Chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo cơ chế huyết động học – Hướng tiếp cận đầy tiềm năng

ThS. BSNT. ĐOÀN TUẤN VŨ

Viện Tim Mạch Quốc Gia- BV Bạch Mai

I. GIỚI THIỆU

Hơn 95% bệnh nhân tăng huyết áp (THA) hiện nay đang được xác định là tăng huyết áp vô căn hay tăng huyết áp nguyên phát (1). Về mặt sinh lý bệnh có nhiều cơ chế có thể gây tăng huyết áp bao gồm việc tăng cung lượng tim, tăng thể tích tuần hoàn và tăng sức cản mạch hệ thống. Mỗi một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều cơ chế cùng tác động gây tăng huyết áp (2).

Dưới góc độ huyết động học, huyết áp là kết quả của sự tương tác giữa chỉ số cung lượng tim (CI) và chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI)(3).

Tiếp cận chẩn đoán cơ chế THA theo huyết động học là cách tiếp cận mới, cho phép chẩn đoán chính xác cơ chế THA, từ đó giúp phân loại các thể THA, giúp lựa chọn chiến lược điều trị hiệu quả cho từng bệnh nhân cụ thể, bác sỹ có thể biết được bệnh nhân THA cần điều trị nhóm thuốc gì, liều cao hay thấp thay vì lựa chọn thuốc điều trị chủ yếu theo khuyến cáo và kinh nghiệm như hiện nay (1,4,5).

Sự phát triển của các phương pháp thăm dò huyết động không xâm lấn có độ chính xác và tin cậy cao, an toàn và dễ ứng dụng trên thực tế đã cho phép các nhà lâm sàng học có thêm được những công cụ hữu ích để nghiên cứu về huyết động học của bệnh nhân (6,7).

Electrical Cardiometry (EC) là phương pháp thăm dò huyết động dựa trên nguyên lý điện kháng trở sinh học lồng ngực, cho phép đo các chỉ số huyết động với độ chính xác cao so với phương pháp thăm dò huyết động xâm lấn được coi như một tiêu chuẩn vàng hiện nay là PiCCO (8,9).

Dựa trên nguyên lý điện kháng trở sinh học lồng ngực áp dụng phương pháp EC hoặc ICG (Impedance cardiography) đã có một số tác giả nghiên cứu các đặc điểm huyết động học của bệnh nhân THA và phân loại thành các thể THA khác nhau theo cơ chế huyết động học như: THA thể tăng cung lượng tim, THA tăng sức cản mạch hệ thống, THA có quá tải thể tích hay THA thể kết hợp – vừa tăng cung lượng tim, vừa tăng sức cản mạch hệ thống (3,10).

Các nghiên cứu đã cho thấy điều trị THA dưới hướng dẫn của các thông số huyết động học giúp tăng hiệu quả điều trị gồm: Tăng hiệu quả hạ huyết áp, tăng tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu, giảm chi phí và giúp cá thể hóa thực sự cho từng người bệnh. Một bệnh nhân là một tham số huyết động riêng biệt, dựa vào các tham số đó bác sỹ có thể lựa chọn nhóm thuốc phù hợp, dự đoán liều và theo dõi đáp ứng điều trị (4,5,11).

Thực tế thực hành chúng tôi nhận thấy có một số thể tăng huyết áp thường gặp trên lâm sàng đó là: THA do tăng sức cản mạch hệ thống (chúng tôi tạm gọi là thể mạch), THA do quá tải thể tích (thể dịch) , THA do tăng cung lượng tim (thể tim), THA do tăng cả cung lượng tim và sức cản mạch hệ thống (thể thần kinh). Mỗi thể có những đặc điểm về huyết động rất đặc thù và điều trị cũng khác nhau hoàn toàn về chiến lược sử dụng thuốc.

Trong khuôn khổ bài báo này, chúng tôi mô tả các trường hợp lâm sàng đại diện cho các thể tăng huyết áp được chẩn đoán và điều trị theo cách tiếp cận huyết động học tim mạch bằng phương pháp EC

II. PHƯƠNG PHÁP EC

Phương pháp EC là phương pháp thăm dò huyết động không xâm lấn, được phát triển dựa trên nguyên lý đo lường sự thay đổi trở kháng sinh học lồng ngực (Thoracic electrical bioimpedance – TEB) khi van động mạch chủ của tim mở.

Phương pháp này sử dụng 4 điện cực, 2 điện cực gắn ở bên trái hoặc bên phải cổ dọc theo đường đi của động mạch cảnh và 2 điện cực gắn ở vùng mạn sườn trái, dọc theo đường đi của động mạch chủ xuống. Một dòng điện xoay chiều có cường độ thấp và tần số cao đặt qua cặp điện cực bên ngoài về phía ngực và đi qua động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống để đo sự thay đổi kháng trở của dòng máu và dịch trong lồng ngực.

Hình 1: Vị trí mắc điện cực của phương pháp EC

Dòng điện hướng vào động mạch chủ vì máu là chất có đặc tính dẫn điện mạnh nhất trong lồng ngực. Sự thay đổi độ dẫn điện được ghi lại theo từng chu chuyển tim, sự thay đổi quan trọng nhất chính là thời điểm van động mạch chủ mở. EC phân tích sự thay đổi trở kháng lồng ngực ở thời điểm quan trọng nhất này thông qua phát hiện quan trọng:

 “Khi van động mạch chủ đóng, các tế bào hồng cầu trong động mạch sắp xếp ngẫu nhiên làm kháng trở lớn hơn, còn khi van động mạch chủ mở, dòng máu từ tâm thất trái của tim làm cho các tế bào hồng cầu sắp xếp song song và theo hàng, dòng điện đi qua tế bào hồng cầu lúc này dễ dàng hơn dẫn đến trở kháng thấp hơn và độ dẫn điện cao hơn”

Nghĩa là khi van động mạch chủ mở, độ dẫn điện là tốt nhất và trở kháng là nhỏ nhất, thông qua sự thay đổi ở thời điểm quan trọng này các thuật toán của EC cho phép vẽ biểu đồ tích phân sự thay đổi trở kháng theo thời gian tương ứng với thời khoảng của chu chuyển tim trên ECG, từ đó tính toán chính xác chỉ số thể tích nhát bóp ( SI) và chỉ số cung lượng tim (CI) (8)

Hình 2: Mô tả nguyên lý của Electrical Cardiometry

Hình 3: Biến đổi trở kháng sinh học theo thời gian của chu chuyển tim

Các tham số huyết động quan trọng đo lường được gồm: Tần sồ tim, CO, CI, SV, SI, SVR, SVRI, TFC, ICON.

Phương pháp EC đã được chứng minh độ chính xác cao, an toàn khi so sánh với phương pháp PiCCO và được FDA chấp nhận sử dụng trên thực tế (8,9)

III. CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG (THLS)

THLS 1: Bệnh nhân tăng huyết áp thể tim

Thông tin chung về bệnh nhân:  Bệnh nhân Nam 18 tuổi, THA mới được chẩn đoán, HA thường xuyên ở mức 150-160/ 90-100 mmHg, các thăm dò tìm nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát đều bình thường, siêu âm tim, ECG, Micro albumin niệu, chức năng thận bình thường.

Câu hỏi đặt ra: Nên dùng thuốc gì cho bệnh nhân? Và căn cứ vào đâu để lựa chọn thuốc điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân?

Để đi thẳng vào vấn đề cốt lõi, chúng tôi tiến hành khám lâm sàng tiêu chuẩn,và thăm dò huyết động tim mạch cho bệnh nhân bằng phương pháp EC để chẩn đoán cơ chế THA.

Hình 4. Kết quả thăm dò chẩn đoán huyết động lần 1 của bệnh nhân

Kết quả thăm dò huyết động:

• Huyết áp tăng
• Nhịp tim nhanh
• CI tăng, ICON tăng
• SVRI bình thường
• TFC không tăng

Chẩn đoán huyết động: Tăng huyết áp do tăng cung lượng tim

Ý tưởng và mục tiêu điều trị:

– Dùng các thuốc để làm giảm tần số tim, giảm cung lượng tim, tác động trực tiếp vào cơ chế THA, từ đó giúp kiểm soát huyết áp

– Đây là ý tưởng và mục tiêu rất rõ ràng, cụ thể, xác định rõ bản chất của vấn đề cho bệnh nhân cụ thể này, bác sỹ nắm được mục tiêu điều trị, theo dõi, đích điều trị 1 cách xuyên suốt.

Điều trị cụ thể:

• Sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm
• Cụ thể bệnh nhân này: Nebilet 5mg / ngày

Kỳ vọng kết quả:

• Huyết áp đạt mục tiêu điều trị: ≤ 140/90 mmHg
• Cung lượng tim về bình thường
• Các tham số về SVRI, tình trạng dịch: ổn định

Kết quả tái khám sau 1 tháng:

Hình 4. Kết quả chẩn đoán huyết động của bệnh nhân sau 1 tháng điều trị

Kết quả thăm dò huyết động:

• Huyết đạt mục tiêu điều trị
• Nhịp tim ổn định
• CI giảm về mức bình thường, ICON giảm hơn
• SVRI, TFC trong giới hạn bình thường

Chẩn đoán huyết động: Tăng huyết áp do tăng cung lượng tim đạt trạng thái cân bằng về huyết động sau điều trị

Nhận xét:

• Các đáp ứng điều trị của bệnh nhân rất tốt, hoàn toàn đúng với các dự đoán và kỳ vọng của bác sỹ từ khi bắt đầu điều trị
• Bệnh nhân được chẩn đoán chính xác cơ chế THA , điều trị đúng vào cơ chế nên đáp ứng rất nhanh và hiệu quả.

Hình 5. So sánh hiệu quả điều trị qua các tham số huyết động tim mạch

KẾT LUẬN VÀ KỲ VỌNG:

• Đây là 1 trường hợp THA do tăng cung lượng tim – hay còn gọi là THA thể tim, được chẩn đoán và điều trị hiệu quả nhờ xác định và phân tích chính xác cơ chế THA.
• THA thể tim là thể ít gặp trên lâm sàng (chỉ khoảng 10% bệnh nhân THA thể này), việc chẩn đoán sẽ rất khó khăn nếu không phân tích sâu về huyết động tim mạch.
• Quyết định dùng thuốc đầu tay và duy nhất là chẹn beta giao cảm là quyết định khó và không phổ biến trên thực hành lâm sàng, cũng như các khuyến cáo hiện nay; việc chúng tôi tự tin sử dụng chẹn beta giao cảm là phác đồ duy nhất để điều trị cho bệnh nhân này dựa trên cơ sở quan trọng là nhận định và chẩn đoán chính xác về cơ chế THA do tăng cung lượng tim.
• Thông qua 1 trường hợp lâm sàng điển hình, chúng tôi kỳ vọng sẽ tiếp tục thực hành lâm sàng và nghiên cứu để có góc nhìn toàn cảnh và sâu sắc hơn về chẩn đoán các cơ chế THA, từ đó lựa chọn phác đồ điều trị chính xác, đơn giản và hiệu quả nhất cho người bệnh.
• Chúng tôi sẽ tiếp tục cung cấp thông tin về các trường hợp lâm sàng của các thể THA khác để quý đọc giả có được cách nhìn toàn cảnh nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, và c.s. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 1 Tháng Chạp 2023;41(12):1874–2071.
2. Ventura HO, Taler SJ, Strobeck JE. Hypertension as a hemodynamic disease: The role of impedance cardiography in diagnostic, prognostic, and therapeutic decision making. Am J Hypertens. 1 Tháng Hai 2005;18(S2):26S-43S.
3. Mahajan S, Gu J, Lu Y, Khera R, Spatz ES, Zhang M, và c.s. Hemodynamic Phenotypes of Hypertension Based on Cardiac Output and Systemic Vascular Resistance. Am J Med. Tháng Tư 2020;133(4):e127–39.
4. Ferrario CM, Flack JM, Strobeck JE, Smits G, Peters C. Individualizing hypertension treatment with impedance cardiography: a meta-analysis of published trials. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2010 Feb;4(1):5-16. doi: 10.1177/1753944709348236. Epub 2009 Dec 30. PMID: 20042450.
5. Ferrario CM, Basile J, Bestermann W, Frohlich E, Houston M, Lackland DT, và c.s. The role of noninvasive hemodynamic monitoring in the evaluation and treatment of hypertension. Ther Adv Cardiovasc Dis. Tháng Chạp 2007;1(2):113–8.
6. Pedgaonkar RA, Singh NG, Dhananjaya M, Nagaraja PS, Nagesh KS, Prabhakar V. Comparison of noninvasive cardiac output monitoring by electrical cardiometry with transthoracic echocardiography in postoperative paediatric cardiac surgical patients – A prospective observational study. Ann Card Anaesth. 2023;26(4):380–5.
7. Comparing cardiac output measurements using electrical cardiometry versus phase contrast cardiac magnetic resonance imaging – ScienceDirect [Internet]. [cited 1 Tháng Sáu 2024]. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S105898132200073X?via%3Dihub
8. Electrical Cardiometry^TM (EC^TM) – Method and Technology [Internet]. Osypka Medical. [cited 1 Tháng Sáu 2024]. Available at: https://www.osypkamed.com/technology/noninvasive-hemodynamics/electrical-cardiometry/
9. Correlation of Electric Cardiometry and Continuous Thermodilution Cardiac Output Monitoring Systems [Internet]. [cited 1 Tháng Sáu 2024]. Available at: https://www.scirp.org/journal/paperinformation?paperid=47784
10. 10. Aristizábal-Ocampo D, Álvarez-Montoya D, Madrid-Muñoz C, Fallon-Giraldo S, Gallo-Villegas J. Hemodynamic profiles of arterial hypertension with ambulatory blood pressure monitoring. Hypertens Res. Tháng Sáu 2023;46(6):1482–92.
11. Smith RD, Levy P, Ferrario CM. Value of Noninvasive Hemodynamics to Achieve Blood Pressure Control in Hypertensive Subjects. Hypertension. Tháng Tư 2006;47(4):771–7.