Viêm màng ngoài tim cấp – Từ lâm sàng đến hình ảnh học

ThS. BS. LÊ THỊ LAN HƯƠNG

PGS.TS.BS. PHẠM NGUYỄN VINH ¹

Bệnh viện đa khoa Tâm Anh TP Hồ Chí Minh

TÓM TẮT

Tổng quan: Viêm màng ngoài tim là tình trạng viêm các lá màng ngoài tim, kèm hoặc không kèm tràn dịch màng ngoài tim. Đây là bệnh lý tương đối phổ biến với tần suất mắc bệnh dao động từ 0.1 – 0.2% trong dân số chung. Nguyên nhân bao gồm nhiều yếu tố khác nhau, bao gồm nhiễm virus, nhiễm trùng, chấn thương và rối loạn tự miễn dịch. Đau ngực là triệu chứng thường gặp nhất. Hầu hết viêm màng ngoài tim cấp tính là tự khỏi, một số ít trường hợp tiến triển xấu thành viêm màng tim mạn tính. Bên cạnh các cận lâm sàng như điện tâm đồ, men tim thì các phương tiện hình ảnh học như siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ tim (CMR) rất cần thiết trong chẩn đoán và theo dõi. Đặc biệt, cộng hưởng từ tim rất hữu ích trong viêm màng ngoài tim cấp khi siêu âm không rõ ràng hoặc trường hợp nghi ngờ có viêm cơ tim kèm theo. Chúng tôi xin minh họa 01 trường hợp viêm màng ngoài tim cấp và vai trò của CMR trong chẩn đoán bệnh.

Báo cáo ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 53 tuổi, nhập viện vì đau ngực, không ghi nhận tiền căn bênh lý tim mạch. Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân sốt kèm đau ngực, đau khi hít vào. Bệnh nhân đi khám ghi nhận bilan nhiễm trùng tăng, XQ ngực thẳng ghi nhận có tổn thương đỉnh phổi 2 bên. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi  điều trị với Augmentin, Ciprobay. Sau 7 ngày bệnh nhân giảm triệu chứng. Cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân triệu chứng tương tự, tiếp tục chẩn đoán viêm phổi và dùng kháng sinh: Cefpodoxim, Zithromax. Bệnh nhân còn sốt nhẹ nhiều cơn trong ngày, kèm đau ngực tăng dần nên nhập viện. Khám lâm sàng ghi nhận sốt nhẹ (37.8 độ), các cơ quan khác không ghi nhận bất thường. Xét nghiệm bilan nhiễm trùng tăng (WBC 13 K/uL, Neu: 77%, CRP 111mg/dl), AFB âm tính. XQ ngực không ghi nhận tổn thương phổi. Tổng phân tích nước tiểu bình thường. Điện tim biến đổi động học với ST chênh lên ở chuyển đạo trước ngực, sau đó ST đẳng điện và sóng T dẹt, tiếp theo là sóng T âm lan tỏa. Bệnh nhân được chụp CT ngực không ghi nhận tổn thương phổi, nghi ngờ dày màng tim. Cộng hưởng từ tim giúp chẩn đoán xác định viêm màng ngoài tim. Bệnh nhân được sinh thiết màng tim qua nội soi và giải phẫu bệnh không ghi nhận tổn thương lao. Bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm sau 01 tuần điều trị.

Kết luận: Chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp đôi khi vẫn là thách thức trong thực hành lâm sàng. Trong đó, vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng, đặc biệt MRI tim không chỉ giúp chẩn đoán xác định để đưa ra chiến lược điều trị, mà còn có giá trị theo dõi và tiên lượng bệnh.

Từ khóa: Viêm màng ngoài tim cấp, Cộng hưởng từ tim

1. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG:

Bệnh nhân nam, 53 tuổi, nhập viện vì đau ngực, không ghi nhận tiền căn bênh lý tim mạch. Cách nhập viện 2 tháng bệnh nhân sốt kèm đau ngực, đau khi hít vào. Bệnh nhân đi khám ghi nhận bilan nhiễm trùng tăng CT phổi ghi nhận có tổn thương đỉnh phổi 2 bên. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi  điều trị với Augmentin, Ciprobay. Sau 7 ngày bệnh nhân giảm triệu chứng. Cách nhập viện 2 tuần bệnh nhân có triệu chứng tương tự, tiếp tục chẩn đoán viêm phổi và dùng kháng sinh: Cefpodoxim, Zithromax. Bệnh nhân còn sốt nhẹ nhiều cơn trong ngày, kèm đau ngực tăng dần nên nhập viện. Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh táo, sốt nhẹ ((37.8 độ), mạch = 60 lần/ phút, huyết áp = 118/69 mmHg, Sp02 = 96%/ khí trời. Khám lâm sàng ghi nhận: tĩnh mạch cổ không nổi, tim đều T1, T2 rõ, không ghi nhận tiếng cọ màng tim, phổi không rale, bụng mềm, không điểm đau khu trú.

Xét nghiệm huyết học và hóa sinh ghi nhận:  bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái WBC: 13 K/uL, Neu 7 K/ul (77%), Hgb: 12.6 g/dl (12.3 g/dl ), MCV 96 fl , MCH 31 pg, PLT: 572 K/ul; bilan nhiễm trùng tăng với: CRP: 29 – 111mg/dl, Procalcitonin 0.08 ng/ml. Chức năng thận trong giới hạn bình thường với creatinin 70 umol/l GFR: 102 ml/ph/1.73 m² , men gan tăng AST 100 U/L, ALT 137 U/L. Men tim Troponin T-hs: 8.3 – 6.6 ng/L, NT pro BNP: 175 pg/ml. Tổng phân tích nước tiểu trong giới hạn bình thường, đồng thời bệnh nhân được làm 3 mẫu AFB đàm cho kết quả âm tính. XQ ngực thẳng không gợi ý tổn thương nhu mô phổi ( Hình 1.1)

Hình 1.1: XQ ngực thẳng

Tuy vậy, do diễn tiến sốt kéo dài, và có đợt viêm phổi cách 1 tháng nên bệnh nhân vẫn được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. Kết quả CT ngực không thuốc tương phản ghi nhận: dày thành phế quản hai bên, có ứ ít dịch ở các nhánh phế quản S2 – S5 bên phải và hình ảnh kính mờ vùng S2 phổi phải, tràn dịch màng phổi khu trú vùng đáy phổi trái, tràn dịch màng ngoài tim hoặc dày màng ngoài tim lan tỏa (bề dày d # 9mm), kèm thâm nhiễm mỡ trung thất xung quanh (Hình 1.2)

Hình 1.2: Hình ảnh dày màng tim trên CT ngực không thuốc tương phản

Trong quá trình bệnh, điện tim biến đổi động học với ST chênh lên ở chuyển đạo trước ngực, sau đó ST đẳng điện và sóng T dẹt, tiếp theo là sóng T âm lan tỏa (Hình 1.3)

Hình 1.3: Diễn tiến động học điện tâm đồ

 Siêu âm tim chức năng tâm thu thất trái tốt (LVEF # 69%), không rối loạn vận động vùng thất trái, không ghi nhận hở van tim, tràn dịch màng ngoài tim lượng ít chủ yếu thành tự do thất phải.d#  4mm.

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm tim

 Bệnh nhân tiếp tục được chụp MRI tim để đánh giá tình trạng viêm ngoài tim. Kết quả như sau: chức năng hai thất trong giới hạn bình thường, tràn dịch màng ngoài tim lượng ít, dày lan tỏa không đều màng ngoài tim, dày nhất ở thành sau và thành dưới hai thất: d # 6.5 – 8.8 mm, tăng tín hiệu màng ngoài tim trên T2-STIR so với cơ tim và cơ vân lân cận, tăng thời gian thư giãn trên T1 và T2 mapping và tăng tín hiệu muộn lan tỏa toàn bộ màng ngoài tim trên hình LGE. Với hình ảnh trên chụp cộng hưởng từ, một lần nữa khẳng định chẩn đoán: viêm màng ngoài tim cấp.

Hình 1.5: Hình ảnh viêm màng ngoài tim cấp trên CMR

 Với vùng dịch tễ lao, bệnh nhân nghi ngờ tác nhân viêm màng ngoài tim cấp do lao. Tuy nhiên, bilan gồm AFB đàm, AFB dịch dạ dày và PCR lao đều âm tính. Bệnh nhân tiếp tục được sinh thiết màng tim qua nội soi và giải phẫu bệnh không ghi nhận tổn thương lao. Bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm sau 01 tuần điều trị và xuất viện.

2. BÀN LUẬN

2.1 Chẩn đoán viêm ngoài tim cấp

Viêm màng ngoài tim cấp là tình trạng viêm màng tim, có thể kèm hoặc không kèm theo tràn dịch màng ngoài tim¹. Chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp khi có ít nhất 2 trong số các tiêu chí lâm sàng sau¹:

• Đau ngực (gặp trong 85%–90% trường hợp): thường có tính chất nhói, kiểu màng phổi, giảm khi ngồi dậy và nghiêng người ra trước.
• Tiếng cọ màng ngoài tim (gặp <33%): thường là dấu hiệu lâm sàng đặc trưng nhưng độ nhạy thấp
• Thay đổi điện tâm đồ (chiếm 60% trường hợp): điển hình là ST chênh lan tỏa mới xuất hiện hoặc PR chênh xuống.
• Tràn dịch màng ngoài tim (chiếm 60% trường hợp): thường là tràn dịch lượng ít

Các dấu hiệu hỗ trợ chẩn đoán bao gồm: tăng CRP, tăng tốc độ lắng máu (ESR), tăng bạch cầu đa nhân trung tính tăng, và hình ảnh viêm màng ngoài tim qua CT hoặc CMR.

Viêm màng ngoài tim có thể bao gồm nhiều thể bệnh khác nhau, từ thể không viêm (khoảng 17%) với CRP bình thường hoặc gần như bình thường, đến thể viêm điển hình với sốt cao, CRP tăng rõ, có tổn thương màng phổi phối hợp, tăng bạch cầu trung tính kèm giảm bạch cầu lympho, và tỷ lệ neutrophil/lymphocyte cao (chiếm 51%)^2,3. Nhiều cơ chế sinh bệnh khác nhau có thể liên quan, trong đó interleukin-1 (IL-1) đóng vai trò trung tâm. Trong các trường hợp này, thuốc kháng IL-1 có thể được cân nhắc ngay từ đợt đầu, đặc biệt khi các liệu pháp khác chống chỉ định, không hiệu quả hoặc không dung nạp.

Có nhiều nguyên gây gây viêm màng ngoài tim⁴ (Bảng 1). Việc tìm nguyên nhân của viêm màng ngoài tim cấp không bắt buộc đối với mọi bệnh nhân, vì đa số trường hợp là do virus hoặc vô căn và diễn tiến lành tính¹. Chỉ một số ít bệnh nhân cần nhập viện. Các yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu bao gồm¹:

• Sốt cao (>38°C)
• Diễn tiến bán cấp
• Tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn (>20 mmở thì tâm trương)
• Chèn ép tim
• Không đáp ứng với NSAIDs sau 7 ngày điều trị

Bảng 1: Nguyên nhân viêm màng ngoài tim⁴

Có nhiều phân loại viêm màng ngoài tim dựa theo thời gian diễn tiến, tác nhân, thể lâm sàng (tràn dịch, co thắt..) (Bảng 2), nhưng trong thực hành lâm sàng, đa phần dựa theo phân loại diễn tiến bệnh.

Bảng 2: Phân loại viêm màng ngoài tim⁴

2.2 Vai trò của phương tiện hình ảnh đa phương thức (MMI) trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp

Hiện nay, siêu âm tim qua thành ngực (TTE) vẫn là phương tiện hình ảnh đầu tay, có thể phát hiện dày màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, dấu hiệu gợi ý viêm màng ngoài tim co thắt, và tổn thương cơ tim (giảm chức năng tâm thu thất trái và rối loạn vận động vùng). Tuy nhiên trong đa số các trường hợp, siêu âm tim qua thành ngực thường cho kết quả bình thường, ngoại trừ có thể ghi nhận nhịp tim nhanh. Vì thế, phương tiện chẩn đoán hình ảnh đa mô thức đóng vai trò thiết yếu trong các trường hợp nghi ngờ có tổn thương cơ tim hoặc khi chẩn đoán lâm sàng chưa rõ ràng, hoặc nhằm loại trừ các bệnh lý ngực khác (chủ yếu bằng CT⁵) và/hoặc xác định sự liên quan của màng ngoài tim chủ yếu bằng CMR, bao gồm: dày màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim, phù màng tim trên hình T2-STIR, và bắt thuốc muộn trên hình  LGE^6,7) (Bảng 3). Trong các trường hợp phức tạp, CMR có thể được cân nhắc để xác định hoặc loại trừ viêm màng ngoài tim ở những bệnh nhân có đau ngực không điển hình, từ đó hướng dẫn điều trị, đánh giá tiên lượng, và nguy cơ tái phát^8,9.

Bảng 3: Các phương tiện hình ảnh đa mô thức trong chẩn đoán viêm màng ngoài tim cấp⁴

Trong thực hành, chúng ta có thể tiếp cận nhiều phương tiện khác nhau, do đó lựa chọn các phương tiện phù hợp không chỉ giúp ích trong chẩn đoán nhanh, chính xác, mà còn giúp tiên lượng viêm màng ngoài tim cấp (Bảng 4)

Bảng 4: Lựa chọn phương tiện hình ảnh đa mô thức trong chẩn đoán viêm ngoài ngoài tim cấp⁴

Cộng hưởng từ tim (CMR) được khuyến nghị ở những bệnh nhân có nghi ngờ lâm sàng về viêm màng ngoài tim cấp nhưng chẩn đoán chưa rõ ràng, đặc biệt trong các trường hợp phức tạp như không đáp ứng với điều trị khởi đầu, hoặc khi có dấu hiệu gợi ý viêm cơ tim (bao gồm tăng men tim, giảm phân suất tống máu thất trái, hoặc rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim)⁷. Một nghiên cứu gần đây cho thấy CMR có giá trị tiên lượng cao đối với các biến chứng màng ngoài tim ở những bệnh nhân viêm màng ngoài tim cấp thuộc nhóm nguy cơ cao⁹. Ngoài ra, CMR cũng có thể được xem xét ở bệnh nhân thuộc kiểu hình không viêm – tức không có bằng chứng tăng các chỉ dấu viêm huyết thanh – mặc dù trong các trường hợp này, hình ảnh phù hoặc bắt thuốc gadolinium muộn (LGE) trên CMR có thể không điển hình. Do đó, điều trị và theo dõi ở nhóm bệnh nhân này vẫn cần dựa chủ yếu vào biểu hiện lâm sàng và đáp ứng với liệu pháp điều trị kinh nghiệm.

2.3 Viêm màng ngoài tim tái phát, dai dẳng và mạn tính

Viêm màng ngoài tim tái phát là một trong những biến chứng thường gặp và gây ảnh hưởng đến khoảng 20%–30% bệnh nhân sau đợt viêm màng ngoài tim cấp đầu tiên và có thể lên tới 50% ở những bệnh nhân có tiền sử tái phát^1,10. Chẩn đoán viêm màng ngoài tim tái phát, bệnh nhân phải có thời gian thuyên giảm hoàn toàn không triệu chứng kéo dài 4–6 tuần sau đợt cấp, theo khuyến cáo hiện tại của Hội tim mạch Châu Âu (ESC) – nhằm đảm bảo điều trị đủ liệu trình của đợt cấp¹.

Ngược lại, nếu bệnh nhân có triệu chứng kéo dài không thuyên giảm, được xếp vào nhóm viêm màng ngoài tim dai dẳng (incessant pericarditis). Tương tự như thể cấp, bệnh sinh của viêm màng ngoài tim tái phát hoặc dai dẳng có thể là thể không viêm (ít gặp) hoặc thể viêm (thường gặp hơn) với biểu hiện sốt và/hoặc tăng CRP trong hầu hết hoặc tất cả các đợt tái phát¹¹. Tăng troponin I hoặc T xảy ra ở khoảng 30% trường hợp viêm màng ngoài tim và thường gợi ý tình trạng viêm màng ngoài tim có liên quan đến cơ tim (myopericarditis – ưu thế viêm màng ngoài tim hoặc perimyocarditis – ưu thế viêm cơ tim), đặc biệt khi có tổn thương chức năng thất trái và bắt thuốc gadolinium muộn (LGE) trên CMR⁹. Hiện nay, một số nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của tăng Troponin dai dẳng trong bối cảnh viêm màng ngoài tim tái phát không làm tiên lượng xấu hơn¹².

Cho đến nay, siêu âm tim qua thành ngực vẫn là lựa chọn hàng đầu để chẩn đoán và theo dõi viêm màng ngoài tim, kể cả giai đoạn cấp hay mạn tính. Tuy nhiên, trong các trường hợp phức tạp hoặc có biểu hiện không điển hình, nghi ngờ lâm sàng có thể được khẳng định bằng CMR thông qua hình ảnh phù màng ngoài tim và bắt thuốc gadolinium muộn (LGE). CMR cũng có thể được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị và đánh giá lui bệnh một cách khách quan hơn⁴. Chụp cắt lớp vi tính vẫn là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện vôi hóa màng ngoài tim, đồng thời giúp đánh giá mức độ lan rộng thông qua tái tạo hình ảnh¹. Ở giai đoạn mạn tính, viêm kéo dài với tân tạo mạch (neovasculazition) và xơ hóa màng ngoài tim có thể được phát hiện qua hình ảnh LGE trên CMR. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đa mô thức rất có giá trị lâm sàng trong đánh giá toàn bộ các giai đoạn tiến triển của bệnh: viêm cấp, viêm mạn, xơ hóa và lui bệnh⁷. Mức độ dày màng ngoài tim và mức độ bắt thuốc trên hình LGE có thể phản ánh mức độ nặng và tiên lượng của bệnh⁷. Chẩn đoán hình ảnh hướng dẫn điều trị có thể hỗ trợ xác định chính xác tình trạng viêm và theo dõi đáp ứng điều trị, đặc biệt trong các trường hợp phức tạp khó đạt lui bệnh⁴.

2.4 Chiến lược điều trị hiện nay

Phác đồ điều trị hiện nay đối với viêm màng ngoài tim cấp bao gồm colchicine liều thấp (0,6–1,2 mg/ngày) phối hợp với NSAID liều cao¹ (Bảng 5+ 6), với các lựa chọn như:

• Aspirin 1,5–3 g/ngày (ưu tiên cho bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc người cao tuổi), Ibuprofen 1.200–2.400 mg/ngày¹
• Hoặc Indomethacin 75–150 mg/ngày, được chia đều mỗi 8 giờ trong giai đoạn tiến triển của bệnh¹.

Việc lựa chọn thuốc và điều chỉnh liều cần được cá thể hóa dựa trên khả năng dung nạp, chống chỉ định, hiệu quả điều trị trước đó và tình trạng lâm sàng cụ thể; đặc biệt ở người cao tuổi hoặc bệnh nhân có nguy cơ suy thận cần giảm liều phù hợp⁴. Corticosteroid chỉ nên sử dụng trong các trường hợp kháng trị hoặc không dung nạp với NSAID và colchicine, và ngoại trừ khi có chống chỉ định với NSAID, corticosteroid nên được kết hợp cùng colchicine và NSAID. Liều corticosteroid thông thường là prednisone 0,2–0,5 mg/kg/ngày, thường đạt hiệu quả tốt ở mức liều thấp đến trung bình⁴. Khi có kế hoạch sử dụng prednisone kéo dài, cần thực hiện các biện pháp dự phòng biến chứng bao gồm bổ sung vitamin D và bisphosphonates cho tất cả nam giới ≥50 tuổi và phụ nữ sau mãn kinh nhằm phòng ngừa loãng xương, sử dụng trimethoprim/sulfamethoxazole để dự phòng nhiễm trùng, và thuốc ức chế bơm proton (PPI) để bảo vệ niêm mạc dạ dày, đặc biệt khi phối hợp với NSAID^1,4. Sau đợt viêm màng ngoài tim cấp đầu tiên, NSAID được khuyến nghị duy trì ít nhất 2 tuần, trong khi colchicine nên được dùng tối thiểu 3 tháng. Trong các trường hợp bệnh kéo dài, tái phát hoặc trở thành mạn tính có chỉ định corticosteroid, nên phối hợp cả ba thuốc ở liều tối đa trong 2–4 tuần trước khi bắt đầu giảm liều. Quy trình giảm liều được khuyến cáo bắt đầu với prednisone, giảm 2,5–5,0 mg mỗi 2–4 tuần nếu liều ban đầu >15 mg/ngày, và giảm 1–2,5 mg mỗi 2–4 tuần nếu liều ≤15 mg/ngày; tiếp đó giảm dần NSAID sau 2–4 tuần, ví dụ ibuprofen từ 2.400 mg xuống 1.800 mg, 1.200 mg, 800 mg, 200 mg và sau đó ngừng hẳn; cuối cùng, colchicine được giảm từ 0,6 mg hai lần/ngày xuống một lần/ngày, với tổng thời gian điều trị tối thiểu là 6 tháng. Việc giảm liều cần được cá thể hóa dựa trên triệu chứng lâm sàng và các dấu ấn viêm như CRP⁴.

Bảng 5: Điều trị viêm màng ngoài tim cấp⁴

Đối với viêm màng ngoài tim tái phát, liệu pháp điều trị hiện tại chủ yếu dựa trên phác đồ kháng viêm kinh nghiệm đầu tay với colchicine và NSAID^10,13. Nếu đáp ứng lâm sàng không đạt được, điều trị cần được cá thể hóa theo kiểu hình bệnh: với thể viêm, nên ưu tiên sử dụng các thuốc kháng interleukin-1 (anti–IL-1)¹⁴; trong khi đó, đối với thể không viêm, corticosteroid có thể là lựa chọn hàng hai phù hợp hơn. Trong những trường hợp thất bại với corticosteroid, azathioprine hoặc globulin miễn dịch tĩnh mạch (IVIG) có thể được cân nhắc¹⁵. Phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim triệt để có thể được cân nhắc như một phương án thay thế tại các trung tâm phẫu thuật có kinh nghiệm cao, dành cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa⁴.

Bảng 6 : Các lựa chọn điều trị thường dùng cho viêm màng ngoài tim cấp và tái phát⁴

3. KẾT LUẬN

Viêm màng ngoài tim cấp chủ yếu là bệnh cảnh với chẩn đoán dựa trên các biểu hiện lâm sàng đặc trưng. Nhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau có thể liên quan, trong đó interleukin-1 (IL-1) đóng vai trò trung tâm. Siêu âm tim vẫn là phương tiện hình ảnh đầu tay/ Và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác có vai trò quan trọng khi nghi ngờ có tổn thương cơ tim hoặc khi chẩn đoán chưa rõ ràng, nhằm loại trừ các bệnh lý lồng ngực (chủ yếu bằng CT) và/hoặc xác định tổn thương màng ngoài tim (chủ yếu bằng CMR, bao gồm dày màng ngoài tim, tràn dịch, phù và bắt thuốc muộn trên hình LGE). Trong một số trường hợp, CMR còn có thể hỗ trợ định hướng điều trị, đánh giá tiên lượng và dự báo nguy cơ tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. J Polish Heart Journal. 2015;73(11):1028-1091.
2. Tombetti E, Casarin F, Bizzi E, et al. Relapsing pericarditis: peripheral blood neutrophilia, lymphopenia and high neutrophil‐to‐lymphocyte ratio herald acute attacks, high‐grade inflammation, multiserosal involvement, and predict multiple recurrences. J International Journal of Rheumatic Diseases. 2023;26(2):337-343.
3. Pisacreta AM, Mascolo R, Nivuori M, et al. Acute pericarditis with pleuropulmonary involvement, fever and elevated C-reactive protein: a systemic autoinflammatory disease? A cohort study. European Journal of Internal Medicine. 2023;113:45-48.
4. Klein AL, Wang TKM, Cremer PC, et al. Pericardial diseases: international position statement on new concepts and advances in multimodality cardiac imaging. Cardiovascular Imaging. 2024;17(8):937-988.
5. Maggiolini S, De Carlini CC, Ferri LA, et al. The role of early contrast-enhanced chest computed tomography in the aetiological diagnosis of patients presenting with cardiac tamponade or large pericardial effusion. European Heart Journal–Cardiovascular Imaging. 2016;17(4):421-428.
6. Chiabrando JG, Bonaventura A, Vecchié A, et al. Management of acute and recurrent pericarditis: JACC state-of-the-art review. Journal of the American College of Cardiology. 2020;75(1):76-92.
7. Wang TKM, Ayoub C, Chetrit M, et al. Cardiac magnetic resonance imaging techniques and applications for pericardial diseases. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2022;15(7):e014283.
8. Chetrit M, Xu B, Kwon DH, et al. Imaging-guided therapies for pericardial diseases. Cardiovascular Imaging. 2020;13(6):1422-1437.
9. Conte E, Agalbato C, Lauri G, et al. Cardiac MRI after first episode of acute pericarditis: a pilot study for better identification of high risk patients. International Journal of Cardiology. 2022;354:63-67.
10. Imazio M, Belli R, Brucato A, et al. Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): a multicentre, double-blind, placebo-controlled, randomised trial. The Lancet. 2014;383(9936):2232-2237.
11. Imazio M, Mardigyan V, Andreis A, Franchin L, De Biasio M, Collini V. New developments in the management of recurrent pericarditis. Canadian Journal of Cardiology. 2023;39(8):1103-1110.
12. Imazio M, Brucato A, Barbieri A, et al. Good prognosis for pericarditis with and without myocardial involvement: results from a multicenter, prospective cohort study. Circulation: Cardiovascular Imaging. 2013;128(1):42-49.
13. Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al. A randomized trial of colchicine for acute pericarditis. New England Journal of Medicine. 2013;369(16):1522-1528.
14. Imazio M, Lazaros G, Gattorno M, et al. Anti-interleukin-1 agents for pericarditis: a primer for cardiologists. European Heart Journal–Cardiovascular Imaging. 2022;43(31):2946-2957.
15. Kumar S, Khubber S, Reyaldeen R, et al. Advances in imaging and targeted therapies for recurrent pericarditis: a review. JAMA cardiology. 2022;7(9):975-985.