Bệnh màng ngoài tim (MNT) và những quan tâm trong thực hành phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim

BS. NGUYỄN THANH HIỀN

BS. NGUYỄN TRẦN THU THỦY

MỞ ĐẦU:

Trong bài trước, chúng tôi trình bày các bệnh MNT (VMNTCT, VMNT tái phát, bất sản một phần MNT), các biện pháp chẩn đoán và phương pháp điều trị nội khoa. Trong phần này, chúng tôi sẽ trình bày các biện pháp thực hành tốt cho phẫu thuật cắt bỏ MNT, cụ thể, cần nắm vững:

1) Quy trình lựa chọn bệnh nhân để cắt màng ngoài tim và quản lý quanh phẫu thuật;

2) Xem xét chỉ định phẫu thuật cắt màng ngoài tim và những cạm bẫy của nó; và

3) Hiểu được kết quả lâu dài và nhu cầu về các trung tâm phẫu thuật cho các bệnh về màng ngoài tim.

1. PHÂN TẦNG NGUY CƠ ĐỂ LỰA CHỌN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CẮT MÀNG NGOÀI TIM

1.1. Chọn lựa bệnh nhân: Có một số yếu tố quan trọng cần xem xét khi lựa chọn bệnh nhân để phẫu thuật cắt màng ngoài tim (Hình 1) (1):

a. Bệnh nguyên của VMNTCT. Ngay cả trong VMNTCT vô căn, cũng khó có thể phân biệt hoàn toàn giữa co thắt và hạn chế. Bệnh nhân cần được tư vấn rằng quá trình phục hồi có thể mất thời gian và họ có thể tiếp tục có các triệu chứng mặc dù đã phẫu thuật cắt màng ngoài tim thành công về mặt kỹ thuật. Gillaspie và cộng sự (2016) chỉ ra rằng, trong một nhóm 521 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt màng ngoài tim đơn độc, chỉ có 80% bệnh nhân không còn các triệu chứng NYHA loại III/IV sau 5 năm và 78% sau 10 năm. Nhóm không cải thiện được các loại chức năng thường gặp hơn ở VMNTCT sau phẫu thuật hoặc liên quan đến xạ trị, do tỷ lệ mắc bệnh cơ tim đi kèm cao hơn (2,3).

Nguy cơ phẫu thuật thay đổi tùy theo nguyên nhân và ảnh hưởng đến sự sống còn lâu dài của bệnh nhân. VMNTCT vô căn có tiên lượng tốt nhất, tiếp theo là VMNTCT sau phẫu thuật và tiên lượng xấu nhất được thấy ở VMNTCT sau xạ trị. Trong một nghiên cứu quan sát của tác giả Unai và cộng sự (2019), 601 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong hơn 30 năm cho thấy tỷ lệ tử vong chung tại bệnh viện là 6%, thay đổi tùy theo nguyên nhân với 1,1% ở nguyên nhân vô căn, 9,7% ở VMNTCT sau phẫu thuật và 27% ở bệnh nhân sau xạ trị. Tỷ lệ sống sót chung sau 5, 10 và 20 năm lần lượt là 87%, 73% và 30%. Bệnh nhân có bệnh nguyên vô căn có kết quả tốt nhất với tỷ lệ sống sót >80% sau 5 – 7 năm với tỷ lệ tử vong do phẫu thuật <1,5% (4). VMNTCT sau phẫu thuật có tỷ lệ sống sót từ 50 – 66% sau 5 – 7 năm theo dõi trong một nghiên cứu hàng loạt ca bệnh với tỷ lệ tử vong do phẫu thuật là 4,5% (5). Cuối cùng, VMNTCT sau xạ trị vùng trung thất có liên quan đến tỷ lệ tử vong do phẫu thuật 10,1%, tỷ lệ sống sót sau 5 năm là 53,4% và 10 năm là 32,1%, kết quả dựa trên nghiên cứu của tác giả Pahwa và cộng sự (2021) (6).

Hình 1. Phân tầng nguy cơ và lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật cắt màng ngoài tim

Có một số yếu tố quan trọng cần xem xét khi lựa chọn bệnh nhân để phẫu thuật cắt màng ngoài tim bao gồm nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim co thắt (VMNTCT), bệnh lý đi kèm và huyết động học tim. Đánh giá toàn diện tại một trung tâm xuất sắc là rất quan trọng để tối ưu hóa việc lựa chọn bệnh nhân, kết quả phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật (1).

Những bệnh nhân có tiền sử xạ trị trung thất có kết quả xấu nhất về các kết cục ngắn hạn và dài hạn. Bệnh tim liên quan đến xạ trị có thể lan ra ngoài màng ngoài tim, và gây xơ hóa ở cơ tim, động mạch vành, van tim và các cấu trúc trong lồng ngực (phổi và mạch máu lớn). Những bệnh nhân đó có thể cần phẫu thuật đồng thời van tim và động mạch vành, và làm tăng nguy cơ can thiệp mạch vành. Hai loạt nghiên cứu của nhóm tác giả George (2012) và Szabo (2013), cho thấy tỷ lệ sống sót lần lượt là 11% và 0% (chỉ có 5 bệnh nhân bị CP sau xạ trị được nghiên cứu trong các nghiên cứu này) sau 5 năm. Một nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân sau xạ trị khác cho thấy tỷ lệ sống sót là 27% sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim sau 7 năm, theo báo cáo của Bertog (2004). Các loạt nghiên cứu này cho thấy nguy cơ cao của VMNTCT có liên quan đến xạ trị. Do đó, việc lựa chọn bệnh nhân và chuyển viện sớm trước khi tổn thương cơ quan đích là chìa khóa thành công của phẫu thuật. Chẩn đoán sớm VMNTCT và mở rộng chuyên môn phẫu thuật trong lĩnh vực này đã dẫn đến cải thiện rủi ro phẫu thuật tại các trung tâm tiên tiến lớn với các bác sĩ phẫu thuật chuyên khoa về bệnh màng ngoài tim. Điều này cho phép có kết cục an toàn hơn và lâu dài hơn (2,6, 7).

Phẫu thuật cắt màng ngoài tim sớm trong vòng 6 tháng kể từ khi khởi phát triệu chứng có liên quan đến tỷ lệ tử vong phẫu thuật thấp nhất. Sự xuất hiện của viêm màng ngoài tim tái phát khó trị (RP) và/hoặc hình thành dịch màng ngoài tim, bất chấp điều trị nội khoa và can thiệp tối ưu, cũng được xem là một chỉ định có thể cân nhắc cho phẫu thuật cắt màng ngoài tim (8).

b. Huyết động học tim và những thay đổi về cấu trúc. Rối loạn chức năng thất trái làm dấy lên mối lo ngại về bệnh cơ tim đi kèm. Cung lượng tim thấp với chỉ số tim <1,2 L/m²/phút có thể cần hỗ trợ điều trị thuốc nhóm inotropic kéo dài và các liệu pháp tiên tiến sau phẫu thuật. Rối loạn chức năng trước phẫu thuật và tình trạng giãn nở của thất phải có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn. Hơn nữa, tăng áp phổi từ trung bình đến nặng có thể gây ra những gánh nặng cho thất phải sau phẫu thuật sớm và làm dấy lên mối lo ngại về tăng áp phổi trước mao mạch. Tăng áp phổi tiền mao mạch và hậu mao mạch kết hợp có liên quan đến tỷ lệ tử vong dài hạn. Cuối cùng, Hở van ba lá thường gặp ở bệnh nhân VMNTCT, với hở van mức độ nhẹ ở 37% bn, và hở van trung bình hoặc nặng ở 10%. Hở van ba lá nhẹ hoặc nặng hơn có liên quan đến nguy cơ tử vong sau phẫu thuật tăng lên (9,10).

c. Các điểm số nguy cơ. Có các hệ thống chấm điểm nguy cơ được sử dụng rộng rãi, ví dụ như thang điểm STS hoặc EuroSCORE cho phẫu thuật tim, nhưng chúng chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng cho tất cả các loại phẫu thuật. Không có nghiên cứu nào được xác thực kỹ lưỡng về phân tầng rủi ro cắt trong phẫu thuật cắt màng ngoài tim. Thang điểm MELD-XI cho mô hình bệnh gan giai đoạn cuối loại trừ INR (international normalized ratio) đánh giá cả rối loạn chức năng thận và gan, có liên quan mật thiết trong VMNTCT do hội chứng suy tim phải chiếm ưu thế gây tổn thương cho cả hai cơ quan. Đây là một công cụ mạnh mẽ đơn giản đã được sử dụng trong nhiều tình huống lâm sàng khác nhau bao gồm phẫu thuật cắt màng ngoài tim (xem phần giải thích về thang điểm MELD-XI* ở cuối bài).

Trong một nghiên cứu đoàn hệ của Diaz Soto và cộng sự, điểm số MELD-XI được đánh giá cho 226 bệnh nhân VMNTCT đã trải qua phẫu thuật cắt màng ngoài tim. Tỷ lệ tử vong chung trong 90 ngày là 8,7%. Điểm MELD-XI được phân tầng thành 3 nhóm. Nhóm đầu tiên (3,3 – 10 điểm), nhóm thứ hai (10,4 -13,6 điểm) và nhóm thứ ba (13,7 – 30,6 điểm) có nguy cơ tử vong trong 90 ngày chưa hiệu chỉnh lần lượt là 2,7%, 8,2% và 16,0%. Trong các phân tích đa biến thứ cấp, nhóm có điểm số MELD-XI cao hơn có liên quan đến tỷ lệ suy thận sau phẫu thuật cao hơn, với tỷ lệ suy thận sau phẫu thuật ở ba nhóm lần lượt là 5,3%, 6,6% và 20,3%; phát hiện tương tự đối với thời gian đặt nội khí quản kéo dài và nằm trong phòng chăm sóc đặc biệt, lượng ống dẫn lưu ngực cao hơn và nhiều lần truyền máu sau phẫu thuật hơn. Một thang điểm hệ thống khác được sử dụng là điểm Child-Pugh. Tỷ lệ sống sót sau phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim triệt để ở Nhóm B và C (điểm Child-Pugh  7) là 37,9% sau 5 năm (so với 80,8% ở nhóm A có điểm <7). Những điểm số này có thể hữu ích trong việc hướng dẫn ra quyết định ở những bệnh nhân phức tạp.

Hơn nữa, những bệnh nhân này cần phải tham vấn chuyên khoa gan, chụp hình ảnh gan (siêu âm, chụp cộng hưởng từ hoặc đo độ đàn hồi gan) và phân tích dịch cổ trướng. Có thể tiến hành sinh thiết gan với phép đo độ dốc áp lực tĩnh mạch gan để đánh giá tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đặc biệt là ở những bệnh nhân có bệnh gan không rõ nguyên nhân và giai đoạn bệnh (11,12).

1.2. Những bệnh nhân không phải là ứng viên cho phẫu thuật mở màng tim.

Do những rủi ro liên quan đến phẫu thuật cắt màng ngoài tim, có một số nhóm bn có thể không được hưởng lợi (Hình 1). Những bệnh nhân đó cần được đánh giá tại các trung tâm lớn để quyết định phương pháp điều trị tốt nhất. Bao gồm:

a. Bệnh nhân VMNTCT “giai đoạn cuối”. Những bệnh nhân này thường bị suy mòn, suy dinh dưỡng và giảm albumin máu liên quan đến bệnh tiêu hoá gây mất protein, xơ gan và LLT thấp (chỉ số tim <1,2 L/m²/phút) (13).

b. Bệnh nhân VMNTCT hỗn hợp với bệnh cơ tim hạn chế nặng. Điều này có thể thấy ở những bệnh nhân sau xạ trị. Nhóm bệnh nhân này có kết quả phẫu thuật cắt màng tim kém ngay cả khi họ sống sót sau phẫu thuật, vì họ có thể không cải thiện triệu chứng do bệnh cơ tim. VMNTCT sau xạ trị trung thất có liên quan đến tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật là 10,1% và tỷ lệ sống sót là 53,4% sau 5 năm, và 32,1% và 10 năm. Trong VMNTCT hỗn hợp với bệnh cơ tim hạn chế, thảo luận của nhóm chuyên gia tim mạch là rất cần thiết, và điều quan trọng là phải hiểu tổn thương nào là tổn thương chiếm ưu thế về mặt sinh lý bằng cách sử dụng phán đoán lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán không xâm lấn lẫn xâm lấn (6).

c. Bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối và/hoặc bệnh gan tiến triển với Child-Pugh B hoặc C (điểm 7) hoặc điểm MELD-XI (13,7 – 30,6). Những bệnh nhân Child-Pugh B cần được đánh giá toàn diện về nguy cơ so với lợi ích của phẫu thuật cắt màng ngoài tim theo cách đa chuyên khoa trước khi tiến hành phẫu thuật (11).

d. Bệnh nhân có triệu chứng suy tim NYHA chức năng loại I-II. Những bệnh nhân này thường không có dấu hiệu tổn thương cơ quan đích (ví dụ, xơ gan tim hoặc suy thận). Họ có thể bị quá tải dịch nhẹ, đáp ứng với thuốc lợi tiểu và cần được theo dõi chặt chẽ. Hơn nữa, có thể sử dụng xét nghiệm gắng sức chuyển hóa bằng siêu âm tim và đo lượng oxy tiêu thụ tối đa ở những bệnh nhân không có triệu chứng để phát hiện các triệu chứng và đánh giá tình trạng suy giảm LLT (13,14).

e. Những bệnh nhân không phải là ứng viên phẫu thuật vì có nhiều bệnh đồng mắc. Bao gồm những bệnh nhân mắc bệnh ác tính hoặc bệnh phổi tiến triển ảnh hưởng đến khả năng sống sót ngắn hạn và dài hạn.

2. NHỮNG QUAN TÂM ĐỐI VỚI PHẪU THUẬT CẮT MÀNG NGOÀI TIM

Mặc dù những mô tả sớm nhất về phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim liên quan đến việc tiếp cận thông qua đường rạch ngực trái, sự hiểu biết ngày càng tăng về sự cần thiết phải cắt bỏ hoàn toàn màng ngoài tim để có lợi ích lâu dài đã dẫn đến việc áp dụng ngày càng nhiều phương pháp cắt bỏ xương ức. Có thể cắt bỏ màng ngoài tim bằng phương pháp mổ ngực vùng trước bên qua đường rạch ngang xương ức, hoặc đường rạch vỏ sò mà không cần sử dụng máy tuần hoàn tim-phổi ngoài cơ thể hoặc thông qua phương pháp tiếp cận bằng robot. Tuy nhiên, không có nghiên cứu so sánh lớn nào để đánh giá lợi ích tương đối của một phương pháp tiếp cận cụ thể. Mổ xương ức là phương pháp phẫu thuật tái tạo an toàn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc sử dụng máy tuần hoàn tim-phổi ngoài cơ thể thường quy hoặc theo yêu cầu. Đường rạch vỏ sò có thể cung cấp khả năng tiếp xúc tuyệt vời nhưng có liên quan đến tình trạng bệnh tật tăng lên so với đường rạch giữa xương ức (7,15,16).

2.1. Các kỹ thuật dùng trong phẫu thuật.

Độ rộng của vùng màng ngoài tim bị cắt bỏ. Loại hình phẫu thuật được thực hiện nhiều nhất cho các bệnh lý có liên quan đến sự co thắt của màng ngoài tim là cắt bỏ màng ngoài tim trước từ dây thần kinh hoành đến vòm hoành. Tuy nhiên, sự hiểu biết ngày càng tăng về hiện tượng co thắt tái phát sau khi cắt bỏ một phần và cơ sở bằng chứng ủng hộ việc cắt bỏ hoàn toàn đã khiến hầu hết các bác sĩ phẫu thuật MNT giàu kinh nghiệm ủng hộ việc cắt bỏ tích cực bao gồm cả MNT vùng sau tim và mặt cơ hoành. Hướng dẫn ESC/EACTS năm 2015 khuyến cáo cắt bỏ “càng nhiều càng tốt” MNT với việc tránh sử dụng máy tuần hoàn tim-phổi ngoài cơ thể, chỉ sử dụng phương pháp này trong trường hợp chảy máu khó kiểm soát. Khó có thể khuyến cáo cách tiếp cận này vì trong lúc mổ không có cách nhất quán để xác định khi nào đã cắt bỏ “đủ” màng ngoài tim. Do đó, cắt màng ngoài tim triệt để (radical pericardiectomy) là phương pháp được ưu tiên trong mọi trường hợp, như sẽ được định nghĩa ở phần sau (1,13)

a.Cắt bỏ MNT triệt để. Bao gồm các phương pháp sau: 1) cắt bỏ MNT trước từ dây thần kinh hoành đến hoành và từ cơ hoành ở phía dưới động mạch chủ lên – TMC trên (the SVC-ascending aorta) và động mạch phổi ở phía trên; và 2) cắt bỏ MNT vùng cơ hoành và MNT ở phía sau dây thần kinh hoành trái và phía sau tâm nhĩ trái giữa các tĩnh mạch phổi và bên trái tĩnh mạch chủ (TMC) dưới (tham khảo Video tại https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.05.048 ). Kỹ thuật cắt MNT triệt để bắt buộc phải xử trí các cuống thần kinh hoành sao cho không còn bất kỳ “dải” MNT nào có thể gây co thắt còn sót. Có thể giữ lại một dải MNT nhỏ dọc theo cuống thần kinh, hoặc bóc tách các dây thần kinh hoành khỏi MNT trên một cuống mỡ rồi cắt bỏ MNT trọn khối (nguyên mảnh: the pericardium removed en-bloc: phẫu tích đúng lớp giữa màng ngoài tim bệnh lý và thượng tâm mạc, rồi lấy ra một tấm liền từ bờ thần kinh hoành này sang bên kia, từ vòm hoành lên tới các mạch lớn) (Hình 2). Dù theo cách nào, nguyên tắc của cắt bỏ hoàn toàn là lấy hết toàn bộ MNT, với giới hạn cắt là các tĩnh mạch phổi, xoang chéo (oblique pericardial sinus) và động mạch phổi, đồng thời giải phóng hoàn toàn TMC dưới.

Ở một số bệnh nhân, thượng tâm mạc bị dày lên và xơ hoá, góp phần gây co thắt; vì vậy cần thiết phải cắt bỏ cả thượng tâm mạc (lá tạng của màng ngoài tim) để giải phóng tình trạng co thắt (4,17-19).

b. Hệ thống tuần hoàn tim phổi ngoài cơ thể (Cardiopulmonary bypass – CPB). Mặc dù hướng dẫn của ESC/EACTS khuyến cáo không nên sử dụng CPB vì nguy cơ chảy máu khi dùng heparin hóa hoàn toàn, việc sử dụng CPB rộng rãi có thể là một công cụ mạnh mẽ để hỗ trợ trong việc tách tim không chấn thương khỏi màng ngoài tim, duy trì sự ổn định huyết động với việc co bóp, sửa chữa chấn thương và thực hiện các thủ thuật đi kèm. Không có bằng chứng rõ ràng nào ủng hộ việc giải phóng nửa bên trái trước tiên so với nửa bên phải của tim để ngăn ngừa phù phổi và CPB loại bỏ mối lo ngại này. CPB được báo cáo là được sử dụng trong 40 – 63% các trường hợp và nhiều trung tâm tim mạch có kinh nghiệm hiện đang ủng hộ việc sử dụng CPB. Ngoài ra, việc sử dụng các thiết bị hút đỉnh không dùng bơm – ‘off-pump apical suction devices’, tạo điều kiện cho việc thao tác và tiếp xúc tim, đồng thời giảm thiểu sự suy giảm huyết động, đặc biệt là đối với việc tiếp xúc cơ hoành và thành bên của tim (2,4,19,20).

c. Ngừng tim do liệt cơ. Với việc sử dụng thường quy tuần hoàn tim – phổi ngoài cơ thể, chỉ có một nhóm nhỏ bệnh nhân sẽ cần ngừng tim. Có thể cần một khoảng thời gian ngừng tim do liệt cơ để tạo điều kiện cho việc tách rời mặt bên của thất trái khi có các xơ dính nghiêm trọng và bề mặt màng ngoài tim mỏng manh hoặc khi có các thủ thuật đi kèm như phẫu thuật van hai lá hoặc loạn nhịp tim đòi hỏi phải kẹp chéo động mạch chủ. Kỹ thuật gây liệt tim Del NIdo được ưa chuộng trong hầu hết các trường hợp, vì thời gian ngừng tim thường <1 giờ (xem phần giải thích về dung dịch liệt tim DelNIdo ở cuối bài**) (19,21).

d. Một cách tiếp cận đơn giản để cắt màng ngoài tim triệt để. Mổ xương ức được thực hiện bằng cưa dao động (‘oscillating saw’) vì các dải xơ dính ở trung thất có thể làm kẹt tĩnh mạch cánh tay đầu vào xương ức. Cả hai khoang màng phổi đều được mở rộng và xác định được các dây thần kinh hoành. Màng ngoài tim được rạch theo đường giữa theo chiều dọc từ tĩnh mạch cánh tay đầu đến cơ hoành. Màng ngoài tim bị vôi hóa dày đặc có thể được rạch bằng dao xương (‘bone rongeur’) hoặc cưa dao động. Cần cẩn thận khi loại bỏ màng ngoài tim khỏi động mạch chủ để lớp mỡ ngoài tim không bị lột bỏ. Việc bóc tách màng ngoài tim được thực hiện theo hướng về phía bên phải tim, giải phóng TMC dưới và tâm nhĩ phải. Nếu tâm nhĩ phải dính chặt, hoặc trong trường hợp canxi xâm lấn, động mạch chủ và TMC dưới có thể cần được đặt ống thông và phần còn lại của việc bóc tách tâm nhĩ phải được thực hiện trên hệ thống tuần hoàn tim phổi ngoài cơ thể một phần. Sau đó, tĩnh mạch chủ dưới được thông nối. Việc bóc tách được tiến hành tiếp cho đến tận tĩnh mạch phổi phải và dưới tĩnh mạch chủ dưới. Sau đó, có thể chia màng ngoài tim ra 1 – 1,5cm về phía trước so với dây thần kinh hoành phải hoặc thay vào đó, dây thần kinh hoành được bóc tách theo chiều ngang trên cuống mỡ của nó và cắt bỏ toàn bộ bên phải của màng ngoài tim (Hình 2).

Tiếp theo, việc bóc tách được thực hiện từ đường giữa về phía bên trái, giải phóng tim khỏi màng ngoài tim. Bóc tách xen kẽ giữa các bề mặt bên và cơ hoành để giải phóng hoàn toàn tim khỏi các xơ dính màng ngoài tim. Sau đó, tim có thể được kéo hoàn toàn vào lồng ngực phải để tạo điều kiện tách dây thần kinh hoành trái, dưới dạng cuống mỡ hoặc với một dải hẹp màng ngoài tim. Toàn bộ màng ngoài tim còn lại được lấy ra khỏi cơ hoành, trung thất sau và rốn tim trái để phản chiếu. Điều quan trọng cần ghi nhớ là màng ngoài tim gắn kết chặt chẽ với thực quản tại thành sau của màng, do đó khi bóc tách ở khu vực này cần thận trọng để tránh làm tổn thương thực quản. Bất kỳ khiếm khuyết nào ở cơ hoành đều phải được sửa chữa tại thời điểm này (4,22).

Hình 2. Kỹ thuật cho phẫu thuật cắt màng ngoài tim triệt để (4)

Sau khi mở màng ngoài tim ở đường giữa, việc bóc tách được thực hiện sang phải (A), dây thần kinh hoành phải được huy động (B) và màng ngoài tim phải được cắt bỏ đến mức tĩnh mạch phổi (C). Khi phẫu thuật bắc cầu, nửa bên trái của tim và dây thần kinh hoành trái được huy động (D) và nửa bên trái của màng ngoài tim được cắt bỏ (E), không để lại màng ngoài tim và dây thần kinh hoành còn sót lại với cuống mỡ của chúng (F). Nguồn: Cleveland Clinic Foundation a 2024.

2.2. Những thách thức trong phẫu thuật.

a. Chảy máu. Chảy máu sau phẫu thuật cắt MNT, ngay cả khi dùng heparin toàn thân và sử dụng tuần hoàn tim – phổi ngoài cơ thể, có thể được giảm thiểu bằng cách cầm máu tỉ mỉ trong quá trình bóc tách. Đốt điện lưỡng cực có tưới (irrigated bipolar cautery) là công cụ rất hữu ích để kiểm soát chảy máu trên diện bóc tách và có thể dùng khi tim đang đập mà không làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp (4)

b. Tổn thương các cấu trúc ngoài tim. Bước thiết yếu là giải phóng tim khỏi MNT phải được thực hiện một cách có phương pháp và cẩn thận từ phía bác sĩ phẫu thuật và trợ lý. Kéo/banh quá căng khi vén mô có thể gây rách thượng tâm mạc, thậm chí cả cơ tim, đặc biệt khi tim đang đập và trường mổ bộc lộ kém. Các tĩnh mạch thượng tâm mạc không hiếm khi bị tổn thương và có thể kiểm soát bằng khâu chỉ mảnh hoặc đốt điện lưỡng cực. Tổn thương động mạch vành hiếm gặp nếu thao tác đúng kỹ thuật; tuy nhiên, khi có tổn thương lớn ở động mạch vành thì có thể cần phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (1).

2.3. Lớp vỏ viêm thượng tâm mạc (Epicardial inflammatory rind).

 Lớp vỏ viêm thượng tâm mạc chỉ một lớp mô viêm–xơ dày, bám như “vỏ” trên bề mặt thượng tâm mạc (lá tạng của màng ngoài tim), thường thấy trên CT/MRI/siêu âm ở các thể viêm màng tim nặng (ví dụ: co thắt, lao, mủ), có thể hạn chế vận động tim. Viêm màng ngoài tim co thắt tiết dich (Effusive-Constrictive Pericarditis) thường có một lớp “vỏ” viêm trên thượng tâm mạc và dày lên của lá thành MNT, đặt ra thách thức phẫu thuật đáng kể. Không phải lúc nào cũng có thể bóc bỏ hoàn toàn lớp vỏ này; tuy nhiên, có thể áp dụng kỹ thuật “bàn cờ-checkerboard”, trong đó lớp vỏ được chia cắt ở nhiều vùng để cho phép tim giãn nở (Hình 3). Nhiều khả năng phần lớn tình trạng viêm này sẽ giảm dần theo quá trình lành sau cắt MNT. Theo kinh nghiệm lâm sàng, ở những bệnh nhân đã được làm “cửa sổ” MNT trước khi cắt MNT, viêm thượng tâm mạc thường tối thiểu tại các vùng đã cắt bỏ lá thành MNT (1,23).

Hình 3. Vỏ thượng tâm mạc

Trong viêm màng ngoài tim thể tiết dịch–co thắt, lớp “vỏ” thượng tâm mạc được tách thành các “đảo” nhằm giải phóng/giảm bớt tình trạng co thắt thượng tâm mạc

Vôi hóa cơ tim. Trong nhiều trường hợp, MNT bị vôi hóa có thể phát triển vào cơ tim. Việc loại bỏ canxi trong cơ tim thường không khả thi. Tuy nhiên, cần thận trọng không để lại bất kỳ vùng vôi hóa hợp lưu nào, vì chúng có thể tạo thành các “dải” gây co thắt hoặc dính kéo. Những vùng này thường có thể được phá vỡ bằng kìm gặm xương (rongeur). Với vôi hóa dày/đặc, việc dùng cưa dao động (oscillating saw) có thể hữu ích (19,22).

2.4. Bệnh nhân từng có tiền sử phẫu thuật tim.

 Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật tim trước đó, đặc biệt là ghép bắc cầu động mạch vành, là một thách thức đối với việc cắt MNT thành công. Chụp CT động mạch vành trước phẫu thuật có thể giúp xác định vị trí ghép động mạch vành, đặc biệt là cầu nối ghép động mạch ngực trong trái (LITA). Tuy nhiên, việc tách thành công khi có tình trạng dính MNT nghiêm trọng có thể rất khó khăn. Trong một số trường hợp, nhánh ghép động mạch ngực trong trái, dây thần kinh hoành, MNT và tiểu nhĩ trái có thể ở rất gần nhau, vì vậy bác sĩ phẫu thuật có thể chọn để lại một lượng nhỏ MNT ở khu vực này thay vì gây nguy cơ tổn thương cho nhiều cấu trúc. Cần thận trọng để bảo đảm không còn các dải hoặc vòng màng ngoài tim hợp lưu gây duy trì những vùng co thắt tiếp diễn (1).

a. Xạ trị trung thất. Tiền sử xạ trị trung thất, đặc biệt là đối với bệnh Hodgkin, gây ra một số thách thức về mặt kỹ thuật. Các mảng dính giữa tim và MNT có thể rất dày đặc. Phổi, thực quản và các mô trung thất thường bị viêm, xơ hóa và tăng sinh mạch máu. Người ta cho rằng có một yếu tố gây bệnh cơ tim hạn chế ở những bệnh nhân này, và đó là một thách thức sau phẫu thuật (4).

b. Hở van ba lá và van hai lá. Đánh giá van hai lá và van ba lá là rất quan trọng. Khi lên kế hoạch phẫu thuật phải cân nhắc đến nhu cầu có thể cần sửa chữa van hai lá và van ba lá. Ngay cả tổn thương van mức độ nhẹ cũng có thể tiến triển khi “hiệu ứng tạo hình vòng van từ bên ngoài” (external annuloplasty) của màng ngoài tim bị loại bỏ. Điều này đặc biệt quan trọng ở các trường hợp VMNTCT mạn tính nặng, vốn dẫn đến giãn vòng van và làm tình trạng hở van nặng hơn sau mổ. Tình trạng hở van ba lá nặng lên sau cắt MNT xảy ra ở khoảng một nửa trường hợp và liên quan đến giảm sống còn. Một mô hình tương tự cũng đã được mô tả đối với van hai lá. Cân nhắc tạo hình vòng van dự phòng (annuloplasty) ở bệnh nhân có hở van ba lá (TR) hoặc hở hai lá (MR) mức độ vừa trở lên trước phẫu thuật (24,25).

c. Tổn thương thần kinh hoành. Để tránh tổn thương các dây thần kinh hoành, cần nhận diện chúng sớm nhất có thể trong quá trình cắt bỏ MNT và xử trí hết sức thận trọng. Việc mở cả hai khoang màng phổi càng sớm càng tốt trong cuộc mổ giúp nhận diện cả hai dây thần kinh. Nếu cần di động các dây thần kinh tách khỏi MNT, có thể thực hiện bằng phối hợp bóc tách cẩn thận bằng dụng cụ nâng nhỏ và đốt điện liều thấp. Cần tránh kéo căng các dây thần kinh trong khi bóc tách. Nếu lựa chọn lấy dây thần kinh kèm theo một cuống nhỏ của MNT, cuống này phải được tách khỏi các nếp gấp MNT phía đầu (cephalad) và phía chân (caudad), sao cho phần MNT còn lại chỉ như một “đảo” (Hình 2) (1,4).

3. CHĂM SÓC TRONG PHẪU THUẬT

Giãn quá mức cấp tính sau cắt màng ngoài tim và tạo nhịp. Việc cai máy tuần hoàn tim – phổi ngoài cơ thể nên được thực hiện bằng cách hỗ trợ tăng co bóp vừa phải và thuốc làm co mạch khi cần thiết thay vì truyền dịch. Nguyên tắc của việc quản lý trong và sau phẫu thuật sớm là “khô và chặt”, nghĩa là dịch được giữ ở mức tối thiểu tuyệt đối và hồi sức thường chỉ giới hạn ở các chế phẩm máu và keo. Những bệnh nhân bị co thắt nghiêm trọng có thể cần dùng thuốc tăng co bóp trong thời gian dài. Bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ việc tạo nhịp nhĩ thất thượng tâm mạc để tối ưu hóa thể tích nhát bóp và cung lượng tim (4).

4. QUẢN LÝ SAU PHẪU THUẬT.

4.1. Huyết động học tim (cardiac hemodynamics ).

Với việc giảm tình trạng co thắt của MNT, việc tránh làm giãn thất phải bằng cách hạn chế dịch và thuốc tăng co bóp liều thấp là rất quan trọng. Mục tiêu ban đầu là đạt áp lực nhĩ phải <12 mm Hg và chỉ số tim cao hơn một chút so với trước phẫu thuật. Tình trạng lưu lượng tim thấp là mối quan tâm ở những bệnh nhân có tình trạng co thắt sinh lý nghiêm trọng. Không cần phải đạt lưu lượng tim bình thường nếu áp lực nhĩ phải và áp lực phổi đã cải thiện sau phẫu thuật vì bệnh nhân có xu hướng hồi phục tốt ngay cả khi lưu lượng tim tăng nhẹ sau phẫu thuật cắt MNT, đặc biệt là khi huyết động học tim tiếp tục cải thiện dần. Chỉ số tim từ 1,8 đến 2,2 L/phút/m² là được chấp nhận sau phẫu thuật. Nếu có bệnh cơ tim hạn chế đi kèm với tăng áp phổi, thì việc quản lý huyết động học thất phải trở nên quan trọng. Điều này bao gồm tối ưu hóa các thông số cài đặt máy thở và điều trị kiềm hô hấp, sử dụng Oxit nitric hít hoặc Prostacyclin nếu cần và tối ưu hóa tình trạng thể tích. Tăng áp phổi có thể liên quan đến bệnh cơ tim hạn chế hoặc bệnh phổi tiềm ẩn như đã thấy ở những bệnh nhân sau xạ trị (4,26).

4.2. Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO) và hỗ trợ tuần hoàn cơ học .

Mặc dù đã hỗ trợ tăng co bóp thích hợp và hạn chế thể tích, một số bệnh nhân vẫn sẽ xuất hiện tình trạng cung lượng tim thấp tiến triển, thường đặc trưng bởi áp lực nhĩ phải tăng và giảm co bóp của thất phải và thường cả thất trái, kèm giãn quá mức tiến triển. Nếu không được điều trị, tình trạng này có thể dẫn đến suy thất trầm trọng với hiện tượng phân ly actin–myosin ở các sarcomere cơ tim. Giảm cung lượng tim trong bối cảnh áp lực đổ đầy tăng cần được xử trí như một cấp cứu ngoại khoa. Khởi phát kịp thời ECMO tĩnh mạch–động mạch (VA-ECMO), trong một số trường hợp kèm giảm tải thất trái, là chiến lược cứu vãn hiệu quả có thể cho phép phục hồi hoàn toàn chức năng thất. Ngoài ra, suy thất phải là một vấn đề trọng yếu; nếu tiến triển, cần sớm triển khai hỗ trợ tuần hoàn cơ học cho thất phải hoặc ECMO (4,26).

4.3. Vôi hóa liên quan đến chấn thương.

Trong một số trường hợp hiếm hoi, các vùng canxi nhỏ còn sót lại trên màng ngoài tim có thể gây tổn thương cho các cấu trúc xung quanh khi co thắt. Đã xảy ra tình trạng rách các cầu nối LITA dẫn đến chảy máu nghiêm trọng. Do đó, cần cẩn thận không để sót lại các vùng canxi sắc nhọn trên màng ngoài tim (4).

4.4. Chăm  sóc ống ngực.

Nhìn chung, không cần thiết phải đặt ống dẫn lưu ngực trung thất vì dịch sẽ dễ dàng chảy vào khoang màng phổi; tuy nhiên, cần lưu ý rằng bệnh nhân VMNTCT sẽ bị phù nề mô đáng kể trước phẫu thuật, có thể dẫn đến tình trạng dịch dẫn lưu từ ống dẫn lưu ngực nhiều và kéo dài. Kết hợp ống dẫn lưu ngực màng phổi và ống dẫn lưu Blake nhỏ hơn được sử dụng, có thể để nguyên tại chỗ ngay cả sau khi xuất viện trong trường hợp cần dẫn lưu kéo dài (4).

Các biến chứng sau phẫu thuật khác bao gồm: 1) loạn nhịp nhĩ cần kiểm soát nhịp tim và/hoặc tần số tim; 2) liệt mạch, đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan, có thể nghiêm trọng, cần dùng thuốc co mạch hỗ trợ trong nhiều ngày khi huyết động học tim tiếp tục phục hồi; và 3) suy tuyến thượng thận tương đối có thể xảy ra ở những bệnh nhân dùng Corticosteroid dài hạn trước phẫu thuật.

5. KẾT QUẢ LÂM SÀNG SAU PHẪU THUẬT

Có một số báo cáo về tỷ lệ tử vong trong và sau phẫu thuật liên quan đến phẫu thuật cắt màng ngoài tim dao động từ 0 – 18,6%. Tuy nhiên, điều này có thể không phản ánh đầy đủ nguy cơ từ phẫu thuật, mà đúng hơn là phản ánh bản chất của nhóm dân số bệnh nhân. Tỷ lệ tử vong có thể được đánh giá lại dựa trên chỉ định phẫu thuật cắt màng ngoài tim. Nghiên cứu của Khandaker và cộng sự (2012) cho thất những bệnh nhân đã cắt màng ngoài tim để điều trị viêm màng ngoài tim tái phát kháng trị có kết quả tuyệt vời với tỷ lệ tử vong trong và sau phẫu thuật là 0% và tỷ lệ mắc bệnh nặng là 3% (n = 2). Điều này cho thấy rằng bản thân phẫu thuật cắt màng ngoài tim tại các trung tâm có kinh nghiệm là một ca phẫu thuật an toàn, đồng thời các đặc điểm của bệnh nhân cũng như bệnh nguyên gây VMNTCT của bệnh nhân quyết định kết quả lâu dài (2,15,27).

Những tiến bộ trong chăm sóc sau phẫu thuật cũng như phương pháp và kỹ thuật phẫu thuật đã làm giảm tỷ lệ tử vong liên quan đến phẫu thuật cắt màng ngoài tim ở những bệnh nhân VMNTCT mãn tính. Trong một loạt lớn gồm 1.066 bệnh nhân VNMTCT đã trải qua phẫu thuật cắt màng ngoài tim, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày trước năm 1990 là 13,5% và đã giảm xuống còn 5,2% sau năm 1990, kết quả này đã được tác giả Murashita và cộng sự tổng kết từ các dữ liệu  trong hơn 80 năm. Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót dài hạn nói chung ở những bệnh nhân này vẫn chưa được cải thiện. Tỷ lệ sống sót ngắn hạn và dài hạn sau phẫu thuật cắt màng ngoài tim thay đổi tùy theo nguyên nhân của VMNTCT, như đã thảo luận trước đó trong phần phân tầng rủi ro. Điều này làm nổi bật nhu cầu về các trung tâm tim mạch tiên tiến trong quản lý bệnh màng ngoài tim và phương pháp tiếp cận đa ngành trong việc ra quyết định do những nguy cơ có liên quan đến phẫu thuật cắt màng ngoài tim (5,16).

6. CÁCH THIẾT LẬP MỘT TRUNG TÂM TIÊN TIẾN THÀNH CÔNG CHO PHÉP ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NGOÀI TIM VÀ PHẪU THUẬT CẮT MỜ TIM

Do những tiến bộ nhanh chóng trong các liệu pháp phẫu thuật và can thiệp qua da trong nhiều chuyên ngành trong y học tim mạch và phẫu thuật tim, người ta đã tập trung vào việc phát triển các trung tâm tiên tiến có chuyên môn sâu, đáng chú ý nhất là về bệnh van tim và bệnh cơ tim phì đại. Cần có cách tiếp cận tương tự đối với các bệnh màng ngoài tim. Việc thiếu các trung tâm màng ngoài tim chuyên khoa với việc theo dõi kịp thời và có cấu trúc đối với các trường hợp phức tạp có thể gây gánh nặng cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe. Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim toàn phần là một ca phẫu thuật phức tạp, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận của nhóm tim màng ngoài tim và chăm sóc phẫu thuật và quanh phẫu thuật phù hợp là rất quan trọng để thành công. Các phòng xét nghiệm hình ảnh đa phương thức tiên tiến và các phòng thông tim do các bác sĩ có tay nghề cao quản lý là cần thiết để hướng dẫn việc ra quyết định lâm sàng. Nhóm bao gồm các bác sĩ chuyên khoa màng ngoài tim, bác sĩ phẫu thuật tim, bác sĩ chuyên khoa hình ảnh tim, bác sĩ gây mê tim, bác sĩ chuyên khoa thấp khớp, bác sĩ chuyên khoa gan, nhóm chăm sóc đặc biệt, bác sĩ bệnh học tim, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên khoa nâng cao (APP) và nhân viên nghiên cứu. Phòng khám màng ngoài tim do APP điều hành có cấu trúc sẽ cải thiện thành công của chương trình. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chuyên khoa nâng cao rất quan trọng trong việc đồng quản lý và theo dõi do nhu cầu cần theo dõi chặt chẽ đối với những bệnh nhân này (28,29).

7. HƯỚNG PHÁT TRIỂN TƯƠNG LAI

Cần phải nghiên cứu và tiến hành việc phòng ngừa và phát hiện sớm viêm màng ngoài tim co thắt. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim trong VMNTTP cần được nghiên cứu nhiều hơn, đặc biệt là với sự tiến bộ của liệu pháp điều trị y khoa. Phẫu thuật thường bị trì hoãn do tình trạng viêm màng ngoài tim đang diễn ra cho đến khi tình trạng viêm được điều trị đầy đủ. Vai trò của thuốc ức chế IL-1 trong chăm sóc quanh phẫu thuật cũng cần được nghiên cứu thêm. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh trực tiếp phẫu thuật cắt màng ngoài tim với liệu pháp y khoa tiên tiến có thể được xem xét, đặc biệt là với thời gian điều trị dài hạn và tỷ lệ tái phát cao khi ngừng thuốc ức chế IL-1. Thời điểm cắt màng ngoài tim ở bệnh nhân VMNTCT cần được làm sáng tỏ thêm để tránh tổn thương cơ quan đích và tác động của việc dịch chuyển tim sau phẫu thuật cần được nghiên cứu thêm. Phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân VMNTCT mạn tính đang được cân nhắc phẫu thuật cắt màng ngoài tim cần được nghiên cứu thêm và có thể xây dựng thang điểm chuyên khoa cho phẫu thuật cắt màng ngoài tim. Cần đào tạo chính thức hơn về chuyên môn phẫu thuật trong ca phẫu thuật này. Cần có những hướng dẫn chính thức của ACC/AHA về các bệnh màng ngoài tim với sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nội khoa và phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cắt màng ngoài tim. Gần đây đã có một tuyên bố về lập trường quốc tế về các bệnh màng ngoài tim nhấn mạnh đến các khái niệm mới và tiến bộ trong hình ảnh đa phương thức (30).

8. KẾT LUẬN

Với những tiến bộ trong chẩn đoán và trong các liệu pháp nội khoa và phẫu thuật, mối quan tâm đến các bệnh màng ngoài tim ngày càng tăng. Việc phát hiện sớm VMNTCT là rất quan trọng. Phẫu thuật cắt màng ngoài tim thường được thực hiện cho VMNTCT mạn tính và VMNTTP kháng trị. Đánh giá toàn diện bệnh nhân và lựa chọn phẫu thuật cắt màng ngoài tim là điều cần thiết. Chuyên môn y khoa và phẫu thuật chuyên khoa cải thiện tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt màng ngoài tim. Nhìn chung, mặc dù phức tạp, phẫu thuật cắt màng ngoài tim triệt để dưới hỗ trợ của máy tuần hoàn ngoài cơ thể là một ca phẫu thuật an toàn và hiệu quả ở đúng bệnh nhân nếu được thực hiện tại các trung tâm lớn. Việc giới thiệu sớm bệnh nhân đến các trung tâm tiên tiến giúp cải thiện kết quả.

CHÚ THÍCH:

*Dưới đây là hiểu nhanh về thành phần và cách tính hai thang điểm MELD và MELD-XI (dùng để phân tầng nguy cơ trước mổ ở bệnh nhân cắt màng ngoài tim do viêm màng ngoài tim co thắt):

1) MELD (Model for End-Stage Liver Disease – bản gốc)

Công thức (dùng log tự nhiên, ln):

MELD = 3.78 × ln(bilirubin mg/dL) + 11.2 × ln(INR) + 9.57 × ln(creatinin mg/dL) + 6.43

Quy ước khi nhập số:

• Dùng đơn vị mg/dL cho bilirubin và creatinin; INR không có đơn vị.
• Nếu bilirubin, creatinin hoặc INR < 1.0, quy ước = 1.0 để tránh ln(<1).
• Nếu đang chạy thận (lọc máu) trong 7 ngày gần đây hoặc đang lọc, thường đặt creatinin = 4.0 mg/dL (quy ước chuẩn của MELD).
• Với mục đích lâm sàng/phẫu thuật tim, giữ số điểm dạng liên tục (không cần cắt ngưỡng/giới hạn như trong phân bổ ghép gan).

2) MELD-XI (MELD “exclude INR” – loại bỏ INR)

Công thức (ln):

MELD-XI = 5.11 × ln(bilirubin mg/dL) + 11.76 × ln(creatinin mg/dL) + 9.44

Quy ước khi nhập số:

• Không dùng INR.
• Bilirubin, creatinin < 1.0 → đặt = 1.0 mg/dL.
• Nhiều trung tâm vẫn đặt creatinin = 4.0 mg/dL nếu bệnh nhân đang lọc máu (hãy nhất quán theo quy trình của đơn vị bạn).

Gợi ý chọn thang điểm: Nếu INR có thể bị nhiễu (ví dụ đang dùng warfarin/kháng đông, rối loạn đông máu do thuốc), ưu tiên MELD-XI. Nếu không, có thể dùng MELD hoặc MELD-XI; trong nghiên cứu bạn trích dẫn, MELD-XI nhìn chung không kém hoặc nhỉnh hơn MELD trong tiên lượng biến cố sau mổ (11).

** Cardioplegia Del Nido (dịch làm liệt tim Del Nido) là gì?

• Khái niệm: Một loại cardioplegia “ngoại bào”, ban đầu phát triển cho tim bẩm sinh nhi, nay dùng rộng rãi ở người lớn. Mục tiêu là gây ngừng tim an toàn, bảo vệ cơ tim trong thời gian kẹp động mạch chủ.
• Thành phần & tỉ lệ pha thường dùng: Dựa trên nền Plasma-Lyte A (không có canxi) với KCl, lidocain, magnesi sulfat, mannitol, NaHCO₃; thường pha máu : dịch tinh thể = 1 : 4 và truyền lạnh (~6–10 °C).
• Cơ chế bảo vệ:

K⁺ cao gây ngừng tim do khử cực; lidocain (chẹn kênh Na⁺) kéo dài trơ và giảm loạn nhịp; Mg²⁺ hạn chế quá tải Ca²⁺; mannitol tạo áp lực thẩm thấu, quét gốc tự do; NaHCO₃ đệm toan.

• Cách dùng & thời gian hiệu lực: Thường 1 liều khởi đầu đủ bảo vệ khoảng 60–90 phút; nếu kẹp lâu hơn, nhắc liều (thường 250–500 mL) vào mốc 60–90 phút, sau đó mỗi 30–60 phút tùy trung tâm.
• Biến thể thực hành: Một số nơi dùng tỉ lệ đảo (4:1 máu : dịch tinh thể) cho liều duy trì để giảm hemodilution và nồng độ lidocaine (31,32).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Al-Kazaz. M et al. Pericardial Diseases and Best Practices for Pericardiectomy. JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2024; 84: 561–580
2. Gillaspie EA et al. A 20-year experience with isolated pericardiectomy: analysis of indications and outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016;152(2):448–458. https:// doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.03.098
3. Geske JB et al. Differentiation of constriction and restriction. J Am Coll Cardiol. 2016;68(21):2329–2347.
4. Unai S, Johnston DR. Radical pericardiectomy for pericardial diseases. Curr Cardiol Rep.
   2019;21(2): 6. https://doi.org/10.1007/s11886-019-1092-1
5. Szabo G et al. Constrictive pericarditis: risks, aetiologies and outcomes after total pericardiectomy: 24 years of experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44(6):1023–1028.
6. Pahwa S et al. Outcomes of pericardiectomy for constrictive pericarditis following mediastinal irradiation. J Card Surg. 2021;36(12):4636–4642.
7. Johnston DR. Surgical management of pericardial diseases. Prog Cardiovasc Dis. 2017;59(4): 407–416.
8. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. European Heart Journal (2025) 00, 1–90. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf192
9. Busch C et al. Risk factors for mortality after pericardiectomy for chronic constrictive pericarditis in a large single-centre cohort. Eur J Cardiothorac Surg. 2015;48(6): e110–e116.
10. Lim K et al. Clinical significance of pulmonary hypertension in patients with constrictive pericarditis. Heart. 2021;107(20): 1651–1656.
11. Diaz Soto JC et. MELD and MELD XI scores as predictors of mortality after pericardiectomy for constrictive pericarditis. Mayo Clin Proc. 2021;96(3):619–635.
12. Tapper EB, Lok AS. Use of liver imaging and biopsy in clinical practice. N Engl J Med 2017; 377(8): 756–768
13. Adler Y et al. 2015 ESC guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases: The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: The European Association for CardioThoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2015; 36(42): 2921–2964
14. Guazzi M et al. EACPR/AHA Scientific Statement. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations. Circulation. 2012;126(18):2261–2274.
15. Balkhy HH. Robotic-assisted total pericardiectomy for acute relapsing pericarditis: a case report. Innovations (Phila). 2019;14(5):468–472.
16. Murashita T et al. Experience with pericardiectomy for constrictive pericarditis over eight decades. Ann Thorac Surg. 2017; 104(3):742–750
17. Khandaker MH et al. Pericardiectomy vs medical management in patients with relapsing pericarditis. Mayo Clin Proc. 2012; 87(11):1062–1070
18. Cho YH, Schaff HV. Extent of pericardial resection for constrictive pericardiectomy. Ann
    Thorac Surg. 2012; 94(6): 2180.
19. Hemmati P et al. Contemporary techniques of pericardiectomy for pericardial disease. Cardiol Clin. 2017; 35(4): 559–566
20. Gillaspie EA et al. Pericardiectomy after previous bypass grafting: analyzing risk and effectiveness in this rare clinical entity. Ann Thorac Surg. 2017;103(5): 1429–1433
21. Spellman J. Pro: In favor of more generalized use of del nido cardioplegia in adult patients undergoing cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019; 33(6): 1785–1790
22. Villavicencio MA et al. Pericardiectomy for constrictive or recurrent inflammatory pericarditis. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2008; 13(1): 2–13.
23. Sagrista-Sauleda J et al. Effusive constrictive pericarditis. N Engl J Med. 2004; 350(5): 469–475.
24. Tabucanon RS et al. Worsened tricuspid regurgitation following pericardiectomy for constrictive pericarditis. Circ Cardiovasc Imaging. 2021; 14(10): e012948.
25. Nakamura T et al. Successful surgical management for severe mitral regurgitation unmasked after pericardiectomy for chronic constrictive pericarditis. Ann Thorac Surg. 2008; 86(6): 1994–1996
26. Ventetuolo CE, Klinger JR. Management of acute right ventricular failure in the intensive care unit. Ann Am Thorac Soc. 2014; 11(5): 811–822
27. Avgerinos D et al. Fifteen-year experience and outcomes of pericardiectomy for constrictive pericarditis. J Card Surg. 2014; 29(4): 434–438
28. Aldajani A et al. How and why to set up a pericardial disease clinic. Can J Cardiol. 2023; 39(8): 1149–1151.
29. Phile R et al. The role of the physician assistant and nurse practitioner in the management of recurrent pericarditis at a model center for pericardial diseases. ACC.org. Updated June 22, 2016. Accessed July 1st, 2024
30. Imazio M et al. Sustained pericarditis recurrence risk reduction with long-term rilonacept. J Am Heart Assoc. 2024; 13(6): e032516
31. Lee H, Kim J and Yoo JS. Single-dose modified bloodless del Nido cardioplegia for minimally invasive cardiac surgery. Front. Cardiovasc. 12:1448310. doi: 10.3389/fcvm.2025.1448310
32. Niv Ad et al. The use of del Nido cardioplegia in adult cardiac surgery: A prospective randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2018; 155:1011-8