Cập nhật suy tim phân suất tống máu cải thiện

TS. BS. NGUYỄN NGỌC THANH VÂN

 PGS. TS. BS. CHÂU NGỌC HOA

Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Suy tim là một vấn đề sức khoẻ cộng đồng. Khoảng 64 triệu người hiện mắc suy tim, tương ứng với 2% đến 4% dân số. Dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong sau 5 năm chẩn đoán suy tim vẫn trên 50%. Tỷ lệ này có khuynh hướng gia tăng trong những năm gần đây, đặc biệt ở người trẻ tuổi. Theo thống kê mới nhất năm 2025, tử vong do suy tim chiếm khoảng 45% tử vong do nguyên nhân tim mạch, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Hoa Kỳ. Sự gia tăng tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy tim được cho là có liên quan đến thất bại trong phối hợp thuốc ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm và gánh nặng bệnh đi kèm của suy tim phân suất tống máu bảo tồn. Tiếp cận điều trị suy tim phụ thuộc nhiều vào phân suất tống máu (PSTM), với các nhóm thuốc và mức khuyến cáo khác nhau. Tuy nhiên, PSTM là một chỉ số thay đổi theo thời gian, có thể tăng lên hoặc giảm xuống trong quá trình điều trị. Sự thay đổi này có liên quan đến tiên lượng và chiến lược điều trị. Gần đây, suy tim phân suất tống máu cải thiện được quan tâm nhiều hơn. Đây là nhóm bệnh nhân ít có y học chứng cứ, nhưng ngày càng phổ biến trong thực hành lâm sàng. Bài viết này sẽ cập nhật các bằng chứng và quan điểm mới trong tiếp cận suy tim phân suất tống máu cải thiện.

Suy tim phân suất tống máu cải thiện (STPSTMCT) là một thuật ngữ thể hiện sự gia tăng phân suất tống máu từ mức nền <40%. Thuật ngữ này không đồng nhất, với định nghĩa khác biệt giữa các khuyến cáo. Theo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hội Tim mạch Hoa Kỳ, STPSTMCT định nghĩa khi PSTM ban đầu <40% và tăng lên >40%. Khuyến cáo của Hội Tim Châu Âu về suy tim năm 2021 và cập nhật năm 2023 không định nghĩa cụ thể STPSTMCT mà gợi ý nhóm bệnh nhân với PSTM từ <40% và tăng lên >50%. Trong định nghĩa toàn cầu về suy tim, đồng thuận giữa Hội Suy tim Châu Âu và Hội Suy tim Hoa Kỳ, STPSTMCT được xác định khi PSTM ban đầu <40%, sau đó tăng ít nhất 10 đơn vị và đạt tới mức >40%. Các định nghĩa này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi PSTM theo thời gian, phân biệt với các nhóm STPSTM giảm nhẹ và STPSTM bảo tồn.

Do có nhiều định nghĩa, tỷ lệ STPSTM cải thiện có sự dao động lớn giữa các nghiên cứu, từ 9.1% trong ValHeFt, 28,6% trong IMPROVE HF, 33% trong CHAMP-HF, 52% trong CARDIOCHUS-CHOP, lên đến 60,4% trong Heart Failure Optimization Study. Nhìn chung, khoảng 25% bệnh nhân STPSTM giảm có PSTM cải thiện đến 40%-49%, và 25% có PSTM cải thiện >50%. Những bệnh nhân này có tiên lượng tốt hơn, giảm khoảng 50% tử vong tim mạch, 50% nhập viện vì suy tim, và giảm nguy cơ rối loạn nhịp. Sự cải thiện tiên lượng này rõ rệt hơn khi PSTM tăng đến >50%. Trong nghiên cứu sổ bộ suy tim tại Thuỵ Điển, bệnh nhân STPSTM cải thiện từ <40% lên >50% có biến cố tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim ít hơn 58% so với bệnh nhân PSTM duy trì ở mức <40%.

Cải thiện PSTM và biến cố tim mạch không đồng nghĩa với lui bệnh hoặc hồi phục. Khi theo dõi bệnh nhân STPSTMCT càng lâu, tỷ lệ bệnh nhân tái phát (PSTM giảm xuống) càng tăng. Trong nghiên cứu tiến cứu của Fu và cộng sự, khi theo dõi bệnh nhân trong 1 năm, tỷ lệ bệnh nhân PSTMCT có PSTM giảm >10% và xuống <40% là 13,8%. Nghiên cứu của Huang và cộng sự công bố năm 2025 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân STPSTMCT có PSTM giảm <40% là 30,9% trong thời gian theo dõi 46,5 tháng. Trong nghiên cứu hồi cứu của Manca trên 460 bệnh nhân STPSTMCT, 41% bệnh nhân có PSTM giảm xuống <40% sau 62 tháng theo dõi. Nghiên cứu của Hammer trên 465 bệnh nhân STPSTMCT cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có EF giảm <50% là 80% sau 7 năm. Trong nghiên cứu này định nghĩa STPSTMCT là PSTM tăng từ <35% đến >50%. Nhìn chung, tỷ lệ tái phát vào khoảng 10% mỗi năm, và có liên quan sự gia tăng tỷ lệ tái nhập viện, ghép tim và tử vong. Ngược lại, bệnh nhân có PSTMCT bền vững có tỷ lệ sống còn tốt hơn. Do đó, năm 2025, các chuyên gia của tạp chí Suy tim Châu Âu đã đưa ra quan điểm về sự cải thiện PSTM, phân biệt 3 thể bệnh riêng biệt là PSTM cải thiện (chỉ cải thiện PSTM), đạt lui bệnh (PSTM >50% kèm cải thiện một phần bất thường hình ảnh học và chỉ dấu sinh học), và hồi phục (PSTM>50% kèm hình ảnh học và chỉ dấu sinh học bình thường trong ít nhất 12 tháng. Các đặc điểm này được tóm tắt trong Hình 1.

Hình 1- Các tình huống cải thiện phân suất tống máu

Về điều trị thuốc, vì STPSTMCT xuất phát từ STPSTM giảm (<40%), điều trị theo các khuyến cáo hiện hành gồm nhóm ARNI/ ức chế hệ RAS, chẹn beta, lợi tiểu kháng Aldosterone và ức chế SGLT2. Khi PSTM đã cải thiện, việc ngưng thuốc  ức chế hệ RAS, chẹn beta và lợi tiểu kháng Aldosterone đột ngột làm gia tăng nguy cơ tái phát, chứng minh trong nghiên cứu TRED-HF. Nghiên cứu này thực hiện năm 2017, khi thuốc ức chế SGLT2 chưa có bằng chứng cải thiện tử vong trên bệnh nhân PSTM giảm. Trong nghiên cứu TRED-HF, 51 bệnh nhân bệnh cơ tim dãn nở có PSTM cải thiện được chia làm 2 nhóm, tiếp tục hoặc ngưng thuốc điều trị suy tim. Bệnh nhân được theo dõi trong 6 tháng để đánh giá kết cục suy tim tái phát, định nghĩa là PSTM giảm >10% về <50%, tăng thể tích cuối tâm trương thất trái >10% và cao hơn giới hạn trên bình thường, tăng NTproBNP gấp đôi đạt >400 ng/L, hoặc có biểu hiện suy tim trên lâm sàng. Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát là 40% ở nhóm ngưng thuốc và 0% ở nhóm duy trì điều trị, từ đó gợi ý tác hại của việc ngưng thuốc trên bệnh nhân STPSTMCT.

Năm 2025, Leanne Chang và cộng sự công bố nghiên cứu TRED-HF Longterm, là phần nối tiếp của nghiên cứu TRED-HF. Sau khi nghiên cứu TRED-HF kết thúc, tất cả bệnh nhân được khởi động điều trị suy tim theo khuyến cáo và tiếp tục theo dõi thêm 5 năm. Trong suốt thời gian nghiên cứu, 33 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn suy tim tái phát, tương ứng với tỷ lệ 65%. Những bệnh nhân tái phát thường không điều trị duy trì thuốc theo khuyến cáo, hoặc sử dụng ở liều thấp. Tỷ lệ tái phát cao hơn ở nhóm bệnh nhân từng ngưng thuốc ban đầu, gợi ý tác hại kéo dài của việc ngưng thuốc. Nghiên cứu này tập trung vào sự thay đổi PSTM, thể tích thất trái, NTproBNP, nhưng không đánh giá biến cố tử vong hoặc nhập viện vì suy tim.

Cho đến nay, chưa có nghiên cứu RCT đánh giá kết cục tim mạch trên bệnh nhân STPSTMCT, mà chỉ có phân tích dưới nhóm từ các nghiên cứu DELIVER và FINEARTS-HF so sánh giữa hai nhóm PSTM>40% hằng định, và nhóm PSTM cải thiện đến >40% từ nền <40% ban đầu. Các phân tích này chứng minh không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục tim mạch giữa các nhóm, gồm tử vong tim mạch, tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim (p=0,426) trong nghiên cứu DELIVER, và biến cố gộp tử vong tim mạch và/hoặc tổng số lần nhập viện vì suy tim sau khi đã hiệu chỉnh theo các thông số lâm sàng trong nghiên cứu FINEARTS-HF (p=0,36). Từ đó gợi ý vai trò bảo vệ của ức chế SGLT2 và Finerenone trên nhóm bệnh nhân STPSTMCT.

Bên cạnh RCT, dữ liệu từ nghiên cứu sổ bộ cũng gợi ý tác hại của việc ngưng thuốc trên bệnh nhân STPSTMCT. Năm 2025, nghiên cứu sổ bộ suy tim tại Thuỵ Điển trên 8728 bệnh nhân STPSTMCT cho thấy tỷ lệ điều trị ARNI/ức chế hệ RAS, chẹn beta và lợi tiểu kháng Aldosterone lần lượt là 96%, 94% và 46%. Sau 1 năm điều trị, tỷ lệ ngưng thuốc thấp với ARNI/ức chế hệ RAS (4.4%) và chẹn beta (3.3%), và cao hơn ở nhóm lợi tiểu kháng Aldosterone (17.2%). Tỷ lệ kết cục gộp tử vong tim mạch và/hoặc nhập viện vì suy tim cao hơn ở nhóm ngưng ARNI/ức chế hệ RAS (38%) và lợi tiểu kháng Aldosterone (36%). Với chẹn beta, lợi ích rõ hơn ở nhóm cải thiện PSTM 40%-49%, so với nhóm >50%.

Do đó, hiện nay theo khuyến cáo của Hoa Kỳ, việc điều trị các thuốc ARNI/ức chế hệ RAS, chẹn beta, lợi tiểu kháng Aldosterone và ức chế SGLT2 nên được tiếp tục trên bệnh nhân STPSTMCT.

STPSTMCT là một nhóm bệnh riêng, với các đặc điểm lâm sàng và tiên lượng đa dạng, nhưng nếu PSTM giảm trở lại sẽ có biến cố tử vong và nhập viện cao hơn nhóm duy trì được PSTM. Sự tái phát gặp nhiều hơn ở bệnh nhân ngưng các thuốc điều trị nền tảng, gợi ý tầm quan trọng của việc duy trì điều trị trên nhóm bệnh nhân này. Các nghiên cứu hiện tại hướng vào các yếu tố tiên lượng thay đổi PSTM theo thời gian như nguyên nhân suy tim (hồi phục được hoặc không), vai trò của hình ảnh học và chỉ dấu sinh học trong theo dõi tái phát, từ đó cung cấp nhiều y học chứng cứ trong định hướng chiến lược điều trị trên nhóm bệnh nhân đa dạng này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Abovich A, Matasic DS, Cardoso R, et al. The AHA/ACC/HFSA 2022 Heart Failure Guidelines: Changing the Focus to Heart Failure Prevention. Am J Prev Cardiol. 2023 Jul 30;15:100527.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
3. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639.
4. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure: Endorsed by the Canadian Heart Failure Society, Heart Failure Association of India, Cardiac Society of Australia and New Zealand, and Chinese Heart Failure Association. Eur J Heart Fail. 2021 Mar;23(3):352-380.
5. Riccardi M, Pabon MA, Bhatt AS, et al. Heart Failure With Improved Ejection Fraction: Definitions, Epidemiology, and Management. J Am Coll Cardiol. 2025 Jun 24;85(24):2401-2415.
6. Cheng L, Hammersley D, Ragavan A, et al. Long-term follow-up of the TRED-HF trial: Implications for therapy in patients with dilated cardiomyopathy and heart failure remission. Eur J Heart Fail. 2025 Jan;27(1):113-123.
7. Hulot JS, Ter Maaten JM, Bayes-Genis A, et al. Heart failure improvement, remission, and recovery: A European Journal of Heart Failure expert consensus document. Eur J Heart Fail. 2025 Oct;27(10):1807-1819.
8. Pabon MA, Vardeny O, Vaduganathan M, et al. Finerenone in Heart Failure With Improved Ejection Fraction: The FINEARTS-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2025 Jul 1;10(7):740-745.
9. Vardeny O, Fang JC, Desai AS, et al. Dapagliflozin in heart failure with improved ejection fraction: a prespecified analysis of the DELIVER trial. Nat Med. 2022 Dec;28(12):2504-2511.
10. Basile C, Lindberg F, Benson L, et al. Withdrawal of Guideline-Directed Medical Therapy in Patients With Heart Failure and Improved Ejection Fraction. Circulation. 2025 Apr;151(13):931-945.