Phác đồ đánh giá và điều trị bệnh nhân rung nhĩ (atrial fibrillation – AF) của Viện Tim được xây dựng dựa trên 2 nguồn là hướng dẫn 2024 của Hội Tim châu Âu (ESC) với các khuyến cáo được phân thành loại I, IIa, IIb và III và hướng dẫn 2023 của Trường Môn Tim/Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) với các khuyến cáo được phân thành loại 1, 2a, 2b và 3.
1. CHẨN ĐOÁN, PHÂN LOẠI VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN RUNG NHĨ
1.1. Chẩn đoán:
Để xác định chẩn đoán rung nhĩ lâm sàng (clinical AF) và khởi động việc phân tầng nguy cơ và điều trị, cần dựa vào một điện tim (12 chuyển đạo, nhiều chuyển đạo hoặc một chuyển đạo duy nhất) (khuyến cáo loại I theo ESC).
1.2. Phân loại
Trên bảng 1 là các định nghĩa của rung nhĩ và trên hình 1 là cách phân giai đoạn rung nhĩ theo ACC/AHA. Cả ESC lẫn ACC/AHA đều khuyến cáo không dùng các thuật ngữ sau trong chẩn đoán: rung nhĩ mạn (chronic AF), rung nhĩ do/không do bệnh van tim (valvular/nonvalvular AF), rung nhĩ đơn độc (lone AF).
Bảng 1: Các định nghĩa của rung nhĩ (ACC/AHA 2023).
| Rung nhĩ được phát hiện lần đầu (first detected AF) | Rung nhĩ lần đầu tiên được xác nhận, bất kể trước đó người bệnh có triệu chứng hay không |
| Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF) | Rung nhĩ từng lúc và tự chấm dứt trong vòng 7 ngày sau khi xuất hiện |
| Rung nhĩ dai dẳng (persistent AF) | Rung nhĩ liên tục và kéo dài >7 ngày và đòi hỏi phải can thiệp. Nếu sau khi được điều trị, rung nhĩ dai dẳng trở thành kịch phát thì vẫn nên định nghĩa rung nhĩ là dai dẳng vì điều này phản ánh thể rung nhĩ ban đầu và hữu ích hơn trong tiên lượng các biến cố và xác định cơ chất. |
| Rung nhĩ dai dẳng kéo dài (long-standing persistent AF) | Rung nhĩ liên tục kéo dài hơn 12 tháng |
| Rung nhĩ thường trực (permanent AF) | Người bệnh và bác sĩ đồng thuận với nhau là không thử phục hồi và/hoặc duy trì nhịp xoang nữa. Việc chấp nhận rung nhĩ phản ánh quyết định điều trị chứ không phản ánh một thuộc tính sinh lý bệnh của rung nhĩ. |
| Rung nhĩ dưới lâm sàng (subclinical AF) | Thuật ngữ này dùng để chỉ rối loạn nhịp được ghi nhận ở người không có các triệu chứng có thể quy cho rung nhĩ và không có những ECG trước đó xác nhận có rung nhĩ.
Rung nhĩ dưới lâm sàng gồm rung nhĩ được ghi nhận bởi các dụng cụ cấy vào người (máy tạo nhịp, phá rung hoặc loop recorder) hoặc các thiết bị theo dõi đeo trên người. |
| Các cơn nhịp nhĩ tần số cao (atrial high-rate episodes) | Các biến cố nhĩ có tần số vượt quá giới hạn đo tần số được lập trình của dụng cụ. Các cơn này được ghi lại bởi dụng cụ cấy vào người nhưng cần được kiểm tra lại bằng mắt để xác nhận rung nhĩ và loại trừ các rối loạn nhịp nhĩ khác, nhiễu hoặc oversensing. |
Hình 1: Các giai đoạn rung nhĩ.
ĐTĐ: đái tháo đường; HA: huyết áp; YTNC: yếu tố nguy cơ. *Các tình huống có nguy cơ cao mắc rung nhĩ khác: suy tim, bệnh van tim, bệnh mạch vành, bệnh cơ tim phì đại, bệnh thần kinh-cơ, bệnh tuyến giáp.
1.3. Đánh giá bệnh nhân rung nhĩ
Khai thác các triệu chứng của bệnh nhân liên quan với rung nhĩ (hồi hộp, mệt, khó thở, đau ngực, choáng váng, giảm khả năng gắng sức, ngất, lo lắng, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ) và xác định mức độ triệu chứng dựa vào thang điểm mEHRA (modified European Heart Rhythm Association) (bảng 2). Xác định mức độ triệu chứng có vai trò quan trọng trong việc ra quyết định điều trị cũng như lựa chọn tiếp cận điều trị và cần được thực hiện khi mới chẩn đoán rung nhĩ và sau điều trị, và trước và sau một biện pháp can thiệp. Việc đánh giá tổng thể bệnh nhân rung nhĩ bằng các khảo sát lâm sàng và cận lâm sàng được nêu trên bảng 3.
Bảng 2: Phân độ triệu chứng liên quan với rung nhĩ theo thang điểm mEHRA.
| Điểm | Triệu chứng | Mô tả |
| 1 | Không | Rung nhĩ hoàn toàn không gây triệu chứng |
| 2a | Nhẹ | Sinh hoạt thông thường hàng ngày không bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng liên quan với rung nhĩ |
| 2b | Vừa | Sinh hoạt thông thường hàng ngày không bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng liên quan với rung nhĩ nhưng triệu chứng gây khó chịu cho bệnh nhân |
| 3 | Nặng | Sinh hoạt thông thường hàng ngày bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng liên quan với rung nhĩ |
| 4 | Gây tàn phế | Phải dừng sinh hoạt thông thường hàng ngày |
Bảng 3: Đánh giá bệnh nhân rung nhĩ.
| Tất cả bệnh nhân | Một số bệnh nhân chọn lọc |
| – Khai thác bệnh sử để xác định thể rung nhĩ, tiền sử gia đình, bệnh đồng mắc và đánh giá các yếu tố nguy cơ của huyết khối thuyên tắc và xuất huyết
– ECG 12 chuyển đạo – Khai thác các triệu chứng và xác định mức độ triệu chứng – Xét nghiệm máu (tổng phân tích tế bào máu, creatinin huyết thanh, điện giải, glucose/HbA1c, chức năng gan, chức năng tuyến giáp) – Siêu âm tim qua thành ngực |
– Holter ECG để đánh giá gánh nặng rung nhĩ và hiệu quả của kiểm soát tần số
– ECG gắng sức để đánh giá hiệu quả của kiểm soát tần số hoặc hiệu quả của thuốc chống loại nhịp class IC – NT-proBNP, troponin tim – Siêu âm tim qua thực quản để tìm huyết khối trong nhĩ trái và đánh giá bệnh van tim – CT/chụp mạch vành cản quang hoặc tìm thiếu máu cục bộ trên chẩn đoán hình ảnh nếu nghi bệnh mạch vành – Cộng hưởng từ tim để đánh giá các bệnh cơ tim và lên kế hoạch can thiệp – Chẩn đoán hình ảnh não và đánh giá chức năng nhận thức để xác định nguy cơ bệnh mạch máu não và mất trí nhớ |
1.4. Chăm sóc bệnh nhân rung nhĩ theo tiếp cận AF-CARE
Hướng dẫn 2024 của ESC đưa ra một cách tiếp cận toàn diện trong chăm sóc bệnh nhân rung nhĩ đặt tên là AF-CARE, với CARE là viết tắt của các chữ sau:
– C (Comorbidity and risk factor management): Quản lý bệnh đồng mắc và yếu tố nguy cơ (tương ứng với phòng ngừa thứ phát theo ACC/AHA).
– A (Avoid stroke and embolism): Phòng ngừa đột quỵ và thuyên tắc mạch.
– R (Reduce symptoms by rate and rhythm control): Giảm triệu chứng bằng kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp.
– E (Evaluation and dynamic reassessment): Đánh giá lại định kỳ.
2. PHÒNG NGỪA RUNG NHĨ
2.1. Phòng ngừa tiên phát
Bệnh nhân có nguy cơ cao mắc rung nhĩ cần được hướng dẫn thay đổi lối sống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ một cách toàn diện nhằm phòng ngừa tiên phát rung nhĩ: nhắm đến béo phì, ít vận động thể lực, lạm dụng rượu bia, hút thuốc, đái tháo đường và tăng huyết áp (khuyến cáo loại 1 theo ACC/AHA).
2.2. Phòng ngừa thứ phát
Trên bảng 4 là các khuyến cáo của ACC/AHA về việc kiểm soát các bệnh đồng mắc và yếu tố nguy cơ nhằm phòng ngừa thứ phát rung nhĩ.
Bảng 4: Kiểm soát bệnh đồng mắc và yếu tố nguy cơ nhằm phòng ngừa thứ phát rung nhĩ (ACC/AHA 2023).
| Khuyến cáo | Loại |
| Việc giảm cân được khuyến cáo ở bệnh nhân rung nhĩ có thừa cân hoặc béo phì (BMI >27 kg/m2) với mục tiêu lý tưởng là giảm cân nặng ít nhất 10% nhằm giảm các triệu chứng, gánh nặng và nguy cơ tái phát rung nhĩ và sự tiến triển thành rung nhĩ dai dẳng. | 1 |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ, việc luyện tập thể lực từ vừa đến mạnh nhắm đến đạt mục tiêu 210 phút/tuần được khuyến cáo nhằm giảm triệu chứng và gánh nặng rung nhĩ, giúp duy trì nhịp xoang, tăng khả năng chức năng và cải thiện chất lượng sống. | 1 |
| Bệnh nhân rung nhĩ hút thuốc lá cần được khuyên bỏ thuốc lá và cần được điều trị hỗ trợ để bỏ thuốc lá nhằm giảm nguy cơ bị các biến chứng tim mạch liên quan với rung nhĩ và các biến cố bất lợi khác. | 1 |
| Bệnh nhân rung nhĩ được điều trị theo hướng kiểm soát nhịp cần giảm thiểu hoặc ngưng hoàn toàn rượu bia để giảm nguy cơ tái phát và gánh nặng rung nhĩ. | 1 |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ có tăng huyết áp, việc kiểm soát huyết áp tối ưu được khuyến cáo nhằm giảm tái phát rung nhĩ và ngừa các biến cố tim mạch liên quan với rung nhĩ. | 1 |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ, việc tầm soát ngưng thở do tắc nghẽn khi ngủ có thể là hợp lý vì rối loạn này thường gặp ở người bệnh rung nhĩ, mặc dù vai trò của việc điều trị rối loạn thở khi ngủ trong duy trì nhịp xoang vẫn chưa rõ ràng. | 2b |
3. PHÒNG NGỪA ĐỘT QUỴ VÀ THUYÊN TẮC MẠCH
3.1. Khởi trị chống đông uống
– Ở bệnh nhân rung nhĩ, chỉ định điều trị chống đông dựa trên nguy cơ đột quỵ /thuyên tắc mạch do huyết khối chứ không dựa trên thể rung nhĩ (kịch phát, dai dẳng hay thường trực).
– Ở bệnh nhân rung nhĩ không có hẹp van 2 lá hậu thấp từ vừa đến nặng và không có van tim nhân tạo cơ học, thang điểm CHA2DS2-VA được dùng để đánh giá nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc mạch (bảng 5). Điểm CHA2DS2-VA càng cao thì nguy cơ đột quỵ/thuyên tắc mạch càng cao. Chỉ định điều trị chống đông được xếp loại I nếu CHA2DS2-VA ≥2 và loại IIa nếu CHA2DS2-VA = 1 (ESC 2024).
– Trong quá trình theo dõi bệnh nhân rung nhĩ, đánh giá lại định kỳ điểm CHA2DS2-VA để khởi trị chống đông khi có chỉ định.
– Ở bệnh nhân có những cơn nhịp nhĩ tần số cao được phát hiện bởi dụng cụ cấy trong người kéo dài ≥24 giờ và có điểm CHA2DS2-VA ≥2, việc khởi trị bằng thuốc chống đông uống với sự đồng thuận của bệnh nhân là hợp lý (khuyến cáo loại 2a theo ACC/AHA).
– Ở bệnh nhân cuồng nhĩ, việc sử dụng thuốc chống đông dựa vào các yếu tố nguy cơ giống như ở bệnh nhân rung nhĩ.
Bảng 5: Thang điểm CHA2DS2-VA (ESC 2024).
| Thành phần | Định nghĩa và ghi chú | Điểm |
| C (Chronic heart failure): suy tim mạn | Triệu chứng suy tim (bất kể PSTM thất trái, có nghĩa là bao gồm HFrEF, HFmrEF và HFpEF) hoặc PSTM thất trái ≤40% không triệu chứng. | 1 |
| H (Hypertension): Tăng huyết áp | Huyết áp (HA) lúc nghỉ >140/90 mmHg ít nhất 2 lần đo hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng HA. HA tối ưu giúp giảm thiểu nguy cơ biến cố tim mạch nặng là 120-129/70-79 mmHg. | 1 |
| A (Age 75 years or above): Tuổi ≥75 | Tuổi là một yếu tố dự đoán độc lập nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ. Nguy cơ liên quan với tuổi có tính liên tục, tuy nhiên vì lý do thực hành tuổi ≥75 được tính 2 điểm. | 2 |
| D (Diabetes mellitus): Đái tháo đường | Đái tháo đường (típ 1 hoặc típ 2) định nghĩa theo các tiêu chuẩn hiện hành, hoặc đang dùng thuốc hạ đường huyết. | 1 |
| S (prior Stroke, TIA, or arterial thromboembolism): Tiền sử đột quỵ, TIA hoặc thuyên tắc động mạch | Tiền sử thuyên tắc mạch do huyết khối có liên quan với tăng rõ rệt nguy cơ tái phát và do đó được tính 2 điểm. | 2 |
| V (Vascular disease): Bệnh mạch máu | Bệnh mạch vành bao gồm tiền sử nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, đã được tái thông mạch vành (bằng phẫu thuật hoặc qua da) và tổn thương mạch vành có ý nghĩa trên chụp mạch cản quang hoặc hình ảnh tim,
HOẶC Bệnh động mạch ngoại vi bao gồm khập khiễng cách hồi, tiền sử tái tưới máu mạch ngoại vi, can thiệp qua da hoặc ngoại khoa trên động mạch chủ bụng và mảng xơ vữa động mạch chủ phức tạp trên hình ảnh (di động, loét, có chân hoặc bề dày ≥4 mm). |
1 |
| A (Age 65-74 years): Tuổi 65-74 | 1 điểm cho tuổi từ 65 đến 74. | 1 |
3.2. Các thuốc chống đông uống
– Thuốc chống đông uống được dùng ở bệnh nhân rung nhĩ không có hẹp van 2 lá hậu thấp từ vừa đến nặng và không có van tim nhân tạo cơ học là kháng vitamin K (KVK) (INR 2,0-3,0) hoặc thuốc chống đông uống không phải kháng vitamin K (NOAC). Ưu tiên dùng NOAC hơn là KVK. Khi dùng thuốc KVK, cố gắng duy trì thời gian INR trong khoảng trị liệu (TTR) ≥70%.
– Liều dùng NOAC được nêu trên bảng 6. Đối với rivaroxaban, dựa vào kết quả của nghiên cứu J-ROCKET AF, có thể cân nhắc dùng liều 10 mg/ngày cho người bệnh rung nhĩ có CrCl 30-49 ml/phút. Đối với edoxaban, dựa vào kết quả của nghiên cứu ELDERCARE-AF, có thể cân nhắc dùng liều 15 mg/ngày ở người bệnh rung nhĩ ≥80 tuổi có điểm CHADS2 ≥2 và một trong số các tình trạng sau: CrCl 15-30 ml/phút, tiền sử xuất huyết từ một cơ quan quan trọng hoặc xuất huyết tiêu hóa, cân nặng ≤45 kg, dùng đồng thời một thuốc kháng viêm không steroid hoặc một thuốc kháng kết tập tiểu cầu.
– Ở bệnh nhân được điều trị bằng NOAC, kiểm tra chức năng thận định kỳ mỗi 6 tháng nếu CrCl >60 ml/phút, mỗi 3 tháng nếu CrCl 30-59 ml/phút, mỗi 1-2 tháng nếu CrCl <30 ml/phút.
– Bệnh nhân rung nhĩ có hẹp van 2 lá hậu thấp từ vừa đến nặng hoặc mang van tim nhân tạo cơ học cần được điều trị chống đông dài hạn bằng thuốc KVK (xem phác đồ 33).
Bảng 6: Liều dùng NOAC.
| NOAC | Liều chuẩn | Tiêu chuẩn giảm liều | Liều giảm nếu đạt tiêu chuẩn |
| Apixaban | 5 mg x 2/ngày | ≥2 trong số 3 tiêu chuẩn:
– tuổi ≥80 – cân nặng ≤60 kg – creatinin HT ≥133 mmol/L HOẶC CrCl 15-29 ml/phút |
2,5 mg x 2/ngày |
| Dabigatran | 150 mg x 2/ngày | Khuyến cáo giảm liều nếu:
– tuổi ≥80 – dùng đồng thời verapamil Cân nhắc giảm liều nếu: – tuổi 75-79 – CrCl 30-50 ml/phút – viêm dạ dày hoặc trào ngược dạ dày thực quản – nguy cơ xuất huyết cao |
110 mg x 2/ngày |
| Edoxaban | 60 mg 1 lần/ngày | Một trong các tiêu chuẩn:
– CrCl 15-50 ml/phút – Cân nặng ≤60 kg – dùng đồng thời ciclosporin, dronedarone, erythromycin hoặc ketoconazole |
30 mg 1 lần/ngày |
| Rivaroxaban | 20 mg 1 lần/ngày | CrCl 15-49 ml/phút | 15 mg 1 lần/ngày |
3.3. Giảm thiểu nguy cơ xuất huyết
Đánh giá nguy cơ xuất huyết ở tất cả bệnh nhân được điều trị chống đông uống và kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:
– Tối ưu hóa việc kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân có tăng huyết áp.
– Khuyên bệnh nhân ngưng hoặc giảm rượu bia.
– Hạn chế dùng thuốc kháng viêm không steroid và corticosteroid.
– Dùng kèm một PPI ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao.
– Ở bệnh nhân dùng KVK có INR dao động nhiều, xem xét chuyển sang NOAC.
– Không phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu khi không có chỉ định.
3.4. Phòng ngừa đột quỵ bằng biện pháp không dùng thuốc
– Ở bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ cao và có chống chỉ định dùng thuốc chống đông uống dài hạn, xem xét bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ qua da (khuyến cáo loại 2a). Chống chỉ định dùng thuốc chống đông uống dài hạn: (i) xuất huyết nặng ở ống tiêu hóa, phổi, hệ niệu-sinh dục do nguyên nhân không thể đảo ngược; (ii) xuất huyết nội sọ hoặc trong tủy sống tự phát do nguyên nhân không thể đảo ngược; (iii) xuất huyết nặng liên quan với té ngã nhiều lần lặp lại, khi không giải quyết được nguyên nhân té ngã.
– Ở bệnh nhân rung nhĩ được phẫu thuật tim, việc cắt bỏ/kẹp tiểu nhĩ trái cộng với điều trị chống đông liên tục giúp giảm nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc mạch. Khi thực hiện kỹ thuật này, cần kiểm tra bằng siêu âm tim qua thực quản trong mổ để bảo đảm là không còn dòng máu qua đường khâu và mỏm cụt < 1 cm (khuyến cáo loại 1 theo ACC/AHA).
4. GIẢM TRIỆU CHỨNG BẰNG KIỂM SOÁT TẦN SỐ VÀ KIỂM SOÁT NHỊP
4.1. Kiểm soát tần số
Kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ: (i) là tiếp cận ban đầu trong tình huống cấp; (ii) là tiếp cận bổ sung cho kiểm soát nhịp; (iii) là một tiếp cận riêng rẽ giúp giảm triệu chứng về dài hạn. Trên bảng 7 là các khuyến cáo về kiểm soát tần số ở bệnh nhân rung nhĩ theo ESC và trên bảng 8 là liều các thuốc được dùng để kiểm soát tần số.
Bảng 7: Khuyến cáo về kiểm soát tần số ở bệnh nhân rung nhĩ (ESC 2024).
| Khuyến cáo | Loại |
| Thuốc chẹn beta, diltiazem, verapamil hoặc digoxin được khuyến cáo như thuốc hàng đầu để kiểm soát tần số và giảm triệu chứng ở bệnh nhân rung nhĩ có PSTM thất trái >40%. | I |
| Thuốc chẹn beta hoặc digoxin được khuyến cáo dùng cho bệnh nhân rung nhĩ có PSTM thất trái ≤40% để kiểm soát tần số và giảm triệu chứng. | I |
| Phối hợp thuốc nếu một thuốc không kiểm soát được triệu chứng hoặc tần số ở bệnh nhân rung nhĩ. | IIa |
| Xem xét đạt tần số tim lúc nghỉ <110/phút như mục tiêu ban đầu của kiểm soát tần số, và kiểm soát tần số chặt chẽ hơn nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng liên quan với rung nhĩ. | IIa |
| Xem xét triệt phá nút nhĩ thất phối hợp với cấy máy tạo nhịp cho bệnh nhân không đáp ứng hoặc không phù hợp với điều trị kiểm soát tần số và nhịp tích cực. | IIa |
| Xem xét triệt phá nút nhĩ thất phối hợp với tái đồng bộ tim cho bệnh nhân rung nhĩ thường trực có triệu chứng nặng đã từng nhập viện vì suy tim ít nhất một lần nhằm giảm triệu chứng, giảm sự giới hạn về thể chất, giảm nguy cơ tái nhập viện vì suy tim và tử vong. | IIa |
| Cân nhắc dùng amiodarone hoặc digoxin đường tĩnh mạch cho bệnh nhân rung nhĩ có rối loạn huyết động hoặc PSTM thất trái giảm nặng nhằm kiểm soát cấp tần số tim. | IIb |
Bảng 8: Thuốc dùng để kiểm soát tần số.
| Thuốc | Đường tĩnh mạch | Đường uống | Chống chỉ định và thận trọng |
| Chẹn beta | |||
| Metoprolol tartrate | 2,5-5 mg bolus 2 phút; tối đa 15 mg | 25-100 mg x 2/ngày | Hen phế quản
Suy tim cấp |
| Metoprolol XL (succinate) | 50-200 mg/ngày | ||
| Bisoprolol | 1,25-10 mg/ngày | ||
| Atenolol | 25-100 mg/ngày | ||
| Nebivolol | 2,5-10 mg/ngày | ||
| Carvedilol | 3,125-50 mg x 2/ngày | ||
| Chẹn canxi nondihydropyridine | |||
| Verapamil | 2,5-10 mg bolus 5 phút | 40 mg x 2/ngày đến 480 mg (ER)/ngày | PSTM thất trái ≤40%
Chỉnh liều nếu có rối loạn chức năng gan, thận |
| Diltiazem | 60 mg x 3/ngày đến 360 mg (ER)/ngày | ||
| Digitalis | |||
| Digoxin | 0,5 mg bolus (0,75-1,5 mg/24 giờ) | 0,0625-0,25 mg/ngày | Kiểm tra chức năng thận |
| Nhóm khác | |||
| Amiodarone | 300 mg/30-60 phút, sau đó 900-1200 mg/24 giờ | Liều nạp: 200 mg x 3/ngày trong 4 tuần
Duy trì: 200 mg/ngày |
Dị ứng với iode
Lưu ý các tác dụng ngoại ý (phổi, mắt, gan, tuyến giáp) và tương tác thuốc |
4.2. Kiểm soát nhịp
4.2.1. Mục tiêu
Kiểm soát nhịp là điều trị phục hồi và duy trì nhịp xoang bằng thuốc, sốc điện hoặc triệt phá qua ống thông nhằm giảm các triệu chứng có liên quan với rung nhĩ và cải thiện chất lượng sống. Trên bảng 9 là các mục tiêu của điều trị kiểm soát nhịp theo ACC/AHA.
Ưu tiên kiểm soát nhịp cho bệnh nhân trẻ, có cơn rung nhĩ lần đầu, bệnh cơ tim do rung nhĩ, thể tích nhĩ trái bình thường hoặc tăng nhẹ, ít bệnh đồng mắc, rung nhĩ có yếu tố thúc đẩy (bệnh lý cấp) và có sự đồng thuận của bệnh nhân.
Bảng 9: Các mục tiêu của điều trị kiểm soát nhịp (ACC/AHA 2023).
| Khuyến cáo | Loại |
| Ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái và rung nhĩ dai dẳng (hoặc gánh nặng rung nhĩ cao), việc thử kiểm soát nhịp được khuyến cáo nhằm đánh giá xem rung nhĩ có góp phần vào sự suy giảm chức năng thất trái hay không. | 1 |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng, điều trị kiểm soát nhịp có thể hữu ích trong việc cải thiện các triệu chứng. | 2a |
| Ở bệnh nhân mới được chẩn đoán rung nhĩ (<1 năm), điều trị kiểm soát nhịp có thể hữu ích trong việc giảm nhập viện, đột quỵ và tử vong. | 2a |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ có suy tim, điều trị kiểm soát nhịp có thể hữu ích trong việc cải thiện triệu chứng và cải thiện tiên lượng, ví dụ giảm tử vong, nhập viện vì suy tim và thiếu máu cục bộ. | 2a |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ, các chiến lược kiểm soát nhịp có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa tiến triển của rung nhĩ. | 2a |
4.2.2. Chuyển nhịp bằng sốc điện
Chuyển nhịp bằng sốc điện được chỉ định trong các tình huống sau (ESC 2024):
– Rung nhĩ kèm rối loạn huyết động cấp hoặc tăng nặng (khuyến cáo loại I).
– Rung nhĩ dai dẳng có triệu chứng, như một phần của tiếp cận kiểm soát nhịp (khuyến cáo loại IIa).
– Như một công cụ chẩn đoán ở bệnh nhân rung nhĩ dai dẳng, khi không chắc chắn về ảnh hưởng của việc phục hồi nhịp xoang trên các triệu chứng hoặc để đánh giá sự cải thiện chức năng thất trái (khuyến cáo loại IIa).
4.2.3. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang bằng thuốc
Thuốc chống loạn nhịp duy nhất hiện có mặt chính thức ở Việt Nam là amiodarone. Có thể dùng amiodarone để chuyển nhịp rung nhĩ (đường tĩnh mạch hoặc đường uống liều nạp như trên bảng 8) và duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp. Ưu điểm của thuốc là an toàn đối với người có bệnh tim cấu trúc và suy tim. Amiodarone dùng đường tĩnh mạch có thể gây viêm tĩnh mạch (ngừa bằng cách truyền chậm qua một tĩnh mạch ngoại vi lớn), tụt huyết áp (ngừa bằng cách truyền chậm trong 30-60 phút) và dùng đường uống lâu dài có thể gây những tác dụng ngoại ý ngoài tim như xơ phổi, cường giáp hoặc nhược giáp, viêm gan, tổn thương giác mạc (theo dõi thường xuyên các tác dụng ngoại ý này).
4.2.4. Phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối trước và sau chuyển nhịp
Các biện pháp phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối trước và sau chuyển nhịp (ESC 2024):
– Điều trị chống đông hiệu quả (NOAC được tuân thủ tốt hoặc KVK đạt INR 2,0-3,0) ít nhất 3 tuần trước chuyển nhịp rung nhĩ và cuồng nhĩ (khuyến cáo loại I).
– Siêu âm tim qua thực quản để loại trừ huyết khối trong buồng tim nếu bệnh nhân không được điều trị chống đông hiệu quả ít nhất 3 tuần trước chuyển nhịp (khuyến cáo loại I).
– Nên lặp lại siêu âm tim qua thực quản trước chuyển nhịp nếu lần khảo sát trước phát hiện huyết khối, để bảo đảm là huyết khối đã tiêu đi (khuyến cáo loại IIa).
– Tiếp tục điều trị chống đông ít nhất 4 tuần sau chuyển nhịp cho tất cả bệnh nhân và dài hạn cho những bệnh nhân có nguy cơ đột quỵ cao (khuyến cáo loại I).
4.2.5. Triệt phá qua ống thông
Việc đưa ra chỉ định triệt phá rung nhĩ qua ống thông phải có tham khảo ý kiến của người bệnh và xem xét nguy cơ liên quan với thủ thuật, lợi ích mong đợi và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ tái phát. Triệt phá qua ống thông được chỉ định trong các tình huống sau (ESC 2024):
– Rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng, bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp hoặc không dung nạp thuốc (khuyến cáo loại I).
– Rung nhĩ kịch phát, như một lựa chọn điều trị ban đầu (khuyến cáo loại I).
– Rung nhĩ dai dẳng, như một lựa chọn điều trị ban đầu (khuyến cáo loại IIb).
– Rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim với PSTM giảm có khả năng cao bị bệnh cơ tim do nhịp nhanh (khuyến cáo loại I, xem thêm tiểu mục 6.4).
– Bệnh nút xoang/hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm (khuyến cáo loại IIa).
– Rung nhĩ tái phát sau triệt phá qua ống thông, với điều kiện bệnh nhân có cải thiện triệu chứng sau lần triệt phá ban đầu (khuyến cáo loại IIa).
Điều trị chống đông cần được bắt đầu ít nhất 3 tuần trước thủ thuật và kéo dài ít nhất 2 tháng sau thủ thuật. Xem xét siêu âm tim qua thực quản trước thủ thuật để loại trừ huyết khối trong nhĩ trái. Điều trị chống đông dài hạn sau thủ thuật phải căn cứ vào điểm CHA2DS2-VA của bệnh nhân chứ không dựa vào sự thành công hay thất bại của thủ thuật.
4.2.6. Triệt phá ngoại khoa
Ở bệnh nhân rung nhĩ được phẫu thuật van 2 lá, có thể xem xét triệt phá ngoại khoa (phẫu thuật Maze). Điều trị chống đông ít nhất 3 tháng sau phẫu thuật để giảm nguy cơ đột quỵ và thuyên tắc mạch (khuyến cáo loại 2a theo ACC/AHA).
4.3. Tiếp cận trong từng thể rung nhĩ
– Rung nhĩ được phát hiện lần đầu: Sốc điện chuyển nhịp nếu có rối loạn huyết động. Nếu huyết động ổn định, kiểm soát tần số là tiếp cận ban đầu (mục tiêu: tần số tim lúc nghỉ <110/phút). Sau đó chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc bằng thuốc nếu rung nhĩ dai dẳng có triệu chứng (khuyến cáo loại I) hoặc chờ xem nhịp xoang có tự phục hồi trong vòng 48 giờ hay không (khuyến cáo loại IIa).
– Rung nhĩ kịch phát và rung nhĩ dai dẳng: xem hình 2 (dựa trên các khuyến cáo của ESC và đơn giản hóa cho phù hợp với điều kiện Việt Nam).
– Rung nhĩ thường trực: Kiểm soát tần số bằng thuốc (mục tiêu ban đầu: tần số tim lúc nghỉ <110/phút). Nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng, xem xét giảm tần số tim xuống thấp hơn. Xem chỉ định triệt phá nút nhĩ thất phối hợp với cấy máy tạo nhịp hoặc tái đồng bộ tim trên bảng 7.
Hình 2: Tiếp cận kiểm soát tần số và kiểm soát nhịp trong rung nhĩ kịch phát và rung nhĩ dai dẳng.
TPQÔT: triệt phá qua ống thông; kc: khuyến cáo.
5. XỬ TRÍ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT
5.1. Bệnh cơ tim phì đại và amyloidosis tim
Điều trị chống đông được chỉ định cho tất cả bệnh nhân rung nhĩ có bệnh cơ tim phì đại hoặc amyloidosis tim bất kể điểm CHA2DS2-VA (khuyến cáo loại I).
5.2. Bệnh mạch vành mạn
Rung nhĩ ở người bệnh mạch vành mạn ổn định (đã qua 1 năm sau can thiệp mạch vành qua da hoặc chưa từng can thiệp): Đơn trị bằng một thuốc chống đông uống (khuyến cáo loại I).
5.3. Bệnh động mạch ngoại biên
Rung nhĩ ở người bệnh động mạch ngoại biên ổn định: Đơn trị bằng một thuốc chống đông uống (khuyến cáo loại I).
5.4. Suy tim
Trên bảng 10 là các khuyến cáo về điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim.
Bảng 10: Điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim (ACC/AHA 2023).
| Khuyến cáo | Loại |
| Ở bệnh nhân mới được chẩn đoán rung nhĩ và suy tim với PSTM giảm, nên nghĩ đến bệnh cơ tim do nhịp nhanh, và tiếp cận kiểm soát nhịp sớm và tích cực được khuyến cáo. | 1 |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim với PSTM giảm được điều trị nội khoa chuẩn và có nhiều khả năng hưởng lợi từ thủ thuật*, triệt phá qua ống thông là có lợi trong việc cải thiện triệu chứng, chất lượng sống, chức năng thất và tiên lượng tim mạch. | 1 |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim với PSTM bảo tồn có nhiều khả năng hưởng lợi từ thủ thuật*, triệt phá qua ống thông có thể hữu ích trong việc cải thiện triệu chứng và chất lượng sống. | 2a |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim, dùng digoxin để kiểm soát tần số thất là hợp lý. Có thể dùng phối hợp với các thuốc kiểm soát tần số thất khác hoặc dùng đơn trị nếu không dung nạp được các thuốc khác. | 2a |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim với đáp ứng thất nhanh, khi thuốc chẹn bêta hay chẹn canxi bị chống chỉ định hoặc không có hiệu quả, dùng amiodarone truyền TM để kiểm soát tần số tim cấp là hợp lý. | 2a |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ có PSTM thất trái <50% và đáp ứng thất nhanh kháng trị không phải là ứng viên cho kiểm soát nhịp hoặc kiểm soát nhịp đã thất bại, triệt phá nút nhĩ thất và tạo nhịp 2 buồng thất có thể hữu ích trong việc cải thiện triệu chứng, chất lượng sống và PSTM. | 2a |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ suy tim đã được cấy máy tạo nhịp 2 buồng thất và không đạt được tỉ lệ phần trăm tạo nhịp hữu hiệu với điều trị bằng thuốc, triệt phá nút nhĩ thất có thể có lợi trong việc cải thiện phân độ chức năng, giảm nguy cơ sốc bởi ICD và cải thiện sống còn. | 2a |
| Ở người có bệnh cơ tim do rung nhĩ đã hồi phục chức năng thất trái, việc theo dõi dài hạn có thể có lợi trong việc phát hiện rung nhĩ tái phát. Điều này quan trọng vì bệnh nhân có nguy cơ cao bị tái phát bệnh cơ tim do nhịp nhanh. | 2a |
| Ở bệnh nhân nghi có bệnh cơ tim do rung nhĩ hoặc có triệu chứng suy tim kháng trị đang được kiểm soát tần số tim bằng thuốc, một chiến lược kiểm soát tần số tim chặt chẽ hơn (tần số tim đích lúc nghỉ < 80/phút và khi gắng sức <110/phút) có thể là hợp lý. | 2b |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ kèm suy tim với PSTM giảm được triệt phá nút nhĩ thất, tạo nhịp bó His hoặc vùng nhánh trái có thể là một giải pháp thay thế hợp lý cho tạo nhịp 2 buồng thất nhằm cải thiện triệu chứng, chất lượng sống và chức năng thất trái. | 2b |
| Không dùng thuốc chẹn canxi non-dihydropyridine cho bệnh nhân rung nhĩ có PSTM thất trái <40% vì thuốc có thể làm tăng nặng suy tim. | 3 |
*Bệnh nhân có nhiều khả năng hưởng lợi từ triệt phá rung nhĩ qua ống thông: nghi bệnh cơ tim do nhịp nhanh, giai đoạn sớm của suy tim, không có sẹo thất đáng kể trên hình ảnh cộng hưởng từ tim, không có xơ hóa nhĩ hoặc xơ hóa nhĩ nhẹ, rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng sớm, bệnh nhân trẻ không có nhiều bệnh đồng mắc.
5.5. Hội chứng WPW và kích thích sớm
Trên bảng 11 là các khuyến cáo về điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng WPW và kích thích sớm.
Bảng 11: Điều trị rung nhĩ ở bệnh nhân có hội chứng WPW và kích thích sớm (ACC/AHA 2023).
| Khuyến cáo | Loại |
| Bệnh nhân rung nhĩ có dẫn truyền xuôi chiều nhanh qua đường phụ (kích thích sớm) và bất ổn huyết động cần được sốc điện chuyển nhịp. | 1 |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ có dẫn truyền xuôi chiều nhanh qua đường phụ (kích thích sớm), triệt phá đường phụ qua ống thông được khuyến cáo. | 1 |
| Ở bệnh nhân rung nhĩ có đường dẫn truyền phụ dẫn xuôi chiều (kích thích sớm), các thuốc chẹn dẫn truyền qua nút nhĩ thất (verapamil, diltiazem, amiodarone, digoxin, adenosine hoặc chẹn bêta) bị chống chỉ định vì có thể gây rung thất hoặc rối loạn huyết động nặng. | 3 |
5.6. Cường giáp
Ở bệnh nhân cường giáp có rung nhĩ với nguy cơ đột quỵ cao, nên điều trị chống đông cho đến khi chức năng tuyến giáp trở về bình thường và nhịp xoang được duy trì (khuyến cáo loại 1 theo ACC/AHA).
5.7. Bệnh phổi
Ở bệnh nhân rung nhĩ và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, việc dùng các thuốc chẹn bêta chọn lọc b1 để kiểm soát tần số thất là hợp lý, nhất là khi có các chỉ định khác như sau nhồi máu cơ tim hay suy tim (khuyến cáo loại 2a).
5.8. Thai kỳ
Trên bảng 12 là các khuyến cáo điều trị rung nhĩ trong thai kỳ.
Bảng 12: Điều trị rung nhĩ trong thai kỳ (ACC/AHA 2023).
| Khuyến cáo | Loại |
| Ở thai phụ bị rung nhĩ, chuyển nhịp bằng sốc điện an toàn đối với thai phụ và thai nhi và cần được thực hiện giống như đối với người không có thai. | 1 |
| Ở thai phụ bị rung nhĩ và không có bệnh tim thực thể, việc dùng các thuốc chống loạn nhịp đã được biết là an toàn trong thai kỳ (flecainide hay sotalol) là hợp lý nhằm duy trì nhịp xoang. | 2a |
| Ở thai phụ bị rung nhĩ dai dẳng, việc dùng các thuốc đã được biết là an toàn trong thai kỳ như thuốc chẹn bêta (propranolol, metoprolol) và digoxin, đơn trị hoặc phối hợp với nhau, là hợp lý nhằm kiểm soát tần số thất. | 2a |
| Có thể cân nhắc điều trị chống đông cho thai phụ bị rung nhĩ có nguy cơ đột quỵ cao. Bệnh nhân tham gia vào việc đưa ra quyết định điều trị sau khi đã được giải thích cặn kẽ là không có chiến lược chống đông nào hoàn toàn an toàn đối với cả thai phụ lẫn thai nhi. | 2b |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1) Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae176.
2) Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: A report from the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2023;148. DOI:10.1161/CIR.0000000000001193.
3) Hori M, Matsumoto M, Tanahashi N, et al, on behalf of the J-ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban vs warfarin in japanese patients with atrial fibrillation – The J-ROCKET AF Study. Circ J 2012;76:2104-2111.
4) Okomura K, Akao M, Yoshida T, et al, for the ELDERCARE-AF Committees and Investigators. Low-dose edoxaban in very elderly patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020;383:1735-1745.
