Ths.BS. NGUYỄN HOÀNG ANH
TS.BS. NGUYỄN HOÀNG HẢI
Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Giới thiệu
Suy tim phân suất tống máu cải thiện (STPSTMCT) ngày càng được công nhận là một kiểu hình riêng biệt trong phổ bệnh suy tim. Tình trạng này được đặc trưng bởi phân suất tống máu thất trái (PSTMTT) trước đây giảm ≤ 40% nhưng sau đó được cải thiện lên > 40%. STPSTMCT được nghiên cứu tương đối ít, và hiện vẫn tồn tại nhiều điều chưa chắc chắn kết hợp đến tiên lượng lâu dài cũng như chiến lược điều trị tối ưu. Các dữ liệu gần đây từ các hệ thống đăng ký và thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỉ lệ hiện mắc STPSTMCT đang gia tăng, có thể là do việc triển khai rộng rãi hơn các liệu pháp nội khoa theo khuyến cáo (LPNKTKC), cũng như sự phát triển của các định nghĩa đồng thuận trong việc xác định tình trạng này. Mặc dù có sự phục hồi PSTMTT, nhưng những bệnh nhân STPSTMCT vẫn có nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi và việc điều trị vẫn là một lĩnh vực đang được nghiên cứu tích cực. Mục tiêu của bài viết này là cung cấp một đánh giá chuyên sâu về STPSTMCT, bao gồm dịch tễ học, sinh lý bệnh, tiên lượng và các chiến lược điều trị.
STPSTMCT ngày càng nổi lên như một kiểu hình riêng biệt trong phổ bệnh suy tim, đặc trưng bởi PSTMTT trước đây ≤ 40%, sau đó cải thiện > 40%. Mặc dù PSTTTT cải thiện kết hợp với tiên lượng tốt hơn so với suy tim phân suất tống máu giảm kéo dài, nhưng điều này không đồng nghĩa với hồi phục hoàn toàn, vì những bệnh nhân này vẫn có nguy cơ cao bị tái phát các biến cố suy tim.
1. ĐỊNH NGHĨA
Định nghĩa toàn cầu của STPSTMCT được thiết lập năm 2021 bởi Hội tim Hoa kỳ, Hội suy tim của Hội tim châu Âu, Hội suy tim Nhật Bản đòi hỏi PSTMTT nền ≤ 40%, tăng tuyệt đối PSTMTT ³ 10%, và PSTMTT tại thời điểm theo dõi > 40%. Tuy nhiên, kể từ khi định nghĩa chung này được công bố, các hướng dẫn thực hành lâm sàng vẫn còn có sự khác biệt. Hướng dẫn năm 2022 của ACC/AHA/HFSA định nghĩa STPSTMCT là PSTMTT trước đó ≤ 40% và sau đó > 40%, nhưng không yêu cầu mức cải thiện cụ thể. Hướng dẫn năm 2021 của ESC và bản cập nhật năm 2023 không đưa ra định nghĩa rõ ràng về STPSTMCT, nhưng gợi ý rằng những bệnh nhân có PSTMTT trước đó ≤ 40%, sau đó ≥ 50% và vẫn còn triệu chứng thì nên được xếp vào STPSTMCT, thay vì suy tim phân suất tống máu bảo tồn.
Mặc dù cải thiện PSTMTT là yếu tố then chốt trong việc phân loại STPSTMCT, nhưng diễn tiến của PSTMTT không phải lúc nào cũng tuyến tính, một số bệnh nhân có thể suy giảm PSTMTT trở lại tạm thời hoặc vĩnh viễn theo thời gian. Ngoài ra, sự biến thiên giữa các lần siêu âm tim cũng có thể dẫn đến phân loại sai, làm phức tạp thêm việc đánh giá nguy cơ. Tuy vậy, PSTMTT > 40% ở bệnh nhân từng bị suy tim phân suất tống máu giảm (STPSTMG) vẫn được chấp nhận rộng rãi là dấu hiệu của quá trình tái cấu trúc nghịch có lợi, và do đó xác định đây là một kiểu hình có các đặc điểm sinh học và lâm sàng riêng biệt.
2. DỊCH TỄ, KẾT CỤC
Do trước đây chưa có một định nghĩa thống nhất về STPSTMCT, nên tỉ lệ hiện mắc thực sự của tình trạng này vẫn chưa rõ ràng. Ngoài ra, thời điểm đánh giá lại chức năng thất trái trong quá trình theo dõi thường không được chuẩn hóa, do đó có thể ảnh hưởng đến việc nhận diện STPSTMCT. Một tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 9 nghiên cứu bao gồm 9491 bệnh nhân suy tim, cho thấy tỉ lệ hiện mắc STPSTMCT tổng hợp ước tính khoảng 23% trong thời gian theo dõi trung bình là 3,8 năm. Tuy nhiên, các ước tính này bị ảnh hưởng bởi sự không đồng nhất trong định nghĩa STPSTMCT và khác biệt giữa các quần thể nghiên cứu.
Nguy cơ giảm PSTMTT và tiến triển suy tim
Các nghiên cứu trước đây cho thấy lên đến 50% bệnh nhân STPSTMCT do bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ sẽ bị giảm PSTMTT trong vòng 3,5 năm sau khi có sự cải thiện. Mặc dù thử nghiệm DELIVER không thực hiện việc đánh giá PSTMTT theo dõi hàng loạt, một phân tích hậu kiểm dựa trên dữ liệu do các nhà nghiên cứu báo cáo cho thấy: trong số những bệnh nhân STPSTMCT có ít nhất một lần nhập viện vì suy tim, khoảng hai phần ba đã trải qua tình trạng giảm PSTMTT. Tuy nhiên, cần thận trọng khi diễn giải những kết quả này, vì PSTMTT không được đo một cách hệ thống trong thời gian nhập viện, làm tăng nguy cơ sai số phát hiện.
Trong một nghiên cứu gồm 1160 bệnh nhân suy tim, sự cải thiện PSTMTT thường được duy trì trong khoảng một thập kỷ trước khi PSTMTT bắt đầu giảm dần, điều này nhấn mạnh sự cần thiết của theo dõi lâu dài và duy trì điều trị nội khoa theo khuyến cáo. Đáng chú ý, những bệnh nhân bị suy giảm PSTMTT sau khi đã cải thiện có nguy cơ cao hơn về tử vong, ghép tim, hoặc phải đặt thiết bị hỗ trợ thất trái so với những bệnh nhân STPSTMCT ổn định kéo dài.
Kết cục so với suy tim phân suất tống máu giảm
STPSTMCT có tiên lượng tốt hơn đáng kể so với STPSTMG kéo dài, với nguy cơ tử vong hoặc nhập viện thấp hơn khoảng 60%. Điều này đã được xác nhận trong nghiên cứu MECKI, trong đó bệnh nhân STPSTMCT có tỉ lệ tử vong do tim mạch là 26,6 so với 46,9 trên 1000 người-năm so với nhóm STPSTMG kéo dài. Kết quả tương tự về cải thiện sống còn và giảm tỉ lệ nhập viện cũng được quan sát trong thử nghiệm BIOSTAT-CHF và hệ thống ghi nhận ASIAN-HF. Ngoài ra, bệnh nhân STPSTMCT cũng có nguy cơ thấp hơn các biến cố loạn nhịp so với những người bị STPSTMG kéo dài. Một nghiên cứu báo cáo rằng xác suất rối loạn nhịp thất giảm gần 60%. Tuy nhiên, nguy cơ này không bị loại bỏ hoàn toàn và đột tử do tim và rối loạn nhịp thất vẫn có thể xảy ra. Điều đó tạo ra những băn khoăn về việc điều trị máy khử rung tim cấy dưới da (MKRTCDD), đặc biệt là về sự cần thiết phải thay thế máy khi hết pin hoặc tiếp tục điều trị bằng thiết bị lâu dài ở những bệnh nhân có cải thiện PSTMTT.
Kết cục so với suy tim phân suất tống máu bảo tồn
Các nghiên cứu quan sát cho thấy STPSTMCT có thể có tiên lượng thuận lợi hơn so với suy tim phân suất tống máu bảo tồn (STPSTMBT). Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, bệnh nhân STPSTMCT có tỉ lệ nhập viện vì suy tim và tử vong thấp hơn so với bệnh nhân STPSTMBT. Tương tự, các nghiên cứu khác cũng cho thấy bệnh nhân STPSTMCT có tỉ lệ tái nhập viện vì suy tim và tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn.
Thử nghiệm DELIVER cũng cung cấp những hiểu biết mới về tiên lượng của STPSTMCT so với STPSTMBT. Bệnh nhân STPSTMCT có tỉ lệ biến cố nhập viện vì suy tim và tử vong tương đương với nhóm có PSTMTT luôn duy trì >40%. Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân này có tỉ lệ biến chứng trong thời gian nằm viện cao hơn, đòi hỏi quản lý tích cực hơn và sử dụng nhiều nguồn lực hơn ngoài liệu pháp lợi tiểu thông thường so với bệnh nhân suy tim có PSTMTT luôn >40%. Sự khác biệt này có thể xuất phát từ việc thử nghiệm DELIVER tuyển chọn các đối tượng STPSTMCT có nguy cơ cao, do tiêu chí chọn bệnh yêu cầu bệnh nhân phải có triệu chứng và nồng độ peptide lợi niệu tăng cao. Do đó, nhóm STPSTMCT trong DELIVER có thể không đại diện hoàn toàn cho dân số STPSTMCT nói chung.
Tổng hợp lại, những phát hiện này nhấn mạnh rằng STPSTMCT là một tình trạng có tính chất động, khác biệt so với cả STPSTMG và STPSTMBT, với tiến triển dài hạn không đồng nhất. Mặc dù tiên lượng nhìn chung tốt hơn so với STPSTMG kéo dài, bệnh nhân STPSTMCT vẫn có nguy cơ tái phát và gặp các biến cố bất lợi đáng kể, do đó cần được đánh giá nguy cơ định kỳ, cá thể hóa điều trị và theo dõi lâu dài.
3. TÁI CẤU TRÚC THẤT TRÁI ĐẢO NGƯỢC
Tái cấu trúc bệnh lý của tim chủ yếu là kết quả của các thay đổi vi thể ở tế bào cơ tim, bao gồm: phì đại tế bào, rối loạn chuyển hóa, rối loạn biểu hiện protein, suy giảm tín hiệu nội bào, và rối loạn quá trình chết tế bào theo chương trình. Đồng thời, quá trình tái cấu trúc chất nền ngoại bào dẫn đến xơ hóa và thay đổi cấu trúc cơ tim, góp phần gây ra những biến đổi về hình thái của tim. Tái cấu trúc đảo ngược thất trái (TCTĐNTT) là khái niệm mô tả việc phục hồi kích thước tế bào cơ tim và hình dạng buồng thất trái, từ đó cải thiện hoặc đưa PSTMTT trở về mức bình thường. Mặc dù cơ chế sinh học của quá trình TCTĐNTT vẫn chưa được hiểu hoàn toàn, đây là một quá trình động, có thể xảy ra nhờ vào LPNKTKC, can thiệp thiết bị hoặc phẫu thuật. Quá trình này cũng có thể xảy ra tự phát sau khi loại bỏ các yếu tố gây suy giảm chức năng cơ tim, như bệnh cơ tim do stress, thuốc độc cơ tim (thuốc hóa trị, rượu), viêm cơ tim, hoặc bệnh cơ tim chu sinh. Tuy nhiên ngay cả khi đã có TCTĐNTT và cải thiện PSTMTT, điều này không đồng nghĩa với việc cơ tim đã hồi phục hoàn toàn. Các rối loạn điều hoà kéo dài về biểu hiện gen, chuyển hóa và protein của tế bào cơ tim vẫn tồn tại, cùng với sự thoái hoá dần dần của cấu trúc ba chiều tự nhiên của chất nền ngoại bào quanh tế bào cơ tim vẫn tồn tại.
Vì vậy, STPSTMCT được xem là một trạng thái thuyên giảm hơn là hồi phục hoàn toàn, và bệnh nhân vẫn có nguy cơ tái rối loạn chức năng thất trái khi gặp các yếu tố kích thích về huyết động, thần kinh thể dịch hoặc môi trường. Nhận thức này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng đối với chiến lược quản lý lâu dài các bệnh nhân STPSTMCT, nhấn mạnh sự cần thiết theo dõi kéo dài và liệu pháp y khoa kéo dài để giảm nguy cơ tồn dư và ngăn chặn bệnh tái phát.
Các yếu tố tiên đoán tái cấu trúc đảo ngược
Sự cải thiện PSTMTT ở bệnh nhân STPSTMG có mức độ biến thiên lớn, đặt ra những câu hỏi quan trọng về việc đâu là nhóm bệnh nhân có khả năng cao trải qua quá trình tái cấu trúc đảo ngược. Các bằng chứng cho thấy những yếu tố như: tuổi trẻ, giới nữ, bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ, thời gian mắc bệnh ngắn, huyết áp cao, sử dụng đầy đủ LPNKTKC, nồng độ dấu ấn sinh học thấp, không có MKRTCDD, và ít bệnh đi kèm (bao gồm chức năng thận còn bảo tồn) đều có kết hợp đến khả năng cải thiện PSTMTT cao hơn.
Những yếu tố dự báo này có ý nghĩa lâm sàng quan trọng, đặc biệt đối với phân tầng nguy cơ, mức độ theo dõi, và quyết định kết hợp đến điều trị bằng thiết bị. Bệnh nhân có khả năng cao cải thiện PSTMTT nên được theo dõi chặt chẽ trong vài năm đầu để xác nhận sự cải thiện được duy trì, sau đó tiếp tục theo dõi định kỳ hàng năm để đánh giá tính ổn định lâu dài. Ngược lại, những người có khả năng cải thiện thấp cần được đánh giá thường xuyên hơn nhằm xác định nhóm có thể hưởng lợi từ các liệu pháp nâng cao.
Diễn tiến PSTMTT cũng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định thời điểm và sự cần thiết đặt máy khử rung. Với bệnh nhân không có khả năng cải thiện PSTMTT lên trên 35%, có thể cần đặt MKRTCDD để phòng ngừa tiên phát. Ngược lại, với những người có xác suất cải thiện PSTMTT cao, việc kéo dài thời gian tối ưu liệu pháp điều trị theo khuyến cáo trước khi quyết định đặt MKRTCDD có thể là một lựa chọn hợp lý. Chiến lược này có thể hướng đến cách tiếp cận cá thể hóa và hiệu quả về chi phí trong điều trị bằng MKRTCDD, giúp giảm các can thiệp không cần thiết trong khi vẫn đảm bảo bảo vệ bệnh nhân khỏi nguy cơ loạn nhịp nguy hiểm.
4. CĂN NGUYÊN BỆNH
Các nguyên nhân dẫn đến STPSTMCT rất đa dạng, ảnh hưởng đến tiên lượng, chiến lược điều trị và nguy cơ tái phát trong thời gian dài. Một số tình trạng bệnh lý có khả năng cải thiện PSTMTT cao hơn, trong khi các tình trạng khác lại đi kèm với nguy cơ tái phát cao hơn mặc dù có cải thiện ban đầu.
Bệnh tim thiếu máu cục bộ: Bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ thường có khả năng hồi phục PSTMTT thấp hơn, điều này có thể kết hợp đến mức độ và phạm vi tổn thương cơ tim và mô sẹo. Tuy nhiên ở hội chứng vành mạn, việc phát hiện và tái tưới máu vùng cơ tim ngủ đông có thể làm tăng khả năng tái cấu trúc nghịch thất trái. Ngược lại trong nhồi máu cơ tim cấp, việc tái thông mạch sớm giúp giảm kích thước ổ nhồi máu và bảo tồn chức năng thất trái. Trong khi đó, việc tái thông trễ thường dẫn đến xơ hóa, giãn thất trái và tiên lượng kém hơn. Phục hồi chức năng tim sau nhồi máu cơ tim có thể hỗ trợ thêm cho quá trình TCTĐNTT.
Bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ: Bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ có khả năng xảy ra TCTĐNTT cao hơn so với bệnh tim do thiếu máu cục bộ. Một số tình trạng cụ thể kết hợp đến tái cấu trúc có lợi bao gồm:
Bệnh cơ tim do rượu. Việc ngừng uống rượu kết hợp với LPNKTKC có thể phục hồi chức năng thất trái.
Các bệnh cơ tim do viêm (bao gồm viêm cơ tim): Giải quyết tình trạng viêm có thể dẫn đến cải thiện phân suất tống máu thất trái (PSTMTT). Ở nhóm bệnh nhân này, các yếu tố như phân loại chức năng NYHA cao, loại viêm cơ tim (ví dụ: tế bào khổng lồ, lympho, bạch cầu ái toan), có yếu tố di truyền và các dấu hiệu viêm cơ tim trên mô học thường được coi là các yếu tố tiên lượng độc lập cho khả năng TCTĐNTT kém. Ngoài ra, xơ hóa hoặc phù nề kéo dài trên cộng hưởng từ tim là yếu tố tiên lượng nguy cơ tái phát cao hơn.
Bệnh cơ tim giãn nỡ: có đến 40% có đột biến gen, và việc phát hiện biến thể gen gây bệnh có thể giúp định hướng tiên lượng và quyết định điều trị bằng phương pháp dụng cụ. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu lớn gồm 1005 bệnh nhân, kết quả xét nghiệm gen dương tính kết hợp với tỉ lệ TCTĐNTT thấp hơn (40% so với 46%). Bệnh nhân có đột biến TTN ghi nhận tỉ lệ TCTĐNTT cao hơn (53%) so với những người có đột biến desmosome (11%). Mối tương quan giữa kết quả gen dương tính và không có TCTĐNTT cũng đã được ghi nhận trong các nghiên cứu khác.
Bệnh cơ tim do nhịp nhanh hoặc suy tim do rối loạn nhịp: Thường có tiên lượng thuận lợi nếu phục hồi được nhịp xoang hoặc kiểm soát được tần số thất. Tuy nhiên, những thay đổi cấu trúc kéo dài có thể khiến bệnh nhân dễ tái phát rối loạn chức năng thất trái nếu rối loạn nhịp tái diễn.
Thời gian tối ưu của LPNKTKC sau khi cải thiện vẫn chưa rõ ràng, mặc dù liệu pháp có thể giảm dần một cách an toàn ở một số bệnh nhân đã ổn định nhịp xoang.
Bệnh cơ tim do stress: Hiện nay được công nhận là một tình trạng có rối loạn chức năng cơ tim kéo dài mặc dù phân suất tống máu đã trở về bình thường, thay vì chỉ là một quá trình lành tính. Bệnh nhân có thể vẫn còn triệu chứng và có nguy cơ tái phát, ảnh hưởng đến tiên lượng lâu dài. Hiện chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh là cải thiện triệu chứng hoặc tỉ lệ sống còn ở nhóm bệnh nhân này.
Bệnh van tim: Can thiệp điều trị sớm có thể thúc đẩy quá trình TCTĐNTT. Trong một phân tích gộp các thử nghiệm về can thiệp sửa van hai lá qua đường ống thông, người ta ghi nhận sự giảm đáng kể thể tích thất trái và cải thiện PSTMTT sau can thiệp.
Bệnh cơ tim chu sinh: Được xem là một hội chứng suy tim kết hợp đến bệnh lý mạch máu, ảnh hưởng đến phụ nữ trong thai kỳ hoặc giai đoạn đầu sau sinh. Các nghiên cứu cho thấy PSTMTT có thể cải thiện trong vòng 36 tháng, mức độ phục hồi hoàn toàn dao động từ khoảng 50% – 65% phụ thuộc vùng địa lý. Nồng độ peptid lợi niệu và troponin độ nhạy cao tăng ngay sau sinh đã được xem là các yếu tố tiên lượng khả năng TCTĐNTT kém.
5. VAI TRÒ CỦA KỸ THUẬT HÌNH ẢNH CHUYÊN SÂU
Các kỹ thuật hình ảnh chuyên sâu ngày càng đóng vai trò quan trọng trong việc nhận diện những bệnh nhân có khả năng hồi phục PSTMTT cao hơn và trong việc tinh chỉnh phân tầng nguy cơ khi hiểu biết của chúng ta về STPSTMCT ngày càng nhiều hơn.
Siêu âm tim: Sức căng dọc toàn bộ thất trái (SCDTBTT) là một chỉ số siêu âm quan trọng trong tiên đoán khả năng TCTĐNTT. Giá trị SCDTBTT ban đầu tốt hơn được chỉ ra có kết hợp có ý nghĩa đến sự cải thiện PSTMTT trong thời gian theo dõi. Ví dụ, SCDTBTT bất thường (≤ –16%) có độ nhạy cao (88%) trong việc dự đoán sự giảm PSTMTT >5% trong theo dõi, mặc dù độ đặc hiệu thấp (46%). Ở bệnh cơ tim không thiếu máu cục bộ, SCDTBTT ≥ –8% kết hợp đến tăng gần 4 lần khả năng cải thiện PSTMTT. Trong một nghiên cứu gồm 289 bệnh nhân STPSTMCT, mỗi mức tăng 1% của SCDTBTT trên siêu âm ban đầu kết hợp với giảm nguy cơ tử vong tim mạch và nhập viện vì suy tim.
Chức năng nhĩ trái cũng có thể dự đoán khả năng TCTĐNTT: sức căng nhĩ trái là yếu tố tiên lượng độc lập cho STPSTMCT, ngay cả sau khi điều chỉnh theo giới và PSTMTT. Giá trị >10,8% làm tăng hơn 4 lần khả năng cải thiện PSTMTT ở bệnh nhân STPSTMG, với độ nhạy 96% và độ đặc hiệu 82%. Đáng chú ý, sự cải thiện SCDTBTT và sức căng nhĩ trái sau khi khởi trị sacubitril/valsartan kết hợp với giảm nguy cơ tử vong tim mạch và nhập viện vì suy tim. Những phát hiện này nhấn mạnh tiềm năng của các kỹ thuật hình ảnh dựa trên sức căng chuyên sâu trong việc hướng dẫn tối ưu LPNKTKC và xác định thời điểm can thiệp, như đặt MKRTCDD.
Cộng hưởng từ tim: Cộng hưởng từ tim (CHTT) là phương pháp bổ sung quan trọng cho siêu âm tim trong đánh giá STPSTMCT, nhờ khả năng cung cấp hình ảnh chi tiết về tính sống còn của cơ tim và mức độ xơ hóa. T1 mapping và đánh giá thể tích ngoại bào đang dần có giá trị trong dự đoán khả năng TCTĐNTT, hướng dẫn điều chỉnh liều thuốc điều trị suy tim, xác định bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ liệu pháp tái đồng bộ tim, cũng như lập kế hoạch theo dõi dài hạn.
6. VAI TRÒ CỦA CÁC DẤU ẤN SINH HỌC
Các dấu ấn sinh học đang nổi lên như những công cụ giá trị trong việc dự đoán TCTĐNTT, hướng dẫn chỉnh liều điều trị và phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân STPSTMCT.
Peptid lợi niệu natri
NT-proBNP được cho là kết hợp chặt chẽ trong dự đoán và theo dõi TCTĐNTT. Trong một phân tích dưới nhóm siêu âm tim của nghiên cứu PROTECT, mức NT-proBNP cuối cùng cao hơn trong vòng 10 tháng theo dõi có kết hợp đến thể tích thất trái tăng và phân suất tống máu thấp hơn, trong khi sự giảm NT-proBNP có tương quan với quá trình TCTĐNTT. Những kết quả tương tự được ghi nhận trong nghiên cứu GUIDE-IT, trong đó việc giảm mức NT-proBNP xuống dưới 1000 ng/L, bất kể chiến lược điều trị, có kết hợp đến TCTĐNTT nhiều hơn, thông qua thể tích thất trái thấp hơn, PSTMTT cải thiện nhiều hơn, và kết cục lâm sàng tốt hơn. Nghiên cứu PROVE-HF tiếp tục củng cố điều này, cho thấy mức NT-proBNP bắt đầu giảm ngay từ tuần thứ 2 sau khi khởi trị sacubitril/valsartan, tiên đoán cải thiện siêu âm tim sau 6 tháng.
Các dấu ấn xơ hoá và tái cấu trúc tim
Chất sST2 phản ánh mức độ xơ hóa và phì đại thất trái trong suy tim, và cung cấp giá trị tiên lượng bổ sung bên cạnh NT-proBNP. Các nghiên cứu trước đây cho thấy, mức sST2 >48 ng/mL kết hợp với nguy cơ thấp hơn TCTĐNTT, có thể phản ánh gánh nặng xơ hóa cơ tim cao hơn. Troponin T là một dấu ấn tổn thương cơ tim, cũng có kết hợp đến khả năng TCTĐNTT. Troponin T <11 ng/L kết hợp với tỉ lệ hồi phục cao hơn. Ngoài ra, một số dấu ấn sinh học tiềm năng khác có thể dự báo khả năng TCTĐNTT bao gồm galectin-3 và big endothelin-1, cả hai đều kết hợp đến cơ chế xơ hóa cơ tim.
Các dấu ấn viêm và chuyển hóa
Những dữ liệu gần đây cho thấy các dấu ấn sinh học kết hợp đến tình trạng viêm và chuyển hóa cơ tim có thể đóng vai trò tiên lượng đối với quá trình TCTĐNTT. Trong một phân tích dưới nhóm siêu âm tim thuộc thử nghiệm VICTORIA, sự giảm nồng độ của một số dấu ấn sinh học – bao gồm thành viên 13B của siêu họ yếu tố hoại tử khối u, yếu tố biệt hóa phát triển 15 và protein liên kết yếu tố tăng trưởng giống insulin số 7 có mối kết hợp với mức độ TCTĐNTT lớn hơn. Những phát hiện này cho thấy tiềm năng ứng dụng của các dấu ấn viêm và chuyển hóa trong việc phân tầng nguy cơ và theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu cải thiện.
Ý nghĩa lâm sàng của các dấu ấn sinh học và thông số hình ảnh
Việc tích hợp dấu ấn sinh học với các kỹ thuật hình ảnh chuyên sâu có thể cải thiện đáng kể khả năng phân tầng nguy cơ, quyết định thay MKRTCDD, tối ưu LPNKTKC và theo dõi lâu dài ở bệnh nhân STPSTMCT. Nồng độ sST2 > 48 ng/mL, biểu hiện cho xơ hóa cơ tim lan tỏa, khi kết hợp với tăng tín hiệu muộn gadolinium trên CHTT, có thể hỗ trợ trong việc chỉ định thay thế MKRTCDD ngay cả khi PSTMTT cải thiện, và có thể giúp nhận ra bệnh nhân có nguy cơ rối loạn nhịp. Ngược lại, việc không phát hiện xơ hóa cơ tim trên CHTT và chưa đặt MKRTCDD trước đó có thể hỗ trợ cho chiến lược điều trị bảo tồn hơn ở một số bệnh nhân được chọn lọc. Tương tự, sự giảm NT-proBNP khi kết hợp với cải thiện thông số SCDTBTT và sức căng nhĩ trái trên siêu âm tim, có thể giúp nhận diện những bệnh nhân có khả năng dung nạp việc giảm liều LPNKTKC một cách thận trọng. Tuy nhiên, nếu vẫn còn rối loạn chức năng dưới lâm sàng trên hình ảnh sức căng hoặc xơ hóa tồn dư trên CHTT dù NT-proBNP đã cải thiện, có thể phản ánh nguy cơ tái phát cao hơn, từ đó củng cố vai trò của việc duy trì liệu pháp điều trị lâu dài. Ngoài ra, NT-proBNP hoặc troponin tăng, khi đi kèm với SCDTBTT xấu hơn hoặc giảm sức căng nhĩ trái, có thể đóng vai trò như một dấu hiệu cảnh báo sớm cho tình trạng giảm PSTMTT, từ đó định hướng theo dõi sát hơn và can thiệp sớm hơn. Bằng cách phối hợp dấu ấn sinh học, siêu âm tim, và CHTT, các bác sĩ lâm sàng có thể áp dụng chiến lược cá thể hóa trong điều trị MKRTCDD, điều chỉnh LPNKTKC và theo dõi lâu dài, nhằm đảm bảo rằng các bệnh nhân nguy cơ cao được can thiệp kịp thời, trong khi tránh các thủ thuật không cần thiết ở các trường hợp nguy cơ thấp. Tuy nhiên, các chiến lược giảm liều điều trị nêu trên vẫn cần được đánh giá một cách hệ thống qua các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trong tương lai.
7. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA SUY TIM
Liệu pháp thuốc vẫn là nền tảng trong điều trị STPSTMG, trong đó LPNKTKC đóng vai trò then chốt trong việc thúc đẩy TCTĐNTT. Mặc dù từng nhóm thuốc riêng lẻ đã được nghiên cứu sâu rộng về hiệu quả cải thiện PSTMTT, tác động tổng hợp của chúng đối với chiến lược quản lý lâu dài ở bệnh nhân STPSTMCT vẫn còn chưa được xác định rõ ràng.
Ức chế hệ thần kinh–nội tiết và TCTĐNTT
Các thuốc ức chế hệ renin–angiotensin–aldosterone (RAA) đóng vai trò trung tâm trong quá trình TCTĐNTT, với bằng chứng ban đầu đến từ thử nghiệm SOLVD trong đó enalapril kết hợp với tình trạng giảm thể tích thất trái. Tương tự, bệnh nhân được điều trị bằng valsartan trong thử nghiệm Val-HeFT cũng ghi nhận giảm thể tích thất trái. Các thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid cũng tăng cường TCTĐNTT. Gần đây ARNI đã nổi lên như liệu pháp điều chỉnh hệ RAA hiệu quả nhất trong TCTĐNTT. Trong đó, sacubitril/valsartan cho thấy cải thiện cấu trúc và chức năng thất trái nhiều hơn so với ức chế men chuyển, như được chứng minh qua các thử nghiệm PROVE-HF và EVALUATE-HF và những phân tích gộp xác định hiệu quả vượt trội của ARNI trong TCTĐNTT.
Thuốc chẹn β
Thuốc chẹn β đóng vai trò then chốt trong quá trình TCTĐNTT. Trong một phân tích dưới nhóm siêu âm tim thuộc nghiên cứu của nhóm hợp tác Australia/NewZealand, carvedilol cho thấy hiệu quả vượt trội so với giả dược trong việc giảm thể tích thất trái và cải thiện PSTMTT. Thử nghiệm MOCHA tiếp tục khẳng định hiệu quả này, khi cho thấy cải thiện PSTMTT và sống còn phụ thuộc vào liều của carvedilol ở bệnh nhân suy tim mạn. Cuối cùng, trong một phân tích dưới nhóm từ thử nghiệm CIBIS I sau 5 tháng điều trị bằng bisoprolol, kích thước thất trái cuối tâm thu giảm đáng kể, trong khi kích thước cuối tâm trương không thay đổi.
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri–glucose 2 đã chứng minh hiệu quả có lợi trong quá trình TCTĐNTT, bao gồm giảm thể tích thất trái và cải thiện PSTMTT. Những lợi ích này được ghi nhận qua nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn như EMPA-TROPISM, SUGAR-DM-HF, EMPIRE HF, và DAPA-MODA.
Các liệu pháp điều trị suy tim khác
Một số liệu pháp điều trị mới như chất kích thích guanylate cyclase hòa tan (ví dụ: vericiguat) và chất hoạt hóa myosin (ví dụ: omecamtiv mecarbil) đã cho thấy cải thiện PSTMTT trong các thử nghiệm lâm sàng. Ngoài ra, bổ sung sắt bằng ferric carboxymaltose đường tĩnh mạch có thể thúc đẩy quá trình TCTĐNTT, đặc biệt ở những bệnh nhân suy tim có thiếu sắt, và được chứng minh trong thử nghiệm IRON-CRT.
Liệu pháp tái đồng bộ tim và kỹ thuật tạo nhịp bó nhánh trái. Liệu pháp tái đồng bộ tim có kết hợp đến cải thiện đáng kể việc TCTĐNTT. Một phân tích từ nghiên cứu BLOCK-HF cùng với một phân tích gộp bao gồm các thử nghiệm như MADIT-CRT, REVERSE và MIRACLE ICD cho thấy liệu pháp tái đồng bộ tim có kết hợp đến việc giảm đáng kể thể tích thất trái và tăng PSTMTT. Tương tự, kỹ thuật tạo nhịp vùng bó nhánh trái đã nổi lên như một lựa chọn thay thế đầy hứa hẹn, với các nghiên cứu báo cáo cho thấy cải thiện PSTMTT và thể tích thất trái ở bệnh nhân STPSTMG.
8. CÁC LƯU Ý TRONG THỰC HÀNH ĐIỀU TRỊ
Điều trị bệnh nhân STPSTMGN có triệu chứng: Nhận định từ các thử nghiệm DELIVER và FINEARTS-HF.
Hiện tại có rất ít bằng chứng về chiến lược điều trị tối ưu cho bệnh nhân STPSTMCT có triệu chứng. Thử nghiệm DELIVER và FINEARTS-HF cung cấp chỉ những dữ liệu ngẫu nhiên chuyên biệt trên dân số của hai nghiên cứu này. Đáng chú ý, một phân tích hậu kiểm từ nghiên cứu DELIVER cho thấy có sự thay đáng kể trong việc sử dụng liệu pháp thuốc điều trị suy tim ở nhóm bệnh nhân STPSTMCT. Gần 25% bệnh nhân không sử dụng hoặc chỉ dùng 1 loại thuốc điều trị suy tim tại thời điểm ban đầu, 44% đang điều trị bằng 2 loại thuốc, và chỉ 35% được sử dụng 3 thuốc điều trị nền. Trong thử nghiệm DELIVER, dapagliflozin đã cho thấy hiệu quả làm giảm kết cục tổng hợp chính gồm suy tim tiến triển hoặc tử vong do tim mạch, và hiệu quả này nhất quán ở 1151 bệnh nhân STPSTMCT, bất kể giới tính hay mức độ sử dụng LPNKTKC. Trong khi đó, nghiên cứu FINEARTS-HF đã cung cấp bằng chứng ủng hộ việc sử dụng finerenone ở 307 bệnh nhân STPSTMCT, với hiệu quả làm giảm đáng kể các biến cố suy tim và tử vong do tim mạch so với giả dược. Những kết quả này cho thấy rằng, bên cạnh việc tiếp tục sử dụng LPNKTKC trên STPSTMCT, việc tối ưu liệu pháp nội khoa hơn nữa bằng các thuốc mới như thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 và các chất đối kháng thụ thể mineralocorticoid không steroid (như finerenone) có thể đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân STPSTMCT có triệu chứng. Tuy nhiên, cần có thêm các nghiên cứu để xác định chiến lược điều trị dài hạn hiệu quả cho nhóm bệnh nhân này. Ngoài ra, STPSTMCT là một hội chứng có tính dị biệt cao, do đó việc quản lý cần được cá thể hóa dựa trên căn nguyên nền và đặc điểm nguy cơ của từng bệnh nhân.
Điều trị bệnh nhân STPSTMGN không triệu chứng: giảm liều LPNKTKC và thay thế máy khử rung
Nghiên cứu TRED-HF cùng với nghiên cứu Quinapril Heart Failure và một phân tích từ chương trình EMPEROR đã cho thấy nguy cơ tái phát cao sau khi ngừng điều trị bằng thuốc. Tuy nhiên, việc giảm liều LPNKTKC dưới sự giám sát chặt chẽ có thể khả thi ở một số bệnh nhân được lựa chọn cẩn thận, đặc biệt là những trường hợp có nguyên nhân có thể hồi phục như bệnh cơ tim do stress, bệnh cơ tim chu sinh, hoặc bệnh cơ tim do nhịp nhanh. Cần lưu ý rằng TRED-HF là một nghiên cứu nhỏ, chỉ giới hạn ở nhóm bệnh cơ tim giãn nỡ. Do đó nhấn mạnh nhu cầu cần có các thử nghiệm quy mô lớn hơn để đánh giá tính an toàn và hiệu quả lâu dài của việc giảm liều LPNKTKC trong nhóm bệnh nhân STPSTMCT vốn có tính chất dị biệt về căn nguyên. Những hiểu biết sâu hơn về nguy cơ kết hợp đến việc ngưng thuốc dự kiến sẽ được cung cấp từ các phân tích sắp tới của thử nghiệm FINEARTS-HF.
Điều trị MKRTCDD tiếp tục là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng. Mặc dù bệnh nhân STPSTMCT có nguy cơ thấp hơn đối với các biến cố loạn nhịp so với những người có STPSTMG kéo đài, nhưng nguy cơ loạn nhịp không bị loại trừ hoàn toàn. Ngược lại việc thay MKRTCDD cũng đi kèm nguy cơ biến chứng với 4% gặp biến chứng nghiêm trọng (như tụt điện cực, nhiễm trùng) và 7% gặp biến chứng nhẹ (như tụ máu) trong vòng 6 tháng sau thay thế. Quyết định về việc thay thế máy tạo nhịp khử rung không nên chỉ dựa trên cải thiện PSTMTT, vì xơ hóa cơ tim trên cộng hưởng từ tim có thể chỉ ra nguy cơ loạn nhịp vẫn tồn tại. Trong khi đó, những bệnh nhân chưa từng trải qua những can thiệp sốc điện từ MKRTCDD trong giai đoạn sau cấy ban đầu có thể có nhu cầu thấp hơn đối với việc tiếp tục bảo vệ bằng máy khử rung. Do đó, cần có thêm các nghiên cứu trong tương lai để làm rõ chiến lược phân tầng nguy cơ cho việc điều trị MKRTCDD ở bệnh nhân STPSTMCT.
Các lưu ý đặc biệt theo kiểu hình
Ở bệnh nhân STPSTMCT do thiếu máu cơ tim, việc điều trị tối ưu bệnh động mạch vành vẫn giữ vai trò thiết yếu, bao gồm điều trị tái thông dựa theo khuyến cáo, điều trị kháng kết tập tiểu cầu và liệu pháp hạ lipid máu. Đánh giá sự hiện diện của cơ tim ngủ đông có thể giúp xác định những bệnh nhân còn khả năng phục hồi chức năng tim thêm nữa.
Trong bệnh cơ tim giãn nỡ, đáp ứng với LPNKTKC và nguy cơ loạn nhịp rất khác biệt giữa các cá thể. Những bệnh nhân có đột biến gen gây bệnh kết hợp đến loạn nhịp có thể vẫn hưởng lợi từ việc duy trì điều trị bằng máy khử rung tim. Trong khi đó, những bệnh nhân có xơ hóa cơ tim tồn tại trên cộng hưởng từ tim có thể cần được theo dõi sát hơn và kéo dài điều trị LPNKTKC để ngăn ngừa suy giảm PSTMTT.
Ở bệnh cơ tim do nhịp nhanh, đặc biệt trong bối cảnh rung nhĩ, là một bệnh lý đi kèm phổ biến ở bệnh nhân STPSTMCT, cần cá thể hóa chiến lược điều trị giữa kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp . Cân nhắc triệt đốt bằng ống thông ở các trường hợp được lựa chọn phù hợp. Do nguy cơ tái giảm PSTMTT cao khi rung nhĩ tái phát, việc duy trì nhịp xoang được xem là yếu tố then chốt. Trong trường hợp rối loạn chức năng thất trái hoàn toàn do nhịp nhanh, một số bệnh nhân có thể dung nạp được việc giảm dần điều trị suy tim nếu được theo dõi chặt chẽ.
Vai trò của xét nghiệm gen
Xét nghiệm di truyền có thể không bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân STPSTMCT, nhưng lại mang ý nghĩa lâm sàng quan trọng đối với các trường hợp vô căn hoặc có yếu tố gia đình. Những bệnh nhân mang các biến thể gây bệnh (ví dụ TTN, LMNA, FLNC) có nguy cơ cao bị suy giảm PSTMTT muộn, do đó cần duy trì LPNKTKC kéo dài, ngay cả khi chức năng tim đã hồi phục rõ ràng. Một số đột biến như LMNA, FLNC và RBM20 có thể có nguy cơ loạn nhịp thất cao, đòi hỏi bệnh nhân cần được cấy MKRTCDD dù PSTMTT đã trở về bình thường. Ngoài ra, việc phát hiện một biến thể di truyền gây bệnh còn tạo điều kiện thực hiện xét nghiệm di truyền theo dòng họ giúp tầm soát sớm và can thiệp kịp thời cho người thân có nguy cơ. Bệnh nhân STPSTMCT có đột biến di truyền nguy cơ cao nên được theo dõi sát, bao gồm siêu âm tim định kỳ, cộng hưởng từ tim, hoặc theo dõi nhịp tim lưu động. Với những ý nghĩa nêu trên, xét nghiệm di truyền nên được tích hợp vào quy trình phân tầng nguy cơ dựa trên kiểu hình thay vì được xem là một công cụ chẩn đoán đơn lẻ.
9. SỰ KHÔNG CHẮC CHẮN LÂM SÀNG VÀ NHỮNG TRANH CÃI ĐANG TIẾP DIỄN
Mặc dù ngày càng được quan tâm, STPSTMCT vẫn là một kiểu hình suy tim chưa được hiểu rõ và chưa được nghiên cứu nhiều, với nhiều câu hỏi quan trọng cần được nghiên cứu thêm:
Ngưỡng cải thiện PSTMTT bao nhiêu là đủ để xác định STPSTMCT? Diễn tiến của PSTMTT thường không tuyến tính và có thể dao động theo thời gian. Theo định nghĩa suy tim toàn cầu, STPSTMCT được xác định khi có mức tăng ≥10% so với PSTMTT nền ≤40%. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu mức cải thiện nhỏ hơn hoặc các phương pháp hình ảnh khác như cộng hưởng từ tim có thể định nghĩa chính xác hơn một sự hồi phục lâm sàng có ý nghĩa hay không. Thêm vào đó, thời điểm tối ưu để đánh giá lại PSTMTT nhằm xác nhận STPSTMCT hiện vẫn chưa có sự thống nhất.
Liệu có nên tiếp tục LPNKTKC cho tất cả bệnh nhân STPSTMCT? Dữ liệu hiện tại, chủ yếu từ nghiên cứu TRED-HF cho thấy việc ngưng LPNKTKC làm tăng nguy cơ tái phát suy tim, nhưng đây là một nghiên cứu nhỏ và chỉ tập trung vào bệnh cơ tim giãn nỡ. Do đó, vẫn còn chưa rõ liệu một số phân nhóm STPSTMCT nhất định có thể giảm liều hoặc ngưng LPNKTKC một cách an toàn hay không.
Có nên tiếp tục tăng liều LPNKTKC sau khi PSTMTT đã cải thiện không? Dù việc ngưng thuốc làm tăng nguy cơ giảm PSTMTT trở lại, việc có cần tiếp tục tăng liều LPNKTKC vượt ngưỡng đích ban đầu khi bệnh nhân đã cải thiện PSTMTT và không còn triệu chứng vẫn là điều chưa chắc chắn.
Làm thế nào để quyết định việc thay thế máy MKRTCDD hoặc máy tái đồng bộ tim ở bệnh nhân STPSTMCT? Việc phân tầng nguy cơ cho thay thế MKRTCDD trong nhóm STPSTMCT vẫn còn nhiều thách thức. Dù PSTMTT cải thiện, nguy cơ loạn nhịp có thể vẫn tồn tại, do đó cần thêm nghiên cứu để làm rõ vai trò của hình ảnh học chuyên sâu (như CHTT), dấu ấn sinh học, xét nghiệm di truyền, và thăm dò điện sinh lý trong quyết định tiếp tục điều trị bằng thiết bị.
Tiến triển dài hạn của STPSTMCT ra sao? STPSTMCT ngày càng được xem là một trạng thái động, trong đó có thể xảy ra giảm PSTMTT trở lại ở đến 50% bệnh nhân. Tuy nhiên, chiến lược theo dõi tối ưu vẫn chưa được xác lập rõ. Thực hành hiện nay thường gợi ý tái đánh giá mỗi 6 tháng trong 3 năm đầu kết hợp với việc đánh giá lâm sàng định kỳ, đo NT-proBNP và siêu âm tim.
Vai trò của các dấu ấn sinh học, hình ảnh học và xét nghiệm di truyền ở bệnh nhân STPSTMCT là gì? Mặc dù các công cụ này có tiềm năng giúp phân tầng nguy cơ và hướng dẫn điều trị ở bệnh nhân STPSTMCT, vai trò cụ thể của chúng vẫn chưa được xác định rõ ràng. NT-proBNP tăng sau khi ngừng GDMT kết hợp với nguy cơ giảm lại PSTMTT, do đó có thể hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng điều trị. CHTT có khả năng phát hiện xơ hóa cơ tim và tăng thể tích ngoại bào, từ đó hỗ trợ dự đoán nguy cơ tái phát suy tim và cung cấp thông tin trong quyết định điều trị MKRTCDD, mặc dù hiện tại việc sử dụng thường quy còn hạn chế. Xét nghiệm di truyền, đặc biệt ở các trường hợp STPSTMCT vô căn, có thể giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ cao bị loạn nhịp, ngay cả khi PSTMTT đã hồi phục. Các nghiên cứu trong tương lai nên đánh giá xem liệu sự kết hợp giữa các công cụ này có thể giúp tối ưu hóa việc giảm dần GDMT, thiết lập chiến lược theo dõi phù hợp, và hỗ trợ ra quyết định về thiết bị MKRTCDD một cách an toàn và hiệu quả hơn hay không.
10. KẾT LUẬN
STPSTMCT đại diện cho một kiểu hình suy tim động, đặc trưng bởi sự cải thiện PSTMTT nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ xấu đi và xuất hiện các biến cố bất lợi. Mặc dù việc đạt được TCTĐNTT có liên quan đến tiên lượng tốt hơn so với STPSTMG kéo dài, nhóm bệnh nhân này vẫn dễ bị tái phát. Điều đó nhấn mạnh nhu cầu cần theo dõi thường xuyên và duy trì LPNKTKC lâu dài. Các dữ liệu mới từ thử nghiệm DELIVER và FINEARTS-HF đã cung cấp bằng chứng đầu tiên về việc tối ưu hóa thêm điều trị bằng thuốc ở các bệnh nhân STPSTMCT còn triệu chứng. Tuy nhiên, vẫn còn những khoảng trống lớn trong hiểu biết liên quan đến quản lý lâu dài, phân tầng nguy cơ và vai trò của giảm liều hoặc ngưng LPNKTKC. Trong tương lai, các nghiên cứu tích hợp dấu ấn sinh học, kỹ thuật hình ảnh chuyên sâu và phân tích di truyền học sẽ đóng vai trò thiết yếu trong việc cá thể hóa chiến lược điều trị và cải thiện tiên lượng lâu dài cho nhóm bệnh nhân suy tim đang tăng lên này.
