó giao cảm không được loại trừ, nên ức chế thụ thể adenosine bằng theophylline hoặc aminophylline nhắm vào bệnh lý cơ bản và đã được chứng minh là có hiệu quả trong loạt ca bệnh. Mặc dù dữ liệu liên quan đến việc sử dụng methylxanthines trong tình trạng lâm sàng như vậy còn hạn chế, 3 loạt trường hợp từ 2 đến 6 bệnh nhân đã cho thấy tác dụng có lợi đối với nhịp tim và tránh được cấy PPM (S5.3.2.4-5 Thẻ S5.3.2.4-7 ). Điều trị thường có thể được chấm dứt sau 4 đến 6 tuần và các tác dụng phụ hoặc tác dụng có hại hiếm gặp (S5.3.2.4-14, S5.3.2.4-19). Tạo nhịp tạm thời là một cách tiếp cận tiềm năng khác để điều trị nhịp xoang chậm có ý nghĩa huyết động liên quan đến chấn thương tủy sống.

5.3.3. Tạo nhịp tạm thời cho nhịp chậm do SND

Tạo nhịp tạm thời được sử dụng để điều trị nhịp chậm gây mất ổn định huyết động, chẳng hạn như các khoảng ngưng kéo dài và có triệu chứng, rối loạn nhịp thất đe dọa đến tính mạng do nhịp tim chậm hoặc do nhịp tim chậm có triệu chứng nghiêm trọng. Tạo nhịp tạm thời có thể được thực hiện qua da (S5.3.3-1), thông qua cách tiếp cận qua thực quản (S5.3.3-2, S5.3.3-3) hoặc bằng cách đặt điện cực tạo nhịp qua tĩnh mạch (S5.3.3-4) hoặc catheter tạo nhịp qua động mạch phổi (S5.3.3-5). Tạo nhịp tạm thời cấp cứu để điều trị nhịp chậm kết hợp với bất ổn huyết động thường liên quan đến việc tạo nhịp thất phải (RV), do dễ dàng tiếp cận được từ hệ thống tĩnh mạch và hỗ trợ tần số cho dù nhịp tim chậm có thể do SND hoặc block nhĩ thất. Trong những trường hợp hiếm, tạo nhịp tạm thời ở nhĩ phải (đơn độc hoặc kết hợp với tạo nhịp thất) được sử dụng khi duy trì đồng bộ nhĩ thất là rất quan trọng

Tóm tắt

Chỉ định cho  tạo nhịp tạm thời tương tự như chỉ định cho nhịp độ vĩnh viễn (S5.3.3-24). Việc sử dụng tạo nhịp tạm thời cho SND là không phổ biến, do nguy cơ biến cố tim mạch bất lợi cấp tính do SND là thấp, và tạo nhịp tạm thời có liên quan đến các biến chứng. Thông thường, tạo nhịp tạm thời được thực hiện thông qua dây tạo nhịp được đặt trong RV từ một tĩnh mạch trung tâm. Báo cáo tỷ lệ biến cố bất lợi liên quan đến phạm vi  tạo nhịp tạm thời từ 14% đến 40% (S5.3.3-10, S5.3.3-25). Các biến chứng bao gồm huyết khối tĩnh mạch (18%, 85% trong môi trường ở đùi khi tĩnh mạch đùi được sử dụng làm tiếp cận), thuyên tắc phổi (50% 60% với phương pháp qua đùi), rối loạn nhịp tim đe dọa tính mạng (thường liên quan đến mất ổn định hoặc vị trí RV), mất khả năng bắt nhịp (capture) (10% 37%), thủng tim và tử vong, nhưng các kết hợp này có thể bị đảo ngược khi sử dụng tạo nhịp tạm thời ở bệnh nhân bị bệnh nặng (S5.3.3-5, S5.3.3-15, S5 .3.3-2550 S5.3.3-27). Các biến chứng được báo cáo có thể thấp hơn khi sử dụng catheter điện cực có bóng nổi  (S5.3.3-5) hoặc soi huỳnh quang. Nguy cơ biến chứng nhiễm trùng khi đặt PPM tăng lên ở những bệnh nhân có dây tạo nhịp tạm thời trước khi cấy vĩnh viễn (S5.3.3-28, S5.3.3-29). Hình 5 cung cấp thuật toán để chọn chiến lược tạo nhịp cụ thể khi tạo nhịp tạm thời được cho là cần thiết về mặt lâm sàng

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Không có RCT hoặc nghiên cứu quan sát chuyên biệt nào về việc sử dụng tạo nhịp tạm thời để điều trị SND, nhưng một số loạt trường hợp (S5.3.3-4, S5.3.3-6, S5.3.3-7, S5.3.3-10, S5.3.3-12, S5.3.3-14, S5.3.3-15, S5.3.3-17, S5.3.3-23) và 2 RCT (S5.3.3-3, S5.3.3-5, S5.3.3- 27) gồm những bệnh nhân bị SND. Nhìn chung, nhịp độ tạm thời có hiệu quả, nhưng liên quan đến tỷ lệ biến chứng nằm trong khoảng từ 14% đến 40% (S5.3.3-10, S5.3.3-25).

2. Mặc dù tạo nhịp qua da không cho thấy lợi ích ở bệnh nhân ngừng tim do vô tâm thu (S5.3.3-30), các nghiên cứu bao gồm bệnh nhân bị SND mà không ngừng tim đã cho thấy hiệu quả tạo nhịp với tăng nhịp tim và huyết áp, và có thể dung nạp chịu đựng của bệnh nhân (S5.3.3-1, S5.3.3-18, S5.3.3-20, S5.3.3-22). Một đánh giá có hệ thống về 3 RCT không mù đôi, 3 loạt trường hợp và 1 phân tích phân nhóm cho thấy sự cải thiện trong đường giới hạn trong tỷ lệ sống sót khi xuất viện ở bệnh nhân không có vô tâm thu với nhịp chậm có triệu chứng (S5.3.3-21). Thuốc giảm đau và / hoặc thuốc an thần nên được xem xét ở những bệnh nhân còn tỉnh, và đánh giá hiệu quả bắt được phải được đánh giá bằng dạng xung mạch hoặc sóng động mạch được đòi hỏi bằng các phương pháp xâm lấn hoặc không xâm lấn. Chuẩn bị cho tạo nhịp tim qua da (đặt miếng điện cực lên bệnh nhân) có thể được xem xét cho bệnh nhân có nguy cơ phát triển nhịp tim chậm. Chiến lược này đã được chứng minh là có hiệu quả trong môi trường phẫu thuật để điều trị nhanh chóng nhịp tim chậm (S5.3.3-31).

3. Do tạo nhịp tạm thời có liên quan đến nguy cơ biến chứng cao trong các nghiên cứu cũ (S5.3.3-5, S5.3.3-10, S5.3.3-15, S5.3.3-25 – S5.3.3-29) và mặc dù nguy cơ có thể thấp hơn với các kỹ thuật hiện đại, nhưng lợi ích của việc tạo nhịp tạm thời dường như không vượt quá nguy cơ ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ đến trung bình, đặc biệt nếu các đợt SND không liên tục và không liên quan đến tổn thương huyết động

Hình 5. Thuật toán tạo nhịp cấp thời

Màu sắc tương ứng Class khuyến cáo ở Bảng 2.

Xem thảo luận ở phần 5.4. và 6.3.

* Tham khảo Mục 5.5.4.1., Hình 6, cho SND mạn tính và Mục 6.4., Hình 7, cho block nhĩ thất mạn tính.

† Cần điều chỉnh cẩn thận việc gây mê để tránh hoặc giảm thiểu việc đòi hỏi phải sử dụng thuốc kết hợp với nhịp tim chậm

5.4. Điều trị kéo dài /Điều chỉnh Nhịp chậm do SND

5.4.1. Các nguyên tắc chung của điều trị kéo dài / Điều chỉnh nhịp chậm do SND

Tóm tắt

            Mục tiêu của liệu pháp chống nhịp tim chậm trong SND là tăng nhịp tim để cung lượng tim được bình thường hóa, và tưới máu não và các cơ quan tận cùng khác được duy trì để đáp ứng nhu cầu sinh lý. Do không có nhịp tim tối thiểu được thiết lập dưới mức điều trị được chỉ định, việc xác định mối tương quan giữa các triệu chứng và nhịp chậm là  quan trọng khi quyết định sự cần thiết của điều trị. Những người trẻ khỏe mạnh, đặc biệt là các vận động viên, có nhịp xoang chậm không liên quan đến các triệu chứng (S5.4.1-8). Ở một số bệnh nhân biểu hiện nhịp tim chậm có triệu chứng, một nguyên nhân ngoại sinh có thể đảo ngược có thể được xác định như bất thường chuyển hóa, rối loạn chức năng nội tiết, nhiễm trùng hoặc quá liều thuốc (thảo luận trong Phần 5.5.2.). Đối với những bệnh nhân khác có nhịp xoang chậm có triệu chứng do bệnh lý nội tại của nút xoang, tạo nhịp vĩnh viễn có thể là cần thiết. Các biến chứng liên quan đến cấy PPM nằm trong khoảng từ 3% đến 7% và có những tác động dài hạn đáng kể đối với các hệ thống tạo nhịp sử dụng điện cực qua tĩnh mạch (S5.4.1-5 Thẻ S5.4.1-7).

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Các cá nhân trẻ, đặc biệt là các vận động viên có thể trạng tốt, có trương lực phó giao cảm chiếm ưu thế khi nghỉ ngơi liên quan đến tần số xoang khi nghỉ ngơi có thể dưới 40 bpm (S5.4.1-1 Thẻ S5.4.1-4). Nhịp xoang chậm cũng được nhìn thấy trong các trạng thái khác của trương lực phế vị tăng cao như trong khi ngủ hoặc nghỉ ngơi tuyệt đối. Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng và điều trị chống nhịp chậm không được chỉ định và bệnh nhân nên yên tâm. Mặc dù cấy ghép PPM là một thủ thuật tim có nguy cơ tương đối thấp, các biến chứng về thủ thuật và tử vong liên quan trực tiếp đến cấy ghép có thể xảy ra, cả các điện cực được cấy có các biến chức lâu dài cần điều chỉnh (S5.4.1-5, S5.4.1-7, S5.4.1-9) .

2. Trương lực phó giao cảm có trương lực chiếm ưu thế hơn trương lực giao cảm trong quá trình ngủ và nghỉ ngơi. Nhịp xoang chậm đáng kể (tốc độ <40 bpm) hoặc đoạn ngưng (> 5 giây) là phổ biến trong các khoảng thời gian như vậy và đã được quan sát trong một độ tuổi rộng (S5.4.1-1 Thẻ S5.4.1-4). Trương lực phế vị cao cũng có thể ảnh hưởng đến nút nhĩ thất và gây ra sự bất thường dẫn truyền và mức độ khác nhau không có triệu chứng trong hầu hết các trường hợp. Các tình huống liên quan đến lâm sàng thường gặp ở các bệnh viện nơi bệnh nhân được theo dõi liên tục trên đo từ xa hoặc tại nhà với sự gia tăng của các hệ thống theo dõi tại nhà có thể mang theo được. Nhịp xoang chậm hoặc tạm dừng là một hiện tượng tương đối phổ biến trong các trạng thái như vậy. Với sự hiểu biết về cơ sở sinh lý (không phải bệnh lý) của nhịp xoang chậm trong những trường hợp như vậy, liệu pháp chống nhịp tim chậm có thể tránh được. Mặc dù cấy ghép PPM là một thủ thuật tim có nguy cơ tương đối thấp, các biến chứng về thủ thuật và tử vong liên quan trực tiếp đến cấy có thể xảy ra, và các điện cực được cấy có các biến chứng cần điều chỉnh lâu dài (S5.4.1-5, S5.4.1-7, S5.4.1-9) .

3. SND thường biểu hiện là nhịp tim chậm xoang hoặc tạm dừng xoang tái phát. Do SND không phải là một tình trạng đe dọa tính mạng, lợi ích của việc tạo nhịp tim vĩnh viễn về cơ bản là giảm triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống (QOL). Vì lý do này, bệnh nhân không có triệu chứng hoặc ít có triệu chứng không có dấu hiệu cho thấy tạo nhịp tim vĩnh viễn ngay cả khi họ có bằng chứng điện sinh lý của SND (ví dụ, được phát hiện trên theo dõi điện tâm đồ cấp cứu hoặc tại EPS) vì tạo nhịp tim vĩnh viễn có liên quan đến nguy cơ phẫu thuật và hậu quả lâu dài (S5.4.1-7). Ở một số bệnh nhân, các triệu chứng gợi ý nhịp tim chậm được ghi nhận xảy ra trong trường hợp không có nhịp tim chậm. Ở những bệnh nhân này, tạo nhịp vĩnh viễn không có lợi ích lâm sàng và không nên được thực hiện. Mặc dù cấy PPM là một thủ thuật tim có nguy cơ tương đối thấp, các biến chứng về thủ thuật và tử vong liên quan trực tiếp đến cấy có thể xảy ra, và các điện cực được cấy cần điều chỉnh lâu dài (S5.4.1-5, S5.4.1-7, S5.4.1-9)

5.4.2. Các Nguyên nhân tạm thời / có thể hồi phục (gồm thuốc) của nhịp chậm do SND

Tóm tắt

Bệnh nhân có thể xuất hiện nhịp xoang chậm có triệu chứng do các nguyên nhân có thể hồi phục (Bảng 7) (S5.4.2-1). Các thuốc là thủ phạm thường xuyên. Các thuốc điều biến âm tính như thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và digoxin là những loại thuốc thường được kê đơn có thể làm giảm tần số xoang. Các thuốc chống loạn nhịp chặn kênh natri và kênh kali cũng có thể làm trầm trọng thêm nhịp chậm ở những bệnh nhân bị SND từ trước. Suy giáp có thể gây nhịp tim chậm đáng kể về mặt lâm sàng (S5.4.2-2THER S5.4.2-5). Những bất thường về tim mạch như vậy đáp ứng tốt với liệu pháp thay thế bằng thyroxine (T4) (S5.4.2-6). Các bất thường về chuyển hóa như nhiễm toan toàn thân nghiêm trọng hoặc hạ kali máu có thể gây ra nhịp tim chậm xoang trong các tình trạng cấp tính. Rối loạn sinh lý có hồi phục nên được xem xét và điều trị trước tiên

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Khi nhịp xoang chậm là hậu quả của các thuốc không cần thiết, nhịp tim vĩnh viễn không nên được coi là điều trị trước tiên. Trong những trường hợp như vậy, việc ngưng thuốc vi phạm hoặc giảm liều có thể cải thiện nhịp tim và các triệu chứng. Ví dụ, một loại thuốc chặn beta chỉ được sử dụng để kiểm soát tăng huyết áp nhưng gây ra nhịp tim chậm đáng kể có thể được chuyển sang thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin không có tác dụng điều biến tần số âm tính. Nếu thuốc vi phạm không thể ngừng hoàn toàn, việc giảm liều đơn giản có thể làm tăng nhịp tim và do đó cải thiện triệu chứng. Các điều kiện có thể điều trị khác có xu hướng gây nhịp xoang chậm gồm tăng áp lực nội sọ, nhồi máu cơ tim cấp tính, hạ thân nhiệt nghiêm trọng và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.

5.4.3. Test nhịp chậm do SND bổ xung

Tóm tắt

SND là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên sự phối hợp giữa tài liệu bệnh sử và nhịp. Tuy nhiên, trong những trường hợp rất hiếm, khi chẩn đoán vẫn không thể đưa ra được, bác sĩ lâm sàng có thể chọn thực hiện EPS xâm lấn để xác định chẩn đoán. Nói rộng ra, có 2 biện pháp điện sinh lý được thiết lập của chức năng nút xoang: 1) thời gian phục hồi nút xoang (sinus node recovery time: SNRT) (S5.4.3-4) và 2) SACT (Sinus Atrial Conduction time) (S5.4.3-3, S5.4.3-5). Những giá trị này có thể đóng góp vào việc đánh giá chức năng nút xoang. Ức chế dược lý của hệ thống thần kinh tự trị bằng cách sử dụng propranolol tiêm tĩnh mạch (0,1 mg / kg) và atropine (0,02 mg / kg) có thể được thực hiện trước khi đánh giá chức năng nút xoang. Nhịp tim nội tại đo được sau đó có thể được so sánh với nhịp tim nội tại được tính toán (nhịp tim nội tại: 118,1 – (0,57 x tuổi)) để đánh giá SND (S5.4.3-1, S5.4.3-2). Cả SNRT và SACT đều bị hạn chế do độ đặc hiệu và độ nhạy thay đổi và khiêm tốn. EPS để đánh giá chức năng nút xoang hiện không được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và vai trò chính xác của nó trong chiến lược chẩn đoán tổng thể của SND không được xác định rõ và không có dữ liệu nào cho thấy nên sử dụng SNRT hoặc SACT bất thường trong một cách độc lập để biện minh cho việc cấy PPM

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Rất hiếm khi EPS được thực hiện cho mục đích duy nhất để đánh giá chức năng nút xoang. Hầu hết các bệnh nhân trải qua chẩn đoán EPS do một chỉ định hoặc lý do khác nhau như đánh giá tình trạng rối loạn nhịp thất hoặc sự hiện diện của bất thường dẫn truyền His-Purkinje hay gặp trong trạng thái ngất hoặc nhịp nhanh thất tạm thời (nonsustained) với chức năng thất trái suy giảm (S5.4.3-8, S5 .4.3-9). Trong những trường hợp như vậy, chức năng nút xoang có thể được đánh giá chút ít để không gây thêm nguy cơ cho bệnh nhân và có thể cung cấp thông tin bổ trợ ở những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý nhịp tim chậm.

2. Bệnh nhân nghi ngờ SND đôi khi không có chẩn đoán xác định ngay cả sau khi trải qua một loạt các xét nghiệm không xâm lấn ban đầu. EPS có thể được xem xét trong các trường hợp như vậy để giúp hỗ trợ hoặc loại trừ chẩn đoán SND, và các phát hiện có thể được sử dụng để hướng dẫn trị liệu, với điều kiện là dữ liệu được sử dụng cùng với các phát hiện lâm sàng khác. Phương pháp nổi tiếng nhất để đánh giá chức năng nút xoang là đo SNRT. Tóm lại, tâm nhĩ được tạo nhịp bằng cách sử dụng catheter được đặt đúng vị trí với tốc độ xác định trước trong một khoảng thời gian nhất định (30-60 giây). Khoảng thời gian khử cực tâm nhĩ tự phát đầu tiên từ tạo nhịp cuối cùng được đo sau khi ngừng tạo nhịp. SNRT được điều chỉnh là giá trị được lập chỉ mục có được bằng cách trừ khoảng R-R cơ sở từ SNRT dài nhất thu được. SNRT điều chỉnh bất thường được coi là bất kỳ giá trị nào > 500 đến 550 ms (S5.4.3-4). SACT ít được sử dụng hơn nhưng có thể được tính bằng cách tạo nhịp liên tục ở các khoảng thời gian khác nhau, với các kích thích tâm nhĩ sớm hoặc ghi trực tiếp các điện cực nút xoang (S5.4.3-10).

3. Bệnh nhân không có triệu chứng với nhịp tim chậm xoang không nên trải qua EPS vì nguy cơ test xâm lấn vượt xa khả năng mang lại lợi ích lâm sàng. Mặc dù nguy cơ EPS có thể thấp trong thời đại ngày nay, một nghiên cứu trước đây đã báo cáo tỷ lệ biến chứng là 8%, chủ yếu là khối máu tụ và và thúc đẩy AF (S5.4.3-6). Ở một bệnh nhân không có triệu chứng, một phát hiện ngẫu nhiên về SNRT hoặc SACT bất thường không có tầm quan trọng lâm sàng (S5.4.3-7)

5.4.4. Tạo nhịp vĩnh viễn cho điều trị lâu dài / quản lý nhịp chậm do SND

Tóm tắt

Tạo nhịp tim vĩnh viễn được chỉ định để làm giảm các triệu chứng của giảm tưới máu não do nhịp tim chậm khi các nguyên nhân tiềm tàng có thể điều trị hoặc đảo ngược khác đã được loại trừ. SND có triệu chứng là chỉ định phổ biến nhất cho tạo nhịp tim vĩnh viễn, tiếp theo là block nhĩ thất. Thông thường đáp ứng tốt nhất với điều trị tạo nhịp được thể hiện khi mối tương quan không rõ ràng đã được thu thập từ việc tính toán giữa các triệu chứng và nhịp tim chậm. Lợi ích của việc tạo nhịp trong SND chủ yếu là cải thiện chất lượng sống (QOL). Chiến lược quản lý bệnh nhân mắc SND được đưa ra trong Hình 6.

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Khi có bằng chứng trực tiếp về triệu chứng tương quan với nhịp tim chậm hoặc các khoảng ngưng, tạo nhịp tim vĩnh viễn sẽ dẫn đến cải thiện lâm sàng. Mối tương quan triệu chứng – nhịp tim chậm tạm thời như vậy được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán và có khả năng đáp ứng cao nhất với điều trị. Các khoảng ngưng xoang kéo dài cũng có thể gây suy nhược và có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh đáng kể do tiền ngất và ngất tái phát khởi phát đột ngột và không thể đoán trước. Tạo nhịp tim vĩnh viễn cũng sẽ điều trị các khoảng ngưng cớ triệu chứng như vậy (S5.4.4-1, S5.4.4-2).

2. Thuốc chặn beta và chẹn kênh canxi thường được sử dụng ở những bệnh nhân bị rối loạn tim mạch. Thuốc điều biến tần số âm tính làm trầm trọng thêm các triệu chứng SND bằng cách làm giảm độ dốc của khử cực tâm trương giai đoạn 4, dẫn đến giảm tốc độ phóng điện nút xoang. Thuốc chẹn beta có một loạt các chỉ định được hướng dẫn cho bệnh nhân sau MI và cho bệnh nhân bị suy tim tâm thu mạn tính (S5.4.4-5, S5 S5.4.4-7). Đối với những bệnh nhân bị nhịp tim chậm có triệu chứng, cần điều trị tạo nhịp tim vĩnh viễn để có thể tiếp tục điều trị dược lý cần thiết, trong khi ở những người khác, dừng hoặc giảm liều thuốc thủ phạm có thể phù hợp. Trong mọi trường hợp, lợi ích và rủi ro tương đối của tất cả các phương pháp điều trị phải được xem xét chung cho từng bệnh nhân (S5.4.4-5 Thẻ S5.4.4-7).

3. Hội chứng nhanh – chậm mô tả một tập hợp SND có triệu chứng có nhịp tim nhanh (thường là AF) và tần số xoang chậm hoặc các khoảng ngưng. Một trong những triệu chứng tàn phế nhất của hội chứng nhịp tim nhanh là ngất tái phát hoặc tiền ngất đưa đến khoảng vô tâm thu tạm thời tiếp sau khi ngừng các cơ loại nhịp nhĩ nhanh (điển hình là AF) (S5.4.4-8). Mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng thường liên quan đến thời gian dài của các khoảng ngưng. Tuy nhiên, mối liên hệ sinh lý bệnh giữa SND và AF vẫn chưa được hiểu đầy đủ và là một lĩnh vực khám phá tích cực (S5.4.4-8). Không có thử nghiệm ngẫu nhiên nào kiểm tra cụ thể việc sử dụng tạo nhịp tim vĩnh viễn ở những bệnh nhân mắc hội chứng nhịp tim nhanh. Tạo nhịp vĩnh viễn có thể làm giảm bớt các triệu chứng do nhịp tim chậm hoặc cho phép sử dụng các loại thuốc hướng đến điều trị nhịp tim nhanh nhĩ có thể làm trầm trọng thêm chứng nhịp tim chậm như thuốc chẹn beta (S5.4.4-9, S5.4.4-10). Ở những bệnh nhân bị nhịp tim chậm liên quan đến rối loạn nhịp nhĩ (AF đáp ứng thất chậm hoặc các khoảng ngừng sau chuyển nhịp), điều trị nhịp nhanh nhĩ bằng triệt phá có thể làm giảm đòi hỏi tạo nhịp vĩnh viễn (S5.4.4-11, S5.4.4-12).

4. Mất điều biến tần số mô tả một phản ứng nhịp tim suy yếu không phù hợp với nhu cầu sinh lý liên quan đến hoạt động thể chất nhưng khó xác định bằng các công thức phụ thuộc độ tuổi đơn giản. Chẩn đoán thường được đề xuất bằng cách theo dõi nhịp tim lưu động liên tục (với điều kiện là nhật ký triệu chứng được ghi chép chính xác) hoặc thực hiện điện tâm đồ gắng sức. Tạo nhịp tim với chức năng đáp ứng tần số dựa trên cảm biến đã được sử dụng để tăng nhịp tim trong thời gian hoạt động thể chất được cảm nhận. Có nhiều loại cảm biến khác nhau có thể theo dõi các thông số sinh lý khác nhau như chuyển động cơ thể và thông khí phút. Tuy nhiên, một RCT không chứng minh được bất kỳ lợi ích nào ở bệnh nhân mắc SND (S5.4.4-13). Sau 6 tháng theo dõi, không có sự khác biệt về tổng thời gian gắng sức giữa nhóm tạo nhịp hai buồng và nhóm tạo nhịp hai buồng đôi với các thuật toán đáp ứng tần số được lập trình trên nhóm “mở”. Sau một năm theo dõi, không có sự khác biệt đáng kể giữa 2 nhóm đối với Quy mô hoạt động cụ thể hoặc các điểm cuối QOL thứ phát. Tuy nhiên, do tỷ lệ tạo nhịp thất phải chung là > 90% trong thử nghiệm này, bất kỳ lợi ích triệu chứng tiềm năng nào của chức năng đáp ứng tần số có thể đã được bù đắp bởi tác động xấu của tạo nhịp độ RV cao với hậu quả rối loạn đồng bộ. Các nghiên cứu không ngãu nhiên khác cũng cho thấy lợi ích lâm sàng thay đổi từ các chức năng đáp ứng tần số dựa trên cảm biến (S5.4.4-14, S5.4.4-15). Khi được sử dụng, việc lập trình cẩn thận các chức năng đáp ứng tần số là cần thiết.

5. Luôn luôn tìm kiếm các triệu chứng trực tiếp cho SND nhưng có thể khó khăn trong một số tình huống. Một thử nghiệm theophylline đường uống có thể được xem xét để giúp tương quan các triệu chứng với nhịp tim chậm. Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên ở những bệnh nhân mắc SND có triệu chứng ngẫu nhiên không điều trị, theophylline uống hoặc tạo nhịp vĩnh viễn, theophylline có liên quan đến việc tăng nhịp tim khi nghỉ ngơi so với đối chứng, mặc dù tạo nhịp tim vĩnh viễn vượt trội hơn trong kiểm soát triệu chứng (S5.4.4-3). Tương tự như vậy, trong một loạt trường hợp không ngẫu nhiên ở các bệnh nhân SND, theophylline (200-400 mg mỗi ngày) đã làm giảm tần suất các khoang ngưng xoang và cải thiện các triệu chứng chủ quan ở 16 trong số 17 bệnh nhân (S5.4.4-4). Ở những bệnh nhân không muốn thực hiện cấy PPM hoặc không phải là ứng cử viên cho tạo nhịp độ vĩnh viễn, theophylline đường uống có thể được xem xét để điều trị cho các bệnh nhân SND có triệu chứng.

5.4.4.1. Kỹ thuật tạo nhịp vĩnh viễn và các phương pháp điều trị lâu dài / quản lý nhịp chậm do SND

Tóm tắt

Một lĩnh vực được quan tâm đặc biệt trong quá khứ là khảo sát mode tạo nhịp tối ưu trong SND. Các mode tạo nhịp dựa trên tâm nhĩ (AAI và DDD) đã được so sánh với chế độ tạo nhịp dựa trên tâm thất (VVI) trong 4 RCT lớn và được xem xét trong một tài liệu đồng thuận chuyên gia gần đây (S5.4.4.1-1 Thẻ S5.4.4.1-4 , S5.4.4.1-7). Kết quả không nhất quán trong các nghiên cứu và việc điều chỉnh kết quả có thể là thách thức. Tuy nhiên, các chế độ tạo nhịp dựa trên tâm nhĩ dường như mang lại lợi thế hơn so với chế độ tạo nhịp dựa trên tâm thất đối với sự liên quan AF thấp hơn. Tác động của các mode tạo nhịp nhĩ dựa trên việc ngăn ngừa suy tim hoặc đột quỵ và cải thiện QOL là chưa rõ ràng (S5.4.4.1-8).

Văn bản hỗ trợ khuyến cáo riêng biệt

1. Bốn thử nghiệm so sánh hiệu quả của AAI hoặc DDD (gọi chung là dựa vào tâm nhĩ) so với nhịp VVI (tâm thất đơn) đối với kết quả lâm sàng như AF khởi phát mới, nhập viện suy tim, tỷ lệ đột quỵ, QOL và tử vong (S5 .4.4.1-1 – S5.4.4.1-5). Mặc dù các thử nghiệm rất khác nhau về thiết kế nghiên cứu, định nghĩa kết quả và thời gian theo dõi, cũng như có tỷ lệ chéo giữa các nhóm đáng kể, lợi ích lâm sàng nhất quán của tạo nhịp hai buồng vượt hơn tạo nhịp tâm thất đơn là giảm tỷ lệ mắc AF. Ngoài ra,tạo nhịp thất đơn không có thể cung cấp đồng bộ nhĩ thất. Điều này có thể dẫn đến hội chứng tạo nhịp tim, được đặc trưng bởi sự khử cực không điều hòa và các cơn co bóp giữa tâm nhĩ và tâm thất dẫn đến hở van tim và suy tim. Các triệu chứng kiểu như mệt mỏi mãn tính, khó thở khi gắng sức và hạ huyết áp. Do đó, tạo nhịp dựa trên tâm nhĩ là chế độ ưa thích ở bệnh nhân SND có triệu chứng.

2. Sự vượt trội của tạo nhịp nhĩ (buồng đôi hoặc AAI) so với tạo nhịp thất đơn được thể hiện bằng 4 RCT. (S5.4.4.1-1 – S5.4.4.1-4). Một RCT khác (S5.4.4.1-5) sau đó đã so sánh hiệu quả của buồng đôi đối lại với tạo nhịp nhĩ buồng đơn ở bệnh nhân SND có triệu chứng. Sau khi theo dõi trung bình 8,9 năm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong hoặc trong bất kỳ kết quả lâm sàng không nguy hiểm nào (nhập viện do AF, đột quỵ, suy tim) đã được quan sát giữa 2 nhóm. tạo nhịp buồng đôi đòi hỏi phải cấy thêm một điện cực. Nguy cơ thủ thuật bổ sung phải được cân nhắc cẩn thận với khả năng phát triển block nhĩ thất trong tương lai, điều này sẽ bắt buộc phải đặt vị trí dẫn truyền tâm thất. Nguy cơ phát triển block nhĩ thất sau khi cấy máy tạo nhịp trong vòng 5 năm theo dõi đã được chứng minh là từ 3% đến 35% (S5.4.4.1-9 – S5.4.4.1-12). Tuy nhiên, những bệnh nhân có dẫn truyền nút nhĩ còn nguyên vẹn mà không có bất kỳ bằng chứng nào về bất thường dẫn truyền nhánh ở đường cơ sở nên nằm trong nhóm có nguy cơ thấp nhất (S5.4.4.1-5). Ở những bệnh nhân này, nên cấy PPM buồng đôi hoặc buồng nhĩ đơn thuần.

3. Trong nhiều nghiên cứu, tạo nhịp thất phải có liên quan đến hậu quả sinh lý âm tính do rối loạn chức năng tâm thất như giẫn buồng thất trái, làm hở chức năng van hai lá, giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF) và tăng rối loạn đồng bộ giữa hai thất và trong một buồng thất S5.4.4.1-13). Trong 1 nghiên cứu, một thuật toán lập trình được thiết kế để giảm thiểu nhịp tim thất giúp giảm 40% nguy cơ AF liên tục (S5.4.4.1-6). Ngoài ra, trong số những bệnh nhân có SND và thời gian QRS bình thường, tỷ lệ tạo nhịp thất tăng lên có liên quan đến tỷ lệ nhập viện do suy tim và khởi phát AF mới cao hơn (S5.4.4.1-14). Vì những lý do này cũng như các nghiên cứu khác chứng minh những phát hiện tương tự và nhất quán, hầu như luôn luôn thích hợp để lập trình cho máy tạo nhịp tim giảm thiểu tạo nhịp thất phải không cần thiết bất cứ khi nào có thể, ngoại trừ khi đi kèm với  block nhĩ thất mức độ I nặng có liên quan đến thời gian không phù hợp với co bóp nhĩ và thất (S5.4.4.1-7).

4. Đối với những bệnh nhân bị SND có triệu chứng tồn tại trong thời gian ngắn hoặc không thường xuyên, các kỹ thuật tạo nhịp thất đơn (ví dụ, công nghệ tạo nhịp không dây) có thể đủ để hỗ trợ tần số và làm giảm yêu cầu đối với dẫn tạo nhịp thứ hai. Bệnh nhân bị SND yếu, nằm liệt giường và / hoặc những người có năng lực chức năng hạn chế hoặc tiên lượng ngắn hạn không thuận lợi để sống sót (<1 năm) có thể không nhất thiết có kết quả lâm sàng tốt hơn từ việc duy trì nghiêm ngặt đồng bộ nhĩ thất. Do đó, lợi ích có được từ tạo nhịp buồng đôi có thể không vượt quá mức tăng nguy cơ. Ở những bệnh nhân như vậy, một máy tạo nhịp tâm thất đơn có thể cung cấp một hồ sơ lợi ích rủi ro thuận lợi hơn so với máy tạo nhịp hai buồng mang nguy cơ gia tăng liên quan đến việc bổ sung thêm dây dẫn thứ hai.

Hình 6. Thuật toán quản lý SND lâu dài

Màu sắc tương ứng với Class khuyến cáo trong Bảng 2. Xem phần 4.3. và 5.5. để thảo luận.

Các đường đứt nét chỉ ra các chiến lược tùy chọn có thể dựa trên tình huống lâm sàng cụ thể.

* Bệnh nhân có triệu chứng với nhu cầu rất không thường xuyên cho tạo nhịp độ để hỗ trợ tần số hoặc bệnh nhân bị nhiều bệnh đồng thời đáng kể.

(Xem tiếp trong kỳ sau)

Tài liệu tham khảo

5. Bradycardia Attributable to SND
5.1. Pathology/Pathophysiology/Etiology of SND
S5.1-1. Boyett MR, Honjo H, Kodama I. The sinoatrial node, a heterogeneous pacemaker structure. Cardiovasc Res. 2000;47:658-87.
S5.1-2. den Hoed M, Eijgelsheim M, Esko T, et al. Identification of heart rate-associated loci and their effects on cardiac conduction and rhythm disorders. Nat Genet. 2013;45:621-31.
S5.1-3. Deo R, Nalls MA, Avery CL, et al. Common genetic variation near the connexin-43 gene is associated with resting heart rate in African Americans: a genome-wide association study of 13,372 participants. Heart Rhythm. 2013;10:401-8.
S5.1-4. Eijgelsheim M, Newton-Cheh C, Sotoodehnia N, et al. Genome-wide association analysis identifies multiple loci related to resting heart rate. Hum Mol Genet. 2010;19:3885-94.
S5.1-5. Holm H, Gudbjartsson DF, Arnar DO, et al. Several common variants modulate heart rate, PR interval and QRS duration. Nat Genet. 2010;42:117-22.
S5.1-6. Holm H, Gudbjartsson DF, Sulem P, et al. A rare variant in MYH6 is associated with high risk of sick sinus syndrome. Nat Genet. 2011;43:316-20.
S5.1-7. Mezzano V, Liang Y, Wright AT, et al. Desmosomal junctions are necessary for adult sinus node function. Cardiovasc Res. 2016;111:274-86.
S5.1-8. Csepe TA, Kalyanasundaram A, Hansen BJ, et al. Fibrosis: a structural modulator of sinoatrial node physiology and dysfunction. Front Physiol. 2015;6:37.
S5.1-9. Thery C, Gosselin B, Lekieffre J, et al. Pathology of sinoatrial node. Correlations with electrocardiographic findings in 111 patients. Am Heart J. 1977;93:735-40.
S5.1-10. Lien WP, Lee YS, Chang FZ, et al. The sick sinus syndrome: natural history of dysfunction of the sinoatrial node. Chest. 1977;72:628-34.
S5.1-11. Dharod A, Soliman EZ, Dawood F, et al. Association of asymptomatic bradycardia with incident cardiovascular disease and mortality: the multi-ethnic study of atherosclerosis (MESA). JAMA Intern Med. 2016;176:219-27.
S5.1-12. Gann D, Tolentino A, Samet P. Electrophysiologic evaluation of elderly patients with sinus bradycardia: a long-term follow-up study. Ann Intern Med. 1979;90:24-9.
S5.1-13. Menozzi C, Brignole M, Alboni P, et al. The natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables predictive of unfavorable outcome. Am J Cardiol. 1998;82:1205-9.
S5.1-14. Engeseth K, Hodnesdal C, Grundvold I, et al. Temporal reduction in chronotropic index predicts risk of cardiovascular death among healthy middle-aged men: a 28-year follow-up study. J Am Heart Assoc. 2016;5:e004555.
S5.1-15. Lauer MS, Francis GS, Okin PM, et al. Impaired chronotropic response to exercise stress testing as a predictor of mortality. JAMA. 1999;281:524-9.
S5.1-16. Byrne EA, Fleg JL, Vaitkevicius PV, et al. Role of aerobic capacity and body mass index in the age-associated decline in heart rate variability. J Appl Physiol (1985). 1996;81:743-50.
5.2. Clinical Presentation of SND
S5.2-1. Nielsen JC, Thomsen PE, Hojberg S, et al. A comparison of single-lead atrial pacing with dual-chamber pacing in sick sinus syndrome. Eur Heart J. 2011;32:686-96.
5.3. Acute Management of SND
5.3.1. Acute Management of Reversible Causes of SND
S5.3.1-1. Da Costa D, Brady WJ, Edhouse J. Bradycardias and atrioventricular conduction block. BMJ. 2002;324:535-8.
S5.3.1-2. Alboni P, Baggioni GF, Scarfo S, et al. Role of sinus node artery disease in sick sinus syndrome in inferior wall acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1991;67:1180-4.
S5.3.1-3. Ando G, Gaspardone A, Proietti I. Acute thrombosis of the sinus node artery: arrhythmological implications. Heart. 2003;89:E5.
S5.3.1-4. Rokseth R, Hatle L. Sinus arrest in acute myocardial infarction. Br Heart J. 1971;33:639-42.
S5.3.1-5. Zehender M, Meinertz T, Keul J, et al. ECG variants and cardiac arrhythmias in athletes: clinical relevance and prognostic importance. Am Heart J. 1990;119:1378-91.
S5.3.1-6. Jackson LR 2nd, Rathakrishnan B, Campbell K, et al. Sinus node dysfunction and atrial fibrillation: a reversible phenomenon? Pacing Clin Electrophysiol. 2017;40:442-50.
S5.3.1-7. Pasic M, Musci M, Siniawski H, et al. Transient sinus node dysfunction after the Cox-Maze III procedure in patients with organic heart disease and chronic fixed atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1998;32:1040-7.
S5.3.1-8. Shin H, Yozu R, Higashi S, et al. Sinus node function after mitral valve surgery using the superior septal approach. Ann Thorac Surg. 2001;71:587-90.
S5.3.1-9. Cleveland RJ, Nelson RJ, Zeilenga DW, et al. Atrial pacing following open-heart surgery. Arch Surg. 1972;105:26-9.
S5.3.1-10. Peretto G, Durante A, Limite LR, et al. Postoperative arrhythmias after cardiac surgery: incidence, risk factors, and therapeutic management. Cardiol Res Pract. 2014;2014:615987.
S5.3.1-11. Franklin SM, Thihalolipavan S, Fontaine JM. Sinus bradycardia in habitual cocaine users. Am J Cardiol. 2017;119:1611-5.
S5.3.1-12. Ettinger PO, Regan TJ, Oldewurtel HA. Hyperkalemia, cardiac conduction, and the electrocardiogram: a review. Am Heart J. 1974;88:360-71.
S5.3.1-13. Lee G, McGavigan AD, Hillock RJ, et al. A grave case of bradycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29:788-90.
S5.3.1-14. Bolognesi R, Tsialtas D, Bolognesi MG, et al. Marked sinus bradycardia and QT prolongation in a diabetic patient with severe hypoglycemia. J Diabetes Complications. 2011;25:349-51.
S5.3.1-15. Luebbert JJ, Lee FA, Rosenfeld LE. Pacemaker therapy for early and late sinus node dysfunction in orthotopic heart transplant recipients: a single-center experience. Pacing Clin Electrophysiol. 2008;31:1108-12.
S5.3.1-16. Bertolet BD, Eagle DA, Conti JB, et al. Bradycardia after heart transplantation: reversal with theophylline. J Am Coll Cardiol. 1996;28:396-9.
S5.3.1-17. Heinz G, Hirschl M, Buxbaum P, et al. Sinus node dysfunction after orthotopic cardiac transplantation: postoperative incidence and long-term implications. Pacing Clin Electrophysiol. 1992;15:731-7.
S5.3.1-18. Santinelli V, Chiariello M, Clarizia M, et al. Sick sinus syndrome: the role of hypervagotonia. Int J Cardiol. 1984;5:532-5.
S5.3.1-19. Desai JM, Scheinman MM, Strauss HC, et al. Electrophysiologic effects on combined autonomic blockade in patients with sinus node disease. Circulation. 1981;63:953-60.
S5.3.1-20. Thomsen JH, Hassager C, Bro-Jeppesen J, et al. Sinus bradycardia during hypothermia in comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest—a new early marker of favorable outcome? Resuscitation. 2015;89:36-42.
S5.3.1-21. Mattu A, Brady WJ, Perron AD. Electrocardiographic manifestations of hypothermia. Am J Emerg Med. 2002;20:314-26.
S5.3.1-22. Grais IM, Sowers JR. Thyroid and the heart. Am J Med. 2014;127:691-8.
S5.3.1-23. Secher NH, Sander Jensen K, Werner C, et al. Bradycardia during severe but reversible hypovolemic shock in man. Circ Shock. 1984;14:267-74.
S5.3.1-24. Zwillich C, Devlin T, White D, et al. Bradycardia during sleep apnea. Characteristics and mechanism. J Clin Invest. 1982;69:1286-92.
S5.3.1-25. Grmec S, Strnad M, Podgorsek D. Comparison of the characteristics and outcome among patients suffering from out-of-hospital primary cardiac arrest and drowning victims in cardiac arrest. Int J Emerg Med. 2009;2:7-12.
S5.3.1-26. Myers MG, Norris JW, Hachinski VC, et al. Cardiac sequelae of acute stroke. Stroke. 1982;13:838-42.
S5.3.1-27. Cunha BA. The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious disease. Clin Microbiol Infect. 2000;6:633-4.
S5.3.1-28. Woolf PK, Lorsung EM, Edwards KS, et al. Electrocardiographic findings in children with Lyme disease. Pediatr Emerg Care. 1991;7:334-6.
S5.3.1-29. Gee SW, Karsies TJ. Listeria meningitis-associated bradyarrhythmia treated with isoproterenol. Am J Emerg Med. 2015;33:306.e1-2.
S5.3.1-30. Narayan D, Huang MT, Mathew PK. Bradycardia and asystole requiring permanent pacemaker in Guillain-Barre syndrome. Am Heart J. 1984;108:426-8.
S5.3.1-31. Ma G, Brady WJ, Pollack M, et al. Electrocardiographic manifestations: digitalis toxicity. J Emerg Med. 2001;20:145-52.
S5.3.1-32. Talati SN, Aslam AF, Vasavada B. Sinus node dysfunction in association with chronic lithium therapy: a case report and review of literature. Am J Ther. 2009;16:274-8.
S5.3.1-33. Aghamohammadi H, Mehrabi S, Mohammad Ali Beigi F. Prevention of bradycardia by atropine sulfate during urological laparoscopic surgery: a randomized controlled trial. Urol J. 2009;6:92-5.
S5.3.1-34. Bernheim A, Fatio R, Kiowski W, et al. Atropine often results in complete atrioventricular block or sinus arrest after cardiac transplantation: an unpredictable and dose-independent phenomenon. Transplantation. 2004;77:1181-5.
S5.3.1-35. Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, et al. The efficacy of atropine in the treatment of hemodynamically unstable bradycardia and atrioventricular block: prehospital and emergency department considerations. Resuscitation. 1999;41:47-55.
S5.3.1-36. Chadda KD, Lichstein E, Gupta PK, et al. Effects of atropine in patients with bradyarrhythmia complicating myocardial infarction. Usefulness of an optimum dose for overdrive. The American Journal of Medicine. 1977;63:A87.
S5.3.1-37. Cossu SF, Rothman SA, Chmielewski IL, et al. The effects of isoproterenol on the cardiac conduction system: site-specific dose dependence. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997;8:847-53.
S5.3.1-38. Das G, Talmers FN, Weissler AM. New observations on the effects of atropine on the sinoatrial and atrioventricular nodes in man. Am J Cardiol. 1975;36:281-5.
S5.3.1-39. Dhingra RC, Deedwania PC, Cummings JM, et al. Electrophysiologic effects of lidocaine on sinus node and atrium in patients with and without sinoatrial dysfunction. Circulation. 1978;57:448-54.
S5.3.1-40. Ferrans VJ, Hibbs RG, Black WC, et al. Isoproterenol-induced myocardial necrosis. A histochemical and electron microscopic study. Am Heart J. 1964;68:71-90.
S5.3.1-41. Jaffe R, Rubinshtein R, Feigenberg Z, et al. Evaluation of isoproterenol in patients undergoing resuscitation for out-of-hospital asystolic cardiac arrest (the Israel Resuscitation with Isoproterenol Study Prospective Randomized Clinical Trial). Am J Cardiol. 2004;93:1407-9, a9.
S5.3.1-42. Jaffe R, Weiss AT, Rosenheck S. Combined isoproterenol and epinephrine for the resuscitation of patients with cardiac asystole secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol. 1996;77:194-5.
S5.3.1-43. Kurland G, Williams J, Lewiston NJ. Fatal myocardial toxicity during continuous infusion intravenous isoproterenol therapy of asthma. J Allergy Clin Immunol. 1979;63:407-11.
S5.3.1-44. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, et al. Part 10: special circumstances of resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132:S501-18.
S5.3.1-45. Mandel WJ, Hayakawa H, Allen HN, et al. Assessment of sinus node function in patients with the sick sinus syndrome. Circulation. 1972;46:761-9.
S5.3.1-46. Meyer EC, Sommers DK, Schoeman HS, et al. The effect of atropine on heart-rate: a comparison between two ethnic groups. Br J Clin Pharmacol. 1988;25:776-7.
S5.3.1-47. Nathanson MH, Miller H. The action of norepinephrine, epinephrine and isopropyl norepinephrine on the rhythmic function of the heart. Circulation. 1952;6:238-44.
S5.3.1-48. Ogawa H, Inoue T, Miwa S, et al. Heart rate responses to autonomic drugs in sick sinus syndrome–correlation with syncope and electrophysiologic data. Jpn Circ J. 1991;55:15-23.
S5.3.1-49. Reiffel JA, Bigger JT Jr, Reid DS. The effect of atropine on sinus node function in adults with sinus bradycardia. Am J Cardiol. 1975;35:165.
S5.3.1-50. Scheinman MM, Thorburn D, Abbott JA. Use of atropine in patients with acute myocardial infarction and sinus bradycardia. Circulation. 1975;52:627-33.
S5.3.1-51. Strauss HC, Bigger JT, Saroff AL, et al. Electrophysiologic evaluation of sinus node function in patients with sinus node dysfunction. Circulation. 1976;53:763-76.
S5.3.1-52. Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, et al. Acute myocardial infarction complicated by hemodynamically unstable bradyarrhythmia: prehospital and ED treatment with atropine. Am J Emerg Med. 1999;17:647-52.
S5.3.1-53. Warren JV, Lewis RP. Beneficial effects of atropine in the pre-hospital phase of coronary care. Am J Cardiol. 1976;37:68-72.
S5.3.1-54. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;130:e344–426.
5.3.2. Acute Medical Therapy for Bradycardia
5.3.2.1. Atropine and Beta Agonists for Bradycardia Attributable to SND
S5.3.2.1-1. Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, et al. The efficacy of atropine in the treatment of hemodynamically unstable bradycardia and atrioventricular block: prehospital and emergency department considerations. Resuscitation. 1999;41:47-55.
S5.3.2.1-2. Scheinman MM, Thorburn D, Abbott JA. Use of atropine in patients with acute myocardial infarction and sinus bradycardia. Circulation. 1975;52:627-33.
S5.3.2.1-3. Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, et al. Acute myocardial infarction complicated by hemodynamically unstable bradyarrhythmia: prehospital and ED treatment with atropine. Am J Emerg Med. 1999;17:647-52.
S5.3.2.1-4. Warren JV, Lewis RP. Beneficial effects of atropine in the pre-hospital phase of coronary care. Am J Cardiol. 1976;37:68-72.
S5.3.2.1-5. Gee SW, Karsies TJ. Listeria meningitis-associated bradyarrhythmia treated with isoproterenol. Am J Emerg Med. 2015;33:306.e1-2.
S5.3.2.1-6. Herman SC, Zhou J. Isoproterenol infusion for treatment of refractory symptomatic bradycardia in parturients with congenital complete heart block. Int J Obstet Anesth. 2011;20:361-3; author reply 3.
S5.3.2.1-7. Mandel WJ, Hayakawa H, Allen HN, et al. Assessment of sinus node function in patients with the sick sinus syndrome. Circulation. 1972;46:761-9.
S5.3.2.1-8. Ogawa H, Inoue T, Miwa S, et al. Heart rate responses to autonomic drugs in sick sinus syndrome–correlation with syncope and electrophysiologic data. Jpn Circ J. 1991;55:15-23.
S5.3.2.1-9. Sodeck GH, Domanovits H, Meron G, et al. Compromising bradycardia: management in the emergency department. Resuscitation. 2007;73:96-102.
S5.3.2.1-10. Strauss HC, Bigger JT, Saroff AL, et al. Electrophysiologic evaluation of sinus node function in patients with sinus node dysfunction. Circulation. 1976;53:763-76.
S5.3.2.1-11. Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, et al. A randomized controlled feasibility trial comparing safety and effectiveness of prehospital pacing versus conventional treatment: ‘PrePACE’. Resuscitation. 2008;76:341-9.
S5.3.2.1-12. Bernheim A, Fatio R, Kiowski W, et al. Atropine often results in complete atrioventricular block or sinus arrest after cardiac transplantation: an unpredictable and dose-independent phenomenon. Transplantation. 2004;77:1181-5.
S5.3.2.1-13. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132:S444-64.
S5.3.2.1-14. Dhingra RC, Deedwania PC, Cummings JM, et al. Electrophysiologic effects of lidocaine on sinus node and atrium in patients with and without sinoatrial dysfunction. Circulation. 1978;57:448-54.
S5.3.2.1-15. Meyer EC, Sommers DK, Schoeman HS, et al. The effect of atropine on heart-rate: a comparison between two ethnic groups. Br J Clin Pharmacol. 1988;25:776-7.
S5.3.2.1-16. Cossu SF, Rothman SA, Chmielewski IL, et al. The effects of isoproterenol on the cardiac conduction system: site-specific dose dependence. J Cardiovasc Electrophysiol. 1997;8:847-53.
S5.3.2.1-17. Nathanson MH, Miller H. The action of norepinephrine, epinephrine and isopropyl norepinephrine on the rhythmic function of the heart. Circulation. 1952;6:238-44.
S5.3.2.1-18. MacGregor DA, Smith TE, Prielipp RC, et al. Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology. 2000;92:338-46.
S5.3.2.1-19. Tisdale JE, Patel RV, Webb CR, et al. Proarrhythmic effects of intravenous vasopressors. Ann Pharmacother. 1995;29:269-81.
S5.3.2.1-20. Morales-Cane I, Valverde-Leon MD, Rodriguez-Borrego MA. Epinephrine in cardiac arrest: systematic review and meta-analysis. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2821.
S5.3.2.1-21. Reiffel JA, Bigger JT Jr, Reid DS. The effect of atropine on sinus node function in adults with sinus bradycardia. American Journal of Cardiology. 1975;35:165.
S5.3.2.1-22. Chadda KD, Lichstein E, Gupta PK, et al. Effects of atropine in patients with bradyarrhythmia complicating myocardial infarction. Usefulness of an optimum dose for overdrive. Am J Med. 1977;63:A87.
S5.3.2.1-23. Das G, Talmers FN, Weissler AM. New observations on the effects of atropine on the sinoatrial and atrioventricular nodes in man. Am J Cardiol. 1975;36:281-5.
S5.3.2.1-24. Aghamohammadi H, Mehrabi S, Mohammad Ali Beigi F. Prevention of bradycardia by atropine sulfate during urological laparoscopic surgery: a randomized controlled trial. Urol J. 2009;6:92-5.
S5.3.2.1-25. Ferrans VJ, Hibbs RG, Black WC, et al. Isoproterenol-induced myocardial necrosis. A histochemical and electron microscopic study. Am Heart J. 1964;68:71-90.
S5.3.2.1-26. Kurland G, Williams J, Lewiston NJ. Fatal myocardial toxicity during continuous infusion intravenous isoproterenol therapy of asthma. J Allergy Clin Immunol. 1979;63:407-11.
S5.3.2.1-27. Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support. 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. 2010;122:S729-67.
S5.3.2.1-28. Jaffe R, Rubinshtein R, Feigenberg Z, et al. Evaluation of isoproterenol in patients undergoing resuscitation for out-of-hospital asystolic cardiac arrest (the Israel Resuscitation with Isoproterenol Study Prospective Randomized Clinical Trial). Am J Cardiol. 2004;93:1407-9, a9.
S5.3.2.1-29. Jaffe R, Weiss AT, Rosenheck S. Combined isoproterenol and epinephrine for the resuscitation of patients with cardiac asystole secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol. 1996;77:194-5.
S5.3.2.1-30. Brunner-La Rocca HP, Weilenmann D, Bracht C, et al. Relative frequency of functional sympathetic and parasympathetic reinnervation after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1998;17:725-8.
5.3.2.2. Therapy of Beta Blocker and Calcium Channel Blocker Mediated Bradycardia Attributable to SND or Atrioventricular Block
S5.3.2.2-1. Howarth DM, Dawson AH, Smith AJ, et al. Calcium channel blocking drug overdose: an Australian series. Hum Exp Toxicol. 1994;13:161-6.
S5.3.2.2-2. Ramoska EA, Spiller HA, Winter M, et al. A one-year evaluation of calcium channel blocker overdoses: toxicity and treatment. Ann Emerg Med. 1993;22:196-200.
S5.3.2.2-3. St-Onge M, Dube PA, Gosselin S, et al. Treatment for calcium channel blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:926-44.
S5.3.2.2-4. Bailey B. Glucagon in beta-blocker and calcium channel blocker overdoses: a systematic review. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41:595-602.
S5.3.2.2-5. Love JN, Sachdeva DK, Bessman ES, et al. A potential role for glucagon in the treatment of drug-induced symptomatic bradycardia. Chest. 1998;114:323-6.
S5.3.2.2-6. Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, et al. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49:277-83.
S5.3.2.2-7. Woodward C, Pourmand A, Mazer-Amirshahi M. High dose insulin therapy, an evidence based approach to beta blocker/calcium channel blocker toxicity. DARU Journal of Pharmaceutical Sciences. 2014;22:36.
S5.3.2.2-8. Graudins A, Lee HM, Druda D. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. Br J Clin Pharmacol. 2016;81:453-61.
S5.3.2.2-9. Lavonas EJ, Drennan IR, Gabrielli A, et al. Part 10: special circumstances of resuscitation: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132:S501-18.
S5.3.2.2-10. Crump BJ, Holt DW, Vale JA. Lack of response to intravenous calcium in severe verapamil poisoning. Lancet. 1982;2:939-40.
S5.3.2.2-11. Ghosh S, Sircar M. Calcium channel blocker overdose: Experience with amlodipine. Indian J Crit Care Med. 2008;12:190-3.
S5.3.2.2-12. Henry M, Kay MM, Viccellio P. Cardiogenic shock associated with calcium-channel and beta blockers: reversal with intravenous calcium chloride. Am J Emerg Med. 1985;3:334-6.
S5.3.2.2-13. St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, et al. Experts consensus recommendations for the management of calcium channel blocker Poisoning in Adults. Crit Care Med. 2017;45:e306-15.
S5.3.2.2-14. Parmley WW. The role of glucagon in cardiac therapy. N Engl J Med. 1971;285:801-2.
S5.3.2.2-15. Greene SL, Gawarammana I, Wood DM, et al. Relative safety of hyperinsulinaemia/euglycaemia therapy in the management of calcium channel blocker overdose: a prospective observational study. Intensive Care Med. 2007;33:2019-24.
5.3.2.3. Therapy of Digoxin Mediated Bradycardia Attributable to either SND or Atrioventricular Block
S5.3.2.3-1. Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr, et al. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. Final report of a multicenter study. Circulation. 1990;81:1744-52.
S5.3.2.3-2. Chan BS, Buckley NA. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:824-36.
S5.3.2.3-3. Hickey AR, Wenger TL, Carpenter VP, et al. Digoxin immune Fab therapy in the management of digitalis intoxication: safety and efficacy results of an observational surveillance study. J Am Coll Cardiol. 1991;17:590-8.
S5.3.2.3-4. Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, et al. Assessment of digoxin antibody use in patients with elevated serum digoxin following chronic or acute exposure. Intensive Care Med. 2008;34:1448-53.
S5.3.2.3-5. Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, et al. Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med. 2008;36:3014-8.
S5.3.2.3-6. Smith TW, Butler VP Jr, Haber E, et al. Treatment of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: experience in 26 cases. N Engl J Med. 1982;307:1357-62.
S5.3.2.3-7. Wenger TL. Experience with digoxin immune Fab (ovine) in patients with renal impairment. Am J Emerg Med. 1991;9:21-3; discussion 33-4.
S5.3.2.3-8. Wenger TL, Butler VP Jr, Haber E, et al. Treatment of 63 severely digitalis-toxic patients with digoxin-specific antibody fragments. J Am Coll Cardiol. 1985;5:118a-23a.
S5.3.2.3-9. Mowry JB, Burdmann EA, Anseeuw K, et al. Extracorporeal treatment for digoxin poisoning: systematic review and recommendations from the EXTRIP Workgroup. Clin Toxicol (Phila). 2016;54:103-14.
S5.3.2.3-10. Roberts DM, Gallapatthy G, Dunuwille A, et al. Pharmacological treatment of cardiac glycoside poisoning. Br J Clin Pharmacol. 2016;81:488-95.
S5.3.2.3-11. Eddleston M, Rajapakse S, Rajakanthan, et al. Anti-digoxin Fab fragments in cardiotoxicity induced by ingestion of yellow oleander: a randomised controlled trial. Lancet. 2000;355:967-72.
S5.3.2.3-12. Caspi O, Zylber-Katz E, Gotsman O, et al. Digoxin intoxication in a patient with end-stage renal disease: efficacy of digoxin-specific Fab antibody fragments and peritoneal dialysis. Ther Drug Monit. 1997;19:510-5.
S5.3.2.3-13. Putcha N, Allon M. Management of hyperkalemia in dialysis patients. Semin Dial. 2007;20:431-9.
5.3.2.4. Aminophylline or Theophylline for Bradycardia Attributable to SND
S5.3.2.4-1. Rothman SA, Jeevanandam V, Seeber CP, et al. Electrophysiologic effects of intravenous aminophylline in heart transplant recipients with sinus node dysfunction. J Heart Lung Transplant. 1995;14:429-35.
S5.3.2.4-2. Redmond JM, Zehr KJ, Gillinov MA, et al. Use of theophylline for treatment of prolonged sinus node dysfunction in human orthotopic heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 1993;12:133-8; discussion 8-9.
S5.3.2.4-3. Heinz G, Kratochwill C, Buxbaum P, et al. Immediate normalization of profound sinus node dysfunction by aminophylline after cardiac transplantation. Am J Cardiol. 1993;71:346-9.
S5.3.2.4-4. Bertolet BD, Eagle DA, Conti JB, et al. Bradycardia after heart transplantation: reversal with theophylline. J Am Coll Cardiol. 1996;28:396-9.
S5.3.2.4-5. Schulz-Stubner S. The use of small-dose theophylline for the treatment of bradycardia in patients with spinal cord injury. Anesth Analg. 2005;101:1809-11.
S5.3.2.4-6. Sadaka F, Naydenov SK, Ponzillo JJ. Theophylline for bradycardia secondary to cervical spinal cord injury. Neurocrit Care. 2010;13:389-92.
S5.3.2.4-7. Pasnoori VR, Leesar MA. Use of aminophylline in the treatment of severe symptomatic bradycardia resistant to atropine. Cardiol Rev. 2004;12:65-8.
S5.3.2.4-8. Lou Q, Glukhov AV, Hansen B, et al. Tachy-brady arrhythmias: the critical role of adenosine-induced sinoatrial conduction block in post-tachycardia pauses. Heart Rhythm. 2013;10:110-8.
S5.3.2.4-9. Ogilvie RI. Clinical pharmacokinetics of theophylline. Clin Pharmacokinet. 1978;3:267-93.
S5.3.2.4-10. Hurley KF, Magee K, Green R. Aminophylline for bradyasystolic cardiac arrest in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;CD006781.
S5.3.2.4-11. Hamon D, Taleski J, Vaseghi M, et al. Arrhythmias in the heart transplant patient. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2014;3:149-55.
S5.3.2.4-12. Melton IC, Gilligan DM, Wood MA, et al. Optimal cardiac pacing after heart transplantation. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22:1510-27.
S5.3.2.4-13. Woo GW, Schofield RS, Pauly DF, et al. Incidence, predictors, and outcomes of cardiac pacing after cardiac transplantation: an 11-year retrospective analysis. Transplantation. 2008;85:1216-8.
S5.3.2.4-14. Manogue M, Hirsh DS, Lloyd M. Cardiac electrophysiology of patients with spinal cord injury. Heart Rhythm. 2017;14:920-7.
S5.3.2.4-15. Lehmann KG, Lane JG, Piepmeier JM, et al. Cardiovascular abnormalities accompanying acute spinal cord injury in humans: incidence, time course and severity. J Am Coll Cardiol. 1987;10:46-52.
S5.3.2.4-16. Bernheim A, Fatio R, Kiowski W, et al. Atropine often results in complete atrioventricular block or sinus arrest after cardiac transplantation: an unpredictable and dose-independent phenomenon. Transplantation. 2004;77:1181-5.
S5.3.2.4-17. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132:S444-64.
S5.3.2.4-18. Epstein AE, Hirschowitz BI, Kirklin JK, et al. Evidence for a central site of action to explain the negative chronotropic effect of atropine: studies on the human transplanted heart. J Am Coll Cardiol. 1990;15:1610-7.
S5.3.2.4-19. Weant KA, Kilpatrick M, Jaikumar S. Aminophylline for the treatment of symptomatic bradycardia and asystole secondary to cervical spine injury. Neurocrit Care. 2007;7:250-2.
S5.3.2.4-20. Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, et al. The efficacy of atropine in the treatment of hemodynamically unstable bradycardia and atrioventricular block: prehospital and emergency department considerations. Resuscitation. 1999;41:47-55.
S5.3.2.4-21. Scheinman MM, Thorburn D, Abbott JA. Use of atropine in patients with acute myocardial infarction and sinus bradycardia. Circulation. 1975;52:627-33.
S5.3.2.4-22. Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, et al. Acute myocardial infarction complicated by hemodynamically unstable bradyarrhythmia: prehospital and ED treatment with atropine. Am J Emerg Med. 1999;17:647-52.
S5.3.2.4-23. Warren JV, Lewis RP. Beneficial effects of atropine in the pre-hospital phase of coronary care. Am J Cardiol. 1976;37:68-72.
S5.3.2.4-24. Feigl D, Ashkenazy J, Kishon Y. Early and late atrioventricular block in acute inferior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1984;4:35-8.
S5.3.2.4-25. Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, et al. A randomized controlled feasibility trial comparing safety and effectiveness of prehospital pacing versus conventional treatment: ‘PrePACE’. Resuscitation. 2008;76:341-9.
S5.3.2.4-26. Mandel WJ, Hayakawa H, Allen HN, et al. Assessment of sinus node function in patients with the sick sinus syndrome. Circulation. 1972;46:761-9.
S5.3.2.4-27. Ogawa H, Inoue T, Miwa S, et al. Heart rate responses to autonomic drugs in sick sinus syndrome–correlation with syncope and electrophysiologic data. Jpn Circ J. 1991;55:15-23.
S5.3.2.4-28. Strauss HC, Bigger JT, Saroff AL, et al. Electrophysiologic evaluation of sinus node function in patients with sinus node dysfunction. Circulation. 1976;53:763-76.
S5.3.2.4-29. Gee SW, Karsies TJ. Listeria meningitis-associated bradyarrhythmia treated with isoproterenol. Am J Emerg Med. 2015;33:306.e1-2.
S5.3.2.4-30. Herman SC, Zhou J. Isoproterenol infusion for treatment of refractory symptomatic bradycardia in parturients with congenital complete heart block. Int J Obstet Anesth. 2011;20:361-3; author reply 3.
S5.3.2.4-31. Sodeck GH, Domanovits H, Meron G, et al. Compromising bradycardia: management in the emergency department. Resuscitation. 2007;73:96-102.
S5.3.2.4-32. Chihrin SM, Mohamed U, Yee R, et al. Utility of isoproterenol in unmasking latent escape rhythm in pacemaker dependent patients undergoing pacemaker replacement. Am J Cardiol. 2008;101:631-3.
S5.3.2.4-33. Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, et al. Part 7: adult advanced cardiovascular life support. 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. 2015;132:S444-S64.
S5.3.2.4-34. Howarth DM, Dawson AH, Smith AJ, et al. Calcium channel blocking drug overdose: an Australian series. Hum Exp Toxicol. 1994;13:161-6.
S5.3.2.4-35. Ramoska EA, Spiller HA, Winter M, et al. A one-year evaluation of calcium channel blocker overdoses: toxicity and treatment. Ann Emerg Med. 1993;22:196-200.
S5.3.2.4-36. St-Onge M, Dube PA, Gosselin S, et al. Treatment for calcium channel blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:926-44.
S5.3.2.4-37. Bailey B. Glucagon in beta-blocker and calcium channel blocker overdoses: a systematic review. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41:595-602.
S5.3.2.4-38. Love JN, Sachdeva DK, Bessman ES, et al. A potential role for glucagon in the treatment of drug-induced symptomatic bradycardia. Chest. 1998;114:323-6.
S5.3.2.4-39. Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, et al. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49:277-83.
S5.3.2.4-40. Greene SL, Gawarammana I, Wood DM, et al. Relative safety of hyperinsulinaemia/euglycaemia therapy in the management of calcium channel blocker overdose: a prospective observational study. Intensive Care Med. 2007;33:2019-24.
S5.3.2.4-41. Antman EM, Wenger TL, Butler VP Jr, et al. Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments. Final report of a multicenter study. Circulation. 1990;81:1744-52.
S5.3.2.4-42. Chan BS, Buckley NA. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:824-36.
S5.3.2.4-43. Hickey AR, Wenger TL, Carpenter VP, et al. Digoxin immune Fab therapy in the management of digitalis intoxication: safety and efficacy results of an observational surveillance study. J Am Coll Cardiol. 1991;17:590-8.
S5.3.2.4-44. Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, et al. Digoxin-specific Fab fragments as single first-line therapy in digitalis poisoning. Crit Care Med. 2008;36:3014-8.
S5.3.2.4-45. Lapostolle F, Borron SW, Verdier C, et al. Assessment of digoxin antibody use in patients with elevated serum digoxin following chronic or acute exposure. Intensive Care Med. 2008;34:1448-53.
S5.3.2.4-46. Smith TW, Butler VP Jr, Haber E, et al. Treatment of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: experience in 26 cases. N Engl J Med. 1982;307:1357-62.
S5.3.2.4-47. Wenger TL. Experience with digoxin immune Fab (ovine) in patients with renal impairment. Am J Emerg Med. 1991;9:21-3; discussion 33-4.
S5.3.2.4-48. Wenger TL, Butler VP Jr, Haber E, et al. Treatment of 63 severely digitalis-toxic patients with digoxin-specific antibody fragments. J Am Coll Cardiol. 1985;5:118a-23a.
5.3.3. Temporary Pacing for Bradycardia Attributable to SND
S5.3.3-1. Hedges JR, Feero S, Shultz B, et al. Prehospital transcutaneous cardiac pacing for symptomatic bradycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1991;14:1473-8.
S5.3.3-2. Gallagher JJ, Smith WM, Kerr CR, et al. Esophageal pacing: a diagnostic and therapeutic tool. Circulation. 1982;65:336-41.
S5.3.3-3. Smith I, Monk TG, White PF. Comparison of transesophageal atrial pacing with anticholinergic drugs for the treatment of intraoperative bradycardia. Anesth Analg. 1994;78:245-52.
S5.3.3-4. López Ayerbe J, Villuendas Sabaté R, García García C, et al. Temporary pacemakers: current use and complications. Revista Española de Cardiología (English Edition). 2004;57:1045-52.
S5.3.3-5. Ferguson JD, Banning AP, Bashir Y. Randomised trial of temporary cardiac pacing with semirigid and balloon-flotation electrode catheters. Lancet. 1997;349:1883.
S5.3.3-6. Austin JL, Preis LK, Crampton RS, et al. Analysis of pacemaker malfunction and complications of temporary pacing in the coronary care unit. Am J Cardiol. 1982;49:301-6.
S5.3.3-7. Betts TR. Regional survey of temporary transvenous pacing procedures and complications. Postgrad Med J. 2003;79:463-5.
S5.3.3-8. Bjornstad CC, Gjertsen E, Thorup F, et al. Temporary cardiac pacemaker treatment in five Norwegian regional hospitals. Scand Cardiovasc J. 2012;46:137-43.
S5.3.3-9. Garcia Guerrero JJ, Fernandez de la Concha Castaneda J, Lopez Quero D, et al. Lower incidence of venous thrombosis with temporary active-fixation lead implantation in mobile patients. Europace. 2010;12:1604-7.
S5.3.3-10. Hynes JK, Holmes DR Jr, Harrison CE. Five-year experience with temporary pacemaker therapy in the coronary care unit. Mayo Clin Proc. 1983;58:122-6.
S5.3.3-11. Jou YL, Hsu HP, Tuan TC, et al. Trends of temporary pacemaker implant and underlying disease substrate. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33:1475-84.
S5.3.3-12. Jowett NI, Thompson DR, Pohl JE. Temporary transvenous cardiac pacing: 6 years experience in one coronary care unit. Postgrad Med J. 1989;65:211-5.
S5.3.3-13. McCann P. A review of temporary cardiac pacing wires. Indian Pacing Electrophysiol J. 2007;7:40-9.
S5.3.3-14. Muñoz Bono J, Prieto Palomino MA, Macías Guarasa I, et al. Efficacy and safety of non-permanent transvenous pacemaker implantation in an intensive care unit. Medicina Intensiva (English Edition). 2011;35:410-6.
S5.3.3-15. Nolewajka AJ, Goddard MD, Brown TC. Temporary transvenous pacing and femoral vein thrombosis. Circulation. 1980;62:646-50.
S5.3.3-16. Sodeck GH, Domanovits H, Meron G, et al. Compromising bradycardia: management in the emergency department. Resuscitation. 2007;73:96-102.
S5.3.3-17. Weinstein J, Gnoj J, Mazzara JT, et al. Temporary transvenous pacing via the percutaneous femoral vein approach. A prospective study of 100 cases. Am Heart J. 1973;85:695-705.
S5.3.3-18. Bektas F, Soyuncu S. The efficacy of transcutaneous cardiac pacing in ED. Am J Emerg Med. 2016;34:2090-3.
S5.3.3-19. Clinton JE, Zoll PM, Zoll R, et al. Emergency noninvasive external cardiac pacing. J Emerg Med. 1985;2:155-62.
S5.3.3-20. Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, et al. A randomized controlled feasibility trial comparing safety and effectiveness of prehospital pacing versus conventional treatment: ‘PrePACE’. Resuscitation. 2008;76:341-9.
S5.3.3-21. Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, et al. Prehospital transcutaneous cardiac pacing for symptomatic bradycardia or bradyasystolic cardiac arrest: a systematic review. Resuscitation. 2006;70:193-200.
S5.3.3-22. Zoll PM, Zoll RH, Falk RH, et al. External noninvasive temporary cardiac pacing: clinical trials. Circulation. 1985;71:937-44.
S5.3.3-23. Murphy JJ. Current practice and complications of temporary transvenous cardiac pacing. BMJ. 1996;312:1134.
S5.3.3-24. Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices). Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;117:e350–408.
S5.3.3-25. Silver MD, Goldschlager N. Temporary transvenous cardiac pacing in the critical care setting. Chest. 1988;93:607-13.
S5.3.3-26. McLeod AA, Jokhi PP. Pacemaker induced ventricular fibrillation in coronary care units. BMJ. 2004;328:1249-50.
S5.3.3-27. Braun MU, Rauwolf T, Bock M, et al. Percutaneous lead implantation connected to an external device in stimulation-dependent patients with systemic infection–a prospective and controlled study. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29:875-9.
S5.3.3-28. Chauhan A, Grace AA, Newell SA, et al. Early complications after dual chamber versus single chamber pacemaker implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17:2012-5.
S5.3.3-29. Polyzos KA, Konstantelias AA, Falagas ME. Risk factors for cardiac implantable electronic device infection: a systematic review and meta-analysis. Europace. 2015;17:767-77.
S5.3.3-30. Cummins RO, Graves JR, Larsen MP, et al. Out-of-hospital transcutaneous pacing by emergency medical technicians in patients with asystolic cardiac arrest. N Engl J Med. 1993;328:1377-82.
S5.3.3-31. Im SH, Han MH, Kim SH, et al. Transcutaneous temporary cardiac pacing in carotid stenting: noninvasive prevention of angioplasty-induced bradycardia and hypotension. J Endovasc Ther. 2008;15:110-6.
5.4. Chronic Therapy/Management of Bradycardia Attributable to SND
5.4.1. General Principles of Chronic Therapy/Management of Bradycardia Attributable to SND
S5.4.1-1. Brodsky M, Wu D, Denes P, et al. Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. Am J Cardiol. 1977;39:390-5.
S5.4.1-2. Meytes I, Kaplinsky E, Yahini JH, et al. Wenckebach A-V block: a frequent feature following heavy physical training. Am Heart J. 1975;90:426-30.
S5.4.1-3. Northcote RJ, Canning GP, Ballantyne D. Electrocardiographic findings in male veteran endurance athletes. Br Heart J. 1989;61:155-60.
S5.4.1-4. Viitasalo MT, Kala R, Eisalo A. Ambulatory electrocardiographic recording in endurance athletes. Br Heart J. 1982;47:213-20.
S5.4.1-5. Gadler F, Valzania C, Linde C. Current use of implantable electrical devices in Sweden: data from the Swedish pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator registry. Europace. 2015;17:69-77.
S5.4.1-6. Armaganijan LV, Toff WD, Nielsen JC, et al. Are elderly patients at increased risk of complications following pacemaker implantation? A meta-analysis of randomized trials. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35:131-4.
S5.4.1-7. Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Wilkoff BL, et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm. 2017;14:e503-51.
S5.4.1-8. George KP, Wolfe LA, Burggraf GW. The ‘athletic heart syndrome’. A critical review. Sports Med. 1991;11:300-30.
S5.4.1-9. Lee JZ, Ling J, Diehl NN, et al. Mortality and cerebrovascular events after heart rhythm disorder management procedures. Circulation. 2018;137:24-33.
5.4.2. Transient/Reversible Causes (Including Medications) of Bradycardia Attributable to SND
S5.4.2-1. Sodeck GH, Domanovits H, Meron G, et al. Compromising bradycardia: management in the emergency department. Resuscitation. 2007;73:96-102.
S5.4.2-2. Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation. 2007;116:1725-35.
S5.4.2-3. Klein I, Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med. 2001;344:501-9.
S5.4.2-4. Ahmad S. Hypothyroidism-induced bradycardia. J Fam Pract. 1995;41:432-3.
S5.4.2-5. Schoenmakers N, de Graaff WE, Peters RH. Hypothyroidism as the cause of atrioventricular block in an elderly patient. Neth Heart J. 2008;16:57-9.
S5.4.2-6. Crowley WF Jr, Ridgway EC, Bough EW, et al. Noninvasive evaluation of cardiac function in hypothyroidism. Response to gradual thyroxine replacement. N Engl J Med. 1977;296:1-6.
5.4.3. Additional Testing of Bradycardia Attributable to SND
S5.4.3-1. Alboni P, Filippi L, Pirani R, et al. Reproducibility of electrophysiological parameters of sinus node following autonomic blockade. Int J Cardiol. 1983;4:431-42.
S5.4.3-2. Bergfeldt L, Vallin H, Rosenqvist M, et al. Sinus node recovery time assessment revisited: role of pharmacologic blockade of the autonomic nervous system. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7:95-101.
S5.4.3-3. Narula OS, Shantha N, Vasquez M, et al. A new method for measurement of sinoatrial conduction time. Circulation. 1978;58:706-14.
S5.4.3-4. Reiffel JA, Kuehnert MJ. Electrophysiological testing of sinus node function: diagnostic and prognostic application-including updated information from sinus node electrograms. Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17:349-65.
S5.4.3-5. Strauss HC, Saroff AL, Bigger JT Jr, et al. Premature atrial stimulation as a key to the understanding of sinoatrial conduction in man. Presentation of data and critical review of the literature. Circulation. 1973;47:86-93.
S5.4.3-6. Denniss AR, Ross DL, Richards DA, et al. Electrophysiologic studies in patients with unexplained syncope. Int J Cardiol. 1992;35:211-7.
S5.4.3-7. de Marneffe M, Jacobs P, Englert M. Reproducibility of electrophysiologic parameters of extrinsic sinus node function in patients with and without sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol. 1986;9:482-9.
S5.4.3-8. Shen WK, Sheldon RS, Benditt DG, et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136:e60–122.
S5.4.3-9. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2018;138:e272–391.
S5.4.3-10. Gomes JA, Kang PS, El-Sherif N. The sinus node electrogram in patients with and without sick sinus syndrome: techniques and correlation between directly measured and indirectly estimated sinoatrial conduction time. Circulation. 1982;66:864-73.
5.4.4. Permanent Pacing for Chronic Therapy/Management of Bradycardia Attributable to SND
S5.4.4-1. Sharma AD, Rizo-Patron C, Hallstrom AP, et al. Percent right ventricular pacing predicts outcomes in the DAVID trial. Heart Rhythm. 2005;2:830-4.
S5.4.4-2. Sweeney MO, Prinzen FW. A new paradigm for physiologic ventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2006;47:282-8.
S5.4.4-3. Alboni P, Menozzi C, Brignole M, et al. Effects of permanent pacemaker and oral theophylline in sick sinus syndrome the THEOPACE study: a randomized controlled trial. Circulation. 1997;96:260-6.
S5.4.4-4. Saito D, Matsubara K, Yamanari H, et al. Effects of oral theophylline on sick sinus syndrome. J Am Coll Cardiol. 1993;21:1199-204.
S5.4.4-5. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2016 ACC/AHA/HFSA focused update on new pharmacological therapy for heart failure: an update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation. 2016;134:e282-93.
S5.4.4-6. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240–327.
S5.4.4-7. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362–425.
S5.4.4-8. Jackson LR 2nd, Rathakrishnan B, Campbell K, et al. Sinus node dysfunction and atrial fibrillation: a reversible phenomenon? Pacing Clin Electrophysiol. 2017;40:442-50.
S5.4.4-9. Menozzi C, Brignole M, Alboni P, et al. The natural course of untreated sick sinus syndrome and identification of the variables predictive of unfavorable outcome. Am J Cardiol. 1998;82:1205-9.
S5.4.4-10. Alt E, Volker R, Wirtzfeld A, et al. Survival and follow-up after pacemaker implantation: a comparison of patients with sick sinus syndrome, complete heart block, and atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. 1985;8:849-55.
S5.4.4-11. Hocini M, Sanders P, Deisenhofer I, et al. Reverse remodeling of sinus node function after catheter ablation of atrial fibrillation in patients with prolonged sinus pauses. Circulation. 2003;108:1172-5.
S5.4.4-12. Chen YW, Bai R, Lin T, et al. Pacing or ablation: which is better for paroxysmal atrial fibrillation-related tachycardia-bradycardia syndrome? Pacing Clin Electrophysiol. 2014;37:403-11.
S5.4.4-13. Lamas GA, Knight JD, Sweeney MO, et al. Impact of rate-modulated pacing on quality of life and exercise capacity–evidence from the Advanced Elements of Pacing Randomized Controlled Trial (ADEPT). Heart Rhythm. 2007;4:1125-32.
S5.4.4-14. Maity AK, Ghosh SP, Dasbiswas A, et al. Haemodynamic advantage with single chamber rate responsive pacemakers over dual chamber pacemakers during exercise in chronotropic incompetence. Indian Heart J. 1992;44:231-4.
S5.4.4-15. Santini M, Ricci R, Puglisi A, et al. Long-term haemodynamic and antiarrhythmic benefits of DDIR versus DDI pacing mode in sick sinus syndrome and chronotropic incompetence. G Ital Cardiol. 1997;27:892-900.
5.4.4.1. Permanent Pacing Techniques and Methods for Chronic Therapy/Management of Bradycardia Attributable to SND
S5.4.4.1-1. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al. Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet. 1997;350:1210-6.
S5.4.4.1-2. Connolly SJ, Kerr CR, Gent M, et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. N Engl J Med. 2000;342:1385-91.
S5.4.4.1-3. Lamas GA, Lee KL, Sweeney MO, et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med. 2002;346:1854-62.
S5.4.4.1-4. Lamas GA, Orav EJ, Stambler BS, et al. Quality of life and clinical outcomes in elderly patients treated with ventricular pacing as compared with dual-chamber pacing. Pacemaker Selection in the Elderly Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1097-104.
S5.4.4.1-5. Brandt NH, Kirkfeldt RE, Nielsen JC, et al. Single lead atrial vs. dual chamber pacing in sick sinus syndrome: extended register-based follow-up in the DANPACE trial. Europace. 2016;
S5.4.4.1-6. Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. Minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease. N Engl J Med. 2007;357:1000-8.
S5.4.4.1-7. Gillis AM, Russo AM, Ellenbogen KA, et al. HRS/ACCF expert consensus statement on pacemaker device and mode selection. J Am Coll Cardiol. 2012;60:682-703.
S5.4.4.1-8. Dretzke J, Toff WD, Lip GY, et al. Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD003710.
S5.4.4.1-9. Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PE, et al. Atrioventricular conduction during long-term follow-up of patients with sick sinus syndrome. Circulation. 1998;98:1315-21.
S5.4.4.1-10. Brandt J, Anderson H, Fahraeus T, et al. Natural history of sinus node disease treated with atrial pacing in 213 patients: implications for selection of stimulation mode. J Am Coll Cardiol. 1992;20:633-9.
S5.4.4.1-11. Kristensen L, Nielsen JC, Pedersen AK, et al. AV block and changes in pacing mode during long-term follow-up of 399 consecutive patients with sick sinus syndrome treated with an AAI/AAIR pacemaker. Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24:358-65.
S5.4.4.1-12. Sutton R, Kenny RA. The natural history of sick sinus syndrome. Pacing Clin Electrophysiol. 1986;9:1110-4.
S5.4.4.1-13. Nahlawi M, Waligora M, Spies SM, et al. Left ventricular function during and after right ventricular pacing. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1883-8.
S5.4.4.1-14. Sweeney MO, Hellkamp AS, Ellenbogen KA, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-7.