NITROGLYCERIN – Một thuốc cắt cơn đau thắt ngực chúng ta cần quan tâm sử dụng

TS. PHẠM HỮU VĂN

Nitroglycerine – một thuốc quan trọng hàng đầu sử dụng trong việc cắt cơn đau thắt ngực cấp thời – đã bị “đứt gẫy” chuỗi cung ứng tại Việt Nam sau sự kiện khủng bố tại Hoa Kỳ ngày 11/9/2001. Lý do, do các chế phẩm này nếu vào tay bọn khủng bố, có thể chế tạo thành thuốc nổ. Vì vậy việc vận chuyển phi mậu dịch đã bị cấm tuyệt đổi, và thương mại đã bị kiểm soát chặt chẽ. Trong thời gian dài chúng ta đã thiếu đi một thuốc điều trị quan trọng trong cắt cơn đau thắt ngực cấp thời. Thời gian gần đây các sản phẩn ngậm dưới lưỡi đã được các công ty dược phẩm sản xuất tại ngay trong nước. Chúng ta cần “nhớ lại” để sử dụng cho bệnh nhân khi có chỉ định.

Trong bệnh lý mạch vành, có một biểu hiện lâm sàng là đau thắt ngực hoặc tương đương. Biểu hiện trên là dấu hiệu cảnh báo của bệnh, giúp cho các nhân viên y tế chẩn đoán bệnh, tiên lượng, và cũng là để đánh giá kết quả của các can thiệp điều trị. Tuy nhiên điều trị giảm đau vẫn là một biện pháp cần thiết để giảm triệu chứng, cắt được một khâu trong vòng soắn bệnh lý, mặc dù các thuốc giảm đau dùng trong đau thắt ngực và các bệnh cảnh giảm đau cũng còn một số ý kiến tranh cãi về sự tương tác với các thuốc cũng được dùng trong bệnh lý mạch vành, như làm giảm hấp thu của các ức chế thụ thể P2Y12… Tuy nhiên nếu dùng đúng, có sự cân nhắc lợi và không lợi… thì thuốc Nitroglycerine vẫn mang lại lợi ích là chủ yếu.

Các khuyến cáo về giảm đau trong Hướng dẫn quản lý hội chứng mạch vành cấp của ACC và AHA (Trường Môn Tim mạch học và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ) năm 2025 đã nêu rõ “Bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) đã biết hoặc nghi ngờ thường bị đau ngực hoặc các triệu chứng khó chịu khác. Giảm đau nhanh chóng và hiệu quả vẫn là mục tiêu điều trị quan trọng để ngăn ngừa kích hoạt hệ thần kinh giao cảm và các biến chứng lâm sàng bất lợi. Các liệu pháp giảm đau có thể giúp giảm triệu chứng, nhưng chúng chưa được chứng minh là cải thiện kết quả lâm sàng ở bệnh nhân mắc ACS. ^[1,2] Thuốc nitrat và các thuốc nguồn gốc opiate vẫn là những lựa chọn điều trị hiệu quả để kiểm soát cơn đau trong ACS nhưng cần được sử dụng thận trọng để ngăn ngừa tác hại tiềm tàng. ^[3–6] Đặc biệt, cần tiến hành tái thông mạch vành nhanh chóng cho những bệnh nhân có các triệu chứng thiếu máu cục bộ đang diễn ra mà không thuyên giảm khi dùng nitrat, và không nên chỉ sử dụng thuốc phiện để che giấu các triệu chứng này. Cũng có những lo ngại rằng việc sử dụng thuốc nguồn gốc opiate có thể làm chậm quá trình hấp thu qua dạ dày và ruột của các chất ức chế P2Y12 dùng đường uống, do đó làm chậm tác dụng dược động học của chúng ở những bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI). ^[7–10] Tuy nhiên, tầm quan trọng lâm sàng của những phát hiện dược động học này vẫn còn gây tranh cãi. ^[11–14] Nên tránh sử dụng thuốc kháng viêm không steroid không phải aspirin để điều trị cơn đau do nghi ngờ hoặc đã biết là thiếu máu cục bộ bất cứ khi nào có thể. ^[15–17] Việc sử dụng thuốc kháng viêm không steroid có liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố tim mạch lớn (MACE) ở bệnh nhân có và không có tiền sử bệnh tim, không có lợi ích nào được ghi nhận để hỗ trợ việc sử dụng thường xuyên ở bệnh nhân mắc ACS. ^[15–19]”

Thuốc nitrat ngậm dưới lưỡi (như viên nén/thuốc xịt nitroglycerin) dùng để giảm đau thắt ngực nhanh chóng cấp thời vì chúng được hấp thụ trực tiếp dưới lưỡi, bỏ qua gan để có tác dụng tức thì, trong khi thuốc nitrat uống (như viên nang isosorbide dinitrate/mononitrate) là thuốc tác dụng kéo dài được sử dụng để phòng ngừa, được uống thường xuyên vì chúng được gan chuyển hóa, cần liều lượng lớn hơn để có tác dụng phòng ngừa bền vững hơn là giảm đau tức thì. Sự khác biệt chính là tốc độ (ngậm dưới lưỡi tác dụng nhanh) so với thời gian tác dụng (uống tác dụng lâu dài) và công dụng chính của chúng: giảm đau tức thì so với phòng ngừa đau thắt ngực. Việc sử dụng viên uống để ngậm dưới lưỡi hoàn toàn không đạt được tác dụng nhanh, do các chế phẩm nitrat uống không phải sản phẩm ngậm, có tá dược, sự kết dính lý học, cản trở các phần tử thuốc có thế hấp thu ở các mạch máu dưới lưỡi.

Thuốc nitrat ngậm dưới lưỡi (ví dụ: Nitroglycerin)

• Công dụng: Giảm đau tức thì trong cơn đau thắt ngực đang diễn ra.
• Hấp thu: Đặt dưới lưỡi hoặc xịt dưới lưỡi để hấp thu nhanh vào máu, tránh hệ tiêu hóa.
• Tác dụng: Rất nhanh (vài phút), giúp giảm đau nhanh chóng.
• Thời gian tác dụng: Tác dụng ngắn.

Thuốc nitrat đường uống (ví dụ: Isosorbide Dinitrate/Mononitrate)

• Công dụng: Phòng ngừa và giảm các cơn đau thắt ngực lâu dài (dự phòng).
• Hấp thu: Uống dưới dạng viên nang hoặc viên nén; trải qua quá trình chuyển hóa “qua trước tiên” ở gan, do đó cần liều lượng lớn hơn.
• Thời gian tác dụng: Chậm hơn và không tức thì như dạng ngậm dưới lưỡi.
• Thời gian hiệu quả: Tác dụng kéo dài.

Người ta đã so sánh tốc độ khởi phát, cường độ và thời gian tác dụng của 2 chế phẩm nitroglycerin tác dụng ngắn bằng siêu âm động mạch cánh tay, độ phân giải cao. Cả dạng viên ngậm dưới lưỡi và dạng xịt lưỡi đều gây giãn mạch tối đa sau 3 phút; tuy nhiên, dạng xịt mang lại hiệu quả giãn mạch nhanh hơn (sau 2 phút), mạnh hơn và kéo dài hơn (15 phút) so với dạng viên ngậm.

Thuốc nitrat dạng ngậm dưới lưỡi được hấp thụ qua mạng lưới mạch máu phong phú của lưỡi, cho phép chúng nhanh chóng đi vào máu và bỏ qua quá trình chuyển hóa “lần đầu” của gan, do đó có hiệu quả trong điều trị đau thắt ngực cấp thời. Ngược lại, thuốc nitrat dạng uống được nuốt, bị phân hủy bởi axit dạ dày và enzyme gan, và cần thời gian lâu hơn để đạt được nồng độ điều trị, mang lại hiệu quả kéo dài nhưng chậm hơn, đó là lý do tại sao dạng ngậm dưới lưỡi dùng để giảm đau nhanh và dạng uống dùng để điều trị lâu dài.

Tại sao thuốc ngậm dưới lưỡi có tác dụng nhanh (không qua gan)

1. Nguồn cung cấp máu dồi dào: Vùng dưới lưỡi (niêm mạc dưới lưỡi) có rất nhiều mao mạch (mạch máu nhỏ).
2. Hấp thụ trực tiếp: Khi viên thuốc ngậm dưới lưỡi tan ra, nitrat được hấp thụ trực tiếp vào các mạch máu này, đi thẳng vào hệ tuần hoàn.
3. Không qua gan chuyển hóa lần đầu: phương pháp này bỏ qua hệ tiêu hóa và gan, ngăn ngừa thuốc bị phân hủy trước khi đến tim và mạch máu, đảm bảo tác dụng nhanh và mạnh.

Tại sao thuốc uống (nuốt) có tác dụng chậm hơn (chuyển hóa ở gan)

1. Quá trình tiêu hóa: Thuốc nitrat dạng uống khi nuốt sẽ đi qua dạ dày và ruột.
2. Chuyển hóa ở gan: Một phần đáng kể thuốc được chuyển hóa (phân giải) bởi gan (hiệu ứng “chuyển hóa lần đầu”) trước khi có thể phát huy tác dụng, làm giảm sinh khả dụng tổng thể.
3. Khởi phát tác dụng chậm hơn: Sự hấp thu và phân giải chuyển hóa chậm hơn này dẫn đến tác dụng chậm hơn nhiều, khiến thuốc ít phù hợp hơn để giảm đau thắt ngực ngay lập tức nhưng lại tốt cho việc kiểm soát kéo dài.

Trong thực hành lâm sàng, các bệnh nhân được được chẩn đoán bệnh mạch vành cấp và mạn, các bác sỹ nên kê đơn cho bệnh nhân luôn mang theo mình 10 đến 20 viên Nitroglycerine như là viên thuốc bỏ túi – The Pill in the pocket (để khi xuất hiện cơn đau bệnh nhân có thể dùng ngay) và hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng kỹ lưỡng.

Bảng liệt kê các thuốc giảm đau được sử dụng trong cắt cơn đua thắt ngực theo khuyến cáo của ACC/AHA 2025.

*Không nên dùng nitrat sau khi đang sử dụng thuốc ức chế PDE5. Tránh sử dụng nitrat/nitroglycerin trong vòng 12 giờ sau khi dùng avanafil, 24 giờ sau khi dùng sildenafil/vardenafil hoặc 48 giờ sau khi dùng tadalafil^.[23–25]

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. Lancet. 1994;343:1115–1122.
2. ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1995;345:669–685.
3. Shotan A, Brill Z, Matetzky S, et al. Pain scoring-a method for assessing acute antianginal therapy comparison of the response to acute sublingual administration of an isosorbide dinitrate tablet, isosorbide dinitrate spray and nitroglycerin spray in unstable angina. Cardiology. 1998;89:163–169.
4. Bosson N, Isakson B, Morgan JA, et al. Safety and effectiveness of field nitroglycerin in patients with suspected ST elevation myocardial infarction. Prehosp Emerg Care. 2019;23:603–611.
5. Parodi G. Chest pain relief in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016;5:277–281.
6. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J. 2005;149:1043–1049.
7. Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J. 2016;37:245–252.
8. Ibrahim K, Shah R, Goli RR, et al. Fentanyl delays the platelet inhibition effects of oral ticagrelor: full report of the PACIFY randomized clinical trial. Thromb Haemost. 2018;118:1409–1418.
9. Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, et al. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2014;63:630–635.
10. Thomas MR, Morton AC, Hossain R, et al. Morphine delays the onset of action of prasugrel in patients with prior history of ST-elevation myocardial infarction. Thromb Haemost. 2016;116:96–102.
11. Lapostolle F, van’t Hof AW, Hamm CW, et al. Morphine and ticagrelor interaction in primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction: ATLANTIC-Morphine. Am J Cardiovasc Drugs. 2019;19:173–183.
12. Furtado RHM, Nicolau JC, Guo J, et al. Morphine and cardiovascular outcomes among patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes undergoing coronary angiography. J Am Coll Cardiol. 2020;75:289– 300.
13. Batchelor R, Liu DH, Bloom J, et al. Association of periprocedural intravenous morphine use on clinical outcomes in ST-elevation myocardial infarction (STEMI) treated by primary percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;96:76–88. 14. Lee SW, Kuo N, Hou SK, et al. Effects of morphine and P2Y inhibitor amongst patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis of comparative studies. Am J Emerg Med. 2023;70:119–126.
14. Schmidt M, Lamberts M, Olsen AM, et al. Cardiovascular safety of nonaspirin non-steroidal anti-inflammatory drugs: review and position paper by the working group for Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2016;37:1015–1023.
15. Schjerning Olsen AM, Fosbol EL, Lindhardsen J, et al. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation. 2011;123:2226–2235.
16. Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, et al. Risk of death or reinfarction associated with the use of selective cyclooxygenase-2 inhibitors and nonselective nonsteroidal antiinflammatory drugs after acute myocardial infarction. Circulation. 2006;113:2906–2913.
17. Hippisley-Cox J, Coupland C. Risk of myocardial infarction in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitors or conventional non-steroidal antiinflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ. 2005;330:1366.
18. Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, et al. Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2007;115:1634–1642.
19. Doucet S, Malekianpour M, Theroux P, et al. Randomized trial comparing intravenous nitroglycerin and heparin for treatment of unstable angina secondary to restenosis after coronary artery angioplasty. Circulation. 2000;101:955–961.
20. Karlberg KE, Saldeen T, Wallin R, et al. Intravenous nitroglycerin reduces ischaemia in unstable angina pectoris: a double-blind placebo-controlled study. J Intern Med. 1998;243:25–31.
21. Perez MI, Musini VM, Wright JM. Effect of early treatment with anti-hypertensive drugs on short and long-term mortality in patients with an acute cardiovascular event. Cochrane Database Syst Rev. 2009;CD006743.
22. Kloner RA, Hutter AM, Emmick JT, et al. Time course of the interaction between tadalafil and nitrates. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1855–1860.
23. Parker JD, Bart BA, Webb DJ, et al. Safety of intravenous nitroglycerin after administration of sildenafil citrate to men with coronary artery disease: a double-blind, placebo-controlled, randomized, crossover trial. Crit Care Med. 2007;35:1863–1868.
24. Swearingen D, Nehra A, Morelos S, et al. Hemodynamic effect of avanafil and glyceryl trinitrate coadministration. Drugs Context. 2013;2013:212248.