Sự cần thiết phải đánh giá nguy cơ đột tử do tim
Theo tính toán ở Hoa Kỳ năm 1999 có khoảng 450.00 bị đột tử tim (SCD) và chiếm 15% toàn bộ tử suất. Theo thống kê của ESC từ năm 2004 đến 2008 số các bệnh nhân được cấy ICD là khoảng 355 đến 369 người trên 1 triệu dân và nhu cầu này càng tăng vì các bệnh nhân có nguy cơ đột tử tim tăng nhanh.
TS Phạm Hữu Văn
Do đó chiến lược đánh giá nguy cơ cho đột tử tim (SCD) cần phải được đánh giá lại để làm rõ các bằng chứng mới về hiệu quả của liệu pháp phòng ngừa. Do việc điều trị thuốc để ngăn ngừa SCD đã thất bại để chứng minh sự cải thiện sống sót, một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần đây trong các quần thể ngăn ngừa SCD tiên phát bằng trị liệu ICD đã cho thấy giảm tỉ lệ tử vong. Khi áp dụng trong các quần thể với lợi ích đã được chứng minh, liệu pháp ICD dường như thể hiện giá trị tốt đối với việc sử dụng tài chính theo tiêu chuẩn thông thường, mặc dù chi phí ban đầu cao của ICD.
Tuy nhiên, liên quan nhiều đến việc chăm sóc bệnh nhân có nguy cơ cao đã bộc lộ lo ngại số người cần điều trị với ICD dự phòng tiên phát là quá cao và tiếp tục phân tầng nguy cơ, ngoài ra sử dụng trong các thử nghiệm, cần phải được làm sáng tỏ. Cơ sở cho các mối quan tâm được chứa trong một số quan sát.
Thứ nhất, mặc dù thử nghiệm lâm sàng chứng minh lợi ích tỷ lệ tử vong trong mặt bằng dân số, nhiều bệnh nhân trong mỗi thử nghiệm không được điều trị nhịp tim nhanh từ các thiết bị trong thời gian theo dõi của thử nghiệm. Ví dụ, trong MADIT -II và SCD-HLVEFT, 40% bệnh nhân nhận được liệu pháp sốc ICD phù hợp với loạn nhịp thất trong 4 năm đầu tiên theo dõi. Trong hầu hết các thử nghiệm điều trị dự phòng, các cá nhân được hưởng lợi không xác định được, ngay cả trong hồi cứu; vì vậy nó được giả định lợi ích của việc can thiệp áp dụng chung cho tất cả các bệnh nhân hội đủ điều kiện. Tuy nhiên ICD là một liệu pháp phòng ngừa duy nhất bởi vì bệnh nhân không nhận được lợi ích từ việc điều trị được nhận biết như các cá thể, cụ thể: những người không được điều trị thích hợp từ các thiết bị. Sự khác biệt rõ ràng này trong việc xác định lợi ích điều trị ở cấp độ cá nhân chứ không phải chỉ ở cấp độ dân số cung cấp một cơ hội duy nhất để cải thiện điều trị bệnh nhân thông qua việc cấy thiết bị đạt mục tiêu hơn. Mặc dù rủi ro liên quan đến cấy ICD và theo dõi là nhỏ trong các thử nghiệm lâm sàng, biến chứng thiết bị phổ biến hơn khi được sử dụng trong thực hành rộng rãi hơn trong số các bệnh nhân ít được lựa chọn hơn.
Thứ hai, mặc dù cấy ICD trong các quần thể phòng ngừa tiên phát cụ thể có thể là sử dụng hiệu quả – chí phí các nguồn lực của xã hội các phân tích này cho rằng tất cả các bệnh nhân trong các quần thể phòng ngừa tiên phát có nguy cơ đột tử tương đương và không đánh giá giá trị sự lựa chọn bệnh nhân có nhiều khả năng được hưởng lợi. Hơn nữa, dân số bệnh nhân có khả năng hội đủ điều kiện cho dự phòng tiên phát là rất lớn, do đó cung cấp các liệu pháp ICD sẽ là một gánh nặng tài chính và tập trung để đào tạo nhân viên cũng là một gánh nặng lớn. Chi phí ban đầu có thể được tối ưu hóa bằng cách cải thiện đánh giá nguy cơ.
Cuối cùng, mặc dù bằng chứng lâm sàng hiện nay hỗ trợ dự phòng cấy ICD trong các quần thể dự phòng tiên phát cụ thể, thực hành hiện nay đã không theo khuyến cáo được công bố. Hiện nay, hầu hết các bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ đặt ICD dự phòng không nhận được thiết bị. Có một số lý do tiềm năng cho khoảng cách này bao gồm cả những khó khăn xác định bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ một ICD, bệnh nhân có bệnh đi kèm hạn chế lợi ích tiềm năng, sự khan hiếm của các nhà cung cấp đủ điều kiện để ICD cấy ghép và cung cấp dịch vụ theo dõi, chi phí của các thiết bị ICD và hoài nghi từ một số nhà cung cấp và bệnh nhân liên quan đến giá trị của trị liệu ICD. Một lý do tiềm tàng quan trọng của khoảng cách này có thể là bác sĩ lâm sàng và các nhà hoạch định chính sách không cảm thấy bằng chứng thử nghiệm có thể được tổng quát cho sử dụng ICD thực tế trong cộng đồng. Cuối cùng, việc phát hành gần đây thông tin về thất bại ICD có thể dẫn bệnh nhân và các nhà cung cấp được quan tâm về độ tin cậy của thiết bị. Chiến lược đánh giá rủi ro dựa trên bằng chứng chính xác chỉ ra bệnh nhân có nguy cơ cao nhất và thấp nhất cho SCD và cung cấp nhắm mục tiêu tốt hơn của người dân để sử dụng ICD dự phòng tiên phát có thể giải quyết một số những rào cản hiện có để sử dụng ICD. Đó là là xác định bệnh nhân nguy cơ cao hơn trong các bệnh nhân nguy cơ cao.
Do hạn chế của chiến lược phân tầng hiện nay để xác định bệnh nhân có nguy cơ SCD, các chi phí liên quan phương pháp điều trị hiện nay, nguồn lực y tế hạn chế của chúng ta và các rào cản hiện tại để thực hiện rộng rãi các bằng chứng, phát triển và lượng giá các chiến lược đánh giá nguy cơ bổ xung là cần thiết.
Các quần thể có nguy cơ
Chiến lược đánh giá rủi ro để dự phòng SCD tiên phát có thể nhắm vào hai quần thể bệnh nhân khác biệt. Dân số đầu tiên bao gồm những bệnh nhân hiện tại đang coi là “nguy cơ cao” và do đó đủ điều kiện để cấy ICD theo hướng dẫn hiện hành. Ở những bệnh nhân, phân tầng nguy cơ có thể tốt hơn về nguyên tắc cho phép xác định một tập hợp con những bệnh nhân này được nhìn nhận là có nguy cơ cao, trong đó ICD là có hiệu quả. Dân số thứ hai bao gồm những bệnh nhân bây giờ được coi là “nguy cơ thấp”, do đó không phù hợp hiện nay cho điều trị. Trong dân số này, công cụ đánh giá nguy cơ có thể được sử dụng để xác định một nhóm nhỏ sẽ được lợi từ dự phòng ICD. Dân số có nguy cơ thấp bao gồm cả hai phần lớn các bệnh nhân và phần lớn tử vong đột ngột hàng năm nhưng tỷ lệ tử vong đột ngột ở nhóm quần thể này là thấp nhất.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ đột tử tim
Một số các chỉ dấu nguy cơ và chiến lược đánh giá nguy cơ cho SCD sẽ được thảo luận ở đây (bảng 1) [9.11]
Bảng 1. Các chỉ dấu và phương pháp đánh giá nguy cơ SCD
– Phân suất tống máu tâm thu thất trái
– Phân độ chức năng của tim theo NYHA (NewYorkHeart Association)
– Thăm do điện sinh lý tim bằng kích thích thất có chương trình (EPs)
– Nhịp nhanh thất tạm thời (NonsustainedVT)
– Đo các điều biến tự động của tim:
+ Biến thiên nhịp tim (Heart ratevariability)
+ Nhận cảm phản xạ áp lực (Baroreflex sensitivity)
+ Biến loạn tần số tim (Heart rateturbulence)
+ Dự trữ tần số tim giảm (Deceleration capacityofheartrate)
– Khoảng thời gian QRS
– Khoảng QT và tần số thay đổi (ECG lúc nghỉ)
– Điện thế trễ trong điện tâm đồ tín hiệu trung bình
– Biến đổi luân phiên Microvolt sóngT
– Phân đoạn phức bộ QRS (fragmented QRS)
– Các nghiên cứu hình ảnh học
– Các test gene
– Các chỉ dấu huyết thanh (brainnatriureticpeptide,C-reactiveprotein)
Phân suất tống máu tâm thu thất trái
Suy giảm chức năng tâm thu thất trái được đánh giá bằng phân suất tống máu tâm thu thất trái (LVEF) là yếu tố dự báo chắc chắn và mạnh mẽ nhất cho tỷ lệ tử vong tim bất kể bệnh căn. Sự kết hợp này vẫn còn đúng mặc dù những cải thiện đáng kể trong điều trị cấp tính và các giai đoạn mạn tính của bệnh động mạch vành, đó là nguyên nhân phổ biến nhất của suy giảm chức năng thất trái.
Tỷ lệ bệnh nhân tử vong do loạn nhịp tim giảm với giảm chức năng bơm và tiến triển lâm sàng của suy tim. Tuy nhiên, ngay cả trong giai đoạn tiến triển nhất của rối loạn chức năng thất trái, lên đến 50% các ca tử vong vẫn còn quy cho các biến cố rối loạn nhịp. LVEF là chỉ số hiệu suất tâm thu thất trái thường được sử dụng nhất. Nó rất dễ dàng đo lường, không xâm lấn và đánh giá lại phù hợp. Với mối quan hệ nghịch đảo giữa LVEF và nguy cơ tử vong tăng đã được ghi nhận trong nghiên cứu quan sát, LVEF được xếp vào như một công cụ phân tầng nguy cơ trong nhiều thử nghiệm đánh giá tác động của phương pháp điều trị trên SCD và tỉ lệ tử vong .
Trong hầu hết các thử nghiệm ICD phòng SCD tiên phát, một tiêu chí bao gồm LVEF < 40% được lựa chọn một nhóm có nguy cơ cao được hưởng lợi từ can thiệp thử nghiệm MADIT II sử dụng LVEF < 30% ở bệnh nhân bệnh động mạch vành như tiêu chí phân tầng nguy cơ duy nhất và cho thấy giảm đáng kể trong SCD và tỉ lệ tử vong tim bằng cấy ICD. Mặt khác, hầu hết bệnh nhân sống sót sau ngừng tim có LVEF chỉ giảm nhẹ hoặc gần bình thường. Hơn nữa, trong các quần thể nhất định, LVEF là một công cụ phân phân tầng nguy cơ không đầy đủ cho dự báo lợi ích từ cấy ICD. Đáng chú ý, trong thử nghiệm CABG- Patch, LVEF < 35% kết hợp với tín hiệu ECG trung bình bất thường (SAECG) và tái thông mạch máu bằng phẫu thuật là không đủ để dự đoán lợi ích của liệu pháp ICD. Gần đây, nghiên cứu DINAMITE đã sử dụng LVEF < 35% để phân tầng nguy cơ ở bệnh nhân suy chức năng thần kinh tự động sau nhồi máu cơ tim sớm (MI). Tử vong do loạn nhịp giảm bằng can thiệp ICD đã được ghi nhận, mặc dù không có sự khác biệt trong tổng số tử vong đã được thông báo. Trong số những bệnh nhân có bệnh cơ tim không do thiếu máu, LVEF giảm tương quan rõ với tăng nguy cơ tử suất toàn bộ; tuy nhiên , sự kết hợp của LVEF thấp và nguy cơ tử vong do loạn nhịp tim không được nghiên cứu đầy đủ ở các bệnh nhân này.
Dữ liệu có sẵn từ thử nghiệm can thiệp ICD cho thấy ở những bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu và LVEF thấp, nguy cơ SCD giảm bằng cấy ICD. Điều này là rõ ràng khi suy tim hiện diện có triệu chứng, như thể hiện trong thử nghiệm SCD-HLVEFT; nhưng các dữ liệu không rõ ràng trong trường hợp không có triệu chứng như vậy.
Mức độ suy tim dựa trên phân độ của NYHA
Các triệu chứng suy tim, như được phản ánh cấp độ chức năng Class NYHA (Hiệp hội Tim mạch New York: NYHA) cung cấp một công cụ phân tầng nguy cơ tiềm tàng. Mặc dù mang tính chất chủ quan và không rõ ràng, cách đánh giá đơn giản ngay tại chỗ này vẫn hữu ích ngay cả trong thời đại hiện nay của các test và chỉ dấu sinh học phức tạp. Bệnh nhân NYHA Class II và III có triệu chứng có nguy cơ cao hơn đối với SCD so với tử vong do suy bơm tiến triển. Ngược lại, những bệnh nhân có triệu chứng NYHA IV ít có khả năng chết đột ngột và rất có khả năng chết vì suy bơm.
Những quan sát này đã là chủ đề của cuộc tranh luận đang diễn ra, đặc biệt là trong sự sáng tỏ của các kết quả của SCD – HLVEFT, trong đó phân tích phân nhóm cho thấy lợi ích đáng kể từ ICD ở những bệnh nhân có các triệu chứng NYHA Class II nhưng không ở những người có triệu chứng NYHA Class III. Tuy nhiên, bệnh nhân có các triệu chứng NYHA Class III đã được biểu hiện rõ trong các thử nghiệm khác của liệu pháp ICD và đưa đến có được hưởng lợi từ ICD. Thật vậy, một phân tích kết hợp dữ liệu từ các thử nghiệm MADIT – I và II, MUSTT, SCD-HLVEFT, DLVEFINITE, DINAMIT và COMPANION cho thấy cải thiện đáng kể khả năng sống sót với ICD ở bệnh nhân NYHA Class III có triệu chứng (HR 0,66, 95 % CI 0,46 – 0,95).
Mặc dù không có thử nghiệm lâm sàng được thực hành dành riêng ở các bệnh nhân có NYHA class I có triệu chứng, như các bệnh nhân đã được thể hiện rõ trong các nghiên cứu MADIT – I, MADIT – II và MUSTT (36, 37, và 36%, tương ứng), tất cả đều cho thấy cải thiện đáng kể khả năng sống sót với ICD.
Nghiên cứu điện sinh lý tim / kích thích tâm thất có chương trình
Nghiên cứu điện sinh lý (EPs) thường được sử dụng trong đánh giá nguy cơ SCD. Khả năng tạo ra nhịp nhanh thất đơn hình (VT) bằng kích thích thất có chương trình dự báo nguy cơ cao cho biến cố rối loạn nhịp trong số các bệnh nhân có bệnh sử nhối máu cơ tim và LVLVEF giảm, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ có biểu hiện ngất, ngừng tim đã được cấp cứu hoặc VT tạm thời không triệu chứng.
Mặc dù khả năng tạo ra loạn nhịp thất là một dấu hiệu mạnh mẽ về nguy cơ SCD, không có khả năng tạo ra có thể không nhất thiết cho là tiên lượng lành tính. Một số nghiên cứu đã nhận thấy những bệnh nhân có bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ không khả năng tạo ra trong kích thích điện sinh lý có chương trình (EPS) vẫn có nguy cơ đột tử cao. Giá trị tiên đoán của EPs trong số bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại hoặc không do thiếu máu bị hạn chế. VT đơn hình được tạo ra ở số ít các bệnh nhân này; VT đa hình và rung thất thường được tạo ra, nhưng được coi là tiêu chí không đặc hiệu không có giá trị dự báo có ý nghĩa. Bệnh sử ngất mang tiên lượng đặc biệt bất lợi ở những bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ. Trong nhóm thuần tập nhỏ các bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ và ngất, phân tầng nguy cơ bằng sự kích thích tâm thất có chương trình không có giá trị trong việc dự đoán nguy cơ SCD; tuy nhiên, một tỷ lệ rất cao của các biến cố loạn nhịp tim tái phát đã được quan sát. Ngoài đánh giá loạn nhịp nhanh thất, EPS có thể phát hiện bệnh hệ thống dẫn truyền bị che lấp hoặc loạn nhịp trên thất kèm theo, do đó tạo điều kiện lựa chọn các trị liệu thích hợp.
Nhịp nhanh thất tạm thời(Nonsustainedventriculartachycardia)
Một vài nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa nhịp nhanh thất tạm thời (NSVT) sau nhồi máu cơ tim cấp và tăng nguy cơ tử vong; tuy nhiên, giá trị của NSVT trong việc dự đoán SCD đã không được chứng minh một cách nhất quán. Trong một nghiên cứu lớn 2130 bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp (AMI), mặc dù sự hiện diện của NSVT trên 24 giờ trên điện tâm đồ (ECG) ghi dự đoán SCD, nó không thể phân biệt xử lý giữa nguy cơ của SCD và nguy cơ không SCD. Ngoài ra, NSVT không phải là một yếu tố dự báo quan trọng của SCD ở những bệnh nhân với một LVLVEF 35% trong nghiên cứu này.
Giá trị tiên đoán của NSVT ở những bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ cũng chưa chắc chắn. Trong nghiên cứ MACAS, NSVT không phải là dự báo SCD có ý nghĩa. Tuy nhiên, phân tích sâu hơn về cơ sở dữ liệu MACAS cho thấy NSVT 10 nhịp có liên quan với nguy cơ cao hơn về biến cố loạn nhịp lớn hơn NSVT 5-9 nhịp hoặc không NSVT (10, 5, và 2% , tương ứng, P = 0,05).
Các số đo điều biến tính tự động tim
Nhiều phương pháp đo điều biến tự động tim đã được đề nghị để phân tầng nguy cơ bệnh nhân cho SCD như chúng tôi đã trình bày trong các bài chuyên khảo trước đây. Chúng bao gồm các biến thiên nhịp tim (HRV), độ nhạy phản xạ áp lực (BRS), biến loạn nhịp tim ( HRT) và giảm khả năng dự trữ của nhịp tim. HRV có thể được đo bằng cách tính toán các chỉ số miền thời gian hoặc thực hiện quang phổ (tần số) phân tích một loạt các khoảng RR trên đoạn ECG 0,5-5 phút hoặc trên ECG 24 h. Giảm HRV có liên quan với tăng nguy cơ tử vong ở những người sống sót trong nhồi máu cơ tim cấp. HRV đã được kiểm tra ở những bệnh nhân như vậy trong nghiên cứu ATRAMI. Nghiên cứu này đăng ký 1284 người AMI sống sót trong vòng 28 ngày nhồi máu. Thời gian trung bình theo dõi là 21 tháng, kết quả nghiên cứu đầu tiên là tử vong do tim. HRV thấp dự đoán nguy cơ tử suất tim có ý nghĩa một cách độc lập của LVEF và loạn nhịp nhanh thất tự phát. SCD không được xem xét trong nghiên cứu.
Thông tin đòi hỏi từ ghi ECG lưu động có thể được sử dụng để đánh giá các trương lực tự động của tim. Nhiều báo cáo khẳng định sự kết hợp của suy giảm HRV, HRT và BRS với tăng nguy cơ tử vong đặc biệt là ở những bệnh nhân có suy chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim. Mặc dù các dữ liệu thực nghiệm liên kết cân bằng tự trị bất thường với thúc đẩy loạn nhịp, giá trị lâm sàng của các phương pháp này trong việc dự đoán các biến cố loạn nhịp không được khẳng định và đòi hỏi tiếp tục nghiên cứu thêm. Một số số đo điều biến tự động tim dự báo tất cả nguyên nhân hoặc tử suất tim; tuy nhiên, những số đo này không đưa đến yếu tố dự báo có ý nghĩa cho SCD.
Điện tâm đồ lúc nghỉ(khoảng thời gian QRS, khoảng thời gian QTvà các chỉ só liên quan)
ECG lúc nghỉ được thực hiện thường qui, đo một số thay đổi gia trị tiến triển, nhưng không thường xuyên được xem xét như một phân của phân tầng nguy cơ SCD. Ví dụ, thời gian QRS là một số đo đơn giản phản ánh thời gian dẫn truyền trong thất và xác định sự chậm trễ và sự hiện diện của blốc. Dẫn truyền kéo dài tạo ra tăng phân tán của khử cực và tái cực, do đó thúc đẩy loạn nhịp thất. Hơn nữa, sự chậm trễ điện học thường dẫn đến rối loạn đồng bộ tim, không chỉ góp phần vào rối loạn chức năng cơ học tâm thất mà còn có thể có một ảnh hưởng thúc đẩy loạn nhịp.
Các nghiên cứu quan sát ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành cho thấy rằng thời gian QRS là yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong tim mạch, đặc biệt là trong các quần thể có suy chức năng tâm thu thất trái (LVLVEF) và suy tim. Tuy nhiên, thời gian QRS có xu hướng tăng song song với giảm LVLVEF; trong một số nghiên cứu đã không tìm thấy là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong tim.
Giá trị tiên lượng của thời gian QRS đã được nghiên cứu trong nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên của trị liệu ICD để phòng ngừa SCD tiên phát. Trong một phân tích phân nhóm của MUSTT, thời gian QRS và sự hiện diện của blốc nhánh trái được phát hiện là yếu tố dự báo độc lập của SCD và tỉ lệ tử vong [23]. Báo cáo đầu tiên từ MADIT – II điều tra và phân tích tiếp theo đưa đến kết luận khác biệt. Trong khi các nhà điều tra MADIT -II báo cáo thời gian QRS không có giá trị tiên đoán có ý nghĩa mặc dù xu hướng này cho thấy tỷ lệ tử vong cao hơn trong sự hiện diện của QRS kéo dài, quyết định hàng đầu đã được thực hiện cho phép sự dụng ưu tiên cho các đối tượng với QRS thời gian 0,120 s . Số liệu sơ bộ được trình bày trong nghiên cứu SCD-HLVEFT không xác định thời gian QRS có một vai trò mạnh mẽ trong dự báo tử suất tim. Hiệu ứng biên có thể được hiển thị chỉ khi các điểm chọn QRS đặc biệt đã được lựa chọn để phân tích thống kê. Các dữ liệu cho những bệnh nhân có bệnh cơ tim không do thiếu máu ít hơn, mặc dù phù hợp hơn. Trong cả hai nghiên cứu quan sát và một số báo cáo được công bố có sẵn từ các thử nghiệm ngẫu nhiên, thời gian QRS không chứng minh là có giá trị tiên đoán quan trọng để lựa chọn bệnh nhân có nguy cơ SCD hoặc tỉ lệ tử vong tim.
Khoảng QT là một số đo tái cực thất chậm hoặc không đồng nhất. Mối liên hệ giữa khoảng QT kéo dài (hoặc đo trực tiếp hoặc thông thường hơn là sau khi điều chỉnh theo nhịp tim, QTc) và tử suất tăng lên được ghi nhận đầu tiên trong số các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Sau đó , các nghiên cứu dân số lớn ở những bệnh nhân có và không có bệnh mạch vành được thông báo gia tăng 2-3 lần nguy cơ tử vong tim khi QTc là 0,420-440 ms. Đánh giá tiền cứu bệnh nhân có nguy cơ cao với rối loạn chức năng tâm thu LV đã không xác nhận những phát hiện này, mặc dù giá trị tiên đoán khiêm tốn đã được chứng minh trong một số nghiên cứu.
Chỉ số phân tán QT ( biến đổi khoảng QT giữa các chuyển đạo tối đa trong 12 đạo trình ECG ) đã được đề xuất là một ước tính tốt hơn về quá trình tái cực không đồng nhất, do đó một yếu tố dự báo tốt hơn về nguy cơ loạn nhịp tim. Khi áp dụng cho dân số nói chung, bất thường phân tán QT đưa đến tăng nguy cơ tim mạch và tử suất toàn bộ. Tuy nhiên, tương tự như khoảng QT, QT phân tán không phải là một yếu tố dự báo độc lập tử vong trong nhóm có nguy cơ cao của bệnh nhân có MI trước và CHF.
Mặc dù khoảng thời gian dài QT, QT phân tán và sự biến đổi QT đã được chứng minh trong một số nghiên cứu dịch tễ học có liên quan với tăng nguy cơ SCD, cũng như kiểm tra phân tầng nguy cơ khác, chúng đã không được chứng minh là hữu ích lâm sàng.
Điện tâm đồ tín hiệu trung bình
ECG tín hiệu trung bình (SAECG) được sử dụng để phát hiện biên độ thấp, tín hiệu điện tần số cao ở cuối QRS, được gọi là điện thế trễ. Điện thế trễ tương quan với các khu vực cục bộ của kích hoạt chậm trễ trong hoạt động cơ tim tâm thất. Do các khu vực này có thể là một phần của nền (dẫn truyền chậm) cần thiết để bắt đầu và duy trì vòng vào lại, nhiều nhà nghiên cứu đã mặc nhiên công nhận SAECG bất thường có thể là một yếu tố dự báo mạnh mẽ SCD ở những người sống sót sau AMI. Mặc dù nhiều nghiên cứu đã chứng minh giá trị tiên lượng của SAECG ở bệnh nhân sau MI , giá trị tiên đoán dương của SAECG trong tất cả các nghiên cứu này là 30%.
Giá trị tiên lượng của SAECG đã được kiểm tra trong nghiên cứu MUSTT liên quan đến các bệnh nhân có tiền sử bệnh động mạch vành, LVLVEF < 40% và VT tạm thời không có triệu chứng. Trong MUSTT, bệnh nhân có bất thường SAECG có tỷ lệ tử vong do loạn nhịp (28% so với 17 % , P, 0,01) và tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (43 % so với 35% , P, 0.01) trong 5 năm cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân có SAECG bình thường. SAECG có vẻ là một yếu tố dự báo tương đối cụ thể của sự kiện loạn nhịp tim; tuy nhiên, như với các xét nghiệm phân tầng nguy cơ khác, hiệu suất của SAECG một mình là duới mức tối ưu. Giá trị tiên lượng của SAECG ở bệnh nhân có bệnh cơ tim không do thiếu máu là không chắc chắn. Trong nghiên cứu MACAS, SAECG bất thường không phải là một tiên đoán các biến cố loạn nhịp chính có ý nghĩa.
Giá trị của SAECG trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân không có bệnh mạch vành cũng được nghiên cứu và các dữ liệu sẵn có mâu thuẫn nhau. Phương pháp mới sử dụng phân tích quang phổ để đo SAECG, chẳng hạn như phân tích thoá hoá sóng, được phát triển để phá vỡ một số hạn chế về phương pháp; nhưng tiện ích của chúng đòi hỏi nghiên cứu sâu hơn. Một số báo cáo cho thấy các phương pháp này có thể hữu ích trong phân tầng nguy cơ bệnh nhân bệnh cơ tim không do thiếu máu; tuy nhiên , trong dân số này, phân tích sóng bất thuờng là dự báo tiến triển suy bơm và tử suất tim toàn bộ chứ không phải tử vong do loạn nhịp.
Điện tâm đồ gắng sức(Các test gắng sức, phục hồi tần số tim và sự biến đổi luân phiên sóng T)
Thử nghiệm gắng sức là test phổ biến nhất để xác định sự hiện diện và mức độ trầm trọng của thiếu máu cục bộ cơ tim. Các ổ ngoại vị thất và các loạn nhịp thất dai dẳng tạo ra do gắng sức hiến gặp ở những ngưòi khoẻ mạnh; Tuy nhiên, tỷ lệ đó tăng lên một cách đáng kể ở những bệnh nhân bị bệnh tim cấu trúc. Ngoài ra, gắng sức thường đóng vai trò như là một kích hoạt cho một số hình thái của VT xảy ra ở những bệnh nhân với tim cấu trúc bình thường, ví dụ, nhịp nhanh thất đường ra thất phải hoặc VT vô căn. Trong bệnh sử, sự có mặt của ngoại vị thất phức tạp trong quá trình gắng sức sớm sau khi MI có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, những quan sát này không còn giá trị ở những bệnh nhân được điều trị bằng các chiến lược tái tưới máu hiện nay, khi loạn nhịp thất sớm sau khi MI ít phổ biến hơn và không phải là tiên đoán của tử vong tiếp theo và các biến cố rối loạn nhịp tiếp theo. Thử nghiệm gắng sức có thể vẫn hữu ích khi kết hợp với đánh giá sự thay đổi luân phiên vi điện thế sóng T ( MTWA). Chúng tôi đã có một chuyên đề đăng trong các số trước về chuyên đề này.
MTWA được định nghĩa là một sự thay đổi trong biên độ, chiều rộng hoặc hình dạng sóng T xảy ra trong sự thay đổi các nhịp và có thể được phát hiện bằng kỹ thuật sử lý tin hiệu vi tính tinh tế. Mặc dù sinh lý bệnh của hiện tượng này ở người vẫn còn chưa rõ ràng, nó được cho là phản ánh không đồng nhất cả thời gian và / hoặc không gian của sự phân tán của quá trình tái cực trong tâm thất. Sự phân tán này có thể được kết hợp với rối loạn nhịp thất do cơ chế vào lại. Kỹ thuật xử lý kỹ thuật số đã được phát triển để cho phép phát hiện TWA ở mức phần triệu vôn. MTWA là một biện pháp phụ thuộc nhịp tim với độ chính xác dự đoán tối đa ở mức tim thường xuyên duy trì từ 100 đến 120 c/ph . Các tỷ lệ này có thể đạt được bằng cách gắng sức hoặc tạo nhịp tim.
MTWA đã nhận thấy là một yếu tố dự báo biến cố nhịp nhanh thất. Dữ liệu từ 19 nghiên cứu được phối hợp trong một phân tích liên quan đến 2.608 bệnh nhân. MTWA được tạo ra do gắng sức được xác nhận có một giá trị dự báo âm (NPV) 97,2 % (95% CI 96,5-97,9), giá trị dự báo dương tính 19,3 % (95% CI 17,7-21,0), và RR 3,8 (95 % CI 2,4-5,9) cho các biến cố loạn nhịp. Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm MTWA không xác định được loại trừ khỏi phân tích. Giá trị tiên đoán của MTWA thay đổi đáng kể, tùy thuộc vào loại bệnh nhân được nghiên cứu. Ở những bệnh nhân sau MI , NPV của MTWA là 99,4 % so với 95,2% ở bệnh nhân CHF do bệnh cơ tim không do thiếu máu và 91,6% ở bệnh nhân CHF do bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
Kể từ khi công bố phân tích này, hai nghiên cứu đã được công bố. Một trong số đó đã khám phá các giá trị dự đoán tiên đoán của MTWA trong 768 bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ (LVLVEF 35%) và không có loạn nhịp nhanh thất trước đó. Test MTWA bất thường được liên quan với nguy cơ cao hơn đáng kể tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân nhưng chỉ có một xu hướng tăng nguy cơ tử vong do loạn nhịp. Một nghiên cứu khác xem xét vai trò của MTWA ở những bệnh nhân thiếu máu cục bộ hoặc bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ (LVLVEF < 40 %) và không có tiền sử loạn nhịp nhanh thất. Test MTWA bất thường có liên quan với sự gia tăng đáng kể trong tỷ lệ tiêu chí hỗn hợp của tử suất do tất cả nguyên nhân hoặc nhịp nhanh thất dai dẳng không nguy hiểm.
Nghiên cứu nhóm SCD – HLVEFT MTWA xem xét vai trò của MTWA trong phân tầng nguy cơ các bệnh nhân bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc không do thiếu máu cục bộ, NYHA Class II hoặc III có triệu chứng và LVLVEF < 35% ở 2.521 bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu SCD- HLVEFT, 490 đã được thực hiện thử nghiệm MTWA cơ bản. Test MTWA không xác định được quan sát thấy trong 41 % bệnh nhân. Tỷ lệ tiêu chí hỗn hợp SCD, loạn nhịp nhanh thất dai dẳng hoặc sốc ICD phù hợp là không khác nhau đáng kể giữa các bệnh nhân thay đổi luân phiên duơng và âm (P ¼ 0,56 ).
Thử nghiệm ABCD, một nghiên cứu cụ thể so sánh MTWA với nghiên cứu điện sinh học ( EPs),thực hiện ở 566 bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, LVEF < 40% và nhịp nhanh thất tạm thời. Tất cả các bệnh nhân đã trải qua EPS và thử nghiệm MTWA và được chia thành 6 nhóm dựa trên kết quả của các xét nghiệm (MTWA + và EPS + ; MTWA – và EPS +; MTWA + và EPS -; MTWA – và EPS -, MTWA không xác định , EPS + , MTWA không xác định , và EPS -). Bệnh nhân có kết quả dương trong cả hai test đã được cấy ICD. Tiêu chí đầu tiên của nghiên cứu là biến cố nhịp nhanh thất và theo dõi trung bình là 1,9 năm. Tỷ lệ biến cố loạn nhịp thất là 12,6 % ở bệnh nhân MTWA + và EPS + , so với 5,0% ở những bệnh nhân MTWA + và EPS – và 2,3% ở những bệnh nhân MTWA – và EPS -.
Một hạn chế của thử nghiệm MTWA là kết quả không xác định có tỷ lệ phần trăm cao (20-40%), mà thường là do rung nhĩ, các ngoại vị thất thường xuyên, hoặc bệnh nhân không có khả năng gắng sức hoặc đạt mục tiêu tần số tim. Hạn chế khác bao gồm sự không chắc chắn về vấn đề lợi ích của thử nghiệm MTWA ở bệnh nhân có khoảng thời gian QRS kéo dài và sự không chắc chắn xung quanh tác dụng của thuốc như thuốc chẹn bêta và thuốc chống loạn nhịp tim, trên giá trị tiên đoán của MTWA. Hạn chế lớn nhất của MTWA là thiếu các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiêu, tiền cứu của điều trị ICD trong đó ngẫu nhiên được hướng dẫn bằng kết quả test MTWA . Mặc dù thử nghiệm TWA là đầy hứa hẹn, những giới hạn, cùng với những kết quả trái ngược nhau từ các nghiên cứu cho đến nay, cần thiết có những tư liệu bổ xung trước khi tính toán sử dụng MTWA trong các quyết định lầm sàng.
Phức bộ QRS phân đoạn(fragmented QRS)
QRS phân đoạn là một rối loạn khử cực, xuất hiện khi trong phức bộ QRS có từ 3 sóng R hoặc những lưu nhíu của sóng R, cần phân biệt với dạng blốc nhánh phải và blốc nhánh trái. Chúng tôi đã có một chuyên đề riêng về khái niệm và ứng dụng lâm sàng cũng như những hạn chế của yếu tố QRS phân đoạn. Nó là một phát hiện đơn giản trên ECG thường. Tuy nhiên cần có bộ lọc ở tần số nhất định. Ở bộ lọc này cần có sự chống nhiễu tốt. Nó mở ra một khả năng hứa hẹn trong các bệnh có tổn thương cơ tim thực thể và trong hội chứng Brugada để quyết định cho lựa chọn trị liệu ICD ở các bệnh nhân này (xin xem thêm ở chuyên đề đăng trong các số trước).
Các nghiên cứu hình ảnh
Dữ liệu từ một số cuộc điều tra cho thấy chẩn đoán hình ảnh có thể sẽ đóng một vai trò quan trọng trong phân tầng nguy cơ SCD không chỉ bằng cách đo LVLVEF mà còn bằng cách phát hiện vết sẹo. Trong đó, hình ảnh cộng hường từ có sử dụng lâm sàng cao nhất. Cải thiện tính chính xác của đánh giá LVLVEF với MRI có thể nâng cao vai trò của LVLVEF trong phân tầng nguy cơ SCD.
Hơn nữa, MRI tim được tăng cường độ tương phản có thể phát hiện những vết sẹo cơ tim với độ chính xác cao [9]. Do vết sẹo cơ tim là một phần quan trọng của nền giải phẫu cho loạn nhịp nhanh thất vào lại ác tính, mối tương quan giữa sự hiện diện của vết sẹo cơ tim và nguy cơ SCD đã được tập trung trong một số nghiên cứu. Ít nhất một trong những điều tra đã đề nghị một mối liên hệ giữa diện tích bề mặt hoặc khối lượng vết sẹo được MRI phát hiện và khả năng tạo ra VT trong test EPs.
Tuy nhiên, ý nghĩa của những phát hiện này là không đặc biệt chắc chắn rõ ràng của kích cỡ mẫu nhỏ các nghiên cứu này và không có khả năng của EPs để dự báo SCD.
Test di truyền
Thử nghiệm di truyền có khả năng để giúp đỡ trong phân tầng nguy cơ SCD. Một số chỉ dấu di truyền của SCD đã được xác định trong LQTS, hội chứng Brugada, loạn sản thất phải gây loạn nhịp, nhịp nhanh thất đa hình do catecholamine và cơ tim phì đại.
Đột biến trong cytoskeletal protein như dystrophin và desmin có liên quan với tăng nguy cơ của SCD trong di truyền bệnh cơ tim giãn. Không có dấu hiệu di truyền của SCD đã được xác định ở những bệnh nhân bị bệnh động mạch vành, CHF, hoặc bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. Tiến triển chậm trong việc nhân biết các chỉ dấu di truyền của SCD trong điều kiện như vậy có thể do quan sát nhiều thay đổi di truyền có thể dẫn đến kiểu hình giống nhau. Để xác định biến thể di truyền có đóng góp quan trọng đối với nguy cơ SCD, nghiên cứu bệnh chứng dựa vào cộng đồng tiềm năng lớn là cần thiết.
Các chỉ dấu huyết thanh(Serumarkers)
Một vài dấu hiệu huyết thanh của nguy cơ SCD đã được đề nghị. Một trong những dấu hiệu brain natriuretic peptide (BNP). Trong một nghiên cứu 521 người MI sống sót, mức độ brain natriuretic peptide tăng lên có liên quan đến tăng lên 3,9 lần nguy cơ SCD. Phát hiện này cần phải được xác nhận bằng các nghiên cứu khác. Một chỉ dấu huyết thanh đề nghị có giá trị trong dự đoán của SCD là CRP. Trong một nghiên cứu 3435 người đàn ông da trắng ở Đức, mặc dù mức độ CRP cao có liên quan với tăng đáng kể nguy cơ bệnh mạch vành, dữ liệu riêng biệt về nguy cơ SCD không được cung cấp. Các mối quan hệ giữa CRP và nguy cơ SCD xứng đáng được nghiên cứu tiếp tục.
Kết luận
Tư liệu bệnh sử cho thấy các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với tỷ lệ tử vong tim mạch và SCD sau khi AMI là mức độ tổn thương cơ tim, đặc trưng bằng giảm LVEF và tăng khối lượng cuối tâm thu và cuối tâm trương. Các chỉ số chức năng thất trái đã được chứng minh là phù hợp, mặc dù không đặc hiệu, dự đoán tỷ lệ tử vong sau khi AMI. Yếu tố khác liên quan đến nguy cơ SCD bao gồm khoảng thời gian QRS, rối loạn nhịp thất trong test EP hoặc theo dõi ECG 24h, TWA, QT phân tán quá mức, biến đối tần sốt tim (HRV), mức độ troponin và nội tiết thần kinh nội tiết tăng lên dai dẳng và gần đây là phức bộ QRS phân đoạn. Tuy nhiên, do mâu thuẫn trong các dự đoán chính xác của các biến cố lâm sàng sau đó, những yếu tố này rất khó để sử dụng đơn độc và về mặt lý thuyết có thể được áp dụng tốt nhất trong một mô hình đa nhân tố, mặc dù mô hình như vậy có hạn chế lớn. Thật không may, chúng ta phải chấp nhận kỹ thuật hiện có không thể có hiệu quả để phân tầng nguy cơ bệnh nhân SCD và mặc dù cách tiếp cận di truyền cho vấn đề là hấp dẫn và tập trung nghiên cứu đầy hứa hẹn, tiện ích của chúng trong một khung cảnh lâm sàng vẫn chưa được xác định. Vì những lý do đó, tiêu chí quan trọng bao gồm trong các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn là giảm LVEF phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác.
Hiện tại không có thử nghiệm duy nhất có khả năng dự đoán chính xác về nguy cơ SCD trong bối cảnh lâm sàng và các quần thể bệnh nhân khác nhau. Bản thân nguy cơ là không phi tuyến và các thay đổi là động học với sự tiến triển của bệnh và phương pháp điều trị được áp dụng. Các test hiện thời có thể thực hiện cung cấp thông tin có giá trị nhưng thường bị các giá trị tiên đoán dương hạn chế và không đầy đủ và được khám phá không phù hợp trong nhiều loại bệnh nhân bị bệnh tim cấu trúc. Trong thực hành lâm sàng, LVLVEF, bệnh động mạch vành và các triệu chứng lâm sàng (CHF , ngất ) được sử dụng như yếu tố quyết định chính của điều trị phòng ngừa tiên phát.
Các test không xâm lấn phức tạp hơn có thể sẽ được sử dụng tốt nhất khi kết hợp cùng với các phán đoán lâm sàng tốt nhất của một bác sĩ có kinh nghiệm. Hơn nữa, phương pháp điều trị sẵn có đã được chứng minh để giảm SCD là tốn kém và những rủi ro của chúng. Nghiên cứu bổ sung là cần thiết để hạn chế sự thiếu chính xác và tính chủ quan của quá trình phân tầng nguy cơ SCD hiện nay và nâng cao hiệu quả chi phí của các lựa chọn điều trị hiện tại và tương lai .
Nỗ lực nên tập trung vào việc kiểm tra các dấu hiệu hiện có và mới ở những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn bao gồm các thử nghiệm lâm sàng được công bố điều trị ICD để xác định những người sẽ được hưởng lợi từ ICD . Về vấn đề này, mô hình nguy cơ có thể là cần thiết. Cho dù dự đoán khác nhau một cách đáng kể giữa bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và không do thiếu máu cục bộ vẫn chưa được biết. Việc xác định các đối tượng không có triệu chứng trong dân số nói chung, những người sẽ bị SCD là biểu hiện đầu tiên của bệnh tim vẫn còn có vấn đề, và cho đến nay vẫn chưa đạt được các giải pháp thỏa đáng.
Tài liệu tham khảo
1. Sanders GD, Al-Khatib SM, Berliner E, et al. Preventing tomorrows sudden cardiac death today: Part I: Current data on risk strati?cation for sudden cardiac death. Am Heart J 2007;153:941–950.
2. Al-Khatib SM, Sanders GD, Bigger JT, et al. Preventing tomorrows sudden cardiac death today: Part II: Translating sudden cardiac death risk assessment strategies into practice and policy. Am Heart J 2007;153:951–959.
3. Kusmirek SK, Gold MR. Sudden cardiac death: The role of risk strati- ?cation. Am Heart J 2007;153:S25–S33.
4. The Antiarrhythmics versus Implantable De?brillators (AVID) Investi- gators. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable de?brillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. N Engl J Med 1997;337:1576–1583.
5. Connolly S, Gent M, Roberts R, et al. Canadian Implantable De?bril- lator Study (CIDS): a randomized trial of the implantable cardioverter de?brillator against amiodarone. Circulation 2000;101:1297–1302.
6. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, et al. Randomized comparison of anti-arrhythmic drug therapy with implantable de?brillators in patients resuscitated from cardiac arrest: the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation 2000;102:748–754.
7. Grimm W, Christ M, Bach J, et al. Noninvasive arrhythmia risk strati?cation in idiopathic dilated cardiomyopathy: results of the Marburg cardiomyopathy study. Circulation 2003;108:2883–2891.
8. MERIT HF Study Group. LVEFfect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001–2007.
9. Al-Khatib SM, Sanders GD, Mark DB, et al. Implantable cardioverter de?brillators and cardiac resynchronization therapy in patients with lLVEFt ventricular dysfunction: randomized trial evidence through
2004. Am Heart J 2005;149:1020–1034.
10. Wilber DJ, Olshansky B, Moran JF, et al. Electrophysiological testing and nonsustained ventricular tachycardia. Use and limitations in patients with coronary artery disease and impaired ventricular func- tion. Circulation 1990;82:350–358.
11. Ma¨kikallio TH, Barthel P, Schneider R, et al. Prediction of sudden cardiac death after acute myocardial infarction: role of Holter moni- toring in the modern treatment era. Eur Heart J 2005;26:762–769.
12. Zimetbaum PJ, Buxton AE, Batsford W, et al. Electrocardiographic
predictors of arrhythmic death and total mortality in the multicenter unsustained tachycardia trial. Circulation 2004;110:766–769.
13. Greenberg H, Case RB, Moss AJ, et al. Analysis of mortality events in the Multicenter Automatic De?brillator Implantation Trial (MADITII). J Am Coll Cardiol 2004;43:1459–1465.
14. Gomes JA, Cain ME, Buxton AE, et al. Prediction of long-term out- comes by signal-averaged electrocardiography in patients with unsus- tained ventricular tachycardia, coronary artery disease, and lLVEFt ventricular dysfunction. Circulation 2001;104:436–441.
15. Gehi AK, Stein RH, Metz LD, et al. Microvolt T-wave alternans for the risk strati?cation of ventricular tachyarrhythmic events a metaanaly- sis. J Am Coll Cardiol 2005;46:75–82.
16. Gold MR, Ensley D, Chilson D, et al. T-Wave alternans SCD-HLVEFT study:
primary endpoint analysis. Circulation 2006;114:428.
17. Non-invasive test to predict sudden cardiac death proven LVEFfective [latebreaking clinical trial news release 10]. Chicago, IL: American Heart Association; 15 November 2006. Available at: http://scienti?c-sessions.americanheart.org/portal/scienti?csessions/ ss/lbctnewsre-lease200610. Accessed 28 June 2007.
18. Nazarian S, Bluemke DA, Lardo AC, et al. Magnetic resonance assess- ment of the substrate for inducible ventricular tachycardia in nonis- chemic cardiomyopathy. Circulation 2005;112:2821–2825.
19. Splawski I, Timothy KW, Tateyama M, et al. Variant of SCN5A sodium channel implicated in risk of cardiac arrhythmia. Science 2002;297:
1333–1336.
20. Tapanainen JM, Lindgren KS, Ma¨kikallio TH, et al. Natriuretic pep- tides as predictors of non-sudden and sudden cardiac death after acute myocardial infarction in the beta-blocking era. J Am Coll Cardiol 2004;43:757–763.
21. Zipes DP, Camm AJ, BorggrLVEFe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006;8:
746–837.
22. Peters S, Trummel M, Kochler B. QRS fragmention in standard ECG as a diagnostic marker of arrhythmogenic right ventricular dysplasia-cardiomyopathy. Heart Rhythm 2008: 23: 1417-1421.
24. Morita H, Fukushima K, Miura D, et al. Fragmented QRS as a marler of conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome. Circulation 2008; 118:1697-1704.
25. Das M, Suradi H, Maskoun W, et al. Fragmended QRS on a 12 lead ECG: a Sign of Myocardial Scar and Poor prognosis. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008: I: 258-268.
26. Das MK, Saha C, EL Masry H, etal. Fragmented QRS on a 12 lead ECG: a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery disease. Heart Rhythm 2007; 4: 1385-1392.
27. Maskoun W, Suradi H, Maheenhiran J, et al, Fragmented QRS complezes on a 12 lead predict arrhythmic events in patients with ischemic cardiomyopathy who receive an ICD for primary prophylaxis. Heart Rhythm 2007; 4: S211-212.
28. David S Siscovick, MD. Philip J Podrid, MD, FACC. Overview of sudden cardiac arrest and sudden cardiac death. This topic last updated:Jan 03, 2013.
