Xử trí bệnh nhân Covid-19 nhập viện với bệnh cảnh suy tim hoặc bệnh cơ tim cấp

Cardiology Magazine, American College of Cardiology – 16/4/2020

Joel D. Schilling, MD, PhD; Ashwin K. Ravichandran, MD, FACC

Người dịch: ThS.BS. Lê Phát Tài

Hiệu đính: PGS. TS. Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP. Hồ Chí Minh

Những điểm chính

• Tổn thương hệ tim mạch thường gặp ở bệnh nhân mắc COVID-19 nặng.
• Bệnh cơ tim do SARS-CoV-2 có thể là hậu quả của viêm cơ tim, viêm hệ thống nặng và/hoặc rối loạn chức năng vi mạch.
• Chứng cứ tổn thương tim có liên quan với tiên lượng xấu hơn ở bệnh nhân COVID-19.
• Chẩn đoán hình ảnh tim hoặc xét nghiệm có thể hữu ích ở một số bệnh nhân, tuy nhiên cần xem xét nguy cơ so với lợi ích và liệu việc làm thêm test cận lâm sàng có dẫn đến thay đổi cách xử trí hay không.

• Điều trị cơ bản đúng theo khuyến cáo cần được tiếp tục ở những bệnh nhân ngoại trú có huyết động ổn định và không có những chống chỉ định với thuốc.
• Các chiến lược điều trị thử nghiệm bao gồm thuốc kháng siêu vi, kháng viêm, huyết thanh của người đã lành bệnh đang được xem là một phần của các phác đồ đang nghiên cứu hoặc được dùng như biện pháp cuối cùng (compassionate use: dùng liệu pháp chưa được phê duyệt để điều trị cho bệnh nhân nặng khi không có phương pháp điều trị nào khác) cho bệnh nhân COVID-19 có hoặc không có tổn thương hệ tim mạch.
• Những bệnh nhân COVID-19 đã có bệnh tim mạch nền đặc biệt dễ bị biến chứng tim mạch và có tử vong cao.

  Bệnh cơ tim đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc COVID-19 nặng và ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tổn thương hệ tim mạch dẫn đến tỉ lệ tử vong cao. Nhiễm SARS-CoV-2, tác nhân gây bệnh của COVID-19, đã được cho là tác động đến chức năng tim thông qua ít nhất ba cơ chế riêng biệt.

• Thứ nhất, giai đoạn sau của bệnh COVID-19 có liên quan với đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng. Các cytokine được giải phóng trong giai đoạn này có khả năng kích hoạt rối loạn chức năng tế bào cơ tim và ức chế tim. Hiện tượng này đã được mô tả chi tiết trong các tình huống viêm khác như nhiễm khuẩn huyết, trong đó TNFα và IL-1β trực tiếp ức chế co bóp cơ tim.¹
• Thứ hai, SARS-CoV-2 có thể lây nhiễm trực tiếp vào tim dẫn đến việc thu hút các tế bào miễn dịch và gây viêm cơ tim. Cho đến nay, có rất ít dữ liệu từ bệnh nhân mắc COVID-19 để đánh giá tần suất chính xác của viêm cơ tim. Tuy nhiên, hiện tượng tim biểu thị ACE2 là thụ thể của SARS-CoV-2 và những chứng cứ tổn thương cơ tim trên MRI và ECG đã được báo cáo.^2,3 Ngoài ra, một nghiên cứu về SARS-CoV-1 (là một virus cũng thuộc nhóm Coronavirus và cũng sử dụng ACE2 để xâm nhập tế bào) đã chứng minh sự hiện diện của RNA virus ở 35% các quả tim khi làm tử thiết. Điều thú vị là mô tim của bệnh nhân có RNA virus dương tính có sự gia tăng thâm nhiễm đại thực bào, nhưng không phải là phản ứng tế bào T đáng kể.²
• Thứ ba, nhiễm SARS-CoV-2 có thể ảnh hưởng đến vi mạch thông qua các tác động của nó trên ACE2. Điều này có thể kích hoạt rối loạn chức năng vi mạch và thiếu máu cục bộ dẫn đến rối loạn chức năng tâm thất và/hoặc rối loạn nhịp tim. Những nghiên cứu đang diễn ra và các nghiên cứu về khám nghiệm tử thi tiếp theo sẽ rất cần thiết để xác định tỉ lệ bệnh nhân có tổn thương tim thứ phát so với tổn thương tim nguyên phát.  Những người có bệnh tim mạch nền đặc biệt dễ bị các ảnh hưởng trên tim của hiện tượng viêm do COVID-19 gây ra (xem bên dưới).

Tổn thương tim liên quan với nhiễm SARS CoV-2

Cho đến nay, dữ liệu chi tiết về bệnh cơ tim trong COVID-19 còn hạn chế. Trong một báo cáo bước đầu về dự hậu lâm sàng của 21 bệnh nhân mắc COVID-19 nặng, khoảng 30% có bằng chứng bệnh cơ tim mới xuất hiện. Tình trạng này được định nghĩa là giảm phân suất tống máu thất trái trên siêu âm tim kết hợp với dấu ấn sinh học tim tăng, giảm ScVO2 hoặc dấu hiệu lâm sàng của sốc.⁴ Gần đây, nhiều nghiên cứu loạt ca lớn ở Trung Quốc cho thấy khoảng 20-30% bệnh nhân mắc COVID-19 nặng có tăng troponin.^5,6 Kết quả siêu âm tim không được báo cáo cho hầu hết những bệnh nhân này, vì vậy tỉ lệ rối loạn chức năng tim vẫn chưa rõ. Tuy nhiên, sự hiện diện của sốc tim hoặc sốc tuần hoàn cũng đã được chứng minh ở những bệnh nhân mắc COVID-19 và là nguyên nhân của 7-30% các trường hợp tử vong do bệnh.⁷ Tỉ lệ tổn thương tim dường như thay đổi ở những vùng khác nhau trên thế giới và do đó cần có những báo cáo chi tiết từ nhiều trung tâm quốc tế để có thể nắm bắt đầy đủ số liệu về tổn thương tim.

Tiên lượng với tăng dấu ấn sinh học tim

Mặc dù vào thời điểm này chưa có phương pháp đánh giá chức năng tim thật đáng tin cậy, có một điều rõ ràng là bệnh nhân COVID-19 có tăng nồng độ troponin và peptide bài Na niệu có tiên lượng xấu hơn.^5,6 Điều này đặc biệt đúng ở những người đã có bệnh tim mạch nền, tử vong của những người này có thể lên đến 70% nếu có tăng troponin.⁵ Ngược lại, tỉ lệ tử vong của những người không có bệnh tim mạch có tăng troponin chỉ ở mức gần 40%. Bệnh nhân COVID-19 nhập viện với troponin bình thường có tiên lượng tốt hơn nhiều bất kể tình trạng bệnh tim mạch trước đó (tỉ lệ tử vong khoảng 5-13%).^5-7 Cuối cùng, 50% bệnh nhân chết vì COVID-19 có tăng dấu ấn sinh học tim trong huyết thanh.⁷

Các cơ chế của tăng nồng độ troponin ở bệnh nhân COVID-19 có thể bao gồm nhiễm virus trực tiếp vào tế bào cơ tim, cytokine gây viêm trong tế bào cơ tim, tụt huyết áp và/hoặc thiếu máu cục bộ. Điều quan trọng cần lưu ý là tăng nồng độ troponin hoặc bằng chứng rối loạn chức năng tim hiếm khi xảy ra trong trường hợp không có bệnh phổi nặng, điều này cho thấy tổn thương đơn độc của cơ tim rất hiếm khi xảy ra với SARS-CoV-2.

Đánh giá bệnh cơ tim trong COVID-19

Hiện tại có rất ít dữ liệu để hướng dẫn cách điều trị tối ưu cho bệnh nhân mắc COVID-19 bị bệnh cơ tim hoặc sốc tim/sốc hỗn hợp. Do virus có khả năng lây lan mạnh, quyết định về việc thực hiện nghiệm pháp chẩn đoán tim mạch phải cân nhắc cẩn thận giữa một bên là nguy cơ phơi nhiễm với một bên là lợi ích lâm sàng của can thiệp và liệu việc làm thêm nghiệm pháp có dẫn đến thay đổi trong xử trí bệnh nhân hay không.

Xét nghiệm máu

Như đã đề cập ở trên, tăng troponin và NT pro-BNP trong huyết thanh giúp nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao.^5,8 Hơn nữa, các dấu ấn này cũng giúp nhận diện những bệnh nhân có nguy cơ cao nhất bị bệnh cơ tim hoặc sốc tim, bởi vì các biến chứng này rất hiếm khi xảy ra trong trường hợp không có tăng dấu ấn sinh học tim.

Ngoài ra, CRP, ferritin, D-dimer, IL-6 và LDH tăng rõ rệt ở những bệnh nhân bị phản ứng viêm toàn thân nghiêm trọng khi đáp ứng với SARS-CoV-2. Những dấu ấn sinh học viêm này cũng có liên quan với tiên lượng xấu.^7,8

Điện tâm đồ

Đặc điểm điện tâm đồ trong COVID-19 có thể bao gồm ST chênh lên lan tỏa giống như trong viêm cơ tim, thay đổi ST không đặc hiệu, điện thế thấp ở các chuyển đạo chi và ngoại tâm thu thất.⁹

Bệnh nhân COVID-19 nhập viện cũng có thể có biểu hiện nhồi máu cơ tim ST chênh lên và thường không có bằng chứng tắc nghẽn mạch vành, có thể là thứ phát sau viêm cơ tim hoặc tổn thương tim trực tiếp bởi virus.

Tại thời điểm hiện tại, toàn bộ các bất thường của điện tâm đồ vẫn chưa được mô tả rõ. Cần xem xét cẩn thận điện tâm đồ ở những bệnh nhân có tăng troponin, đau thắt ngực, rối loạn nhịp tim, bất thường đoạn ST.

Siêu âm tim

Siêu âm tim có thể hữu ích để đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải hay thất trái, bất thường vận động vùng và để ước tính huyết động học. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải giảm thiểu thời gian siêu âm tim cho bệnh nhân COVID-19 để giảm nguy cơ lây lan.

Việc quyết định có thực hiện siêu âm tim hay không phải dựa trên các đặc điểm của bệnh nhân, bất thường xét nghiệm máu và sự ổn định huyết động và xem xét liệu thông tin siêu âm tim có tạo ra sự khác biệt trong xử trí tiếp theo hay không. Cần thảo luận chi tiết với người làm siêu âm tim về các mặt cắt cần làm trước khi họ vào phòng bệnh nhân để giảm thời gian làm siêu âm.

Hơn nữa, việc sử dụng siêu âm tại giường (point-of-care ultrasound – POCUS) có thể cung cấp thông tin hữu ích về chức năng tim trong khi hạn chế số người tiếp xúc với bệnh nhân. Việc ghi nhận có giảm chức năng thất trái và/hoặc phù cơ tim trên siêu âm có thể ảnh hưởng đến việc dùng các thuốc tăng co bóp, hỗ trợ cơ học hoặc giúp phân tầng nguy cơ bệnh nhân cho các liệu pháp chống viêm tích cực hơn.

Hiện tại, siêu âm tim qua thực quản và MRI chỉ có vai trò tối thiểu trong đánh giá bệnh cơ tim trong COVID-19, cả hai phương tiện này đều có nguy cơ đáng kể về lây nhiễm do giọt bắn đối với nhân viên chẩn đoán hình ảnh.

Đánh giá bằng ca-tê-te động mạch phổi

Ca-tê-te động mạch phổi (pulmonary artery catheter – PAC) cung cấp nhiều thông tin về tình trạng huyết động và áp lực đổ đầy tim. Mặc dù những dữ liệu này có thể hữu ích trong việc hướng dẫn hỗ trợ cơ học và dùng thuốc tăng co bóp cơ tim trong sốc tim, nguy cơ phơi nhiễm người chăm sóc đã hạn chế tiện ích thường quy của phương pháp này.

Mặc dù PAC không nên dùng để đánh giá huyết động cho tất cả bệnh nhân bị sốc, nó có thể có một vai trò trong một số trường hợp bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc co mạch/tăng co bóp cơ tim dùng theo kinh nghiệm và hỗ trợ cơ học/ECMO đã được trù liệu. Trong tình huống này, việc đánh giá cẩn thận huyết động học có thể hướng dẫn lựa chọn cấu hình ECMO tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV) hoặc tĩnh mạch-động mạch (VA).

Ngoài ra việc theo dõi PAC có thể hữu ích trong việc xử trí bệnh nhân có tiền sử bệnh cơ tim với bệnh cảnh sốc “hỗn hợp” trong COVID-19.⁹ Thay cho việc dùng PAC, theo dõi huyết động ở hầu hết bệnh nhân có thể bao gồm đo áp lực động mạch trung bình, áp lực tĩnh mạch trung tâm và theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn trung tâm (SvO2).

Sinh thiết nội mạc cơ tim

Mặc dù sinh thiết nội mạc cơ tim có thể hữu ích trong chẩn đoán viêm cơ tim, hiện tại không có bằng chứng nào hỗ trợ việc sử dụng thủ thuật này trong COVID-19, nhất là nếu thông tin này không làm thay đổi cách xử trí. Trong số ít trường hợp bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim (siêu âm tim với kích thước thất trái bình thường, tăng độ dày thành và giảm phân suất tống máu thất trái hoặc MRI tim gợi ý viêm cơ tim) trong đó quyết định dùng thuốc chống viêm tích cực hoặc các liệu pháp điều trị nghiên cứu khác cần phải có bằng chứng sinh thiết của viêm cơ tim, cách tiếp cận này có thể được xem xét. Nghiên cứu sâu hơn sẽ rất cần thiết để xác định xem phương pháp này có giá trị hay không.

Chuỗi kinh nghiệm lâm sàng then chốt trong xử trí bệnh nhân COVID-19 nghi có viêm cơ tim

• Ở những bệnh nhân nhập viện với COVID-19, dấu ấn sinh học tim nên được kiểm tra lúc nhập viện và lặp lại khoảng 24-48 giờ sau đó.
• Nên nghĩ đến viêm cơ tim hoặc rối loạn chức năng tim do viêm ở những bệnh nhân COVID-19 có tăng dấu ấn sinh học tim và tình trạng huyết động xấu đi hoặc rối loạn nhịp tim.
• Nên ghi ECG để phát hiện bằng chứng về sự thay đổi ST-T.
• Siêu âm tại giường (POCUS) sớm cho bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng nêu trên.
• Nếu có dấu hiệu rối loạn chức năng tim, xem xét siêu âm tim qua thành ngực để xác định kích thước và chức năng thất trái/thất phải, bất thường vận động vùng và/hoặc tràn dịch màng tim.
• Bệnh nhân ổn định nghi ngờ có tổn thương tim mạch cần được tiếp tục điều trị nội khoa suy tim theo hướng dẫn.
• Ở những bệnh nhân bị sốc kháng trị, xem xét PAC để giúp hướng dẫn việc dùng thuốc co mạch, thuốc tăng co bóp hoặc hỗ trợ cơ học.
• Sinh thiết nội mạc cơ tim có thể có vai trò trong việc lựa chọn bệnh nhân đang được xem xét cho các thử nghiệm lâm sàng về điều trị kháng viêm.

Xử trí bệnh cơ tim trong COVID-19

Chăm sóc hỗ trợ về nội khoa

Trụ cột của chăm sóc bệnh nhân COVID-19 nặng có tổn thương tim chính là chăm sóc hỗ trợ. Hiện tại không có bằng chứng nào cho thấy điều trị những bệnh nhân này khác với điều trị những bệnh nhân bị sốc do viêm hoặc sốc “hỗn hợp” khác.

Một số nguyên tắc chung bao gồm:

1. Tránh truyền dịch quá nhiều để không ảnh hưởng đến oxy hóa máu (CVP mục tiêu 6-8 mmHg). Có thể chấp nhận tiền tải cao hơn (CVP 12-15 mmHg) khi có rối loạn chức năng thất phải đáng kể và/hoặc áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cao. CVP hiệu quả có thể được tính bằng CVP đo được – PEEP.
2. Mục tiêu áp lực động mạch trung bình là 60-65 mmHg và tốt nhất là bắt đầu bằng truyền norepinephrine ngay khi tụt huyết áp.
3. Cân nhắc dùng dobutamine khi tình trạng hạ huyết áp xấu hơn có kèm rối loạn chức năng tim.
4. Epinephrine và vasopressin nên được dùng cho bệnh nhân hạ huyết áp kháng trị.
5. Có thể cân nhắc dùng Angiotensin II trong liệt mạch kháng trị.

Hỗ trợ cơ học /ECMO

Có một số yếu tố phải được xem xét trước khi đặt bệnh nhân COVID-19 vào hỗ trợ ECMO. Nguồn lực ECMO còn hạn chế và ECMO nên được dành cho những người có cơ hội phục hồi cao nhất. Do đó, ECMO không nên được xem xét trong tình huống vô ích. Phần lớn bệnh nhân COVID-19 được xem xét dùng ECMO bị thiếu oxy máu và nhiễm toan hô hấp mặc dù đã thở máy. Ở những bệnh nhân này, VV ECMO qua đường tĩnh mạch cảnh trong là thích hợp nhất. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim và sốc tim, cấu hình VA ECMO có thể là cần thiết.

Như đã đề cập ở trên, việc sử dụng các thông số huyết động và thông tin siêu âm tim có thể giúp định hướng quyết định này. VA ECMO đã được dùng để hỗ trợ thành công cho một bệnh nhân COVID-19 bị suy hô hấp và bệnh cơ tim kết hợp.⁹ Vì phần lớn bệnh nhân  suy tuần hoàn cũng bị thiếu oxy máu trầm trọng, các thiết bị hỗ trợ tim khác như bóng đối xung trong động mạch chủ, TandemHeart hay Impella có lợi ich rất hạn chế. Cho đến nay, ECMO chỉ được dùng ở một số ít bệnh nhân COVID-19 và có thể phải kéo dài trong vài ngày đến vài tuần để hỗ trợ tuần hoàn. Dữ liệu bổ sung về kết quả của bệnh nhân sau hỗ trợ ECMO sẽ là cần thiết để định hình các khuyến cáo cho phương pháp này.

Liệu pháp kháng siêu vi /kháng viêm

Bệnh cơ tim trong COVID-19 thường xuất hiện trong giai đoạn siêu viêm (hyper-inflammatory phase) của bệnh và có thể bị gây ra một cách trực tiếp hoặc gián tiếp bởi phản ứng miễn dịch của vật chủ với virus.

Các chiến lược điều trị bao gồm hydroxychloroquine và azithromycin, các liệu pháp chống viêm như globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (IVIG), tocilizumab, anakinra, steroid tĩnh mạch và các thuốc kháng siêu vi như remdesivir, lopinavir và ritonavir đã được dùng hoặc xem xét dùng cho bệnh nhân COVID-19. Bệnh nhân COVID-19 bị bệnh cơ tim có nguy cơ tử vong cao, do đó việc xem xét dùng các liệu pháp này cho những người phải nhập ICU hoặc có tình trạng xấu đi là hợp lý. Nghiên cứu sâu hơn về kết cục tim mạch và lâm sàng với các phương pháp điều trị này sẽ là cần thiết để đưa ra khuyến cáo.^8,11

Tóm lại

Tổn thương tim mạch liên quan với COVID-19 thường gặp và làm tăng nguy cơ tử vong. Tần suất lưu hành và nguyên nhân chính xác của bệnh cơ tim trong COVID-19 hiện chưa được biết, nhưng có khả năng là kết quả của cytokine gây viêm, viêm cơ tim và/hoặc rối loạn chức năng vi mạch.

Để giảm nguy cơ lây lan virus, chỉ nên thực hiện xét nghiệm chẩn đoán khi kết quả sẽ hướng dẫn và ngay lập tức thay đổi cách xử trí. Chăm sóc hỗ trợ với thuốc co mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim và có thể ECMO là cơ sở chính của điều trị.

Nghiên cứu đang được tiến hành về cơ chế bệnh sinh của bệnh cơ tim do COVID-19 có thể giúp xác định cách tiếp cận tối ưu để đánh giá và xử trí nhóm bệnh nhân có nguy cơ đặc biệt cao này. Một lĩnh vực nghiên cứu quan trọng khác là xác định liệu có di chứng tim dài hạn hay không ở những bệnh nhân COVID-19 bị bệnh cơ tim và còn sống sót.

Tài liệu tham khảo

1. Torre-Amione G, Kapadia S, Lee J, et al. Tumor necrosis factor-alpha and tumor necrosis factor receptors in the failing human heart. Circulation 1996;93:704-11.
2. Oudit GY, Kassiri Z, Jiang C, et al. SARS-coronavirus modulation of myocardial ACE2 expression and inflammation in patients with SARS. Eur J Clin Invest 2009;39:618-25.
3. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, et al. Cardiac involvement in a patient with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020;March 27:[Epub ahead of print].
4. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington state. JAMA 2020;March 19:[Epub ahead of print].
5. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020;March 27:[Epub ahead of print].
6. Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020;March 25:[Epub ahead of print].
7. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020;March 3;1-3.
8. Akhmerov A, Marban E. COVID-19 and the heart. Circ Res 2020;April 7:[Epub ahead of print].
9. Fried JA, Ramasubbu K, Bhatt R, et al. The variety of cardiovascular presentations of COVID-19. Circulation 2020;April 3:[Epub ahead of print].
10. Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med 2020;March 11:[Epub ahead of print].
11. Li H, Zhou Y, Zhang M, Wang H, Zhao Q, Liu J. Updated approaches against SARS-CoV-2. Antimicrob Agents Chemother 2020;March 23:[Epub ahead of print].