10 ĐIỀU CẦN NHỚ TRONG HƯỚNG DẪN CỦA HIỆP HỘI TIM MẠCH CHÂU ÂU VỀ QUẢN LÝ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH MẠN NĂM 2024
Tác giả: Christiaan J.M Vrints, và Felicita Andreotti
(Đăng trên tạp chí Tim Mạch Châu Âu, số 46 (2025), trang 407—409)
Hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu về quản lý hội chứng mạch vành mạn tính năm 2024 cập nhật và tổng hợp hai hướng dẫn trước đó về tái thông mạch vành (2018) và chẩn đoán, điều trị và quản lý hội chứng mạch vành mạn (2019). Dưới đây là 10 điểm chính cần nhớ, Hình 1 tóm tắt các thông điệp chính.
I. Xem hội chứng mạch vành mạn tính là do những thay đổi về cấu trúc và chức năng của các mạch vành ngoài màng ngoài tim và vi mạch vành, ảnh hưởng đến bệnh nhân theo thời gian.
II. Mô tả các triệu chứng bằng các thuật ngữ rõ ràng, bao gồm khó thở, đau hàm và giảm trương lực cơ trong số các triệu chứng tương đương đau thắt ngực. Tránh dùng từ “điển hình” và “không điển hình”.
III. Ước tính khả năng mắc bệnh động mạch vành do tắc nghẽn (CAD). Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, các dấu hiệu thực thể, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim qua thành ngực và các dấu ấn sinh học. Áp dụng điểm số khả năng lâm sàng có trọng số yếu tố nguy cơ (RF-CL) và điều chỉnh tăng lên khi có thêm các phát hiện bất thường. Cân nhắc đo điểm canxi động mạch vành Agatston (CACS) ở những người có RF-CL thấp để phân loại lại họ thành nhóm có khả năng rất thấp nếu CACS bằng 0 hoặc, trong một số trường hợp được chọn, từ 1 đến 9.
IV. Điều trị kịp thời các yếu tố nguy cơ; bắt đầu liệu pháp chống đau thắt ngực/chống thiếu máu cục bộ nếu cần; khuyến khích lối sống lành mạnh.
V. Chọn các xét nghiệm chẩn đoán dựa trên khả năng mắc bệnh mạch vành tắc nghẽn như sau:
(i) Khả năng rất thấp (≤5%): cân nhắc trì hoãn các xét nghiệm tiếp theo. Điều trị các yếu tố nguy cơ và triệu chứng.
(ii) Khả năng thấp đến trung bình (>5% đến 50%): chụp cắt lớp vi tính mạch vành (CCTA).
(iii) Khả năng trung bình đến cao (>15% đến 85%): chụp hình ảnh chức năng tim để đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ có thể gây ra và mức độ nghiêm trọng của nó.
(iv) Khả năng rất cao (>85%): chụp động mạch vành xâm lấn (ICA).
VI. Điều chỉnh chẩn đoán và điều trị dựa trên:
(i) Chụp CT mạch vành: đối với bệnh không do mạch vành hoặc BMV không tắc nghẽn, xem xét đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ với động mạch vành không tắc nghẽn (ANOCA/INOCA). Đối với hẹp trung bình (40%–90%), thực hiện chụp tim chức năng trước khi can thiệp động mạch vành xâm lấn. Đối với bệnh mạch vành nguy cơ cao, tham khảo hình ảnh chụp mạch vành để có thể tái thông sớm.
(ii) Khảo sát hình ảnh học chức năng tim: không thiếu máu cục bộ, xem xét khả năng ANOCA. Với bệnh mạch vành thiếu máu cục bộ rõ rệt và không rõ giải phẫu động mạch vành, thực hiện chụp CT mạch vành hoặc chụp ĐMV xâm lấn.
(iii) Chụp ĐMV xâm lấn: đánh giá mức độ hẹp trung bình của động mạch vành ngoài tim về mặt chức năng. Đối với bệnh không do mạch vành hoặc bệnh ĐMV không tắc nghẽn, ưu tiên xét nghiệm chức năng mạch vành để phát hiện co thắt mạch và rối loạn chức năng mạch máu nhỏ. Đối với bệnh mạch vành nguy cơ cao, xem xét tái thông sớm.
VII. Điều trị bằng thuốc chống huyết khối và hạ lipid máu phòng ngừa biến cố và xem xét sử dụng colchicine ở những bệnh nhân có bệnh ĐMV đáng kể, tiền sử hội chứng mạch vành cấp hoặc tiền sử tái thông động mạch vành. Mục tiêu cholesterol LDL <55 mg/dL. Điều chỉnh thuốc theo bệnh lý đi kèm, tương tác thuốc và lựa chọn của bệnh nhân.
VIII. Khuyến cáo tái thông mạch vành (qua da hoặc phẫu thuật) cho bệnh động mạch vành tắc nghẽn nguy cơ cao, thiếu máu cục bộ rõ rệt và/hoặc đau thắt ngực dai dẳng liên quan đến bệnh động mạch vành mặc dù đã điều trị nội khoa theo hướng dẫn. Ưu tiên phẫu thuật hơn can thiệp tái thông qua da cho bệnh nhân không có nguy cơ phẫu thuật cao nhưng mắc bệnh đái tháo đường, bệnh động mạch vành phức tạp về mặt giải phẫu hoặc phân suất tống máu thất trái giảm. Điều chỉnh các lựa chọn theo đặc điểm và ưu tiên của bệnh nhân. Các trường hợp phức tạp cần được thảo luận trong một nhóm với các bác sĩ đa chuyên khoa tim mạch.
IX. Theo dõi bệnh nhân về sự tuân thủ lâu dài, hiệu quả điều trị, tác dụng phụ và tiến triển của bệnh.
X. Ưu tiên đánh giá lại giải phẫu/chức năng tim và động mạch vành khi có các triệu chứng mới/kéo dài, suy tim hoặc các dấu hiệu tiến triển khác của bệnh.
Hình 1. Sơ đồ tóm tắt 10 thông điệp chính từ hướng dẫn ESC năm 2024 về quản lý hội chứng vành mạn tính
Chú thích: ANOCA/ INOCA, đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ với động mạch vành không tắc nghẽn; BMV, bệnh động mạch vành; CACS, điểm canxi động mạch vành; HCMV mạn, hội chứng vành mạn tính; CCTA, chụp cắt lớp vi tính mạch vành; echo, siêu âm tim; MRI, cộng hưởng từ tim; FFR, phân suất dự trữ lưu lượng; iFR, tỷ lệ áp lực động mạch xa so với động mạch chủ trong kỳ không có mạch của tâm trương, GDMT, liệu pháp y tế theo hướng dẫn; RF-CL, khả năng lâm sàng có trọng số theo yếu tố nguy cơ; SPECT, chụp cắt lớp vi tính phát xạ photon đơn. -Bệnh động mạch vành nguy cơ cao: Hẹp ≥50% thân chính bên trái; bệnh ba mạch máu với hẹp nặng (hẹp ≥70% đường kính); bệnh một hoặc hai mạch máu với hẹp nặng, bao gồm động mạch liên thất trước gần.
Thiếu máu cục bộ rõ rệt: ảnh hưởng đến ≥10% cơ tim thất trái; ≥3 trong số 16 đoạn thiếu máu cục bộ.
BẢY ĐIỂM CHÍNH CẦN GHI NHỚ TỪ HƯỚNG DẪN CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CHO CÁC BÁC SĨ CHĂM SÓC SỨC KHOẺ BAN ĐẦU
Tác giả: Linda Rodgers
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC) và Hiệp hội trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã công bố hướng dẫn mới về quản lý bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính (HC MVC), bản cập nhật đầu tiên kể từ khi 3 hướng dẫn liên quan được ban hành từ năm 2013 đến năm 2015. Khoảng cách hơn một thập kỷ đó là một động lực lớn, theo Tiến sĩ Sunil Rao, Giám đốc Khoa Tim mạch can thiệp tại Trung tâm Y tế Langone, Đại học New York và là Chủ tịch Ủy ban Biên soạn hướng dẫn.
“Đã có nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên xem xét tất cả các khía cạnh của việc chăm sóc hội chứng mạch vành cấp tính, và chúng thực sự đóng vai trò là nền tảng để cập nhật hướng dẫn chăm sóc vá điều trị bệnh nhân HC MVC”, ông giải thích. “Tôi nghĩ các bác sĩ lâm sàng cần hiểu thử nghiệm nào trong số này phù hợp với các phương pháp điều trị khác nhau mà những bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính này cần được thực hiện.”
Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, khoảng 1,2 triệu người ở Hoa Kỳ phải nhập viện vì HC MVC mỗi năm. Như đã lưu ý trong hướng dẫn, HC MVC đại diện cho 3 tình trạng có thể xảy ra khi cục máu đông có nguồn gốc từ mảng bám cholesterol không ổn định làm chậm hoặc chặn hoàn toàn dòng máu chảy đến tim. Các tình trạng bao gồm đau thắt ngực không ổn định và 2 loại nhồi máu cơ tim. Loại thứ nhất là nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCT KSTCL), một cơn đau tim – do tắc nghẽn động mạch không hoàn toàn – không thể phát hiện bằng điện tâm đồ (ECG). Loại còn lại là NMCT STCL nghiêm trọng hơn, một cơn đau tim – do tắc nghẽn hoàn toàn – có thể được phát hiện bằng cả xét nghiệm máu và điện tâm đồ.
Cả 3 loại đều cần được chăm sóc khẩn cấp, và nhiều khuyến nghị mới tập trung vào giai đoạn chăm sóc cấp tính của HC MVC. Một khuyến nghị liên quan đến các khía cạnh thủ thuật của bệnh nhân NMCT STCL đang được thông tim và đặt stent. Trước đây, các bác sĩ lâm sàng đã sử dụng phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da (PCI) để mở động mạch bị tắc. Tuy nhiên, không có khuyến nghị mạnh mẽ nào về việc mở các động mạch khác có dấu hiệu tắc nghẽn nhưng không dẫn đến đau tim, Rao cho biết. Ông giải thích rằng vì nhiều thử nghiệm đã chỉ ra rằng việc sử dụng PCI trên các động mạch khác này có liên quan đến kết quả tốt hơn, nên hướng dẫn mới ghi nhận đây là khuyến nghị loại 1 cho bệnh nhân NMCT STCL ổn định về huyết động.
Một khuyến nghị mới khác của nhóm 1 liên quan đến việc thực hiện PCI qua động mạch quay, hay động mạch cổ tay, thay vì động mạch ở bẹn để giảm thiểu chảy máu và biến chứng. “Đây là điều thậm chí không được đề cập trong các hướng dẫn trước đây”, Rao lưu ý.
Các biến chứng sau HC MVC cũng có thể là mãn tính, cần được chăm sóc dự phòng để tránh biến cố khác, Rao nói.
Theo Rohan Khera, bác sĩ tim mạch và giám đốc phòng thí nghiệm khoa học dữ liệu tim mạch tại Đại học Yale, cho biết các hướng dẫn này rất quan trọng đối với các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu và nội khoa. Ông cũng là biên tập viên cộng tác của tạp chí JAMA và không tham gia vào các khuyến nghị mới, cho biết thêm rằng các hướng dẫn mới “không chỉ giới hạn trong cộng đồng tim mạch mà còn bao gồm cả những người sẽ sử dụng các hướng dẫn này làm chuẩn mực cho cách họ cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế”. Rao và Khera đã chia sẻ một số điểm chính liên quan đến các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Không phải tất cả các loại thuốc kháng tiểu cầu đều có tác dụng giống nhau
“Là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu, chúng tôi đã tự rèn luyện để tin rằng tất cả các loại thuốc chống tiểu cầu đều giống nhau, đặc biệt là những loại thuốc chúng tôi sử dụng sau khi đặt stent, chẳng hạn như trong trường hợp đau tim”, Khera nói. Tuy nhiên, vì các thuốc kháng tiểu cầu ticagrelor và prasugrel đã được chứng minh là có tác dụng nhanh hơn clopidogrel ở bệnh nhân, nên hướng dẫn cập nhật khuyến nghị sử dụng chúng thay vì clopidogrel. Điều này rất quan trọng, Khera nói, vì clopidogrel đã được sử dụng thường xuyên hơn trước đây do chi phí thấp hơn.
Liệu pháp kháng tiểu cầu kép phụ thuộc vào nguy cơ chảy máu của bệnh nhân
Dùng thuốc kháng tiểu cầu cộng với aspirin kéo dài 12 tháng là tiêu chuẩn chăm sóc cho bệnh nhân HC MVC sau can thiệp tái thông mạch vành qua da—một khuyến nghị cũ được tiếp tục áp dụng trong các hướng dẫn cập nhật. Và mặc dù đây vẫn là khuyến nghị mặc định, nhưng hướng dẫn hiện khuyến khích các loại thuốc khác nhau nếu bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao hơn.
Vì đã có nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên tập trung vào những người có nguy cơ chảy máu cao—một nhóm dân số mà tác giả lưu ý bao gồm những người lớn tuổi hơn hoặc những người bị suy thận—“sẽ có lợi nếu giảm dần liệu pháp kháng tiểu cầu kép bằng cách sử dụng nhiều chiến lược khác nhau để duy trì lợi ích thiếu máu cục bộ và cố gắng giảm nguy cơ chảy máu đó”.
Những liệu pháp này bao gồm sử dụng thuốc ức chế bơm proton bảo vệ đường tiêu hóa hoặc ngừng hoàn toàn aspirin và sử dụng thuốc kháng đông máu yếu hơn như clopidogrel.
Tập trung hơn vào các chiến lược giảm LDL tích cực
Theo Rao, việc giảm nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) có liên quan đến việc cải thiện kết quả điều trị và giảm các biến cố thiếu máu cục bộ sau đó. Đó là lý do tại sao các hướng dẫn cập nhật hiện nay khuyến cáo mức LDL nên giảm xuống dưới 70 mg/dL. Trên thực tế, giảm LDL xuống dưới mức 55 mg/dL là một mục tiêu tiềm năng, mặc dù cần có dữ liệu chắc chắn hơn về con số đó. Tuy nhiên, ông nói thêm, “LDL càng thấp thì càng tốt”.
Đó là lý do tại sao bệnh nhân bị HC MVC nên dùng statin cường độ cao, được định nghĩa là 40 mg đến 80 mg atorvastatin hoặc 20 mg đến 40 mg rosuvastatin. Nếu bệnh nhân đã dùng liều cao hoặc liều cao nhất mà họ có thể dung nạp, thì bác sĩ lâm sàng có thể thêm một thuốc không phải statin như ezetimibe để hạ mức LDL xuống dưới 70 mg/dL.
Khera lưu ý rằng việc bổ sung các thuốc không phải statin vào phác đồ điều trị chưa được thực hiện đầy đủ trong môi trường chăm sóc sức khỏe ban đầu, có thể gây ra nhiều vấn đề. Và bởi vì hiện nay có nhiều hơn các liệu pháp giảm LDL mà không phải statin, nếu một loại thuốc không hiệu quả, “chúng ta phải thử một loại thuốc khác”, Rao nói. Điểm mấu chốt là việc đạt được mức cholesterol LDL mục tiêu là rất quan trọng vì việc giảm lâu dài các yếu tố nguy cơ một cách bền vững là điều quan trọng và rõ ràng, ông nói thêm.
Tăng cường hơn nữa cho phục hồi chức năng tim mạch
Phục hồi chức năng tim mạch hiện là khuyến nghị loại 1 cho tất cả bệnh nhân mắc HC MVC. Trên thực tế, hướng dẫn năm 2025 khuyến cáo bệnh nhân nên được chuyển đến cơ sở phục hồi chức năng tim ngoại trú trước khi xuất viện.
Những lợi ích của phục hồi đã được chứng minh. Theo Million Hearts, sáng kiến do Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) và Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid đồng dẫn đầu, những người tham gia khóa học 36 buổi được khuyến nghị có thể giảm nguy cơ tử vong nói chung và các cơn đau tim sau đó lần lượt là 47% và 31%. Hướng dẫn cập nhật nêu rõ rằng phục hồi chức năng tim mạch có khả năng làm giảm số lần nhập viện đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống và tình trạng chức năng.
Vấn đề là quá ít người tận dụng dịch vụ phục hồi chức năng tim mạch – theo số liệu thống kê quốc gia từ CDC Mỹ cho thấy tỷ lệ tham gia chỉ từ 19% đến 34%. Tổ chức Million Hearts đã phát hiện ra rằng tỷ lệ này thậm chí còn thấp hơn đối với phụ nữ và các bệnh nhân của các nhóm dân số thiểu số, hoặc có hoàn cảnh bất lợi.
Tác giả cũng giải thích, một trong những thách thức của vấn đề này là không có nhiều cơ sở phục hồi chức năng tim mạch. Và mặc dù cần có dữ liệu tốt hơn, hướng dẫn năm 2025 đưa ra khuyến nghị 2a (hoặc khá mạnh) cho các chương trình phục hồi chức năng tim mạch tại nhà, đặc biệt là đối với những bệnh nhân không thể tiếp cận các cơ sở ngoại trú.
Khera gợi ý rằng điều quan trọng là các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu phải biết đến được các chương trình phục hồi chức năng tại nhà này, để họ có thể chia sẻ và thảo luận với bệnh nhân và bác sĩ tim mạch của họ.
Colchicine liều thấp có thể giúp ích cho một số bệnh nhân bị HC MVC.
Colchicine, một loại thuốc kháng viêm, là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh gút. Và nó “đã tạo ra rất nhiều sự phấn khích”, Rao nói, dựa trên một vài thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy nó làm giảm nguy cơ đau tim ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành, bao gồm cả HC MVC.
Nhưng bằng chứng về hiệu quả của nó còn chưa rõ ràng. Một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô lớn năm ngoái cho thấy không có lợi ích. Vì vậy, hướng dẫn cập nhật đã đưa ra khuyến nghị nhóm 2b (hoặc yếu) cho liều colchicine hàng ngày từ 0,5 đến 0,6 mg.
“Có thể cân nhắc sử dụng colchicine liều thấp cho những bệnh nhân sau HC MVC để giảm nguy cơ mắc biến cố tim mạch bất lợi nghiêm trọng vì dữ liệu còn hơi mâu thuẫn”. Thêm vào đó, ông nói thêm rằng thuốc có thể khó dung nạp ở một số bệnh nhân do các tác dụng phụ của chúng đối với đường tiêu hóa.
Tiêm phòng cúm hàng năm là rất quan trọng
Theo hướng dẫn năm 2025, vắc-xin cúm đã làm giảm nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch nghiêm trọng. Vì vậy, các bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu và nội khoa nên lưu ý rằng tiêm phòng cúm hàng năm là khuyến cáo loại 1 cho bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp, Rao cho biết.
Vẫn còn chỗ cho sự đánh giá của bác sĩ lâm sàng
Rao nhấn mạnh rằng các hướng dẫn đã trải qua quá trình đánh giá ngang hàng nghiêm ngặt, nhưng chúng không thể áp dụng cho tất cả mọi người. “Các bác sĩ lâm sàng cần vận dụng khả năng đánh giá lâm sàng của mình khi áp dụng các hướng dẫn này tại giường bệnh cho từng bệnh nhân cụ thể.”
