Bản tin tổng hợp – Tháng 05/2020

0
823

So sánh chiến lược chuyển nhịp bằng thuốc và bằng điện ở bệnh nhân rung nhĩ cấp

Đối với những bệnh nhân rung nhĩ cấp có triệu chứng (AF), phương pháp tối ưu để chuyển nhịp chưa được biết đến. Trong thử nghiệm RAFF2, gần 400 bệnh nhân bị AF cấp được phân ngẫu nhiên vào chuyển nhịp bằng thuốc với Procainamide tiêm tĩnh mạch và sau đó chuyển nhịp bằng điện nếu cần thiết (nhóm sốc điện-thuốc) hoặc tiêm giả dược sau đó chuyển nhịp bằng điện nếu cần thiết (nhóm chỉ sốc điện). Tần suất chuyển thành nhịp xoang bình thường là tương đương nhau giữa hai nhóm. Đối với hầu hết các bệnh nhân AF cấp, chuyển nhịp bằng điện được ưa chuộng hơn do thời gian cần thiết để theo dõi ngắn hơn và tránh được các tác dụng phụ tiềm tang của thuốc chống loạn nhịp.

Thông cáo khoa học mới của AHA về rung nhĩ dưới lâm sàng

Rung nhĩ dưới lâm sàng (Subclinical atrial fibrillation-SCAF) được định nghĩa là các đợt AF không triệu chứng được phát hiện bởi các máy theo dõi được cấy ghép hoặc đeo bên người và được xác nhận bằng ghi lại nhịp trên điện tâm đồ. Thông cáo khoa học được đăng tải gần đây từ Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã tổng quan tần suất, ý nghĩa lâm sàng, xử trí SCAF và xác định các vùng xám còn tranh cãi, cũng như những đồng thuận về chỉ định thuốc kháng đông lâu dài.

Triệt phá qua catheter cho rung nhĩ có triệu chứng

Triệt phá rung nhĩ qua catheter (Catheter ablation-CA) được chỉ định cho một số bệnh nhân rung nhĩ (AF) nhằm làm giảm triệu chứng. Một thử nghiệm gần đây đánh giá hiệu quả của CA qua phân bố ngẫu nhiên hơn 300 bệnh nhân rung nhĩ kịch phát kháng với điều trị bằng thuốc (Drug-refractory paroxysmal AF) cho 1 trong 3 phương thức triệt đốt khác nhau. Tại thời điểm 1 năm, khoảng 50% bệnh nhân ở 1 trong 3 nhóm không có AF được phát hiện và khoảng 75% không có AF có triệu chứng. Những phát hiện này có thể được sử dụng để thông tin cho bệnh nhân về kết quả mong đợi từ thủ thuật này.

Xử trí nhiệt độ sau ngừng tim từ nhịp không thể sốc được (cardiac arrest from nonshockable rhythm)

Xử trí nhiệt độ hướng đích (Targeted temperature management-TTM) đã cho thấy cải thiện kết cục sau khi ngừng tim, nhưng một số nghiên cứu đã kiểm tra tính hiệu quả của nó trong phan nhóm bệnh nhân với nhịp không sốc được. Trong một thử nghiệm lâm sàng quốc tế, ngẫu nhiên, đa trung tâm của gần 600 bệnh nhân được điều trị trong đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) sau hồi sức tim phổi do ngừng tim với nhịp không thể sốc được và được điều trị bằng phương pháp hạ thân nhiệt hướng đích (nhiệt độ đích 33°C) có kết cục thần kinh tốt hơn tại thời điểm 90 ngày so với xử trí cũng bằng TTM (nhưng nhiệt độ đích 37°C). Không có sự khác biệt về tử suất hoặc kết cụcxấu khác giữa các nhóm. Do vậy hạ thân nhiệt là một can thiệp quan trọng cho tất cả người trưởng thành hồi phục sau ngừng tim.

Không nên ngừng sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc ức chế thụ thể (ARB) trong bối cảnh đại dịch COVID-19

Có suy đoán rằng những bệnh nhân mắc COVID-19 đang dùng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (Angiotensin-converting enzym-ACE) hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin (Angiotensin receptor blocker-ARB) có thể tăng nguy cơ dẫn đến kết cục bất lợi. Enzyme chuyển đổi angiotensin 2 (ACE2) là một thụ thể cho hội chứng hô hấp cấp tính nặng do coronavirus 2 (SARS-CoV-2, virus gây ra COVID-19), và việc ức chế hệ thống renin-angiotensin-aldosterone có thể làm tăng nồng độ ACE2. Mặc dù bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, tăng huyết áp và đái tháo đường bị nhiễm SARS-CoV-2 có thể có kết cục lâm sàng nghiêm trọng hơn nhưng không có bằng chứng nào cho thấy mối liên quan với nhiễm trùng nặng hơn khi tiếp tục dùng thuốc ACE hoặc ARBs, hoặc việc giảm độ nặngcủa COVID-19 sau khi dừng các tác nhân này, thêm vào đó một số dữ liệu lại cho thấy các tác nhân này có liên quan đến việc giảm tử vong ở bệnh nhân nhiễm COVID-19 có tăng huyết áp. Ngược lại việc ngừng thuốc ACE hoặc ARB ở một số bệnh nhân có thể làm trầm trọng thêm bệnh tim mạch hoặc bệnh thận và dẫn đến làm tăng tử suất. Vì vậy, bệnh nhân đang dùng thuốc ACE hoặc ARB nên tiếp tục điều trị và cách tiếp cận này đã được hỗ trợ bởi nhiều guideline.

Chế độ chống huyết khối dài hạn tối ưu ở bệnh nhân rung nhĩ trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Ở những bệnh nhân bị rung nhĩ (AF) trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI), chế độ chống huyết khối tối ưu trong năm đầu tiên sau khi PCI chưa chắc chắn. Hiệu quả của bộ đôi (thuốc kháng đông máu uống kết hợp với thuốc ức chế P2Y12) so với liệu pháp bộ ba (thuốc kháng đông đường uống kết hợp với thuốc ức chế P2Y12 và aspirin) trên kết cục sau PCI được đánh giá trong phân tích gộp 4 thử nghiệm ngẫu nhiên với gần 8000 bệnh nhân AF được điều trị bằng PCI. Theo dõi trung vị 1 năm, nguy cơ chảy máu cho thấy thấp hơn ở nhóm điều trị bộ đôi, trong khi nguy cơ biến cố do thiếu máu cục bộ là tương tự nhau giữa 2 chiến lược. Đối với hầu hết bệnh nhân AF và trải qua PCI, nên xem xét điều trị bộ đôi bằng thuốc ức chế P2Y12 kết hợp với thuốc kháng đông đường uống trong năm đầu tiên.

Không có lợi thế lâm sàng đối với stent phủ thuốc không polymer so với stent phủ thuốc polymer

Stent mạch vành thế hệ mới hơn, chẳng hạn như stent phủ thuốc không polymer (DES) nhằm cố gắng làm giảm thêm nguy cơ dài hạn của huyết khối và tái hẹp trong stent so với thế hệ stent phủ thuốc hiện tại cópolymer bền, nhưng dữ liệu so sánh đối đầu trực tiếp các loại stent này còn hạn chế . Trong thử nghiệm lâm sang ONYX ONE, gần 2000 bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao trải qua can thiệp mạch vành qua da (PCI) được phân bố ngẫu nhiên hoặc nhận stent polymer bền thế hệ hiện tại hoặc một loại DES không có polymer; tất cả bệnh nhân đều được điều trị kháng tiểu cầu kép 1 tháng sau PCI. Tại thời điểm 1 năm, kết quả cho thấy không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm trênbiến cố gộp của tử vong do tim, nhồi máu cơ tim hoặc huyết khối trong stent. Các nghiên cứu thêm trong tương lai để bổ sung thông tin này là cần thiết trong đánh giá vai trò tiềm năng của những loại stent thế hệ mới hơn này.

Tần suất thấp sử dụng kết hợp thuốc tăng huyết áp ở bệnh nhân bị tăng huyết áp chưa kiểm soát

Khoảng 30% người trưởng thành ở Hoa Kỳ bị tăng huyết áp chưa kiểm soát mặc dù đã được điều trị bằng thuốc hạ áp. Đạt được kiểm soát huyết áp tốt hơn thông qua việc sử dụng nhiều hơn một thuốc điều trị tăng huyết áp, có thể cải thiện tử suất và bệnh suất. Tuy nhiên, trong cuộc khảo sát sức khỏe và dinh dưỡng quốc gia (National Health and Nutrition Examination Survey), 40% bệnh nhân bị tăng huyết áp chưa kiểm soát chỉ được dùng1 loại thuốc hạ áp. Việc tăng số lượng bệnh nhân được điều trị thích hợp với kết hợp nhiều loại thuốc hạ áp có thể giúp cải thiện tần suấthuyết ápđược kiểm soát.

Kết quả 5 năm giữa thay van động mạch chủ qua catherter so với thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ

Dữ liệu sẵn có còn hạn chế về kết quả lâu dài sau thay van động mạch chủ qua catheter (transcatheter aortic valve implantation-TAVI) so với thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật (Surgical aortic valve replacement-SAVR) cho hẹp van động mạch chủ (Aortic stenosis-AS). Trong 1 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh giữa TAVI và SAVR ở hơn 2000 bệnh nhân bị AS nặng vàcó nguy cơ phẫu thuật ở mức trung bình, tần suất tử vong do mọi nguyên nhân hoặc đột quỵ gây tàn phế sau 5 năm là tương tự nhau ở cả 2 nhóm TAVI và SAVR. Tần suất hở cạnh van động mạch chủ cao hơn ở nhóm TAVI. Những hạn chế của thử nghiệm này bao gồm việc sử dụng van tim qua catheter hiện tại đã có thay đổi. Với bằng chứng sẵn có, việc lựa chọn TAVI hay SAVR cho bệnh nhân bị AS nặng,có nguy cơ phẫu thuật trung bình tiếp tục dựa trên tính dễ tiếp cận và khả thi của kỹ thuậtxuyên TM đùi và nguy cơ của biến chứng TAVI.

Phẫu thuật van động mạch chủ sớm trong điều trị hẹp động mạch chủ rất nặng không triệu chứng (asymptomatic very severe aortic stenosis)

Vai trò của thay van động mạch chủ ở bệnh nhân bị hẹp van động mạch chủ (AS) rất nặng không triệu chứng là chưa chắc chắn. Trong thử nghiệm lâm sàng RECOVERY trên 145 bệnh nhân với AS rất nặng không có triệu chứng, có nguy cơ phẫu thuật thấp được phân ngẫu nhiên để thay van động mạch chủ sớm qua phẫu thuật hoặc điều trị  bảo tồn. Tỷ lệ tử vong qua theo dõi trung vị 6 năm cho thấy đã giảm ở nhóm được phẫu thuật sớm, mặc dù tổng số ca tử vong trong thử nghiệm còn nhỏ. Như vậy, đối với những bệnh nhân bị AS rất nặng không có triệu chứng và có nguy cơ cho phẫu thuật thấp, chúng ta nên đề nghị thay van động mạch chủ.

Cập nhật Guideline cho hồi sức tim phổi

Bản cập nhật guideline về hồi sức tim phổi (Cardiopulmonary resuscitation-CPR) được đăng tải gần đây bởi Ủy ban Liên lạc Quốc tế về Hồi sức và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (International Liaison Committee on Resuscitation and American Heart Association) đã không có những thay đổi lớn trong các khuyến cáo điều trị cho người lớn. Ủy ban cho rằng thông khí qua túi mặt nạ (Bag mask ventilation) hoặc các chiến lược đường thở nâng cao (advanced airway strategy) có thể được sử dụng trong CPR trong ngừng tim ở người trưởng thành, nhưng mặt nạ thanh quản cho đường thở (supraglottic airway) được ưa thích trong trường hợp khó. Đối với nhịp không sốc được, Ủy ban khuyến cáo rằng sử dụng epinephrine càng sớm càng tốt khi có thể trong CPR, trong khi đối với nhịp có thể sốc được, thì epinephrine được đưa ra sau khi các nỗ lực nhằm phá rung ban đầu không thành công. Các khuyến cáo chống lại việc sử dụng vasopressin vẫn được giữ nguyên.

KẾT HỢP RIVAROXABAN VÀ ASPIRIN SAU TÁI THÔNG MẠCH CHI Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN THÌ AN TOÀN

Kết hợp thuốc chống huyết khối rivaroxaban và aspirin thì an toàn và hiệu quả để giảm các biến cố thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng vừa trải qua tái thông mạch máu ngoại biên trong thử nghiệm VOYAGER PAD – một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đa trung tâm với gần 6.600 bệnh nhân.

Nghiên cứu và kết quả của nó là một bước tiến đột phá cho nhóm bệnh nhân này, là nhóm bệnh nhân cho đến hiện nay vẫn chưa có phương pháp điều trị hiệu quả dựa trên bằng chứng. TS Mark P. Bonaca đã báo cáo vào ngày 28 tháng 3 tại phiên khoa học của Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ và Liên đoàn Tim thế giới. Cuộc họp đã được tiến hành trực tuyếnvì đại dịch COVID-19.

Thiết kế nghiên cứu đã loại trừ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân (khoảng 2%) vì có tiền sử nguy cơ chảy máu rất cao. Trong số những bệnh nhân được điều trị, ở những người dùng kết hợp 2,5 mg rivaroxaban 2 lần mỗi ngày cộng với 100 mg aspirin mỗi ngày, các biến cố chảy máu thường gặp hơn, so với nhóm chứng chỉ dùng aspirin. Nhưng ở nhóm sử dụng cả hai loại thuốc này cho thấy không có quá nhiều bệnh nhân bị chảy máu gây tử vong hoặc xuất huyết nội sọ, và tỷ lệ phòng ngừa được biến cố thiếu máu cục bộ ở nhóm rivaroxaban kết hợp với aspirin nhiều hơn tỷ lệ chảy máu 3 đến 6 lần, tùy thuộc vào cách xác định chảy máu.

Đây là một thử nghiệm quan trọng và rất được mong đợi. Những thầy thuốc điều trị bệnh nhân mắc bệnh động mạch ngoại biên chi dưới không có nhiều bằng chứng về cách điều trị những bệnh nhân này, đặc biệt là những bệnh nhân vừa trải qua tái thông mạch máu. Thử nghiệm này cho chúng ta bằng chứng: Nguy cơ chảy máu (từ việc điều trị thêm bằng rivaroxaban) ít hơn nhiều so với lợi ích từ việc ngăn ngừa các biến cố nặng ở chi và các biến cố tim mạch nặng, tạo ra“sự cân bằng thuận lợi” về lợi ích so với nguy cơ. Nếu chọn đúng bệnh nhân, lợi ích nhiều hơn nguy cơ.

Theo TS Beckman – Giáo sư y khoa và giám đốc Khoa mạch máu tại Đại học Vanderbilt ở Nashville, Tenn:“Đây là một thử nghiệm đáng kinh ngạc, sẽ thúc đẩy việc điều trị.Việc điều trị là có lợi cho bệnh nhân trong việc làm giảm độ nặng của triệu chứng, từ khập khiễng cách hồi đến thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng.

Thử nghiệm quan trọng này cho thấy lợi ích tương tự từ liệu pháp kháng huyết khối kép, nhưng ở những bệnh nhân mắc cả bệnh động mạch vành và bệnh xơ vữa động mạch ở ít nhất một giường mạch máu (như động mạch chi dưới). Nghiên cứu này giúp xác định một thời điểm rất hữu ích để bắt đầu chế độ điều trị bằng rivaroxaban kết hợp với aspirin: khi bệnh nhân nhập viện để làm thủ thuật tái thông mạch máu.

Theo TS Bonaca: Trong số 6.564 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên trong nghiên cứu, khoảng hai phần ba trải qua tái thông nội mạch trong vòng 10 ngày trước khi bắt đầu tham gia nghiên cứu, và một phần ba còn lại đã trải qua phẫu thuật tái thông mạch. Nghiên cứu tập trung vào những bệnh nhân “mắc bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng nhưng không mắc bệnh động mạch vành”.

Thử nghiệm VOYAGER PAD

Thử nghiệm VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of Acetylsalicylic Acid Along With Rivaroxaban in Endovascular Or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease: Nghiên cứu kết quả mạch máu của Acetylsalicylic Acid cùng với Rivaroxaban trong tái thông nội mạch hoặc phẫu thuật tái thông mạch máu chi cho bệnh động mạch ngoại biên) đã tuyển bệnh nhân từ năm 2015 đến năm 2018 tại 534 địa điểm ở 34 quốc gia.

Kết quả chính của nghiên cứu là tổng hợp của thiếu máu cục bộ chi cấp tính, cắt cụt chi do nguyên nhân mạch máu, nhồi máu cơ tim, đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch, và trong thời gian theo dõi trung bình 28 tháng, ghi nhận giảm từ 19,9% khi dùng aspirin xuống 17,3% khi dùng kết hợp hai loại thuốc, chênh lệch tuyệt đối 2,6% và giảm nguy cơ tương đối 15% (có ý nghĩa thống kê). Kết quả này chủ yếu là do giảm thiếu máu cục bộ chi cấp tính.

Kết quả quan tâm chính về tính an toàn là tỷ lệ chảy máu nặng theo nghiên cứu TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), cao hơn 0,8% ở những bệnh nhân dùng thuốc chống đông máu, với tăng tương đối 43% và không có ý nghĩa thống kê. Nhưng kết quả đó đã chứng minh gia tăng nguy cơ tuy nhỏ nhưng quan trọng đối với các biến cố chảy máu ở những bệnh nhân dùng kết hợp hai loại thuốc – Tiến sĩ Bonaca nói.

Đồng thời với báo cáo của ông, kết quả cũng được đăng trong một bài báo xuất bản trực tuyến (N Engl J Med. 2020 Mar 28. doi: 10.1056/NEJMoa2000052).

TS Bonaca cảnh báo rằng một hạn chế trong báo cáo của ông về kết quả chính của thử nhiệm VOYAGER PAD là kết quả phân tích phân nhóm quan trọng sẽ không được biết cho đến khi có báo cáo thứ hai trong các phiên trực tuyến ACC vào ngày 29 tháng 3, sẽ xem xét tác động của việc điều trị bằng thuốc chống tiểu cầu clopidogrel trên hiệu quả và sự an toàn.

Một nửa số bệnh nhân tham gia đã nhận được clopidogrel theo quyết định của bác sĩ điều trị của họ; bổ sung hoặc loại trừ điều trị clopidogrel đồng thời là việc nằm ngoài thiết kế của nghiên cứu. Hiệu quả có giống nhau khi có hoặc không có clopidogrel, và rủi ro chảy máu là bao nhiêu, đặc biệt ở những bệnh nhân dùng ba loại thuốc chống huyết khối?.

Cho đến nay, chúng tôi không có ý tưởng nào về chiến lược chống huyết khối tốt nhất cho bệnh nhân sau khi can thiệp mạch máu ngoại biên thành công. VOYAGER PAD là một nghiên cứu mạch máu chưa từng có nhằm đáp ứng một nhu cầu bệnh nhân chưa được đáp ứng – TS Roxana Mehran, một nhà thảo luận được chỉ định cho nghiên cứu, giáo sư y khoa và giám đốc của nghiên cứu về tim mạch can thiệp tại Trung tâm y tế Mount Sinai ở New York, bình luận.

(Dịch từ Rivaroxaban Plus Aspirin Safely Benefits PAD Patients After Limb Revascularization. https://www.medscape.com/viewarticle/927722#vp_2)