Những vấn đề còn tồn đọng trong điều trị hội chứng mạch vành cấp tại Việt Nam

0
347

VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

 

Bệnh động mạch vành đang là một trong các bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Trong quá trình tiến triển lâu dài của bệnh, bệnh nhân có thể đối mặt với nguy cơ gặp hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) khi huyết khối hình thành trên các mảng xơ vữa nứt vỡ gây bít tắc lòng động mạch vành. Cơ chế bệnh sinh của HCMVC liên quan tới 2 yếu tố là quá trình viêm, và quan trọng hơn là sự hình thành huyết khối thông qua các tiểu cầu được hoạt hóa. Chính vì vậy, trong điều trị HCMVC, việc chống hình thành huyết khối, thông qua ức chế hoạt hóa tiểu cầu, đóng vai trò trung tâm trong việc giảm biến cố tim mạch, cũng như giảm tử vong.

Với mục tiêu cập nhật những thông tin khoa học hữu ích, Hội Tim Mạch Học Việt Nam và Hội Tim Mạch Học TPHCM đã phối hợp cùng công ty dược phẩm AstraZeneca tổ chức buổi hội thảo khoa học “VAI TRÒ CỦA THUỐC ỨC CHẾ KẾT TẬP TIỂU CẦU TRONG GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP”vào ngày 22/03/14 tại khách sạn Melia, Hà Nội, và ngày 23/03/14 tại khách sạn Intercontinental, TPHCM. Chủ tọa tại hai buổi hội thảo là GS.TS.BS. Phạm Gia Khải – Chủ tịch Hội Tim Mạch Học Việt Nam, GS.TS.BS. Nguyễn Lân Việt – Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch Học Việt Nam, và GS.TS.BS. Đặng Vạn Phước – Chủ tịch Hội Tim Mạch Học TPHCM. Đông đảo các bác sĩ, dược sĩ tại Hà Nội, TPHCM, và các tỉnh thành lân cận đã đến tham dự và chia sẻ các thông tin và kinh nghiệm điều trị trong buổi hội thảo.

 

PGS.TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn
Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội

TS.BS. Đỗ Quang Huân
Phó Giám đốc Viện Tim, TPHCM

 

Trong HCMVC, khi mảng xơ vữa không ổn định bị nứt vỡ, tiểu cầu sẽ được hoạt hóa, phóng thích ADP và thromboxane A2. Các chất hóa học này tiếp tục hoạt hóa các tiểu cầu khác, làm các tiểu cầu kết tập với nhau và hình thành huyết khối, gây tắc nghẽn mạch máu. Trên cơ sở đó, các nhà nghiên cứu đã không ngừng tìm kiếm những cải tiến mới trong liệu pháp ức chế kết tập tiểu cầu (ƯCKTTC), nhằm nâng cao hiệu quả điều trị HCMVC.

Vai trò của aspirin trong điều trị hội chứng mạch vành cấp

Aspirin là thuốc ƯCKTTC lâu đời nhất. Cơ chế ƯCKTTC của aspirin là ức chế cyclooxygenase, qua đó ngăn tiểu cầu phóng thích thromboxane A2.

Các nghiên cứu cho thấy, aspirin giúp làm giảm 1/2 – 2/3 biến cố huyết khối tái phát, cũng như tử vong ở bệnh nhân HCMVC.1-3 Do đó, sử dụng aspirin cho bệnh nhân HCMVC sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong, cũng như tái nhồi máu cơ tim.

Khác với liều dùng để giảm đau chống viêm, liều aspirin trong điều trị HCMVC chỉ dao động quanh 100 mg.4 Tuy liều phù hợp trong điều trị HCMVC của aspirin là 75 – 150 mg,4 liều nạp cao hơn là cần thiết để khởi phát nhanh hiệu lực ƯCKTTC. Chính vì vậy, theo khuyến cáo của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ/Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ (ACC/AHA), liều nạp của aspirin là 162 – 325 mg, sau đó duy trì ở liều 81 – 325 mg.5 Lưu ý là, tăng liều duy trì aspirin sẽ gây tăng nguy cơ xuất huyết cho bệnh nhân.6

Vai trò của thuốc ức chế thụ thể P2Y12

Trong HCMVC, tiểu cầu được hoạt hóa thông qua cả thromboxane A2 lẫn ADP. Vì vậy, chỉ sử dụng duy nhất aspirin để ức chế con đường thromboxane A2 là chưa đủ. Đó chính là lý do ra đời của nhóm thuốc ức chế thụ thể P2Y12 của ADP. Hiện nay, liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (bao gồm một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 phối hợp với aspirin) đã được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị HCMVC, dựa trên các bằng chứng trong việc làm giảm tử vong và biến cố tim mạch.7,8

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy, sử dụng phối hợp aspirin và clopidogrel giúp mang lại lợi ích về các kết cục lâm sàng (giảm các biến cố tim mạch, cũng như tử vong) tốt hơn asprin đơn trị.9

Các vấn đề còn tồn đọng trong liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu hiện nay

Về mặt cấu tạo hóa học, clopidogrel là hoạt chất thuộc nhóm thienopirydine. Đặc trưng chung của nhóm thuốc này là tồn tại ở dạng tiền thuốc. Sau khi hấp thu vào cơ thể, clopidogrel cần được chuyển hóa tại gan thông qua men CYP2C19 để trở thành dạng có hoạt tính. Trong quá trình chuyển hóa, có đến 85% lượng thuốc bị bất hoạt, chỉ 15% được chuyển hóa thành dạng có hoạt tính, nên hiệu quả điều trị của clopidogrel rất dao động theo từng cá thể bệnh nhân. Đặc biệt, hiệu quả của clopidogrel sẽ bị giảm trên đối tượng bệnh nhân có suy giảm chức năng men CYP2C19.10 Đây là một trong các nguyên nhân gây tình trạng không đáp ứng clopidogrel.

Ngoài ra, tương tự như aspirin, clopidogrel cũng cần phải sử dụng liều nạp để khởi phát nhanh hiệu lực ƯCKTTC. Với liều nạp 300 mg, bệnh nhân chỉ đạt được hiệu lực ƯCKTTC mong muốn sau 15 giờ.11 Thời gian này sẽ là 2 giờ nếu tăng liều nạp lên 600 mg.12 Nghiên cứu CURRENT- OASIS 7 cho thấy tại ngày thứ 30, clopidogrel liều gấp đôi (liều nạp 600 mg, liều duy trì 150 mg trong 7 ngày đầu, sau đó duy trì với liều 75 mg/ngày từ ngày 8 đến ngày 30) làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ huyết khối trong stent, và biến cố tim mạch so với clopidogrel liều chuẩn (liều nạp 300 mg, và liều duy trì 75 mg/ngày từ ngày 2 đến ngày 30).13 Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân sử dụng liều cao có tăng rõ rệt nguy cơ xuất huyết nặng theo tiêu chuẩn CURRENT (2.5% ở liều gấp đôi so với 2.0% ở liều chuẩn, p = 0.01).13

Để giải quyết vấn đề không đáp ứng, tăng liều clopidogrel là một giải pháp được đặt ra nhằm giảm tỷ lệ bệnh nhân kém đáp ứng. Tuy nhiên, nghiên cứu ELEVATE TIMI 56 cũng cho thấy rằng, vẫn có một nhóm bệnh nhân không đáp ứng khi dùng clopidogrel duy trì liều cao (300 mg/ngày).14 Đây là nhóm bệnh nhân phải đối mặt với nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch do huyết khối tái phát. Bên cạnh đó, duy trì clopidogrel liều cao cũng không chứng minh được hiệu quả làm giảm biến cố tim mạch trên bệnh nhân không đáp ứng clopidogrel.15

Tóm lại, liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép được coi là nền tảng trong điều trị HCMVC. Bên cạnh aspirin là thuốc không thể thay thế, thuốc ức chế thụ thể P2Y12 thường được sử dụng tại Việt Nam hiện nay là clopidogrel. Tuy nhiên, clopidogrel đã cho thấy nhiều nhược điểm như khởi phát tác dụng chậm, hiệu quả điều trị dao động trên các đối tượng bệnh nhân khác nhau, có hiện tượng không đáp ứng thuốc. Vì vậy, vẫn còn tồn tại nhu cầu cần có một thuốc ƯCKTTC mới, có thể hạn chế được những nhược điểm của các thuốc ƯCKTTC hiện tại, và nâng cao hiệu quả điều trị HCMVC.

 

Tài liệu tham khảo:

1. Lewis HD Jr, et al. N Engl J Med. 1983; 309:396-403; 2. Caims JA, et al. N Engl J Med. 1985; 1369-75; 3. The RISC Group. Lancet. 1990; 336: 827-830; 4. Anti Thrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002; 324:71-86; 5. ACCF/AHA guideline. Circulation. 2013; 127:529-555; 6. Peters RJ, et al. Circulation. 2003; 108:1682-1687; 7. CURE Investigators. N Engl J Med. 2001; 345:494-502; 8. COMMIT Investigators. Lancet. 2005; 366:1607-21; 9. Willibald H, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:1742–50; 10. Mega JL, et al. N Engl J Med. 2009;360:354–362; 11. Steinhubl. JAMA. 2002; 288; 12. Willibald H., et al. J Am Coll Cardiol. 2006; 48:1742-50; 13. CURRENT-OASIS 7 investigators. N.Engl J Med. 2010; 363:930-942; 14. Jessica L. Mega, et al. JAMA. 2011; 306(20):2221-2228; 15. Matthew JP, et al. JAMA. 2011; 305(11):1097-1105.