Mối liên quan giữa Statin tiền phẫu và biến cố tim mạch ở bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim: Nghiên cứu Vision

MỞ ĐẦU

Trong số 200 triệu bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim hàng năm trên thế giới, ≥ 10 triệu người sẽ bị biến chứng tim mạch trong vòng 30 ngày đầu tiên sau phẫu thuật [1],[2]. Mặc dù tầm quan trọng của vấn đề này nhưng chưa có biện pháp can thiệp nào an toàn và hiệu quả trong phòng ngừa các biến cố tim mạch [3],[4],[5].

ThS.BS TRẦN CÔNG DUY

Bộ Môn Nội Tổng Quát

Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên có nhóm chứng trước đây cho thấy statin có thể làm giảm nguy cơ biến cố tim mạch ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim [6],[7],[8],[9],[10]. Tuy nhiên, tác dụng của statin trong bệnh cảnh này vẫn còn chưa chắc chắn.

Nghiên cứu VISION (Vasuclar events In non-cardiac Surgery patients cOhort evaluatioN) là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu quốc tế quy mô lớn đánh giá các biến cố chu phẫu. Một trong những mục tiêu nghiên cứu là xác định các biện pháp can thiệp hứa hẹn có thể làm giảm tỉ lệ hiện mắc các biến chứng chu phẫu để kiểm nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng tiếp theo. Hơn nữa, nghiên cứu VISION cho phép xác định hiệu quả của can thiệp phòng ngừa ở một nhóm bệnh nhân đại diện trải qua phẫu thuật ngoài tim trong thế giới thực. Do đó, với các phân tích hiện tại, mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá ảnh hưởng của sự sử dụng statin tiền phẫu đối với các biến cố tim mạch trong vòng 30 ngày.

PHƯƠNG PHÁP

Thiết kế nghiên cứu

VISION là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu ở các bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim. VISION đã hoàn thành nhận vào hơn 40.000 bệnh nhân ở Bắc và Nam Mỹ, châu Phi, châu Á, châu Úc, và châu Âu. Ủy Ban Y Đức Nghiên Cứu ở mỗi nơi đã chấp thuận đề cương trước khi chọn lựa bệnh nhân. 16.081 bệnh nhân đầu tiên được đo Troponin T thế hệ thứ tư sau phẫu thuật và tỉ lệ biến cố cao hơn dự đoán 3 lần, cho phép đủ độ mạnh nghiên cứu để đề cập một số câu hỏi nghiên cứu đã xác định trước [11]. Nội dung trong bài báo này đề cập đến ảnh hưởng của sự sử dụng statin tiền phẫu đối với các kết cục lâm sàng trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.

Đối tượng bệnh nhân

Các bệnh nhân thích hợp được phẫu thuật ngoài tim cần gây mê toàn thân hoặc gây mê vùng khu trú và ≥ 45 tuổi. Nghiên cứu loại trừ các bệnh nhân không cần ở lại qua đêm sau phẫu thuật, đã nhận vào trước đây hoặc từ chối tham gia nghiên cứu. Các bệnh nhân được chọn bằng cách dựa vào danh sách mỗi ngày ở phòng khám tiền phẫu, danh sách phẫu thuật mỗi ngày và ngày trước đó, danh sách ở khoa phẫu thuật và đơn vị săn sóc tích cực và các bệnh nhân ở khu vực chờ tiền phẫu. Ở một số trung tâm, số lượng phẫu thuật vượt quá khả năng nhận vào tất cả bệnh nhân thích hợp liên tiếp. Các trung tâm này có kế hoạch tuyển chọn bao gồm các tuần tuyển chọn ngẫu nhiên hoặc chọn các loại phẫu thuật ngẫu nhiên.

Các bệnh nhân kí đồng thuận tham gia trước phẫu thuật hoặc đối với bệnh nhân không thể kí đồng thuận trước phẫu thuật (như trường hợp phẫu thuật cấp cứu ban đêm), họ sẽ kí đồng thuận trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật. 8 trung tâm sử dụng quy trình trì hoãn đối với các bệnh nhân không thể kí đồng thuận (như bệnh nhân được dùng an thần và thông khí cơ học) và không có người quyết định thay thế.

Phương pháp tiến hành

Trong thời gian bệnh nhân nằm viện, người nghiên cứu đánh giá bệnh nhân, ghi nhận các biểu đồ và kết cục. Dữ liệu về sử dụng các thuốc tim mạch được thu thập trước (> 24 giờ đến 7 ngày, ≤ 24 giờ) và sau phẫu thuật (3 ngày đầu tiên). Ở mỗi trung tâm, một người nghiên cứu đánh giá tất cả dữ liệu. Bệnh nhân được xét nghiệm máu để đo TnT Elecsys^TM thế hệ thứ tư của Roche vào 6-12 giờ sau phẫu thuật và trong 3 ngày đầu sau phẫu thuật. Các trung tâm báo cáo kết quả trực tiếp cho hệ thống quản lý dữ liệu (iDataFaxTM, trung tâm điều phối Đại học McMaster, Canada).

Kết cục

Kết cục tiên phát là tổ hợp của tử vong do mọi nguyên nhân, tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim, hoặc đột quỵ trong 30 ngày sau phẫu thuật [12]. Kết cục thứ phát bao gồm từng thành tố của kết cục tiên phát, nhồi máu cơ tim, tử vong do tim mạch và không do tim mạch, nhiễm trùng huyết và viêm phổi. Tiêu chuẩn lâm sàng của tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim là TnT đỉnh≥ 0,03 ng/mL do thiếu máu cục bộ cơ tim (không có chứng cớ của nguyên nhân làm tăng TnT không do thiếu máu cục bộ) [12]. Chẩn đoán nhồi máu cơ tim dựa vào định nghĩa toàn cầu của nhồi máu cơ tim [13]. Đột quỵ được định nghĩa là khiếm khuyết thần kinh khu trú mới có nguồn gốc mạch máu với các dấu hiệu và triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ.

Phân tích thống kê

Các biến số liên tục và định tính được so sánh bằng các phương pháp tham số và phi tham số phù hợp. Để ước đoán ảnh hưởng của sự sử dụng statin tiền phẫu đối với các kết cục, nghiên cứu thực hiện các phân tích điểm xu hướng (propensity score). Nhóm nghiên cứu ước đoán xác suất bệnh nhân điều trị statin tiền phẫu (sử dụng trong vòng 7 ngày trước phẫu thuật) sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến bao gồm 27 biến số tiền phẫu (Bảng 1, 2). Bệnh nhân sử dụng statin (nhóm Statin) trước phẫu thuật được ghép cặp với hai bệnh nhân không dùng statin (nhóm Không Statin). Bệnh nhân ở nhóm Không Statin không có bệnh nhân ghép cặp bị loại khỏi nghiên cứu.

Sau khi ghép cặp, sự cân đối hiệp biến giữa các nhóm được đánh giá bằng sự khác biệt chuẩn hóa trình bày bằng phần trăm đối với mỗi hiệp biến [16] và C-statistic (giá trị 0,5 cho thấy sự cân đối hoàn chỉnh) [17]. Các hiệp biến ban đầu với sự khác biệt chuẩn hóa > 10% được xem là không cân đối [16]. Nguy cơ tương đối và khoảng tin cậy 95% của tất cả kết cục được tính toán bằng cách sử dụng hồi quy Poisson có điều kiện bao gồm các biến số không cân đối.

Đối với kết cục tiên phát, phân tích dưới nhóm post hoc được thực hiện dựa vào các tình trạng hậu phẫu sau: bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, và suy thận. Nhóm nghiên cứu thực hiện mô hình Cox trong đó biến số phụ thuộc là tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày.

Trị số p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. Phân tích thống kê bằng phần mềm R phiên bản 3.2 và gói Matchlt phiên bản 2.4-21.

KẾT QỦA

Đặc điểm bệnh nhân

Hình 1 trình bày lưu đồ tuyển chọn bệnh nhân. Từ 16.081 bệnh nhân nhận vào, 603 bệnh nhân bị loại bỏ khỏi phân tích statin chủ yếu do không đo được ít nhất một lần nồng độ troponin. Trong 15.478 bệnh nhân, 99,7% hoàn thành quá trình theo dõi. Các bệnh nhân được tuyển chọn ở 12 trung tâm ở 8 quốc gia ở Bắc và Nam Mỹ, châu Úc, châu Á và châu Âu từ tháng 8, 2007 đến tháng 1, 2011.Tổng số 3.760 bệnh nhân (24,3%) được điều trị statin tiền phẫu. Bảng 1 và 2 trình bày đặc điểm ban đầu của bệnh nhân. 7 bệnh nhân không được điều trị statin được phân loại nguy cơ tim mạch cao theo các hướng dẫn hiện hành [18] (13,6; 8,9; 5,2 và 25,1% lần lượt có bệnh mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên và đái tháo đường). Các yếu tố nguy cơ mạch máu thường gặp hơn ở nhóm statin.

Hình 1. Lưu đồ tuyển chọn bệnh nhân

Ghép cặp

Mô hình tiên đoán điều trị statin tiền phẫu có c-statistic 0,84. Nghiên cứu có 2.845 bệnh nhân (75,6%) được điều trị statin ở dân số ghép cặp; 915 bệnh nhân còn lại (24,4%) bị loại bỏ vì không có nhóm chứng ghép cặp. Trong số 11.718 bệnh nhân không điều trị statin, 4.492 bệnh nhân (38,3%) là nhóm chứng ghép cặp. Mặc dù tình trạng mất cân đối ở dân số không ghép cặp đã giảm nhiều so với dân số ghép cặp (Bảng 1, 2) nhưng sự khác biệt chuẩn hóa tuyệt đối vẫn còn > 10% ở dân số ghép cặp đối với: bệnh mạch vành, aspirin tiền phẫu, bệnh mạch máu ngoại biên, đái tháo đường, và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin tiền phẫu. Trong dân số ghép cặp, các đặc điểm này phổ biến hơn ở nhóm Statin. C-statistic sau ghép cặp là 0,58, cho thấy còn tồn dư ít sự mất cân đối. Các biến số với sự khác biệt chuẩn hóa > 10% được đưa vào mô hình ước đoán ảnh hưởng của statin.

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân tiền phẫu

Bảng 2. Loại phẫu thuật

Kết cục

Kết cục tiên phát 30 ngày (tử vong do mọi nguyên nhân, tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim hoặc đột quỵ) xuất hiện ở 1.614 bệnh nhân trong dân số ghép cặp (11,8%). Sau khi hiệu chỉnh các yếu tố có thể gây nhiễu, việc sử dụng statin liên quan có ý nghĩa với việc giảm nguy cơ kết cục tiên phát (RR 0,83; 95% CI 0,73-0,95); p = 0,007), Hình 2. Ảnh hưởng tương đối này có nguy cơ tuyệt đối giảm 2,0% (95% CI 0,5-3,2%; p = 0,005).

Ảnh hưởng của statin đối với các kết cục thứ phát được trình bày trong hình 2. Điều trị statin làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân (RR 0,58; 95% CI 0,40-0,83; p = 0,003), tử vong do tim mạch (RR 0,42; 95% CI 0,23-0,76; p = 0,004), và tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (RR 0,86; 95% CI 0,73-0,98; p = 0,02). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ tử vong không do tim  mạch, nhồi máu cơ tim, hoặc đột quỵ với điều trị statin. Điều trị statin có liên quan với nguy cơ tử vong thấp hơn trong các phân tích phụ thuộc thời gian (HR 0,57; 95% CI 0,47-0,69; p = 0,004) (Hình 3). Statin cũng liên quan với giảm nhiễm trùng huyết (RR 0,81; 95% CI 0,71-0,92; p = 0,002) và viêm phổi (RR 0,71; 95% CI 0,52-0,98; p = 0,038).

Hình 2. Ảnh hưởng của statin đối với kết cục tiên phát và thứ phát.Primary composite outcome: tổ hợp kết cục tiên phát, all cause mortality: tử vong do  mọi nguyên nhân, cardiovascular mortality: tử vong do tim mạch, MINS: tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim, myocardial infarction: nhồi máu cơ tim, stroke: đột quỵ.

Hình 3. Ảnh hưởng của statin đối với sống còn trong 30 ngày. Mô hình Cox của dân số không ghép cặp (A) và ghép cặp (B).

Phân tích dưới nhóm

Hình 4 cho thấy các kết quả của phân tích dưới nhóm. Chỉ có chứng cớ của ảnh hưởng dưới nhóm khi so sánh các bệnh nhân đái tháo đường với không đái tháo đường.

Hình 4. Phân tích dưới nhóm.Coranary artery disease: bệnh mạch vành, cerebrovascular event: tai biến mạch máu não, diabetes: đái tháo đường, peripheral vascular disease: bệnh mạch máu ngoại biên, renal insufficiency: suy thận.

BÀN LUẬN

Nghiên cứu đoàn hệ quốc tế này với hơn 15.000 bệnh nhân trải qua  phẫu thuật ngoài tim  phát hiện rằng sử dụng statin tiền phẫu có liên quan với nguy cơ thấp hơn của kết cục tiên phát trong 30 ngày. Tác dụng có lợi này chủ yếu do làm giảm nguy cơ tử vong và tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim có ý nghĩa thống kê. Statin cũng liên quan với nguy cơ thấp hơn của tử vong do tim mạch, nhiễm trùng huyết và viêm phổi. Một thông điệp khác từ nghiên cứu là việc sử dụng statin chưa tối ưu ở các bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao, những người nên điều trị giảm lipid dài hạn độc lập với phẫu thuật [18].

Các kết quả của VISION phù hợp với các nghiên cứu quan sát khác đánh giá statin trong bối cảnh tiền phẫu [19],[20],[21],[22]. Một bài tổng quan hệ thống bao gồm 10 nghiên cứu quan sát ở các bệnh nhân  trải qua phẫu thuật ngoài tim phát hiện statin làm giảm 30% tử vong hoặc nhồi máu cơ tim [6]. Phần lớn các nghiên cứu này là hồi cứu, đơn trung tâm, và giới hạn ở phẫu thuật mạch máu.

Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng đã đánh giá ảnh hưởng của statin trong phẫu thuật ngoài tim. Một bài tổng quan Cochrane tổng hợp các kết quả từ ba thử nghiệm phẫu thuật mạch máu (tổng số người tham gia 178) và cho thấy statin làm giảm không có ý nghĩa nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim trong 30 ngày [23]. Các tác giả nhận thấy rằng chưa đủ chứng cớ để kết luận statin làm giảm hay tăng nguy cơ chu phẫu. Một tổng quan hệ thống khác phát hiện sự giảm tử vong và nhồi máu cơ tim ở các bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim dùng statin, nhưng do ít biến cố nên kết luận rằng chưa đủ dữ liệu để ủng hộ các khuyến cáo [24]. Một tổng quan khác gần đây hơn cũng có kết luận tương tự [25].

Mặc dù các thử nghiệm trong các bệnh cảnh không can thiệp đã chứng minh lợi ích của statin trở nên rõ ràng cho đến 6 tháng sau khởi trị nhưng các thử nghiệm trong các bệnh cảnh can thiệp cấp tính cho thấy statin có thể có lợi trong vòng 30 ngày. Một phân tích gộp bao gồm 13 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng và 3.341 bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da chứng minh giảm 44% nguy cơ biến cố tim trong 30 ngày với statin liều cao [26].

Statin có liên quan với giảm tử vong chung và tử vong do tim mạch và tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim. Mặc dù mối liên quan với nhồi máu cơ tim chưa có ý nghĩa nhưng có ước đoán ảnh hưởng tương tự như tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim. Thực ra có ít trường hợp nhồi máu cơ tim (3,6%) so với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim (10,6%). Điều này có thể giải thích tại sao nhồi máu cơ tim có mối liên quan không ý nghĩa. Tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim trước đây đã được chứng minh là một yếu tố tiên đoán độc lập mạnh của tử vong 30 ngày và ảnh hưởng của statin đối với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim có thể là con đường chủ yếu giải thích nguy cơ tử vong thấp hơn liên quan với statin [12].

Kết quả nghiên cứu này đã cung cấp thêm thông tin quan trọng cho những chứng cớ hiện có. Khi so sánh với các nghiên cứu quan sát trước đây, VISION đã thu thập dữ liệu tiến cứu bao gồm nhiều loại bệnh nhân và loại phẫu thuật hơn ở một số quốc gia, và chủ động theo dõi kết cục. VISION cũng bổ sung các phát hiện từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng bởi vì quan sát số lượng lớn các biến cố và phát hiện các ảnh hưởng ở mức độ nhỏ hơn, phù hợp với các lợi ích đã được báo cáo của điều trị statin dài hạn. Ngoài ra, VISION là nghiên cứu duy nhất báo cáo ảnh hưởng của statin đối với tổn thương cơ tim sau phẫu thuật ngoài tim.

Điểm mạnh của nghiên cứu này là cỡ mẫu bệnh nhân lớn từ 8 nước ở 5 châu lục. Nghiên cứu gồm mẫu bệnh nhân đại diện trải qua phẫu thuật ngoài tim, giảm thiểu nguy cơ sai lệch chọn lựa. Tất cả bệnh nhân được xét nghiệm troponin giống nhau sau phẫu thuật. 99,7% bệnh nhân hoàn thành quá trình theo dõi với dữ liệu hoàn chỉnh của 27 biến số khác nhau được đánh giá trong điểm xu hướng. Các kết cục được xử lý số liệu tại một trung tâm. Mô hình có sự phân biệt và điều chỉnh cở mẫu tốt. Các kết quả có giả định phân tích độ nhạy cao.

Nghiên cứu VISION cũng có một số hạn chế. Thậm chí khi hiệu chỉnh các hiệp biến, sự sử dụng statin có thể có các yếu tố gây nhiễu không đo được mà có liên quan với tiên lượng. Mặc dù ghép cặp nhưng sự khác biệt chuẩn hóa > 10% ở 5 biến số tiền phẫu khác nhau. Tất cả biến số này thường gặp ở nhóm Statin hơn nhóm Không Statin trong dân số ghép cặp, do đó có thể không chắc chắn lý giải lợi ích của statin. Nếu ghép cặp tối ưu thì các kết quả ở những người dùng statin có thể rõ ràng hơn. Nghiên cứu không thu thập dữ liệu về loại và liều statin sử dụng và không thể đánh giá các kết quả có thay đổi theo các yếu tố này hay không. Dữ liệu về chức năng gan và cơ cũng không được thu thập. Tuy nhiên, không chắc rằng điều trị statin chu phẫu có thể dẫn đến nguy cơ các biến cố này cao hơn sử dụng statin dài hạn trong thực hành hàng ngày.

Nghiên cứu VISION không ghi nhận các chống chỉ định của statin. Vì vậy, một số bệnh nhân trong nhóm chứng có thể có chống chỉ định của statin, có thể gây sai lệch. Tuy nhiên, chống chỉ định tuyệt đối sử dụng statin thì hiếm và điều này không chắc ảnh hưởng lên kết quả nghiên cứu. Cuối cùng, trong phần phân tích chính, nhóm nghiên cứu xem xét bất kỳ bệnh nhân nào được điều trị statin tiền phẫu tiếp tục statin sau phẫu thuật. Nếu tác dụng dội ngược hậu phẫu xuất hiện khi ngừng statin và một số bệnh nhân không tiếp tục statin sau phẫu thuật thì giả thuyết của nghiên cứu có thể đánh giá thấp tác dụng của điều trị. Tuy nhiên, phần phân tích độ nhạy bao gồm chỉ những bệnh nhân tiếp tục điều trị statin phát hiện các kết quả tương tự như phân tích chính.

KẾT LUẬN

Tóm lại, trong nghiên cứu đoàn hệ lớn ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim, việc sử dụng statin tiền phẫu có liên quan với nguy cơ biến cố tim mạch 30 ngày thấp hơn. Statin có thể là biện pháp can thiệp có lợi để phòng ngừa các biến chứng tim mạch trong bệnh cảnh lâm sàng này. Kết  quả của nghiên cứu này cần được khẳng định tiếp theo trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng lớn về statin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Weiser TG, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372: 139-144.
2.    Devereaux PJ, Chan M, Eikelboom J. Major vascular complications in patients undergoing noncardiac surgery: The magnitude of the problem, risk prediction, surveillance, and prevention. In: Yusuf S, eds. Evidence based Cardiology, 3rd ed. England: BMJ Books; 2009. p47-p62.
3.    POISE Investigators. Effect of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1839-1847.
4.    POISE-2 Investigators. Aspirin in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: 1494-1503.
5.    POISE-2 Investigators. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: 1504-1513.
6.    Kapoor AS, et al. Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies. BMJ 2006; 333: 1149.
7.    Biccard BM. A perioperative statin update for non-cardiac surgery. Part II: statin therapy for vascular surgery and perioperative statin trial design. Anaesthesia 2008; 63: 162-171.
8.    Durazzo AE, et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004; 39: 967-975.
9.    Puato M, et al. Atorvastatin reduces macrophage accumulation in atherosclerotic plaques: a comparison of a nonstatin-based regimen in patients undergoing carotid endarterectomy. Stroke 2010; 41: 1163-1168.
10.     Neilipovitz DT, et al. STAR Vas – Short Term Atorvastatin Regime for Vascular Subjects: a randomized placebo-controlled trial evaluating perioperative atorvastatin therapy in noncardiac surgery. Can J Anaesth 2012; 59: 527-537.
11.     The VISION Investigators. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA 2012; 307: 2295-2304.
12.     The VISION Investigators. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology 2014: 120: 564-578.
13.     ESC Committee for Practice Guidelines. Third universal of myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551-2567.
14.     Collins GS, et al. Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis Or Diagnosis (TRIPOD). Ann Intern Med 2015; 162: 735-736.
15.     Austin PC. Optimal caliper width for propensity-score matching when estimating differences in means and differences in proportions in observational studies. Pharm Stat 2011; 10: 150-161.
16.     Austin PC. Balance diagnostics for comparing the distribution of baseline covariates between treatment groups in propensity-score matched samples. Stat Med 2009; 28: 3083-3107.
17.     Franklin JM, et al. Metrics for covariate balance in cohort studies of causal effects. Stat Med 2014; 33: 1685-1699.
18.     ESC Committee for Practice Guidelines. ESC/EAS guidline for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818.
19.     Kertai MD, et al. Association between long-term statin use and mortality after successful abdominal aortic aneurysm surgery. Am J Med 2004; 116: 96-103.
20.     Le Manach Y, et al. Impact of preoperative statin therapy on adverse postoperative outcomes in patients undergoing vascular surgery. Anesthesiology 2011; 114: 98-104.
21.     Le Manach Y, et al. The impact of postoperative discontinuation or continuation of chronic statin therapy on cardiac outcome after major vascular surgery. Anesth Analg 2007; 104: 1326-1333.
22.     Oneil-Callahan K, et al. Statin decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 336-342.
23.     Sanders RD, et al. Perioperative statin therapy for improving outcomes during and after noncardiac vascular surgery. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD009971.
24.     De Waal BA, et al. Perioperative statin therapy in patients high risk for cardiovascular morbidity undergoing surgery: a review. Br J Anaesth 2015; 114: 44-52.
25.     Antoniou GA, et al. Meta-analysis of the effects of statins on perioperative outcomes in vascular and endovascular surgery. J Vasc Surg 2015; 61: 519-532,e1.
26.     Patti G, et al. Clinical benefit of statin pretreatment in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a collaborative patient-level meta-analysis of 13 randomized studies. Circulation 2011; 123: 1622-1632.