Bản tin tổng hợp – Tháng 08/2020

0
145

NHỮNG THÔNG CÁO KHOA HỌC NỔI BẬT TỪ HỘI NGHỊ ACC

Năm nay, lần đầu tiên hội thảo khoa học của trường môn tim mạch Hoa Kỳ được tổ chức trực tuyến. Quyết định hủy hội nghị trực tiếp hàng năm và chuyển sang trực tuyến được đưa ra vào tháng 3 trong bối cảnh cả thế giới đối phó với đại dịch COVID-19 và hạn chế đi lại.

Từ ngày 28 đến 30 tháng 3, các thử nghiệm lâm sàng mang tính đột phá và đặc trưng trình bày qua webcast trực tuyến, abstracts được cung cấp qua cổng web và các phiên liên quan  nhiều chủ đề được thực hiện qua webcast.

Nghiên cứu VICTORIA (Radha Gopalan)

Gopalan: Thử nghiệm VICTORIA mang ý nghĩa rất thú vị, lần đầu tiên một thử nghiệm lớn đã xem xét con đường oxit nitric ở những bệnh nhân suy tim rất nặng, so sánh thuốc vericiguat (Merck/Bayer) kích thích guanylate cyclase đường uống mới với giả dược.

Trong số 5.050 bệnh nhân (tuổi trung bình, 67 tuổi; 24% phụ nữ) bị suy tim (HF) mạn tính sau biến cố suy tim xấu đi, kết cục tiên phát của lần đầu nhập viện vì suy tim hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch xảy ra ở 25,5% bệnh nhân được dùng vericiguat so với 38,5% ở những người được dùng giả dược qua theo dõi trung vị 10,8 tháng (HR = 0,9; 95% CI, 0,82-0,98), điều này dẫn đến giảm biến cố tuyệt đối là 4,2 trên 100 bệnh nhân-năm. Kết cục về hiệu quả thứ phát cho thấy ủng hộ vericiguat hoặc là trung tính.

Bệnh nhân được chỉ định vericiguat có xu hướng cao hơn về hạ huyết áp có triệu chứng (9,1% so với 7,9%; P = 0,12) và ngất (4% so với 3,5%; P = 0,3) so với giả dược. Đây là một lĩnh vực mà các bác sĩ về suy tim đối phó hàng ngày. Nó nên được xem xét cẩn thận bởi vì điều này có thể trở thành một vấn đề liên quan đến việc cần tăng liều thuốc đến liều đích 10 mg mỗi ngày.

Chúng ta đã biết rằng bệnh nhân được điều trị bằng oxit nitric trong các thử nghiệm về suy tim trước đây đã không cho thấy lợi ích đáng kể so với thuốc ức chế men chuyển. Đó là một chủ đề đã thảo luận trong suốt 25 năm qua. Trong năm 2005, thử nghiệm A-HeFT đã được đăng tải dựa trên con đường oxit nitric – isosorbide dinitrate – kết hợp với hydralazine trên dân số người Mỹ gốc Phi, và nó cho thấy có thêm 15% lợi ích về tỷ lệ tử vong.

Đó là điều thú vị, nhưng dân số bệnh nhân trong thử nghiệm VICTORIA khác ở chỗ đây là những bệnh nhân bị bệnh rất nặng đòi hỏi phải nhập viện vì suy tim mất bù và là một thử nghiệm lâm sàng quan trọng trong suy tim với phân suất tống máu giảm.

Trong nghiên cứu VICTORIA, khoảng 60% bệnh nhân được điều trị bằng ba thuốc, đó là một điều tốt. Hầu hết bệnh nhân HF khi đang điều trị bằng ba thuốc có tụt huyết áp. Khi chất ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin (ARNI) sacubitril/valsartan (Entresto, Novartis) xuất hiện, chúng tôi đã khó khăn khi tăng ARNI đến liều đích vì gia tăng tụt huyết áp, và đây vẫn là một vấn đề. Hiện tại chúng ta sẽ bổ sungthêm một loại thuốc. Mặc dù loại thuốc bổ sung rất thú vị và đáng khích lệ, nhưng nó cũng gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng trong việc tăng liều và kết hợp thuốc. Một trong những điều chúng ta mong muốn thấy là tác động lớn hơn trên lợi ích tử vong. Hầu hết các lợi ích có được từ việc giảm nhập viện vì suy tim.

VOYAGER PAD (Carl J. Pepine)

Pepine: VOYAGER PAD là một nghiên cứu quan trọng vì nó cung cấp bằng chứng thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhằm cải thiện kết cục trong xử trí bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại biên (PAD).

Trong số hơn 6.500 bệnh nhân mắc PAD được theo dõi trung vị 28 tháng, tỷ suất mới mắc dồn của thiếu máu cục bộ chi cấp, cắt cụt chi do nguyên nhân mạch máu, nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch là 17,3% ở những người dùng Rivaroxaban (Xarelto, Bayer / Janssen) 2,5 mg X 2 lần mỗi ngày kết hợp với aspirin 100 mg mỗi ngày so với 19,9% ở những người được dùng giả dược phối hợp với aspirin (HR = 0,85; 95% CI, 0,76-0,96).

Về chảy máu, tỷ suất mới mắc chảy máu nặng theotiêu chuẩn TIMI, là kết cục chính về độ an toàn, không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm điều trị, xảy ra ở 2,7% bệnh nhân được chỉ định dùng Rivaroxaban kết hợp với aspirin so với 1,9% chỉ dùng aspirin đơn thuần (HR = 1,43; 95 % CI, 0,97-2,1). Tuy nhiên, chảy máu nặng theo tiêu chuẩn ISTH (Hiệp hội quốc tế về huyết khối và cầm máu), là kết cục thứ phát về an toàn, lại cao hơn trong nhóm Rivaroxaban (5,9% so với 4,1%; HR = 1,42; 95% CI, 1,1-1,84).

Việc không có sự gia tăng đáng kể trong chảy máu nặng theo tiêu chuẩn TIMI, đặc biệt là xuất huyết nội sọ, là điều đáng khích lệ nhất. Các nhà lâm sàng sẽ cần được nhắc nhở rằng liều 2,5 mg hai lần mỗi ngày của Rivaroxaban, kết hợp với aspirin, khác với liều một lần mỗi ngày mà chúng ta đã quen dùng để ngăn ngừa đột quỵ và thuyên tắc hệ thống trong rung nhĩ và cho phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu.

TAILOR PCI (B. Hadley Wilson)

Wilson: Thông điệp mang về lớn nhất từ ​​nghiên cứu TAILOR PCI là kiểu gen cho bệnh nhân không đáp ứng clopidogrel đã thất bại về kết cục chính tại thời điểm 1 năm trong nghiên cứu này với hơn 5.302 bệnh nhân tham gia (tuổi trung vị 62 tuổi; 76% nam giới). Đó là dấu hiệu thêm cho thấy rằng câu hỏi về kiểu gen dự phòng đã không giải quyết đượctrong dân số bệnh nhân này.

Phân tích chính liên quan đến 1.849 bệnh nhân – 903 trong số đó được cho vào nhóm điều trị theo hướng dẫn kiểu gen và 946 người được chỉ định điều trị quy ước như thông thường- những người mang các alen mất chức năng CYP2C19 dẫn đến việc không thể chuyển hóa clopidogrel thành dạng tiền thuốc (prodrug)có hoạt tính. Người mang các alen mất chức năng trong nhóm điều trị theo hướng dẫn kiểu gen đã đượcnhận ticagrelor (Brilinta, AstraZeneca) thay vì clopidogrel; tất cả các bệnh nhân trong nhóm trị liệu thông thường đều nhận được clopidogrel.

Trong phân tích chính, kết cục tiên phát của tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ, huyết khối trong stent nghi có thể xảy ra hoặc được xác định hoặc thiếu máu cục bộ tái phát nặng tại thời điểm 1 năm sau PCI giảm 34% ở nhóm có sàng lọc gen so với nhóm điều trị thông thường (HR = 0,66; 95% CI, 0,43-1,02; NNT ở những người có đột biến mất chức năng là 55), điều này thất bại không đạt được mục tiêu ngắn hạn là giảm 50%.

Tuy nhiên, hiệu quả điều trị ủng hộ đáng kể cho nhóm được điều trị có hướng dẫn gen tại thời điểm 3 tháng (chênh lệch tuyệt đối 2,1%; KTC 95%1-3,4; HR = 0,21; P = 0,001).

Không có sự khác biệt giữa các nhóm trong chảy máu nặng hoặc nhẹ theo tiêu chuẩn TIMI.

Chúng ta có thể tiếp tục điều trị cho bệnh nhân củ chúng ta như hiện tại đang làm trên khắp thế giới với sự lựa chọn thuốc ức chế P2Y12 sau đặt stent trên dân số này và thành công sẽ tốt trong những năm tiếp theo sau đặt stent với nguy cơ tuyệt đối rất thấp và không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ.

Trong thực hành, đã có sự cải thiện từ sớm, nhưng sau 1 năm nó đã chững lại. Lợi ích tiềm tàng xuất hiện lớn nhất trong 3 tháng đầu tiên nhưng không được ghi nhận trong năm tiếp theo. Do đó, hầu hết mọi người không thay đổi mô hình điều trị sau thử nghiệm này và có thể cần những nghiên cứu thêm nhằm thay đổi khuyến cáo hiện tại. Bất kỳ tỷ suất mới mắc nào của huyết khối trong stent đều sẽ rất nặngnề và đó là điều quan trọng. Để chống lại điều này, ticagrelor là một tác nhân vượt trội hơn clopidogrel, như đã được chứng minh trong các nghiên cứu trước đây.

SPYRAL HTN-OFF MED (Ashish Pershad)

Pershad: Những phát hiện từ nghiên cứu SPYRAL HTN-OFF MED rất có ý nghĩa, thật sự đặc biệt vì nhiều bệnh nhân đã không thích dùng thuốc. Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính và kéo dài suốt đời. Bất kỳ điều gì bạn có thể thực hiện, điều chỉnh trị số HA tâm thu tạiphòng khám hoặc qua theo dõi HA lưu động đều là  quan trọng.

Các nhà nghiên cứu đã đánh giá 331 bệnh nhân, một nửa trong số họ được phân bố ngẫu nhiên cho hủy giao cảm thận qua ống thông (Symplicity Spyral, Medtronic), bằng việc tác động các xung năng lượng tần số radio cho dây thần kinh trong động mạch. Nửa còn lại được chỉ định làm thủ tục giả mạo.

Việc giảm HA rất đáng kể đạt được trong nhóm hủy giao cảm tại thận so với nhóm làm thủ thuật giả, mặc dù chỉ theo dõi trongthời gian ngắn 3 tháng, nhưng tại thời điểm đó đã cho thấy giảm đáng kể 4,7 mm Hg trong HA tâm thu lưu động 24 giờ của bệnh nhân và giảm 9,2 mm Hg trị số HA tâm thu tại phòng khám. Thay đổi HA tâm thu 24 giờ tại thời điểm 3 tháng, kết cục về hiệu quả chính, là 4 mm Hg (P <0,001) và thay đổi HA tâm thu phòng khám tại thời điểm 3 tháng, kết cục về  hiệu quả thứ phát, là 6,6 mm Hg (P <0,001 ).

Chúng ta thấy rằng đây là một tác dụng kéo dàicủa việc hủy giao cảm thận và nó có thể đã tác động tích cực đến tăng huyết áp, đây là một nhu cầu lâm sàng chưa được đáp ứng. Cải thiện HA trong thời gian dài sẽ có ảnh hưởng đến tần suất suy tim và đột quỵ.

Thử nghiệm ngẫu nhiên thuốc lá điện tử – e-cigarettes (Martha Gulati)

Gulati: Những phát hiện của thử nghiệm E3 rất thú vị, nhưng không trả lời liệu đây có phải là cách mà chúng ta đang tìm kiếm để giúp bệnh nhân bỏ thuốc lá hay không. Tôi gọi những dữ liệu sơ bộ này là niềm hy vọng, nhưng nó còn nhiều điềuthiếu sót.

Trong một thử nghiệm lâm sàng từ 376 người sử dụng thuốc lá, được phân ngẫu nhiên cho sử dụng thuốc lá điện tử nicotine và tư vấn cai thuốc lá được trong 12 tuần so với những người chỉ được tư vấn cai thuốc lá đơn thuần (21,9% so với 9,1%; RR = 2,5; KTC 95% 1,3-4,6).

Khi bệnh nhân sử dụng thuốc lá điện tử để cai hút thuốc, tôi không biết trong thuốc lá điện tửđã có gì. Thêm vào đó, câu hỏi của tôi là liệu có thể thay thế một dạng nicotine này bằng một dạng khác hay không. Và nó có an toàn hơn không? Nicotine gây nghiện, do vậy tôi sẽ loại bỏ thuốc lá điện tử cho bệnh nhân như thế nào? An toàn lâu dài của việc sử dụng thuốc lá điện tử là gì? Và điều này có thực sự tốt hơn các phương tiện hỗ trợ cai thuốc lá khác mà chúng tađang sẵn có không? Chúng ta không thể nói điều này chỉ từ dữ liệu 12 tuần. Và nếu những người tham gia sử dụng thuốc lá điện tử trong 52 tuần, có khả năng họ nghiện thuốc lá điện tử suốt đời. Tôi không thể nói với họ rằng đó là điều chấp nhận được.

Trong công tác chăm sóc sức khỏe, chúng ta rất khó khăn trong việc khuyên bệnh nhân bỏ thuốc lá, mặc dù hiện tại chúng tađã có các loại thuốc và kỹ thuật khác nhau để hỗ trợ. Phần tư vấn vẫn luôn luôn là cần thiết.

Những dữ liệu này sẽ không thay đổi thực hành lâm sàng của riêng cá nhân tôi. Tôi làm việc với các bệnh nhân của mình để giúp họ bỏ thuốc lá, nhưng với thuốc lá điện tử vẫn còn rất nhiều điều chưa biết. Năm nay, tất cả những gì chúng ta đang nói đến là COVID-19, nhưng năm ngoái, điều chúng ta quan tâm là thuốc lá điện tử, đặc biệt là ở những người trẻ tuổi và có những tác động đi kèm trên phổi. Đó là một chỗ dựa cho mọi thứ khác đang diễn ra, và đúng như vậy, chúng ta không thể quên rằng chúng ta hiện không biết những gì mọi người đang hít vào.

Các công ty thuốc lá điện tử có lẽ đã lo lắng rằng nghiên cứu này sẽ không có lợi cho họ. Tôi luôn tin rằng nếu một công ty muốn quảng bá sản phẩm, thì công ty nên cấp các khoản tài trợ nghiên cứu không giới hạn cho các nhà nghiên cứu phù hợp để cố gắng chứng minh rằng sản phẩm đó đã làm theo những gì công ty họ nghĩ. Các công ty này tài trợ tiền và họ nên cần những nghiên cứu nếu họ muốn mọi người sử dụng sản phẩm của họ.

CIAO (Viviany R. Taqueti)

Taqueti: Thiếu máu cục bộ không có bệnh mạch vành tắc nghẽn (INOCA) là một hiện tượng lâm sàng có thực. Nó đã không được công nhận và bị đánh giá thấp trong nhiều năm, nhưng dữ liệu chất lượng cao từ thử nghiệm ISCHEMIA cho thấy nó là khá phổ biến. Trong nghiên cứu ISCHEMIA, có hơn 20% bệnh nhân được tuyển mộ có bằng chứng thiếu máu cục bộ trung bình đến nặng thể hiện trên các test chẩn đoán khách quan nhưng thực sựlại không chỉ rađược bệnh mạch vành tắc nghẽn khi đánh giá bằng phương pháp rất nhạy là CTA mạch vành. Đây là một phát hiện đáng chú ý và gây ngạc nhiên cho nhiều người, mặc dù điều này có lẽ ít ngạc nhiên hơn đối với những người đã và đang nhìn thấy những bệnh nhân này và có nghiên cứu về hiện tượng này.

Trong nhánh nghiên cứu phụ của CIAO, đoàn hệ gồm 208 bệnh nhân mắc INOCA được loại trừ khỏi ISCHEMIA có tỷ lệ phụ nữ lớn hơn nhiều so với nhóm 865 bệnh nhân mắc bệnh mạch vành tắc nghẽn được tuyển mộ vào nghiên cứu ISCHEMIA (66% so với 26%; P <0,001). Thêm vào đó, so với đoàn hệ có bệnh mạch vành tắc nghẽn, đoàn hệ INOCA trẻ hơn (63 tuổi so với 66 tuổi; P = 0,04), ít có khả năng mắc bệnh tiểu đường (19% so với 33%; P <0,001), ít cóNMCT trước đây (2% so với 15%; P <0,001), ít là những người đang hút hoặc có hút thuốc lá trước đây (41% so với 56%; P = 0,001) và bị trầm cảm nhiều hơn (19% so với 9%; P <0,001).

Tại thời điểm tuyển mộ, điểm số Câu hỏi Angina Seattle (SAQ) -7 cao hơn trong đoàn hệ INOCA so với đoàn hệ có bệnh mạch vành tắc nghẽn (83 so với 78; P = .036) và điểm số SAQ thấp hơn trong đoàn hệ INOCA (90 so với 100; P <.001).

Các nhà nghiên cứu đã khéo léo tận dụng phân nhóm những bệnh nhân được xác định INOCA – những người chủ yếu không được đưa vào thử nghiệm ISCHEMIA chính “screen failure”- để đưa vào một nghiên cứu sổ bộquan sát trên lâm sàng nhằm theo dõi dọc diễn tiến tự nhiên của những bệnh nhân này. Nhưng có những hạn chế đáng chú ý. Chỉ có một nhóm nhỏ bệnh nhân mắc INOCA, xấp xỉ 17%, được đưa vào – nghĩa là những người trải qua siêu âm tim gắng sức như là test chẩn đoán ban đầu về thiếu máu cục bộ trước khi vào thử nghiệm chính. Đây có thể là một nhóm đã được lựa chọn cao. Hiện tại không có testxâm lấn hoặc không xâm lấn nàochẩn đoán rối loạn chức năng vi mạch vành, điều được nghĩ là có thể dẫn đến những kết cục tim mạch bất lợi ở bệnh nhân INOCA.

Các nhà nghiên cứu không tìm thấy mối tương quan đáng kể giữa tình trạng đau thắt ngực được báo cáo với dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên siêu âm tim gắng sức. Điều này đúng trong các đoàn hệ của ISCHEMIA-CIAO và ISCHEMIA chính. Qua theo dõi dọc, sự thay đổi trong đau thắt ngực cũng không tương quan với sự thay đổi thiếu máu cục bộ trong nhánh CIAO, mặc dù có những cải thiện chung ở cả hai kết cục.

Hầu hết bệnh nhân mắc INOCA đều có triệu chứng đau thắt ngực và / hoặc khó thở mặc dù đãcóđiều trị nội khoa, và nó thường có tần suất cao của các yếu tố nguy cơ / bệnh tim mạch đi kèm.

Nghiên cứu này nhằm nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của INOCA và nhấn mạnh sự cần thiết cần phải chẩn đoán chính xác hơn về rối loạn chức năng vi mạch vành, hiện tại có thể thực hiện bằng phương pháp chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) hoặc tiếp cận qua hình ảnh học xâm lấn và không xâm lấn khác. Nó cũng đã để lại nhiều câu hỏi quan trọng mà chưa được trả lời. Chỉ bằng cách xác định rõ hơn ai bị rối loạn chức năng vi mạch vành, chúng ta mới có thể bắt đầu có các chiến lược điều trị nhắm đích hiệu quả dựa trên bằng chứng và cá thể hóa cho từng bệnh nhân.

Điểm mấu chốt ở đây là INOCA khá phổ biến, xảy ra 20% bệnh nhân có bằng chứng bị thiếu máu cục bộ mức độ trung bình-nặng,ở cả phụ nữ và nam giới, nhưng nữ chiếm ưu thế hơn, mặc dù sử dụng nhiều liệu pháp điều trị hiện có. Cần có những nghiên cứu và đầu tư nhiều hơn để cải thiện kết cục trong nhóm bệnh nhân mới nổi lên này.

POPULAR-TAVI (Michael J. Rinaldi)

Rinaldi: POPULAR-TAVI là một thử nghiệm quan trọng và có khả năng sẽ thay đổi thực hành hiện tại. Hiện nay, hầu hết bệnh nhân trải qua thay van động mạch chủ qua catheterđều có chỉ định kháng đông đường uống kết hợp với điều trị kháng tiểu cầu hoặc bằng aspirin hoặc clopidogrel, nhưng hiện vẫn còn thiếu dữ liệu hỗ trợ cho chiến lược này.

Trong nghiên cứu này, có 313 bệnh nhân trải qua TAVR với chỉ định điều trị thuốc kháng đông đường uống, chủ yếu chỉ định là do rung nhĩ, được dùng thuốc kháng đông đường uống hoặc bằng warfarin hoặc bằng thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC) được phân ngẫu nhiên vào 2 nhóm hoặc với 3 tháng điều trị bằng clopidogrel hoặc không được dùng clopidogrel. Aspirin không được dùng trong nghiên cứu.

Tỷ suất mới mắc chảy máu được ghi nhận cao hơn ở nhóm bệnh nhân được chỉ định dùng clopidogrel cộng với thuốc kháng đông đường uống so vớinhóm chỉ dùng thuốc kháng đông đường uống đơn thuần (34,6% so với 21,7%; RR = 0,63; 95% CI, 0,43-0,9). Đúng như mong đợi, nhóm chỉ dùng thuốc kháng đông đơn thuần cũng không làm tăng các biến cố thiếu máu cục bộ như NMCT hoặc đột quỵ (RR = 0,77; 95% CI cho so sánh hơn 0,46-1,31). Thực sự  thử nghiệm không đủ độ mạnh để xem xét các biến cố này, nhưng các biến cố thiếu máu cục bộ này cho thấylại thấp hơn ở nhóm dùng kháng đông đường uống đơn thuần.

Hiện nay, hầu hết các trung tâm sử dụng aspirin 81mg kết hợp với điều trị kháng đông đường uống sau TAVR. Mức độ bất lợi của việc thêm clopidogrel so với aspirin vẫn chưa được biết đến, nhưng có khả năng các kết quả sẽ tương tự nhau.

Thật tuyệt khi có những nghiên cứu bổ sung cho bằng chứng này, chúng ta sẽ cảm thấy dễ chịu hơn khi loại bỏ liệu pháp kháng tiểu cầu sau TAVR ở những bệnh nhân đang được điều trị kháng đông đường uống mà không có đặt stent mạch vành gần đây.

Những phát hiện này rất phù hợp với một loạt các nghiên cứu khác về tim mạch can thiệp cho thấy điều trị kết hợp ít hơn dẫn đến ít chảy máu mà lại không phải trả giá cho việc gia tăng các biến cố về thiếu máu cục bộ.