Năm 2024, nhiều nghiên cứu đã làm phong phú thêm hiểu biết của chúng ta về các bệnh huyết khối thường gặp và cách quản lý chúng. Một số củng cố thực hành hiện tại, số khác khuyến cáo sự thận trọng, và một số khác nữa xác định các xu hướng mới hoặc tương lai (xem Hình tóm tắt).
Rung nhĩ và các bệnh kèm theo
Bệnh nhân rung nhĩ (AF) kèm hội chứng mạch vành mạn tính (CCS) có nguy cơ chảy máu cao khi điều trị kháng đông dài hạn kết hợp với thuốc kháng tiểu cầu. Nghiên cứu nhãn mở EPIC-CAD so sánh chiến lược dùng đơn trị edoxaban với edoxaban cộng aspirin (hoặc chất ức chế P2Y12) ở 1038 bệnh nhân Hàn Quốc mắc AF nguy cơ cao và CCS (>6 tháng sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc >12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ACS)). Tuổi trung bình là 72. Tại tháng thứ 12, nhóm dùng edoxaban đơn trị liệu giảm nguy cơ gộp các biến cố tim mạch chính cộng với xuất huyết lớn hoặc xuất huyết không lớn có ý nghĩa lâm sàng (M + CRNM ) với HR = 0.44 [KTC 95%: 0.30–0.65], chủ yếu nhờ giảm đáng kể chảy máu (HR = 0.34, KTC 95%: 0.22–0.53). Tỷ lệ gộp biến cố thiếu máu cục bộ không khác biệt đáng kể giữa các nhóm. Kết quả từ EPIC-CAD hỗ trợ các nghiên cứu tại châu Á ủng hộ việc ngưng thuốc kháng tiểu cầu ở bệnh nhân CCS cần điều trị kháng đông lâu dài. Nhưng vì độ mạnh chưa đủ và thiếu các nghiên cứu tương tự về biến cố thiếu máu cục bộ và còn chưa tính khái quát với dân số ngoài châu Á, nên các nghiên cứu tiếp theo đang được tiến hành (ví dụ: NCT04217447 AQUATIC).
Trong thử nghiệm nhãn mở, đánh giá ưu thế FRAIL-AF, 1323 bệnh nhân già yếu có AF “không do bệnh van tim” đang dùng thuốc kháng vitamin K (VKA) và đồng ý chuyển sang thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) được phân ngẫu nhiên để tiếp tục VKA (INR 2–3) hoặc chuyển sang DOAC. Điểm trung bình chỉ số già yếu Groningen là 4; tuổi trung bình 83. Rivaroxaban được sử dụng ở 50% người chuyển đổi. Phân tích giữa kỳ đã dẫn đến việc dừng thử nghiệm vì không đạt hiệu quả, sau trung bình 344 ngày. Ở nhóm chuyển đổi, HR đối với biến cố M + CRNM là 1.69 (KTC 95%: 1.23–2.32) và đối với biến cố huyết khối là 1.26 (KTC 95%: 0.60–2.61). Phần lớn xuất huyết là ở tiêu hóa, da hoặc tiết niệu. Tử vong và xuất huyết gây tử vong phân bố đều. Kết quả này đi ngược lại với hướng dẫn hiện tại cho bệnh nhân AF lớn tuổi và gợi ý rằng việc chuyển từ VKA sang DOAC ở bệnh nhân ổn định nhưng già yếu có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết. Kết quả này cần xác nhận lại qua các dữ liệu tương tự.
Thời điểm bắt đầu kháng đông ở bệnh nhân AF bị đột quỵ thiếu máu cấp (AIS) vẫn còn tranh cãi. Khởi trị sớm có thể gây chuyển dạng xuất huyết hoặc lâm sàng xấu đi, trong khi trì hoãn có thể làm tăng nguy cơ tái phát thiếu máu. Nghiên cứu OPTIMAS nhãn mở trên 3621 bệnh nhân AF bị AIS >24 giờ (xác định bằng hình ảnh) và bác sĩ chưa chắc thời điểm bắt đầu DOAC, so sánh việc khởi trị DOAC trong vòng <96 giờ với khởi trị sau 7–14 ngày từ khi khởi phát triệu chứng. Tuổi trung bình 79. Hầu hết bị AF dai dẳng, đột quỵ nhẹ đến vừa và đang dùng thuốc kháng tiểu cầu. Tại thời điểm 90 ngày, kho so sánh nhóm dùng sớm và trì hoãn, biến cố gộp (đột quỵ thiếu máu, xuất huyết, không phân loại) hoặc thuyên tắc hệ thống xảy ra ở 3.3% mỗi nhóm, xuất huyết nội sọ có triệu chứng lần lượt là 0.6% và 0.7%. Kết quả này ủng hộ khuyến cáo hiện nay là dùng DOAC sớm ở bệnh nhân AF bị AIS mức độ nhẹ-vừa. Việc tuyển chọn bệnh nhân dựa trên sự không chắc chắn về thời điểm khởi trị DOAC có thể đã thiên về những trường hợp đột quỵ thiếu máu cấp (AIS) không nặng và ít bệnh đồng mắc.
Hội chứng mạch vành cấp (ACS)
ESC khuyến cáo dùng chất ức chế P2Y12 mạnh kết hợp aspirin trong 1 năm cho đa số bệnh nhân ACS, nhưng thời gian tối ưu vẫn đang tranh luận. Thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi ULTIMATE-DAPT trên 3400 bệnh nhân ACS sau PCI, không có biến cố trong 30 ngày, dùng ticagrelor (90 mg 2 lần/ngày) + giả dược hoặc ticagrelor + aspirin đến 1 năm. Ở 2 nhánh, điểm xuất huyết bằng 2, 3, hoặc 5 theo ARC lần lượt là 2.1% và 4.6% (HR = 0.45, KTC 95%: 0.30–0.66), biến cố gộp tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ thiếu máu, huyết khối trong stent hay tái tưới máu sang thương thủ phạm theo lâm sàng lần lượt là 3.6% và 3.7% (độ lệch tuyệt đối −0.1%, KTC 95%:1.4%-1.2%; P trong kiểm định không thua kém < 0.0001). Kết quả cho thấy trên BN ACS, ticagrelor đơn trị liệu từ ngày thứ 30 không biến cố sau PCI dường như an toàn và hiệu quả. Tuy nhiên, do 88% bệnh nhân đến từ Trung Quốc, tính khái quát còn hạn chế và thử nghiệm không đủ mạnh để đánh giá các biến cố huyết khối được ghi nhận ít hơn so với tỷ lệ dự kiến.
Thử nghiệm nhãn mở STOPDAPT-3 là nghiên cứu đầu tiên so sánh đơn trị liệu kháng tiểu cầu tác dụng nhanh với liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) cực ngắn sau PCI. Gần 5800 bệnh nhân Nhật được phân ngẫu nhiên với ACS (75%) hoặc nguy cơ chảy máu cao (54%)- tất cả dùng stent phủ everolimus- được chia thành hai nhóm: 1 tháng prasugrel 3.75 mg/ngày sau đó dùng clopidogrel 75 mg/ngày trong 11 tháng, hoặc 1 tháng prasugrel + aspirin 81-100 mg sau đó dùng aspirin đơn trị. Tuổi trung bình là 73. Sau 1 tháng, đơn trị liệu bằng prasugrel so với liệu pháp phối hợp prasugrel và aspirin không cho thấy lợi ích an toàn hơn về chảy máu theo phân loại ARC loại 3 hoặc 5 (4.47% so với 4.71%, P = 0.66) và được xác nhận là không thua kém trong kết cục chính về biến cố thiếu máu cục bộ (gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim, huyết khối trong stent, đột quỵ thiếu máu: 4.12% so với 3.69%, P không thua kém = 0.01), tuy nhiên lại ghi nhận tỷ lệ cao hơn của huyết khối bán cấp (được xác định chắc chắn hoặc có khả năng): 0.58% so với 0.17% (HR 3,04; KTC 95%: 1,26–9,23) và tái thông không có kế hoạch: 1.05% so với 0.57% (HR 1.83; KTC 95%: 1.01–3.30). Từ tháng thứ 1 đến tháng thứ 12, tỷ lệ ngưng thuốc, chảy máu theo ARC loại 3 hoặc 5, hoặc các biến cố thiếu máu cục bộ là tương đương giữa nhóm dùng clopidogrel và nhóm dùng aspirin. Dữ liệu này cho thấy rằng DAPT có thể đóng vai trò thiết yếu trong tuần đầu sau khi đặt stent phủ thuốc và rằng aspirin hoặc clopidogrel đều là lựa chọn hợp lý cho điều trị kháng tiểu cầu trung và dài hạn. Nhận định này phù hợp với các hướng dẫn gần đây, tuy nhiên khả năng khái quát hóa cho các đối tượng không thuộc người châu Á vẫn còn là một thách thức.
Can thiệp thay van động mạch chủ qua catheter
Xuất huyết sau thay van động mạch chủ qua catheter (TAVI) ảnh hưởng tiên lượng và có thể phòng ngừa được. Nghiên cứu nhãn mở POPular PAUSE TAVI phân ngẫu nhiên 858 bệnh nhân cần kháng đông dài hạn (chủ yếu do rung nhĩ) vào hai nhóm: tiếp tục hoặc ngưng kháng đông ít nhất 48 giờ trước thủ thuật. Kết cục gộp (tử vong tim mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim, biến chứng mạch lớn, xuất huyết nặng trong vòng 30 ngày) xảy ra ở 16.5% nhóm tiếp tục và 14.8% ở nhóm ngưng kháng đông (độ lệch 1.7%; KTC 95%: −3.1 đến 6.6; P không thua kém = 0.18). Tỷ lệ biến cố thuyên tắc huyết khối không khác biệt đáng kể, trong khi tỷ lệ xuất huyết là 31.1% so với 21.3%(độ lệch 9.8%; KTC 95%: 3.9–15.6). Kết quả không khác biệt giữa DOAC (81.9% BN) và VKA. Như vậy, tiếp tục kháng đông không ưu thế bằng ngưng kháng đông và làm tăng nguy cơ xuất huyết thủ thuật mà không giảm nguy cơ thuyên tắc, do đó nhóm nghiên cứu khuyến cáo nên ngưng kháng đông trước khi thực hiện TAVI.
Để giảm chảy máu sau TAVI, thuốc đảo ngược heparin – protamine – thường được sử dụng, dù có khả năng gây huyết khối và phản ứng dị ứng. Nghiên cứu mù đôi ACE-PROTAVI đã phân ngẫu nhiên 410 bệnh nhân TAVI dùng protamine hoặc giả dược sau thủ thuật. Trong hai nhóm, tiêu chí chính là đạt cầm máu trong vòng 20 phút xảy ra ở 97.9% (protamine) và 91.6% (giả dược) (tỷ lệ chênh tuyệt đối 6.3%; KTC 95%: 2.0%–10.6%; P = 0.006) và biến cố phụ (tử vong do mọi nguyên nhân, xuất huyết lớn và nhỏ, biến chứng mạch lớn và nhỏ trong vòng 30 ngày) là 5.2% ở nhóm protamine so với 12.8% ở nhóm giả dược, chủ yếu nhờ giảm biến chứng mạch máu nhỏ (OR 0.37; KTC 95%: 0.1–0.8; P = 0.01). Không có tác dụng phụ nghiêm trọng nào liên quan đến protamine. Như vậy, protamine tỏ ra hiệu quả và an toàn trong việc giảm xuất huyết và biến chứng mạch máu ở bệnh nhân TAVI. Tuy nhiên, do cỡ mẫu nhỏ, thử nghiệm lớn hơn đang được lên kế hoạch (NCT05774691 POPular ACE).
Thuyên tắc phổi và các thuốc ức chế yếu tố XI
Việc sử dụng các phương pháp can thiệp qua catheter trong điều trị thuyên tắc phổi (PE) ngày càng phổ biến, mặc dù bằng chứng còn hạn chế. Nghiên cứu PEERLESS đã phân nhóm ngẫu nhiên 550 bệnh nhân mắc PE cấp nguy cơ trung bình (được xác định bởi huyết khối ở động mạch phổi chính hoặc thùy, kèm giãn hoặc rối loạn chức năng thất phải) để so sánh giữa lấy huyết khối cơ học và tiêu sợi huyết qua catheter. So với tiêu sợi huyết, phương pháp lấy huyết khối cơ học có thời gian thủ thuật dài hơn và mất máu quanh thủ thuật nhiều hơn. Mặc dù tiêu chí chính (gồm tử vong do mọi nguyên nhân, xuất huyết nội sọ, chảy máu nặng, lâm sàng xấu đi và/hoặc phải leo thang điều trị cứu vãn, chăm sóc tích cực sau thủ thuật và thời gian nằm viện) xảy ra ít hơn ở nhóm lấy huyết khối, nhưng không có sự khác biệt về tử vong, xuất huyết nội sọ hoặc chảy máu nặng. Lợi ích chủ yếu đến từ việc giảm số ca lâm sàng xấu đi, leo thang điều trị cứu vãn và nhu cầu chăm sóc tích cực. Cần lưu ý rằng nhu cầu chăm sóc tích cực thấp hơn có thể bị ảnh hưởng bởi các phác đồ nội viện yêu cầu chăm sóc tích cực cho liệu pháp tiêu sợi huyết qua catheter. Phương pháp lấy huyết khối cũng giúp giảm nhịp thở sau 24 giờ, thời gian nằm viện và tỷ lệ tái nhập viện. Vì phần lớn bệnh nhân PE nguy cơ trung bình hiện nay vẫn được điều trị chuẩn bằng thuốc chống đông đơn thuần, nên các thử nghiệm so sánh hiệu quả và độ an toàn của thuốc chống đông đơn thuần so với các phương pháp can thiệp qua catheter đang được tiến hành (NCT05591118 PE-TRACT).
Đối với bệnh nhân PE nguy cơ thấp được phân tầng bằng thang điểm độ nặng PE đơn giản hóa hoặc tiêu chí Hestia, ngày càng nhiều bệnh nhân được xuất viện từ khoa cấp cứu trong vòng <24 giờ, do tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở mức chấp nhận được. Một phân tích gộp cấp độ cá thể từ 10 nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu với 2694 bệnh nhân PE điều trị tại nhà cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 0,3% (KTC 95%: 0.09–0.51) và tỷ lệ gộp của huyết khối tĩnh mạch tái phát, chảy máu nặng và tử vong là 1.2% (KTC 95%: 0.79–1.6). Bệnh nhân có troponin hoặc NT-proBNP bất thường có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch tái phát hoặc chảy máu cao gấp 3 lần, nhưng không làm tăng nguy cơ tử vong. Ngược lại, bệnh nhân ung thư có nguy cơ tử vong và biến cố bất lợi cao hơn từ 3 đến 5 lần (RR 4.9; khoảng dự đoán 2.7–9.1). Kết quả này ủng hộ việc sử dụng các công cụ hiện tại để nhận diện bệnh nhân PE cấp với nguy cơ thấp không mắc ung thư – những người có vẻ phù hợp hơn với điều trị sớm tại nhà thay vì nhập viện. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân này, sự hiện diện của rối loạn chức năng/giãn thất phải cũng có thể làm tăng nguy cơ.
Các thuốc ức chế yếu tố XI/XIa có thể tách sự tạo huyết khối khỏi quá trình cầm máu. Thử nghiệm pha 2b AZALEA-TIMI 71 đã so sánh kháng thể đơn dòng kháng yếu tố XI – abelacimab (liều 90 hoặc 150 mg tiêm dưới da mỗi tháng) với rivaroxaban 20 mg mỗi ngày ở 1287 bệnh nhân rung nhĩ; nghiên cứu đã phải dừng sớm do abelacimab làm giảm đáng kể tỷ lệ chảy máu. Thử nghiệm mù đôi pha 3 OCEANIC-AF so sánh thuốc kháng yếu tố XIa – asundexian (liều 50 mg mỗi ngày) với apixaban trong một thử nghiệm nhằm đánh giá hiệu quả không thua kém hoặc độ an toàn vượt trội ở 14810 bệnh nhân rung nhĩ (AF). Tuy nhiên, nghiên cứu đã phải dừng sớm do ghi nhận gia tăng đáng kể tỷ lệ đột quỵ và thuyên tắc hệ thống ở nhóm dùng asundexian (1.3% so với 0.4%; HR 3.79; KTC 95%: 2.46–5.83). Mặc dù vậy, asundexian lại làm giảm tỷ lệ chảy máu lớn (0.2% so với 0.7%; HR 0.32; KTC 95%: 0.18–0.55), cho thấy rằng liều dùng trong nghiên cứu có thể chưa đủ để ức chế hiệu quả hoạt động của yếu tố XI. Hiện tại, nhiều thử nghiệm đang được tiến hành để đánh giá các thuốc ức chế yếu tố XI/XIa trên nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, nhằm xác định vai trò thực sự của nhóm thuốc chống đông mới này (NCT05712200 – LILAC-TIMI 76; NCT05686070 – OCEANIC-STROKE; NCT05757869 – LIBREXIA-AF; NCT05702034 – LIBREXIA-STROKE; NCT05754957 – LIBREXIA-ACS).
(Lược dịch từ The year in cardiovascular medicine 2024: the top 10 papers in thrombosis and antithrombotic treatment)
