Xử trí tăng Kali máu: Vai trò của nhóm thuốc thế hệ mới

ThS.BS. NGUYỄN TÚ ANH

Trung tâm Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai

TỔNG QUAN

Tăng kali máu là một tình trạng thường gặp, có khả năng đe dọa tính mạng, được đặc trưng bởi tăng nồng độ kali huyết thanh (> 5,0 mmol/L) do tăng đưa vào, giảm thải ra, hoặc giải phóng kali nội bào. Tăng kali máu cấp cần điều trị ngay lập tức để ổn định màng tế bào cơ tim, chuyển kali vào nội bào, và giảm tổng lượng kali toàn cơ thể. Tăng kali máu mạn phát triển chậm hơn, làm tăng nguy cơ bệnh suất và tử suất. Tăng kali máu phổ biến ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD), suy tim (HF), đái tháo đường, và tăng huyết áp, đặc biệt những người dùng các thuốc ức chế hệ renin–angiotensin–aldosterone (RAASi), vốn làm nặng thêm tình trạng giữ kali ^1,2,3. Thường CKD và HF cùng tồn tại và dẫn đến suy giảm tim–thận, càng bị cộng thêm bởi RAASi, dẫn đến tăng nguy cơ tăng kali máu. Ngay cả tăng kali máu nhẹ (5,0 đến < 5,5 mmol/L) cũng có thể dẫn đến tăng tử vong và bệnh tật.

RAASi là trụ cột của quản lý CKD, HF, đái tháo đường, và tăng huyết áp. Tuy nhiên, việc dùng chúng hàm ý phải theo dõi chặt nồng độ kali và tối ưu hóa điều trị. Với tăng kali máu trung bình (6,0 đến 6,5 mmol/L) hoặc nặng (> 6,5 mmol/L), có thể cần ngừng RAASi tạm thời, dù điều này đặt ra nguy cơ tiến triển bệnh nền. Các hướng dẫn hiện tại về điều trị tăng kali máu khuyến cáo các điều trị hạ kali đồng thời với RAASi^1,2. Các tác nhân gắn kali cổ điển như sodium polystyrene sulfonate (SPS) có sử dụng lâu dài và rộng rãi, dù chúng dung nạp kém và đã có nhiều báo cáo về tổn thương tiêu hóa nặng ^4,5. Patiromer và sodium zirconium cyclosilicate (SZC) là các lựa chọn mới, dung nạp tốt, để bình thường hóa kali huyết thanh hiệu quả và ngăn tái phát tăng kali máu ^6,7.

SINH LÝ BỆNH

Cân bằng nội môi kali bình thường bao gồm một cân bằng tinh tế giữa đưa vào, thải ra, và phân bố giữa các khoang nội bào và ngoại bào, với 98% kali nằm trong tế bào để duy trì điện thế màng huyết tương lúc nghỉ. Thận đóng vai trò then chốt trong cân bằng này thông qua lọc, tái hấp thu, và bài tiết, với aldosterone điều hòa thải kali qua một cơ chế phản hồi liên quan đến bơm natri–kali (Na+/K+-ATPase). Tăng kali máu phát sinh do giảm thải qua thận, các dịch chuyển kali xuyên màng tế bào, hoặc tăng đưa vào. Tăng kali máu do thận có thể là hệ quả của thay đổi dòng chảy nephron, rối loạn điều hòa tiết aldosterone, và rối loạn chức năng các đường bài tiết kali, thường thấy trong các tình trạng như HF, xơ gan, tổn thương thận cấp (AKI), và CKD. Giảm aldosterone, thường do suy thượng thận hoặc bệnh thận do đái tháo đường, cũng làm suy giảm thải kali. Các dịch chuyển kali xuyên màng tế bào, bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như tăng áp suất thẩm thấu huyết tương, thiếu insulin, và toan chuyển hóa, đóng góp đáng kể vào tăng kali máu. Tăng áp suất thẩm thấu huyết tương, thường gặp trong đái tháo đường không kiểm soát, tạo ra một gradient khiến kali đi ra khỏi tế bào cùng với nước. Thiếu insulin hoặc đề kháng insulin, cũng thường gặp trong đái tháo đường, làm giảm hấp thu kali vào tế bào. Toan chuyển hóa, thường liên quan đến rối loạn chức năng thận, thúc đẩy trao đổi ion hydro ngoại bào lấy kali nội bào, làm nặng HK. Ngoài ra, do 98% kali toàn cơ thể là nội bào, các tình trạng làm tăng tiêu hủy tế bào, như tiêu cơ vân, hội chứng ly giải khối u, hoặc truyền hồng cầu, có thể dẫn đến tăng kali máu.

Các thuốc, đặc biệt những thuốc ảnh hưởng RAAS (thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEi), thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARBs), và thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid (MRAs)), là các yếu tố góp phần HK thường gặp, nhất là ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và/hoặc suy tim, dù chúng đóng vai trò sống còn trong điều trị nhiều tình trạng tim–thận. Ngoài ra, các thuốc như trimethoprim, heparin, thuốc chẹn beta, digoxin, và các thuốc chống viêm không steroid được ghi nhận là các yếu tố góp phần tăng kali máu ¹. Táo bón, ăn quá nhiều thực phẩm giàu kali, và/hoặc uống các chất thay thế natri clorid hiếm khi là nguyên nhân tăng kali máu ở người khỏe mạnh. Tuy nhiên, khi kết hợp với các bệnh đồng mắc hoặc một số thuốc, nguy cơ tăng kali máu tăng vọt. Ở các cá thể dễ bị tổn thương này, khuyến cáo điều độ phù hợp lượng kali đưa vào qua chế độ ăn.

Tăng kali máu ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan, chủ yếu là tim và chức năng thần kinh–cơ, dẫn đến các loạn nhịp có khả năng đe dọa tính mạng và các triệu chứng thần kinh–cơ. Nó cũng có thể làm nặng thêm rối loạn chức năng thận, tạo ra một vòng xoắn bệnh lý của giữ kali và mất cân bằng ².

DỊCH TỄ HỌC VÀ TÁC ĐỘNG LÂM SÀNG

Các ước tính toàn cầu về tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ hiện mắc của tăng kali máu thay đổi rộng rãi do khác biệt trong quần thể nghiên cứu và các ngưỡng kali. Một phân tích gộp bởi Humphrey và cộng sự báo cáo tỷ lệ hiện mắc 6,3% và tỷ lệ mắc mới 2,8 ca trên 100 người-năm ở người lớn, với tỷ lệ cao hơn ở những cá thể có các tình trạng đồng mắc như bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) (21,5%), người nhận ghép thận (21,8%), AKI (24,3%), và bệnh nhân HF (6,5%) ⁸. Kovesdy và cộng sự nhấn mạnh bệnh thận như một yếu tố dự báo chính của tăng kali máu, cho thấy một tương quan gần như tuyến tính giữa mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) thấp hơn và tỷ lệ mắc tăng kali máu tăng lên, với một tăng gấp ba lần của tăng kali máu cho mỗi giảm 15 mL/phút/1,73 m² của eGFR ở CKD giai đoạn 3 hoặc cao hơn ⁹. Trong số bệnh nhân có HF, tỷ lệ mắc tăng kali máu lên tới 40% trong HF mạn và 73% trong CKD trong các khoảng thời gian theo dõi 1 năm ¹⁰.

Tăng kali máu áp đặt một gánh nặng kinh tế-xã hội đáng kể, dẫn đến nhiều lượt đến khoa cấp cứu hơn, nhập viện nhiều hơn, và nhập đơn vị hồi sức tích cực nhiều hơn, đặc biệt khi đi kèm CKD tiến triển, HF, hoặc đái tháo đường. Một nghiên cứu quan sát lớn phát hiện rằng nguy cơ dự đoán của tử vong do mọi nguyên nhân đối với các cá thể có tăng kali máu cao hơn 7,6 lần ở những người có cả ba bệnh đồng mắc và cao hơn 3,3 lần, 3,5 lần và 1,6 lần ở những người chỉ có HF, CKD, và đái tháo đường, tương ứng ^11,12. Điều trị RAASi làm tăng gấp đôi nguy cơ tăng kali máu so với các đối chứng không được điều trị, thường đòi hỏi giảm liều hoặc ngừng thuốc để quản lý tăng kali máu, mặc dù các hướng dẫn khuyến cáo khởi động lại sau khi đã hết tăng kali máu để tránh tước đi của bệnh nhân một thuốc thiết yếu. Tuy vậy, đa số bệnh nhân không được đưa trở lại điều trị trong năm tiếp theo ^13,14.

Giảm liều RAASi xuống dưới liều tối đa được khuyến cáo làm tăng nguy cơ các biến cố tim bất lợi và tử vong ở bệnh nhân CKD và HF, tạo ra một vòng phản hồi nơi điều trị RAASi cải thiện tiên lượng dài hạn nhưng làm xấu các kết cục ngắn hạn do kali tăng, và tăng kali máu dẫn đến giảm sử dụng RAASi, bất lợi cho tiên lượng dài hạn ¹⁵. Ở bệnh nhân có HF, tuy nhiên, bằng chứng gợi ý rằng tăng kali máu đóng vai trò như một dấu ấn nguy cơ cho tử vong, chủ yếu do sử dụng RAASi không đầy đủ, hơn là là một yếu tố nguy cơ độc lập cho tử vong.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng tăng kali máu đòi hỏi sự chú ý tỉ mỉ đến các triệu chứng lâm sàng, bối cảnh người bệnh, và các phát hiện xét nghiệm, với điện tâm đồ (ECG) đóng vai trò như một công cụ sống còn để đánh giá các ảnh hưởng lên tim. Việc nhận diện bệnh nhân tăng kali máu đặt ra một thách thức do tính không đặc hiệu của triệu chứng, trải từ các biểu hiện nặng như ngừng tim hoặc liệt cơ đến các than phiền không đặc hiệu như đau ngực, yếu, và khó chịu bụng. Nồng độ kali huyết thanh ≥ 5,0 mmol/L được thừa nhận rộng rãi là gợi ý tăng kali máu, nhưng các tăng vọt nhanh của nồng độ kali có thể khởi phát các biến chứng nặng bất kể giá trị tuyệt đối ¹⁸. Các bất thường ECG là then chốt để đánh giá ý nghĩa sinh lý của tăng kali máu, ngay cả ở nồng độ kali huyết thanh < 6,0 mmol/L ^14,16. Tuy nhiên, đặc biệt ở các bệnh nhân nguy cơ cao, sự vắng mặt của các bất thường ECG không nên loại trừ sự hiện diện của tăng kali máu, và một chẩn đoán tăng kali máu được xác nhận chính xác bằng xét nghiệm nên được bảo đảm trước khi khởi trị ở các bệnh nhân ổn định ¹⁷. Xét nghiệm phòng thí nghiệm nên bao gồm các phân tích nước tiểu và máu để sàng lọc các bệnh đồng mắc và điều trị liên quan, chức năng thận, tình trạng toan–kiềm, và các nguyên nhân tiềm tàng của HK. Trong quá trình chẩn đoán, đặc biệt khi diễn giải dữ liệu hóa sinh lâm sàng, điều quan trọng là phải loại trừ “giả tăng kali máu” ở các bệnh nhân không có biến đổi ECG và thiếu các yếu tố nguy cơ cho tăng kali máu ¹¹. Các giá trị kali huyết thanh tăng giả có thể xảy ra trong hoặc sau khi lấy máu và có thể do tan huyết, tăng bạch cầu, hoặc tăng tiểu cầu hoặc thậm chí các vấn đề với vận chuyển mẫu, tiền phân tích, hoặc nhiễm bẩn.

CÁC CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Trong khi nhiều hướng dẫn và các tuyên bố đồng thuận đã được phát triển cho điều trị tăng kali máu, một đồng thuận được chấp nhận phổ quát về các thực hành tốt nhất vẫn còn khó đạt được. Điều trị tăng kali máu trải dài một phổ liên tục, gồm các phương thức điều trị khẩn, ngắn hạn, và dài hạn, được triển khai trong cả bối cảnh nội trú và ngoại trú. Hơn nữa, các chiến lược quản lý khác nhau có thể được áp dụng dựa trên việc người bệnh trình diện với tăng kali máu cấp hay mạn ¹⁸.

ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU CẤP

Tăng kali máu cấp là một tình trạng khởi phát nhanh có thể nhanh chóng leo thang thành một cấp cứu y khoa do khả năng của nó gây ra các loạn nhịp tim đe dọa tính mạng. Điều trị phụ thuộc vào mức kali, thời gian tăng kali máu, các bệnh đồng mắc, và tổn thương cơ quan đích. Điều trị cấp cứu thường được khuyến cáo cho nồng độ kali huyết thanh ≥  6,0 mmol/L, bất kể các thay đổi ECG ^2,17.

Các khuyến cáo điều trị tăng kali máu cấp liên quan một can thiệp đa thành phần. Thứ nhất, ổn định hoặc đảo ngược các biến đổi ECG liên quan tăng kali máu, các loạn nhịp, hoặc ngừng tim có thể đạt được bằng việc dùng calcium gluconate hoặc calcium chloride đường tĩnh mạch, để đối trọng tác động của kali lên các tế bào cơ tim. Tác dụng của truyền bắt đầu trong 1–3 phút và kéo dài 30–60 phút ^11,17. Thứ hai, để chuyển kali huyết thanh vào khoang nội bào thông qua hoạt hóa bơm Na+/K+-ATPase, insulin được dùng đường tĩnh mạch, và khởi phát tác dụng xảy ra trong 30–60 phút và có thể kéo dài tới 6 giờ ^11,17. Để phòng hạ đường huyết, glucose được dùng kèm insulin, dưới theo dõi sát trong vài giờ. Các chất chủ vận beta-2 như albuterol cũng thúc đẩy sự chuyển vị của kali vào trong tế bào bằng cách hoạt hóa bơm Na+/K+-ATPase, nhưng với thời gian tác dụng ngắn hơn. Sau cùng, để loại bỏ kali huyết thanh dư thừa, các chất gắn kali đường uống mới, ban đầu được phê duyệt cho tăng kali máu mạn, cũng dường như an toàn và hiệu quả trong bối cảnh tăng kali máu cấp.

Mặc dù ngày càng được sử dụng trên lâm sàng, hiệu lực quyết định của các chất gắn này trong tăng kali máu cấp vẫn đang được nghiên cứu, với một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đang được tiến hành. Trong đa số trường hợp, tăng kali máu cấp có thể được điều trị hiệu quả bằng một phối hợp các chiến lược “chuyển kali” và “loại bỏ”. Tuy nhiên, tăng kali máu dai dẳng, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận đáng kể hoặc ESKD, có thể cần thẩm tách máu để loại bỏ kali ^11,17. Việc xác định nguyên nhân nền của tăng kali máu là thiết yếu để ngăn tái phát và bảo đảm quản lý toàn diện.

ĐIỀU TRỊ TĂNG KALI MÁU MẠN

Tăng kali máu mạn được đặc trưng bởi các mức kali huyết thanh cao dai dẳng đòi hỏi quản lý dài hạn, đặc biệt thường gặp ở các cá thể có CKD, đái tháo đường, hoặc HF và những người sử dụng RAASi.

Quản lý ban đầu bao gồm các điều chỉnh chế độ ăn để giảm đưa vào kali, đặc biệt ở bệnh nhân có chức năng thận bị suy giảm ². Tuy nhiên, tác động của kali trong chế độ ăn lên nồng độ huyết thanh chỉ được hiểu một phần ¹⁹. Các nghiên cứu gần đây, như các nghiên cứu liên quan bệnh nhân thẩm tách máu tuân theo chế độ ăn DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension – Các cách tiếp cận chế độ ăn để ngăn tăng huyết áp), chỉ ra rằng các chế độ ăn giàu kali có thể không làm tăng nồng độ kali huyết thanh và thậm chí có thể làm giảm chúng do hàm lượng chất xơ cao và “hồ sơ” kiềm. Các thuốc ảnh hưởng đến thải kali qua thận, như RAASi, đòi hỏi tối ưu hóa thận trọng, có thể bao gồm điều chỉnh liều hoặc các liệu pháp thay thế. Thay vì ngừng RAASi, tăng kali máu liên quan thường có thể được quản lý bằng các biện pháp để giảm kali huyết thanh ¹³. Các chất gắn kali như SPS, patiromer, và SZC giúp thải kali qua đường tiêu hóa và có thể hỗ trợ tiếp tục điều trị RAASi được tối ưu hóa. Trong khi một số hướng dẫn khuyến cáo bắt đầu các chất gắn kali khi kali huyết thanh ≥ 5,0 mmol/L ¹, các hướng dẫn khác gợi ý một ngưỡng > 6,0 mmol/L hoặc > 5,5 mmol/L ^2,20. Các biện pháp khác hữu ích để giảm nồng độ kali huyết thanh là bổ sung đường uống sodium bicarbonate ở bệnh nhân có toan chuyển hóa mạn và các thuốc lợi tiểu gây mất kali ở bệnh nhân có tăng thể tích dịch ngoại bào.

Theo dõi thường xuyên kali huyết thanh và chức năng thận là then chốt để ngăn các biến chứng như loạn nhịp tim. Các hướng dẫn KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes – Bệnh thận: Cải thiện kết cục toàn cầu) khuyên theo dõi creatinine huyết thanh và kali trong vòng 2–4 tuần sau khi bắt đầu hoặc điều chỉnh điều trị RAASi, với tần suất theo dõi được “may đo” theo các bệnh đồng mắc và thuốc của người bệnh ^2,18. Chăm sóc phối hợp giữa các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe, bao gồm bác sĩ thận học, bác sĩ tim mạch, chuyên gia dinh dưỡng, và bác sĩ chăm sóc ban đầu, là thiết yếu để quản lý tối ưu và để ngăn các đợt bùng phát cấp của tăng kali máu mạn.

CÁC CHẤT GẮN KALI MỚI

Các chất gắn kali kinh điển, như SPS và calcium polystyrene sulfonate (CPS), đã được dùng trong thực hành lâm sàng hơn sáu thập kỷ như một điều trị cho tăng kali máu. Các nhựa trao đổi cation không chọn lọc này cũng có ái lực để gắn các ion magnesium hoặc calcium và, do khởi phát tác dụng biến thiên (từ 1 giờ đến 1 ngày), không phù hợp để dùng trong các bối cảnh cấp. Dù có lịch sử sử dụng lâu dài, các chất gắn kali kinh điển liên quan với các tác dụng phụ đáng kể, bao gồm các tác dụng bất lợi tiêu hóa như chảy máu, táo bón, tiêu chảy, kích ứng dạ dày, thủng, thiếu máu ruột, hoặc hoại tử đại tràng. Gần đây, Vidal và các đồng nghiệp chứng minh qua quang phổ hồng ngoại rằng các tinh thể CPS được lắng đọng trong đại tràng của một bệnh nhân CKD, gây viêm đại tràng ⁵. Với các tác dụng bất lợi này và sự sẵn có của các tác nhân gắn kali mới hơn với hồ sơ an toàn được cải thiện, việc sử dụng thường quy SPS và CPS đã bị đặt dưới sự xem xét. Các hướng dẫn hiện tại nhìn chung khuyến cáo cân nhắc các liệu pháp thay thế cho điều trị tăng kali máu, dành các chất gắn kali kinh điển cho các tình huống nơi các tác nhân mới hơn không sẵn có hoặc bị chống chỉ định.

Các tiến bộ gần đây trong nghiên cứu tăng kali máu đã đưa vào các chất gắn kali mới, cung cấp các lựa chọn hiệu quả hơn và dung nạp tốt hơn cho bệnh nhân. Patiromer và SZC là các bổ sung mới nhất, được thiết kế để hạ nồng độ kali huyết thanh bằng cách gắn kali trong đường tiêu hóa và tạo thuận lợi thải trừ qua phân ^21-24. Các tác nhân đổi mới này đã chứng minh tiềm năng trong các thử nghiệm lâm sàng, đem lại giảm bền vững các mức kali với một hồ sơ an toàn thuận lợi. Điều này làm chúng phù hợp tốt cho điều trị tăng kali máu dài hạn, đặc biệt ở bệnh nhân CKD hoặc HF đang dùng các liều cao của RAASi ^25,26. Việc đưa chúng vào đánh dấu một cải thiện đáng kể trong “bức tranh” điều trị, cung cấp cho các nhà lâm sàng các nguồn lực bổ sung để điều trị tăng kali máu hiệu quả hơn trong khi giảm tối thiểu khó chịu của người bệnh và các tác dụng bất lợi.

PATIROMER

Patiromer là một polymer hữu cơ, không natri, không được hấp thu, được thiết kế để trao đổi kali lấy canxi xuyên suốt đường tiêu hóa nhưng chủ yếu ở đại tràng ²⁵. Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh hiệu lực của patiromer trong việc giảm nồng độ kali huyết thanh, với một hồ sơ an toàn thuận lợi bao gồm ít tác dụng phụ đường tiêu hóa hơn so với các chất gắn truyền thống như SPS ^27,28. Ngoài ra, sự hấp thu toàn thân tối thiểu của patiromer làm nó trở thành một lựa chọn thuận tiện cho sử dụng dài hạn. Khả năng hạ kali mà không làm thay đổi đáng kể các điện giải khác góp phần vào khả năng dung nạp và sự phù hợp của nó cho quản lý mạn ²⁵.

Dữ liệu lâm sàng từ các bệnh nhân nhận thẩm tách máu mạn cho thấy rằng tỷ phần tương đối của bệnh nhân có tăng kali máu trung bình/ nặng (≥ 6,0 mmol/L) đã giảm khoảng 50% sau khi khởi trị patiromer ²⁹. Đồng thời với các giảm được quan sát của kali huyết thanh, các kết quả về liều và thời gian dùng cho thấy ý định của các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe đối với việc dùng patiromer mạn. Ngoài ra, patiromer dài hạn gần đây được cho thấy liên quan với nguy cơ thấp hơn của tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân có CKD và tăng kali máu ³⁰. Patiromer cũng đã chứng minh khả năng hỗ trợ việc tiếp tục dùng điều trị RAASi, vốn nền tảng cho quản lý CKD và HF. Hơn nữa, nó đã cho thấy hiệu lực cao trong giảm kali, với 80% bệnh nhân duy trì điều trị RAASi sau 6 tháng kể từ khi khởi trị patiromer, do đó phù hợp với các mục tiêu thuốc “dẫn dắt bởi hướng dẫn” ³¹.

Cho đến nay, các nghiên cứu chính thức về patiromer trong bối cảnh cấp cứu cho tăng kali máu cấp còn thiếu. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu nhãn mở nhằm xác định thời gian khởi phát tác dụng, một giảm có ý nghĩa của nồng độ kali huyết thanh ở các bệnh nhân tăng kali máu đã được quan sát trong vòng 4 đến 7 giờ ³², gợi ý tính hữu dụng của nó chủ yếu trong bối cảnh tăng kali máu mạn. Tuy vậy, một khảo sát thăm dò nhắm vào tăng kali máu nặng và cấp cho thấy rằng một liều uống đơn 25,2 g của patiromer dẫn đến một giảm có ý nghĩa thống kê của kali huyết thanh trong vòng 2 giờ, chỉ ra một vai trò tiềm tàng trong quản lý HK cấp ³³. Phù hợp, Di Palo và cộng sự thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu đánh giá điều trị patiromer cho tăng kali máu trong một bối cảnh chăm sóc cấp ³⁴. Các phát hiện của họ chỉ ra một giảm kali trung bình 0,50 (SD 0,56) mmol/L (p < 0,001) trong vòng 0 đến 6 giờ sau một liều patiromer được dùng ở bệnh nhân có tăng kali máu cấp ³⁴.

SODIUM ZIRCONIUM CYCLOSILICATE

SZC (natri zirconi cyclosilicat) là bột tinh thể màu trắng, không hấp thụ, không tan, dễ chảy, không mùi, không vị. Công thức phân tử của SZC có tỷ lệ nguyên tử zirconi và silic không đổi, chứa ít hơn 0,8% Na⁺ theo trọng lượng. Không giống những polyme hữu cơ như SPS, SZC là hợp chất tinh thể trao đổi cation vô cơ có khả năng cao trong việc giữ lại chọn lọc các cation đơn hóa trị, đặc biệt là ion K⁺ và NH₄⁺ dư thừa, so với các cation hóa trị hai như Ca²⁺ và Mg²⁺ khi qua đường tiêu hóa ^35.

Do SZC không hấp thụ toàn thân nên nguy cơ độc tính toàn thân rất thấp, không trương nở do không hấp thụ nước trong đường tiêu hóa nên ít gây ra các tác dụng phụ trong đường tiêu hóa so với các thuốc gắn kali cũ ^35.

Về hiệu quả, SZC cho thấy khả năng khởi phát tác dụng sớm trong vòng 1 giờ đầu tiên, đưa kali máu về mức bình thường trong vòng 4-7 giờ và kiểm soát ổn định đến 1 năm điều trị ^36,37. Vì vậy, SZC cho thấy có vai trò trong cả tăng kali máu cấp và mạn tính ³⁸

Năm 2025, Hiệp hội Hồi sức Châu Âu có sự thay đổi quan trọng trong phác đồ xử trí tăng kali máu cấp cứu ở người trưởng thành. Trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khởi trị sớm, đồng thời và tránh trì hoãn SZC cùng các liệu pháp hạ kali máu cấp cứu kinh điển trước đây như insulin-glucose, salbutamol khí dung ³⁸, cho thấy một bước ngoặt lớn trong phác đồ điều trị và xử trí tăng kali máu cấp cứu.

KẾT LUẬN VÀ CÁC QUAN ĐIỂM TƯƠNG LAI

Sự xuất hiện của các chất gắn kali mới như patiromer và SZC đại diện cho một tiến bộ đáng kể trong điều trị tăng kali máu, cung cấp các lựa chọn điều trị mới giúp tăng cường kết cục người bệnh và các hồ sơ an toàn. Các tác nhân này đã chứng minh hiệu lực trong việc hạ nồng độ kali huyết thanh và duy trì tình trạng cân bằng kalo máu lâu dài, cung cấp hỗ trợ then chốt trong quản lý bệnh nhân CKD, HF, và các tình trạng khác dễ bị tăng kali máu, cũng như tối ưu hóa điều trị RAASi. Mặc dù có hiệu lực, có một nhu cầu cấp bách đối với các nghiên cứu dài hạn quy mô lớn để đánh giá các hồ sơ an toàn của chúng, các tác dụng phụ tiềm tàng, và các tác động lên chất lượng sống của người bệnh.

Nghiên cứu tương lai về điều trị tăng kali máu nên tập trung vào tối ưu hóa việc sử dụng patiromer và SZC thông qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá tác động của chúng lên tử vong ở bệnh nhân tăng kali máu. Các khảo sát nên nhằm thiết lập các phác đồ liều chuẩn hóa theo cá thể hoá người bệnh, như các bệnh đồng mắc và các thuốc dùng kèm. Các nghiên cứu so sánh là cần thiết để xác định hiệu quả tương đối và hiệu quả-chi phí của patiromer so với SZC trong các quần thể bệnh nhân đa dạng. Nghiên cứu cũng nên thăm dò các cơ chế mà qua đó các tác nhân này tương tác với các điều trị khác cho tăng kali máu và vai trò của chúng trong các chiến lược quản lý bệnh toàn diện.

Đặc biệt trong bối cảnh tăng kali máu cấp, nghiên cứu thêm nên thăm dò việc triển khai các quy trình cho điều trị, bao gồm các chất gắn kali mới. Nghiên cứu ngẫu nhiên đang diễn ra KBindER, dự kiến hoàn tất vào tháng 12 – 2024, nhằm so sánh các chất gắn kali đường uống trong điều trị HK cấp và hy vọng sẽ cung cấp thông tin cho các hướng dẫn ra quyết định về vấn đề này ³⁹. Một lĩnh vực quan trọng khác của nghiên cứu là xác định hiệu lực của việc khuyến cáo hạn chế chế độ ăn các thực phẩm giàu kali ở bệnh nhân CKD hoặc HF, cụ thể từ các nguồn có nguồn gốc thực vật, vì các thực phẩm này cũng cung cấp các lợi ích sức khỏe tim–chuyển hóa. Các thử nghiệm lâm sàng là cần thiết để kiểm định tính giá trị của lượng kali ăn vào từ các nguồn thực phẩm khác nhau, cả đơn độc và kết hợp với các can thiệp nhắm vào ruột, cho quản lý kali tối ưu.

Song hành với nhu cầu về các thử nghiệm lâm sàng được thiết kế tốt, việc thực hiện và báo cáo dữ liệu từ các bối cảnh “thế giới thực” là then chốt để bảo đảm hiệu quả dài hạn thực sự và an toàn của patiromer và SZC. Một cách tiếp cận toàn diện huy động chuyên môn tập thể của các bác sĩ tim mạch, bác sĩ thận học, bác sĩ nội khoa, và chuyên gia dinh dưỡng là thiết yếu để tối ưu hóa điều trị tăng kali máu và cải thiện chất lượng chăm sóc tổng thể cho bệnh nhân. Truyền thông rõ ràng, dựa trên bằng chứng là sống còn để hướng dẫn các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe trong lựa chọn liệu pháp phù hợp nhất dựa trên nhu cầu cá nhân người bệnh và các kịch bản lâm sàng, bảo đảm cả quản lý hiệu quả và an toàn của tăng kali máu xuyên qua các bối cảnh khác nhau.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. McDonagh TA et al (2021) 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 42(36):3599–3726
2. KDIGO (2024) clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int 105(4s):S117-s314
3. Romero-González G et al (2022) The “FIFTY SHADOWS” of the RALES trial: lessons about the potential risk of dietary potassium supplementation in patients with chronic kidney disease. J Clin Med 11(14):3970
4. Noel JA et al (2019) Risk of Hospitalization for serious adverse gastrointestinal events associated with sodium polystyrene sulfonate use in patients of advanced age. JAMA Intern Med 179(8):1025–1033
5. Vidal H, et al (2024) Calcium polystyrene sulfonate induced colitis: advanced characterization of crystal nature with infrared spectroscopy. Clinical Kidney Journal 17(8): https://doi.org/10. 1093/ckj/sfae210
6. Paolillo S et al (2024) Novel potassium binders to optimize RAASi therapy in heart failure: a systematic review and metaanalysis. Eur J Intern Med 119:109–117
7. Abuelazm M et al (2024) The efficacy and safety of new potassium binders on renin-angiotensin-aldosterone system inhibitor optimization in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. ESC Heart Fail 11(1):28–43
8. Humphrey T et al (2022) How common is hyperkalaemia? A systematic review and meta-analysis of the prevalence and incidence of hyperkalaemia reported in observational studies. Clin Kidney J 15(4):727–737
9. Kovesdy CP et al (2018) Serum potassium and adverse outcomes across the range of kidney function: a CKD Prognosis Consortium meta-analysis. Eur Heart J 39(17):1535–1542
10. Rosano GMC et al (2018) Expert consensus document on the management of hyperkalaemia in patients with cardiovascular disease treated with renin angiotensin aldosterone system inhibitors: coordinated by the Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy of the European Society of Cardiology. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy 4(3):180–188
11. Larivée NL et al (2023) Hyperkalemia: prevalence, predictors and emerging treatments. Cardiol Ther 12(1):35–63
12. Collins AJ et al (2017) Association of serum potassium with allcause mortality in patients with and without heart failure, chronic kidney disease, and/or diabetes. Am J Nephrol 46(3):213–221
13. An J et al (2023) Discontinuation of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors secondary to hyperkalemia translates into higher cardiorenal outcomes. Am J Nephrol 54(7–8):258–267
14. Trevisan M et al (2018) Incidence, predictors and clinical management of hyperkalaemia in new users of mineralocorticoid receptor antagonists. Eur J Heart Fail 20(8):1217–1226
15. Silva-Cardoso J et al (2021) Management of RAASi-associated hyperkalemia in patients with cardiovascular disease. Heart Fail Rev 26(4):891–896
16. Sinnathamby ES et al (2024) Hyperkalemia: pharmacotherapies and clinical considerations. Cureus 16(1):e52994
17. Rafique Z et al (2021) Hyperkalemia management in the emergency department: an expert panel consensus. J Am Coll Emerg Physicians Open 2(5):e12572
18. Palmer BF et al (2021) Clinical management of hyperkalemia. Mayo Clin Proc 96(3):744–762
19. Clase CM et al (2020) Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 97(1):42–61
20. De Nicola L et al (2024) Recommendations for the management of hyperkalemia in patients receiving renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors. Intern Emerg Med 19(2):295–306
21. Rydell A et al (2023) Effectiveness of patiromer versus sodium zirconium cyclosilicate for the management of acute hyhyperkalemia. Ann Pharmacother 58(8):790-795
22. Beccari MV, Meaney CJ (2017) Clinical utility of patiromer, sodium zirconium cyclosilicate, and sodium polystyrene sulfonate for the treatment of hyperkalemia: an evidence-based review. Core Evid 12:11–24
23. Shrestha DB et al (2021) Patiromer and sodium zirconium cyclosilicate in treatment of hyperkalemia: a systematic review and meta-analysis. Curr Ther Res Clin Exp 95:100635
24. Meaney CJ et al (2017) Systematic review and meta-analysis of patiromer and sodium zirconium cyclosilicate: a new armamentarium for the treatment of hyperkalemia. Pharmacotherapy 37(4):401–411
25. Pitt B et al (2015) Effect of patiromer on reducing serum potassium and preventing recurrent hyperkalaemia in patients with heart failure and chronic kidney disease on RAAS inhibitors. Eur J Heart Fail 17(10):1057–1065
26. Burton JO et al (2023) Rationale and design of CONTINUITY: a Phase 4 randomized controlled trial of continued post-discharge sodium zirconium cyclosilicate treatment versus standard of care for hyperkalemia in chronic kidney disease. Clin Kidney J 16(7):1160–1169
27. Pitt B et al (2011) Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial. Eur Heart J 32(7):820–828
28. Colbert G, Sannapaneni S, Lerma EV (2022) Clinical efficacy, safety, tolerability, and real-world data of patiromer for the treatment of hyperkalemia. Drug Healthc Patient Saf 14:87–9
29. Kovesdy CP et al (2019) Real-world evaluation of patiromer for the treatment of hyperkalemia in hemodialysis Patients. Kidney Int Rep 4(2):301–309
30. Obi Y et al (2024) Long-term patiromer use and outcomes among US veterans With hyperkalemia and CKD: a propensity-matched cohort study. Kidney Med 6(1):100757
31. Kovesdy CP et al (2020) Real-world management of hyperkalemia with patiromer among United States Veterans. Postgrad Med 132(2):176–183
32. Bushinsky DA et al (2016) Patiromer decreases serum potassium and phosphate levels in patients on hemodialysis. Am J Nephrol 44(5):404–410
33. Rafique Z et al (2020) Patiromer for treatment of hyperkalemia in the emergency department: a pilot study. Acad Emerg Med 27(1):54–60
34. Di Palo KE, Sinnett MJ, Goriacko P (2022) Assessment of patiromer monotherapy for hyperkalemia in an acute care setting. JAMA Netw Open 5(1):e2145236
35. Stavros F et al. PLoS One. 2014;9(12):e114686​
36. Kosiborod M, et al. JAMA. 2014;312(21):2223-2233
37. Roger SD, et al. Article and supplementary material. Am J Nephrol. 2019;50(6):473-480.
38. RESUSCITATION 215 (2025) 110753
39. Cañas AE et al (2023) A randomized study to compare oral potassium binders in the treatment of acute hyperkalemia. BMC Nephrol 24(1):89