So sánh giá trị của thang điểm Zwolle và Grace trong dự đoán tử vong nội viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

PHẠM HOÀNG TÂM^1*, NGUYỄN TUẤN VŨ²

¹Bệnh viện Đa khoa khu vực Ba Tri

²Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

TÓM TẮT

Mở đầu: Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn cầu. Các thang điểm tiên lượng như Zwolle (áp dụng sau can thiệp động mạch vành qua da) và GRACE (đánh giá từ khi nhập viện) giúp dự đoán nguy cơ tử vong, hỗ trợ phân tầng nguy cơ và lập kế hoạch điều trị, theo dõi hiệu quả.

Mục tiêu: So sánh giá trị của thang điểm Zwolle và GRACE trong dự đoán tử vong nội viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu trên 110 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu từ tháng 11/2024 đến tháng 7/2025. 

Kết quả: Tử vong nội viện 5,5%, chủ yếu do nguyên nhân tim mạch (4,5%). Thang điểm Zwolle, nhóm nguy cơ cao (≥ 4 điểm) có tỉ lệ tử vong nội viện cao hơn nguy cơ thấp (83,3% so với 1,4%), AUC đạt 0,854, với điểm cắt tối ưu là ≥ 4,5, độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 86,5%. Thang điểm GRACE, tỉ lệ tử vong tăng dần theo nhóm nguy cơ: thấp (0%), trung bình (1,7%), cao (12,5%) và có AUC đạt 0,885, với điểm cắt tối ưu là ≥ 161,5, độ nhạy 83,3%, độ đặc hiệu 82,7%. Cả Zwolle (OR = 1,328; p = 0,025) và GRACE (OR = 1,062; p = 0,004) đều là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tử vong nội viện trong mô hình hồi quy logistic đa biến.

Kết luận: Cả hai thang điểm đều thể hiện khả năng phân tầng nguy cơ hiệu quả trong tiên lượng tử vong nội viện. Kết hợp cả thang điểm nguy cơ Zwolle, GRACE và các yếu tố lâm sàng giúp nâng cao độ chính xác trong dự đoán tử vong nội viện.

Từ khoá: nhồi máu cơ tim cấp, ST chênh lên, điểm Zwole, điểm GRACE

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây nhập viện và tử vong với hơn 3 triệu người mắc nhồi máu cơ tim ST chênh lên mỗi năm¹. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị như vẫn gây ra gánh nặng đáng kể về bệnh tật và tử vong. Trong những thập niên gần đây, nhiều mô hình tiên lượng được xây dựng nhằm giúp đánh giá nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch và tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Thang điểm Zwolle nghiên cứu trên các bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên được can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD) bao gồm các yếu tố nguy cơ độc lập, dự đoán biến cố tim mạch chính trong 30 ngày và giúp tiên lượng bệnh nhân có thể xuất viện sớm một cách an toàn (48 – 72 giờ). Thang điểm GRACE có giá trị trong dự đoán tỉ lệ tử vong 6 tháng sau khi xuất viện sau một đợt hội chứng vành cấp⁸.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

– Tỉ lệ tử vong nội viện theo phân tầng nguy cơ của thang điểm Zwolle và GRACE ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên.

– So sánh giá trị AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm Zwolle và GRACE trong dự đoán tử vong nội viện.

– Xác định giá trị dự đoán độc lập của thang điểm Zwolle và GRACE trong dự đoán tử vong nội viện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

– Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiến cứu.

– Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên được CTĐMVQD tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu, Bến Tre.

– Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi có chẩn đoán xác định chẩn đoán (bao gồm tiêu chuẩn của NMCT cấp theo định nghĩa toàn cầu lần thứ tư năm 2018 + điện tâm đồ 12 chuyển đạo có ST chênh lên), có chỉ định chụp và CTĐMVQD từ tháng 11/2024 đến tháng 7/2025.

– Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật tim mạch hoặc có CTĐMVQD trước đây; suy thận nặng (eGFR < 30/ml/phút/1,73m²) hoặc đang mắc bệnh lý ung thư tiến triển, xơ gan mất bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; có tình trạng sa sút trí tuệ, không hợp tác.

– Cỡ mẫu: Dựa trên 3 mục tiêu nghiên cứu và áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỉ lệ, so sánh 2 AUC và hồi quy đa biến, chúng tôi tính có 110 bệnh nhân.

– Thu thập và xử lý số liệu: Các đối tượng tham gia nghiên cứu được hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng và các cận lâm sàng liên quan, tính thang điểm GRACE và Zwolle thông qua hồ sơ bệnh án. Kết quả nghiên cứu được xử lý thống kê bằng SPSS 26.0. Sử dụng các kiểm định Chi bình phương, t- student, ANOVA, phân tích đường cong ROC, kiểm định DeLong, kiểm định Hosmer-Lemeshow, phân tích hồi quy logistic đơn biến và đa biến với giá trị p < 0,05 là ngưỡng có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 110 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên, độ tuổi trung bình 63,0 ± 9,7, nam chiếm 73,6%. Đa số có BMI bình thường (61,8%), tiền sử tăng huyết áp phổ biến nhất (78,2%) và 49,1% có hút thuốc lá. Phần lớn bệnh nhân nhập viện với Killip độ I (93,6%), cho thấy tình trạng huyết động ổn định. Tần số tim trung bình 80,0 ± 21,4 lần/phút và HA tâm thu trung bình 128,5 ± 22,7 mmHg. Cận lâm sàng cho thấy đường huyết, creatinine và độ lọc cầu thận chủ yếu trong giới hạn bình thường; troponin I tăng cao với mức dao động rộng. Đa số bệnh nhân được tái tưới máu sau 4 giờ khởi phát, với NMCT thành trước chiếm tỉ lệ lớn và gần 40% tổn thương 3 nhánh ĐMV. Chiến lược can thiệp chủ yếu là ĐMV thủ phạm (97,3%), đạt hiệu quả tái thông cao với dòng chảy TIMI 3 sau can thiệp. Biến cố sau can thiệp chủ yếu là suy tim (36,4%), choáng tim (5,5%), rối loạn nhịp (3,6%), tử vong do tim (4,5%) và tổn thương thận cấp (1,8%).

Tỉ lệ và kết cục nội viện theo phân tầng nguy cơ thang điểm Zwolle và GRACE

Bảng 1. Mối liên quan giữa phân nhóm nguy cơ theo thang điểm Zwolle và tử vong nội viện

Bảng 2. Mối liên quan giữa phân nhóm nguy cơ theo thang điểm GRACE và kết cục nội viện

Nghiên cứu cho thấy thang điểm Zwolle và GRACE có giá trị tiên lượng tử vong nội viện rõ rệt. Nhóm nguy cơ thấp theo Zwolle có tỉ lệ sống sót cao (67,3%), trong khi nhóm nguy cơ cao có tỉ lệ tử vong tới 83,3%. Tương tự, điểm GRACE càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng. Phân tích Chi bình phương cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa phân nhóm Zwolle và GRACE với tử vong nội viện (p = 0,01 và 0,047).

Giá trị AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm Zwolle và GRACE trong dự đoán tử vong nội viện

Phân tích ROC cho thấy thang điểm Zwolle và GRACE có khả năng phân loại tốt tử vong nội viện, với AUC lần lượt là 0,854 và 0,885. Zwolle có điểm cắt ≥ 4,5, độ nhạy 83,3%, đặc hiệu 86,5%, giá trị tiên đoán âm NPV 98,9%. GRACE có điểm cắt ≥ 161,5, độ nhạy 83,3%, đặc hiệu 82,7%, giá trị tiên đoán âm 98,9%. Cả hai đều phù hợp với dữ liệu quan sát (p > 0,05), trong đó GRACE có hiệu chuẩn tốt hơn (p = 0,72) (ph ép ki ểm Hosmer-Lemeshow). Tuy nhiên, sự khác biệt AUC không có ý nghĩa thống kê nên không thể kết luận thang điểm nào vượt trội hơn (phép kiểm DeLong).

Biểu đồ 1. Diện tích dưới đường cong ROC của thang điểm Zwolle và GRACE trong đánh giá tử vong nội viện

Bảng 3. Giá trị chẩn đoán của thang điểm Zwolle và GRACE trong dự đoán tử vong nội viện

Giá trị dự đoán độc lập thang điểm Zwolle và GRACE trong dự đoán tử vong nội viện

Bảng 4. So sánh giá trị tiên lượng độc lập giữa thang điểm Zwolle và GRACE đối với tử vong nội viện

Thang điểm Zwolle và GRACE có giá trị tiên lượng độc lập đối với tử vong nội viện, với mối liên quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Cả thang điểm Zwolle và GRACE đều giữ ý nghĩa thống kê trong mô hình hồi quy đa biến. Điều này cho thấy cả hai đều có giá trị tiên lượng độc lập đối với tử vong nội viện.

BÀN LUẬN

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy đặc điểm dân số chủ yếu là người cao tuổi, nam giới chiếm ưu thế và có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm như tăng huyết áp, hút thuốc lá và rối loạn chuyển hóa. Phần lớn bệnh nhân nhập viện trong tình trạng huyết động ổn định, phản ánh khả năng tiếp cận y tế tương đối sớm. Tuy nhiên, đa số trường hợp được tái tưới máu sau mốc thời gian tối ưu, làm gia tăng nguy cơ biến cố. Tổn thương mạch vành phức tạp, đặc biệt là NMCT thành trước và bệnh lý đa nhánh, góp phần làm nặng thêm tiên lượng. Mặc dù vậy, chiến lược can thiệp mạch vành thủ phạm đạt hiệu quả tái thông rất cao, cho thấy chất lượng kỹ thuật và quy trình điều trị được bảo đảm. Biến cố nội viện vẫn ghi nhận với tỉ lệ suy tim khá cao, choáng tim và rối loạn nhịp ít gặp hơn. Những kết quả này nhấn mạnh nhu cầu phân tầng nguy cơ sớm, tối ưu hóa thời gian điều trị và theo dõi chặt chẽ sau can thiệp.

Tỉ lệ và kết cục nội viện theo phân tầng nguy cơ thang điểm Zwolle và GRACE

Nghiên cứu cho thấy cả thang điểm Zwolle và GRACE đều có giá trị phân tầng nguy cơ tử vong nội viện hiệu quả. Tỉ lệ tử vong chung là 5,5%, trong đó nhóm nguy cơ thấp theo Zwolle (≤ 3 điểm) chỉ ghi nhận 1,4%, còn nhóm nguy cơ cao (≥ 4 điểm) tăng lên đến 12,8% (p = 0,01). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước như Parr (0,4% – 13%) hay Ali Shah (1,5% – 7,7%), khẳng định khả năng dự báo đáng tin cậy của Zwolle, ngay cả trong các quần thể và phương pháp nghiên cứu khác nhau. Điểm số cao phản ánh sự tích lũy của nhiều yếu tố nguy cơ bất lợi như tuổi cao, Killip ≥ II, NMCT thành trước, tổn thương nhiều nhánh và thời gian tái tưới máu kéo dài. Trên lâm sàng, bệnh nhân Zwolle ≤ 3 có thể theo dõi tại đơn vị thường và xuất viện sớm; ngược lại, ≥ 4 điểm nên được giám sát sát sao tại hồi sức tim mạch. GRACE lại cho thấy khả năng sàng lọc sớm tốt, với tỷ lệ tử vong tăng theo nhóm nguy cơ (0% – 1,7% – 12,5%; p = 0,047). Kết hợp hai thang điểm theo tiến trình chăm sóc giúp nâng cao độ chính xác tiên lượng và tối ưu hóa nguồn lực điều trị.

Giá trị AUC, độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm Zwolle và GRACE trong dự đoán tử vong nội viện

Phân tích ROC cho thấy thang điểm Zwolle đạt AUC = 0,854, phản ánh khả năng phân biệt tốt giữa bệnh nhân tử vong và sống sót trong nội viện. Trị số này tiệm cận các nghiên cứu trước như Wang (AUC 0,85–0,88) hay Parr (AUC = 0,91), khẳng định tính ổn định của Zwolle trong dự báo tử vong sớm. Điểm cắt ≥ 4,5 trong nghiên cứu này cho độ nhạy 83,3% và đặc hiệu 86,5%, cao hơn so với điểm cắt 6 trong nghiên cứu của Wang, cho thấy sự phù hợp hơn với dân số Việt Nam. Với GRACE, AUC đạt 0,885, điểm cắt ≥ 161,5 cho độ nhạy và đặc hiệu lần lượt 83,3% và 82,7%. Kiểm định Hosmer–Lemeshow cho thấy cả hai thang điểm đều có hiệu chuẩn tốt (Zwolle p = 0,10; GRACE p = 0,72), trong đó GRACE nhỉnh hơn nhẹ về độ phù hợp giữa dự báo và thực tế. Dù GRACE có AUC cao hơn, kiểm định DeLong (p = 0,629) không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. So sánh với y văn, GRACE thường chiếm ưu thế nhờ tích hợp nhiều biến lâm sàng, còn Zwolle lại đơn giản và thực tiễn hơn sau can thiệp. Do đó, cả hai thang điểm nên được sử dụng bổ sung cho nhau trong quá trình chăm sóc nội viện.

Giá trị dự đoán độc lập thang điểm Zwolle và GRACE trong dự đoán tử vong nội viện

Phân tích hồi quy logistic đơn biến cho thấy thang điểm Zwolle có ý nghĩa tiên lượng tử vong nội viện với OR = 1,320 (p = 0,017), phù hợp với các nghiên cứu trước như Parr (OR ≈ 1,34/điểm) và Ali Shah (Zwolle ≥ 4 có OR ~5,6 cho tử vong 30 ngày). GRACE cũng cho kết quả tương tự, với OR = 1,066 (p = 0,004), tương đồng với Martha (OR ~1,051/điểm) và Kumar (OR = 17,03 giữa nhóm điểm cao và thấp). Khi đưa đồng thời cả hai thang điểm vào mô hình hồi quy đa biến, cả Zwolle (OR hiệu chỉnh = 1,383; p = 0,035) và GRACE (OR hiệu chỉnh = 1,078; p = 0,007) đều giữ ý nghĩa thống kê, khẳng định giá trị tiên lượng độc lập. Điều này củng cố bằng chứng từ y văn rằng mỗi điểm tăng ở Zwolle và GRACE đều làm tăng nguy cơ tử vong. Về mặt ứng dụng, GRACE phù hợp đánh giá nguy cơ nền ngay khi nhập viện để chủ động chuẩn bị nguồn lực, trong khi Zwolle hữu ích sau can thiệp để xác định nguy cơ tồn dư trong nội viện, hỗ trợ lập kế hoạch theo dõi và xuất viện hợp lý. Kết hợp hai thang điểm theo tiến trình điều trị giúp tối ưu hóa dự báo và nâng cao hiệu quả chăm sóc lâm sàng.

KẾT LUẬN

Tử vong nội viện ghi nhận 5,5%, chủ yếu do nguyên nhân tim mạch (4,5%). Thang điểm Zwolle cho thấy nhóm nguy cơ cao (≥ 4 điểm) có tỉ lệ tử vong 83,3% so với 1,4% ở nhóm thấp, AUC đạt 0,854, điểm cắt tối ưu ≥ 4,5. GRACE phân tầng nguy cơ hiệu quả với AUC 0,885, điểm cắt ≥ 161,5. Cả Zwolle (OR = 1,328; p = 0,025) và GRACE (OR = 1,062; p = 0,004) đều là yếu tố tiên lượng độc lập trong mô hình hồi quy đa biến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sơn T. K., Duy N. Đ., Toàn N. H.. Giá trị tiên lượng biến cố tim mạch của thang điểm Zwolle ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp sau can thiệp động mạch vành qua da, Tạp chí Y học Việt Nam, 2023, 54(2):tr. 305-309.
2. Ali Shah J., Ahmed Solangi B., Batra M. K. et al. Zwolle Risk Score for Safety Assessment of Same-day Discharge after Primary Percutaneous Coronary Intervention, J Saudi Heart Assoc, 2021, 33(4), pp. 332-338.
3. Asrial A. A., Pudjiastuti A., Herry Y. et al. Validation and Comparison of Zwolle, TIMI, and GRACE Risk Scores for STEMI Patients Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention in The Indonesian Population, Indonesian J Cardiol, 2022, 43:pp. 56-63. Doi:10.3070l/ijc.1152
4. Jain S. S., Khare A. B., Thopte O. In-Hospital Prognostic Stratification of STEMI Patients Using the GRACE Score: A Tertiary Care Experience, European Journal of Cardiovascular Medicine, 2025, 15(9):pp. 99-104.
5. Kumar D., Ashok A., Saghir T. et al. Prognostic value of GRACE score for in-hospital and 6 months outcomes after non-ST elevation acute coronary syndrome, The Egyptian Heart Journal, 2021, 73(1):22. doi: 10.1186/s43044-021-00146-9
6. Martha J. W., Sihite T. A., Listina D. The Difference in Accuracy Between Global Registry of Acute Coronary Events Score and Thrombolysis in Myocardial Infarction Score in Predicting In-Hospital Mortality of Acute ST-Elevation Myocardial Infarction Patients, Cardiol, 2021, 12(3):177-185.
7. 7. Parr C. J., Avery L., Hiebert B. et al. Using the Zwolle Risk Score at Time of Coronary Angiography to Triage Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Following Primary Percutaneous Coronary Intervention or Thrombolysis, J Am Heart Assoc, 2022, 11(4), pp. e024759.
8. Wang C. H., Wang H. T., Wu K. H.. et al. Comparison of Different Risk Scores for Prediction of In-Hospital Mortality in STEMI Patients Treated with PPCI, Emerg Med Int, 2022:5389072. doi:10.1155/2022/5389