TS. PHẠM HỮU VĂN
1. Lời nói đầu
Hướng dẫn đánh giá và tóm tắt các bằng chứng có sẵn với mục đích hỗ trợ các nhà chuyên môn y tế đề xuất phương pháp chẩn đoán hoặc điều trị tốt nhất cho từng bệnh nhân mắc một tình trạng bệnh nhất định. Hướng dẫn dành cho các nhà chuyên môn y tế sử dụng và Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) cung cấp Hướng dẫn miễn phí.
Hướng dẫn ESC không phủ nhận trách nhiệm cá nhân của các nhà chuyên môn y tế trong việc đưa ra quyết định phù hợp và chính xác khi xem xét tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân và khi tham khảo ý kiến của bệnh nhân đó hoặc người chăm sóc bệnh nhân khi thích hợp và/hoặc cần thiết. Các nhà chuyên môn y tế cũng có trách nhiệm xác minh các quy tắc và quy định áp dụng tại mỗi quốc gia đối với thuốc và thiết bị tại thời điểm kê đơn và tôn trọng các quy tắc đạo đức nghề nghiệp của họ.
Hướng dẫn ESC đại diện cho lập trường chính thức của ESC về một chủ đề nhất định và được cập nhật thường xuyên khi có bằng chứng mới. Chính sách và Thủ tục của ESC để xây dựng và ban hành Hướng dẫn ESC có thể được tìm thấy trên trang web của ESC:
(https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice Guidelines/Guidelinesdevelopment/Writing-ESCGuidelines)
Hướng dẫn này cập nhật và thay thế phiên bản trước từ năm 2020. Các thành viên của lực lượng đặc nhiệm này được ESC lựa chọn gồm các chuyên gia tham gia chăm sóc y tế cho bệnh nhân mắc bệnh lý này cũng như đại diện bệnh nhân và chuyên gia phương pháp luận. Quy trình lựa chọn gồm một cuộc kêu gọi mở cho các tác giả và nhằm mục đích gồm các thành viên từ khắp khu vực ESC và từ các Cộng đồng chuyên khoa phụ ESC có liên quan. Sự đa dạng và hòa nhập đã được cân nhắc, đặc biệt là về giới tính và quốc gia xuất xứ. Lực lượng đặc nhiệm đã thực hiện đánh giá và xem xét quan trọng các tài liệu đã xuất bản về các phương pháp chẩn đoán và điều trị bao gồm đánh giá tỷ lệ rủi ro-lợi ích. Sức mạnh của mọi khuyến nghị và mức độ bằng chứng hỗ trợ chúng đã được cân nhắc và chấm điểm theo các thang điểm được xác định trước như được nêu trong Bảng 1 và 2 bên dưới. Các phương pháp do kết quả do bệnh nhân báo cáo (Patient-reported outcome measures: PROM) và các biện pháp kinh nghiệm do bệnh nhân báo cáo cũng được đánh giá làm cơ sở cho các khuyến nghị và/hoặc thảo luận trong các hướng dẫn này. Lực lượng đặc nhiệm đã tuân theo các thủ tục bỏ phiếu của ESC và tất cả các khuyến nghị được chấp thuận đều phải trải qua cuộc bỏ phiếu và đạt được ít nhất 75% sự đồng thuận giữa các thành viên bỏ phiếu. Các thành viên của lực lượng đặc nhiệm có mối quan tâm đã nêu về các chủ đề cụ thể đã được yêu cầu không bỏ phiếu cho các khuyến nghị liên quan.
Bảng 1: Các class khuyến cáo
| Định nghĩa | Từ được sử dụng | |
| Class I | Bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận chung
là một phương pháp điều trị hoặc thủ thuật nhất định là có lợi, hữu ích, hiệu quả |
Được khuyến cáo hoặc được chỉ định |
| Classs II | Bằng chứng mâu thuẫn và/hoặc ý kiến khác nhau về tính hữu ích/hiệu quả của phương pháp điều trị hoặc quy trình đã cho. | |
| Class IIa | Trọng lượng của bằng chứng/ý kiến nghiêng về tính hữu ích/hiệu quả. | Nên được xem xét |
| Class IIb | Tính hữu ích/hiệu quả ít được tính toán tốt
bằng bằng chứng/ý kiến |
Có thể xem xét |
| Class III | Bằng chứng hoặc sự đồng thuận chung cho thấy
phương pháp điều trị hoặc thủ thuật được đưa ra là không hữu ích/hiệu quả, và trong một số trường hợp có thể có hại. |
Không được khuyến cáo |
Bảng 2. Mức độ bằng chứng
| Mức độ bằng chứng A | Dữ liệu thu được từ nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên hoặc phân tích tổng hợp. |
| Mức độ bằng chứng B | Dữ liệu thu được từ một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
hoặc các nghiên cứu không ngẫu nhiên lớn. |
| Mức độ bằng chứng C | Sự đồng thuận về ý kiến của các chuyên gia và/hoặc các nghiên cứu nhỏ, các nghiên cứu hồi cứu, sổ đăng ký. |
Các chuyên gia của hội đồng biên soạn và đánh giá đã cung cấp biểu mẫu tuyên bố lợi ích cho tất cả các mối quan hệ có thể được coi là nguồn xung đột lợi ích thực sự hoặc tiềm ẩn. Tuyên bố lợi ích của họ đã được xem xét theo các quy tắc tuyên bố lợi ích của ESC có thể được tìm thấy trên trang web của ESC (http://www.escardio.org/guidelines) và đã được biên soạn trong một báo cáo được công bố trong một tài liệu bổ sung với các hướng dẫn. Nguồn tài trợ cho việc phát triển các Hướng dẫn của ESC hoàn toàn đến từ ESC mà không có sự tham gia của ngành chăm sóc sức khỏe.
Ủy ban Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng (Clinical Practice Guidelines – CPG) của ESC giám sát và điều phối việc chuẩn bị các hướng dẫn mới và chịu trách nhiệm cho quy trình phê duyệt. Ngoài việc được Ủy ban CPG xem xét, các Hướng dẫn của ESC còn trải qua nhiều vòng đánh giá ngang hàng mù đôi của các chuyên gia bên ngoài, gồm các thành viên từ khắp khu vực ESC, tất cả các Hiệp hội Tim mạch Quốc gia của ESC và từ các Cộng đồng Chuyên khoa Phụ có liên quan của ESC. Sau khi sửa đổi phù hợp, các hướng dẫn được tất cả các chuyên gia trong lực lượng đặc nhiệm ký duyệt. Tài liệu hoàn thiện được Ủy ban CPG ký để xuất bản trên Tạp chí Tim mạch Châu Âu. Hướng dẫn của ESC dựa trên các phân tích bằng chứng đã công bố, chủ yếu là về các thử nghiệm lâm sàng và phân tích tổng hợp các thử nghiệm, nhưng có khả năng gồm các loại nghiên cứu khác. Các bảng bằng chứng tóm tắt thông tin chính từ các nghiên cứu có liên quan được tạo ra sớm trong quá trình phát triển hướng dẫn để tạo điều kiện thuận lợi cho việc xây dựng các khuyến nghị, để tăng cường sự hiểu biết về các khuyến nghị sau khi xuất bản và củng cố tính minh bạch trong quá trình phát triển hướng dẫn. Các bảng được xuất bản trong phần riêng của Hướng dẫn ESC và tham chiếu các bảng khuyến nghị cụ thể.
Có thể trình bày việc sử dụng thuốc không theo nhãn trong hướng dẫn này nếu mức độ bằng chứng đủ cho thấy thuốc đó có thể được coi là phù hợp về mặt y tế cho một tình trạng nhất định. Tuy nhiên, các quyết định cuối cùng liên quan đến từng bệnh nhân phải được do các nhà chuyên môn y tế có trách nhiệm, đặc biệt cân nhắc đến:
- Tình trạng cụ thể của bệnh nhân. Trừ khi có quy định khác theo quy định của quốc gia, việc sử dụng thuốc không theo chỉ định nên được giới hạn trong các trường hợp vì lợi ích của bệnh nhân liên quan đến chất lượng, sự an toàn và hiệu quả của việc chăm sóc, và chỉ sau khi bệnh nhân đã được thông báo và đồng ý.
- Các quy định về y tế cụ thể của quốc gia, chỉ định của các cơ quan quản lý thuốc của chính phủ và các quy tắc đạo đức mà các nhà chuyên môn y tế phải tuân thủ, nếu có.
2. Giới thiệu
Rung nhĩ (AF) là một trong những tình trạng (conditions) tim thường gặp nhất, có tác động rộng rãi đến tất cả các dịch vụ chăm sóc sức khỏe trên toàn bộ hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu và thứ cấp. Tỷ lệ mắc AF dự kiến sẽ tăng gấp đôi trong vài thập kỷ tới do dân số già hóa, gánh nặng bệnh đi kèm ngày càng tăng, nhận thức được nâng cao và các công nghệ mới để phát hiện.
Các tác động của AF khác nhau ở từng bệnh nhân; tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh do AF vẫn rất đáng lo ngại. Bệnh nhân mắc AF có thể gặp phải nhiều triệu chứng khác nhau và chất lượng cuộc sống kém. Đột quỵ và suy tim là hậu quả của AF hiện được các nhà chuyên môn chăm sóc sức khỏe đánh giá cao, nhưng AF cũng liên quan đến một loạt các kết quả huyết khối tắc mạch khác. Những kết quả này bao gồm tổn thương não dưới lâm sàng (có khả năng dẫn đến chứng mất trí nhớ do mạch máu) và huyết khối tắc mạch ở mọi cơ quan khác, tất cả đều góp phần làm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến AF.
Các yếu tố điển hình gây khởi phát và tiến triển của AF là một loạt các bệnh đi kèm và các yếu tố nguy cơ liên quan. Để đạt được sự chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân AF, hiện nay người ta chấp nhận rộng rãi các bệnh đi kèm và các yếu tố nguy cơ này phải được quản lý sớm và theo cách năng động. Nếu không làm như vậy, sẽ dẫn đến các chu kỳ AF tái phát, điều trị thất bại, kết quả điều trị kém ở bệnh nhân và lãng phí nguồn lực chăm sóc sức khỏe. Trong lần lặp lại này của Hướng dẫn thực hành của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (ESC) về AF, lực lượng đặc nhiệm đã hợp nhất và phát triển các phương pháp tiếp cận trước đây để phát triển khuôn khổ AF-CARE (Atrial Fibrillation – [C] Comorbidity and risk factor management, [A] Avoid stroke and thromboembolism, [R] Reduce symptoms by rate and rhythm control, [E] Evaluation and dynamic reassessment) = (Rung nhĩ – [C] Quản lý bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ, [A] Tránh đột quỵ và huyết khối tắc mạch, [R] Giảm các triệu chứng bằng cách kiểm soát nhịp tim và tần số, [E] Đánh giá và đánh giá lại năng động).
Các bệnh đi kèm và các yếu tố nguy cơ được coi là thành phần ban đầu và trung tâm của việc quản lý bệnh nhân. Điều này nên được xem xét đầu tiên vì nó áp dụng cho tất cả bệnh nhân AF, bất kể các yếu tố nguy cơ huyết khối tắc mạch của họ hoặc bất kỳ triệu chứng nào có thể cần can thiệp. Tiếp theo là xem xét cách tốt nhất để [A] tránh đột quỵ và huyết khối tắc mạch, sau đó là các lựa chọn có sẵn để giảm triệu chứng và trong một số trường hợp cải thiện tiên lượng, thông qua [R] kiểm soát nhịp và tỷ lệ. [E] Đánh giá và đánh giá lại nên được cá nhân hóa cho từng bệnh nhân, với cách tiếp cận năng động tính đến cách AF và các tình trạng liên quan thay đổi theo thời gian.
Việc trao quyền cho bệnh nhân là rất quan trọng trong bất kỳ vấn đề y tế dài hạn nào để đạt được kết quả tốt hơn, khuyến khích tuân thủ và tìm kiếm hướng dẫn kịp thời về những thay đổi trong tình trạng lâm sàng. Một cách tiếp cận ra quyết định chung, lấy bệnh nhân làm trung tâm sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc lựa chọn phương pháp quản lý phù hợp với từng bệnh nhân, đặc biệt là trong AF khi một số liệu pháp và can thiệp cải thiện kết quả lâm sàng và một số khác tập trung vào việc giải quyết các triệu chứng và chất lượng cuộc sống. Giáo dục và nâng cao nhận thức là điều cần thiết, không chỉ đối với bệnh nhân mà còn đối với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe để hạn chế tác động của AF đối với bệnh nhân và các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
Với suy nghĩ này, lực lượng đặc nhiệm đã tạo ra một loạt các lộ trình cho bệnh nhân bao gồm các khía cạnh chính của AF-CARE. Hiện tại, những điều này vẫn dựa trên phân loại AF theo thời gian (được chẩn đoán lần đầu, kịch phát, dai dẳng và vĩnh viễn), nhưng nghiên cứu đang diễn ra có thể cho phép phân loại dựa trên bệnh lý và tương lai của y học cá nhân hóa.
Các hướng dẫn thực hành lâm sàng chỉ có thể gồm các tình huống phổ biến với cơ sở bằng chứng, do đó vẫn cần các nhà chuyên môn chăm sóc sức khỏe chăm sóc bệnh nhân trong một nhóm đa ngành tại địa phương. Mặc dù việc chăm sóc tuân thủ hướng dẫn đã nhiều lần được chứng minh là cải thiện kết quả cho bệnh nhân, nhưng việc triển khai thực tế các hướng dẫn thường kém ở nhiều cơ sở chăm sóc sức khỏe. Điều này đã được chứng minh trong nghiên cứu ngẫu nhân có đối chứng (RCT) đầu tiên của ESC, STEEER-AF (Phòng ngừa đột quỵ và kiểm soát nhịp).
Liệu pháp: Đánh giá chương trình giáo dục của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu trong thử nghiệm ngẫu nhiên theo cụm ở những bệnh nhân bị Rung nhĩ), nhằm cải thiện việc tuân thủ hướng dẫn song song với việc biên soạn hướng dẫn. Nhóm đặc nhiệm xây dựng Hướng dẫn AF năm 2024 đã biến việc triển khai thành mục tiêu chính bằng cách tập trung vào bằng chứng cơ bản và sử dụng phong cách viết nhất quán cho từng khuyến nghị (can thiệp được đề xuất, nhóm dân số cần áp dụng và giá trị tiềm năng đối với bệnh nhân, theo sau là bất kỳ ngoại lệ nào). Bảng 3 và 4 bên dưới phác thảo các khuyến nghị mới và các khuyến nghị có sửa đổi quan trọng. Các sáng kiến này được thiết kế để giúp Hướng dẫn ESC năm 2024 về quản lý AF dễ đọc, dễ làm theo và dễ triển khai hơn, với mục đích cải thiện cuộc sống của bệnh nhân AF. Phiên bản dành cho bệnh nhân của các hướng dẫn này cũng có tại http://www.escardio.org/ Guidelines/ guidelines-for-patients.
Cái gì mới?
Bảng 3: Các khuyến cáo mới
| Classa | Levelb | |
| Đánh giá chẩn đoán AF mới – Mục 3.4 | ||
| Siêu âm tim qua thành ngực được khuyến cáo ở những bệnh nhân được chẩn đoán AF, điều này sẽ hướng dẫn các quyết định điều trị. |
I |
C |
| Nguyên tắc chăm sóc AF – Phần 4.2 | ||
| Giáo dục hướng đến bệnh nhân, thành viên gia đình, người chăm sóc và các nhà chuyên môn chăm sóc sức khỏe được khuyến nghị để tối ưu hóa quyết định chung, tạo điều kiện thảo luận cởi mở về cả lợi ích và nguy cơ liên quan đến từng lựa chọn điều trị. |
I |
C |
| Khuyến nghị tiếp cận quản lý lấy bệnh nhân làm trung tâm theo các nguyên tắc AF- CARE cho tất cả bệnh nhân mắc AF, bất kể giới tính, dân tộc và tình trạng kinh tế xã hội, để đảm bảo bình đẳng trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe và cải thiện kết quả. |
I |
C |
| Cần cân nhắc quản lý AF lấy bệnh nhân làm trung tâm với phương pháp tiếp cận đa ngành cho tất cả bệnh nhân mắc AF để tối ưu hóa việc quản lý và cải thiện kết quả. |
IIa |
B |
| [C] Quản lý bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ – Mục 5 | ||
| Thuốc lợi tiểu được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị AF, HF và ứ trệ (congestion) để làm giảm các triệu chứng và tạo điều kiện kiểm soát AF tốt hơn. |
I |
C |
| Liệu pháp y tế thích hợp cho HF được khuyến cáo cho những bệnh nhân AF có HF và suy giảm LVEF để giảm các triệu chứng và/hoặc nhập viện do HF và ngăn ngừa AF tái phát. |
I |
B |
| Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT2) được khuyến cáo cho những bệnh nhân bị HF và AF bất kể phân suất tống máu thất trái để giảm nguy cơ nhập viện do HF và tử vong do tim mạch. |
I |
A |
| Kiểm soát đường huyết hiệu quả được khuyến cáo như một phần của việc kiểm soát yếu tố nguy cơ toàn diện ở những người bị đái tháo đường và AF, để giảm gánh nặng, tái phát và tiến triển của AF. |
I |
C |
| Phẫu thuật bariatric (phẫu thuật dạ dầy, ruột hoặc cả hai để giảm béo) có thể được cân nhắc kết hợp với thay đổi lối sống và kiểm soát y tế ở những người bị AF và chỉ số khối cơ thể ≥40 kg/m2 c khi có kế hoạch kiểm soát nhịp tim, để giảm tái phát và tiến triển của AF. |
IIb |
C |
| Việc quản lý chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có thể được xem xét như một phần của việc quản lý toàn diện các yếu tố nguy cơ ở những người mắc AF để giảm tái phát và tiến triển.
IIb B |
IIb |
B |
| Khi sàng lọc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở những người mắc AF, không nên chỉ sử dụng bảng câu hỏi dựa trên triệu chứng.
III B |
III |
B |
| Khởi đầu dùng thuốc chống đông đường uống – Mục 6.1 | ||
| Thuốc chống đông đường uống được khuyến cáo ở những bệnh nhân AF lâm sàng có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch. |
I |
A |
| Điểm CHA2DS2-VA từ 2 trở lên được khuyến cáo là chỉ số nguy cơ huyết khối tắc mạch cao để đưa ra quyết định khởi đầu dùng thuốc chống đông đường uống. |
I |
C |
| Điểm CHA2DS2-VA từ 1 nên được coi là chỉ số nguy cơ huyết khối tắc mạch cao để đưa ra quyết định bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống. |
IIa |
C |
| Thuốc chống đông đường uống được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân AF và bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh amyloidosis tim, bất kể điểm CHA2DS2-VA, để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch. |
I |
B |
| Đánh giá lại nguy cơ huyết khối tắc mạch theo từng cá nhân được khuyến cáo theo định kỳ ở những bệnh nhân AF để đảm bảo thuốc chống đông được bắt đầu ở những bệnh nhân phù hợp. |
I |
B |
| Liệu pháp chống đông đường uống trực tiếp có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân bị AF dưới lâm sàng được phát hiện bằng thiết bị không có triệu chứng và nguy cơ huyết khối tắc mạch cao
để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch, loại trừ những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. |
IIb |
B |
| Thuốc chống đông đường uống – Mục 6.2 | ||
| Giảm liều DOAC không được khuyến cáo, trừ khi bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí cụ thể của DOAC, để ngăn ngừa tình trạng dùng thuốc không đủ liều và các biến cố huyết khối tắc mạch có thể tránh được. |
III |
B |
| Điều trị duy trì VKA thay vì chuyển sang DOAC được xem xét ở những bệnh nhân từ ≥75 tuổi đang điều trị VKA ổn định về mặt lâm sàng
với nhiều loại thuốc để ngăn ngừa nguy cơ chảy máu quá mức. |
IIb |
B |
| Thuốc chống tiểu cầu và phối hợp với thuốc chống đông máu – Mục 6.3 | ||
| Thêm điều trị chống tiểu cầu vào thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân AF nhằm mục đích ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc huyết khối tắc mạch không được khuyến cáo. |
III |
B |
| Nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ tồn dư (residual) mặc dù đã dùng thuốc chống đông máu – Mục 6.4 | ||
| Cần cân nhắc đánh giá chẩn đoán kỹ lưỡng ở những bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống và bị đột quỵ do thiếu máu cục bộ hoặc huyết khối tắc mạch để ngăn ngừa các biến cố tái phát, gồm đánh giá các nguyên nhân huyết khối không phải do tim, các yếu tố nguy cơ mạch máu, liều lượng và sự tuân thủ. |
IIa |
B |
| Không khuyến cáo thêm thuốc chống tiểu cầu vào thuốc chống đông ở những bệnh nhân bị AF để ngăn ngừa đột quỵ do tắc mạch tái phát. |
III |
B |
| Không khuyến cáo chuyển từ DOAC này sang DOAC khác hoặc từ DOAC sang VKA mà không có chỉ định rõ ràng ở những bệnh nhân bị AF để ngăn ngừa đột quỵ do tắc mạch tái phát. |
III |
B |
| Tắc tiểu nhĩ trái bằng ngoại khoa – Mục 6.6 | ||
| Phẫu thuật đóng phần phụ nhĩ trái nên được xem xét như một phương pháp bổ sung cho thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân bị AF đang trải qua
phẫu thuật triệt phá AF bằng nội soi hoặc kết hợp để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch. |
IIa |
C |
| Có thể cân nhắc phẫu thuật đóng phần phụ nhĩ trái độc lập bằng nội soi ở những bệnh nhân bị AF và chống chỉ định điều trị chống đông dài hạn để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch. |
IIb |
C |
| Quản lý xuất huyết khi điều trị bằng thuốc chống đông máu – Mục 6.7.2 | ||
| Thuốc antidot đặc hiệu nên được cân nhắc ở những bệnh nhân AF đang dùng DOAC bị chảy máu đe dọa tính mạng hoặc chảy máu vào vị trí quan trọng để đảo ngược tác dụng chống huyết khối. |
IIa |
B |
| Quản lý tần số tim ở bệnh nhân AF Mục 7.1 | ||
| Liệu pháp kiểm soát nhịp tim được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị AF, như liệu pháp ban đầu trong bối cảnh cấp tính, liệu pháp bổ sung cho liệu pháp kiểm soát nhịp tim hoặc như một chiến lược điều trị duy nhất để kiểm soát tần số tim và giảm các triệu chứng. |
I |
B |
| Thuốc chẹn beta, diltiazem, verapamil hoặc digoxin được khuyến cáo là thuốc lựa chọn đầu tiên ở những bệnh nhân bị AF và LVEF >40% để kiểm soát tần số tim và giảm các triệu chứng. |
I |
B |
| Nên cân nhắc triệt phá nút nhĩ thất kết hợp với liệu pháp tái đồng bộ tim ở những bệnh nhân có triệu chứng nghiêm trọng với AF vĩnh viễn và ít nhất một lần nhập viện vì HF để giảm các triệu chứng, hạn chế về thể chất, tái nhập viện do HF và tử vong. |
IIa |
B |
| Nguyên tắc chung và chống đông máu – Mục 7.2.1 | ||
| Thuốc chống đông đường uống trực tiếp được khuyến cáo ưu tiên hơn VKA ở những bệnh nhân đủ điều kiện bị AF đang trải qua quá trình chuyển nhịp để giảm nguy cơ huyết khối tắc mạch. |
I |
A |
| Cần cân nhắc chuyển nhịp AF (bằng điện hoặc dược lý) ở những bệnh nhân có triệu chứng bị AF dai dẳng như một phần của phương pháp kiểm soát nhịp. |
IIa |
B |
| Cần cân nhắc phương pháp chờ đợi để chuyển nhịp tự nhiên sang nhịp xoang trong vòng 48 giờ kể từ khi AF khởi phát ở những bệnh nhân không bị suy giảm huyết động như một phương pháp thay thế cho chuyển nhịp ngay lập tức. |
IIa |
B |
| Cần cân nhắc triển khai chiến lược kiểm soát nhịp trong vòng 12 tháng kể từ khi chẩn đoán ở những bệnh nhân được chọn bị AF có nguy cơ bị các biến cố huyết khối tắc mạch để giảm nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện. |
IIa |
B |
| Không khuyến cáo chuyển nhịp sớm nếu không có thuốc chống đông thích hợp hoặc siêu âm qua thực quản nếu thời gian AF kéo dài hơn 24 giờ hoặc có thể chờ chuyển nhịp tự nhiên. |
III |
C |
| Chuyển nhịp điện – Mục 7.2.2 | ||
| Chuyển nhịp bằng điện như một công cụ chẩn đoán nên được xem xét ở những bệnh nhân bị AF dai dẳng khi không chắc chắn về giá trị của phục hồi nhịp xoang đối với các triệu chứng hoặc để đánh giá sự cải thiện chức năng thất trái. |
IIa |
C |
| Thuốc chống loạn nhịp tim – Mục 7.2.4 | ||
| Liệu pháp thuốc chống loạn nhịp tim không được khuyến cáo ở những bệnh nhân bị rối loạn dẫn truyền nặng trừ khi tạo nhịp chống nhịp chậm đã được cung cấp. |
III |
C |
| Phá hủy qua ống thông – Mục 7.2.5 | ||
| Bệnh nút xoang/hội chứng nhịp tim nhanh–nhịp tim chậm | ||
| Triệt phá rung nhĩ qua catheter nên được xem xét ở các bệnh nhân có nhịp chậm liên quan đến rung nhĩ hoặc các khoảng ngưng xoang khi chấm dứt rung nhĩ để cải thiện triệu chứng và tránh cấy máy tạo nhịp. |
IIa |
C |
| Tái phát sau khi triệt phá qua ống thông | ||
| Triệt phá AF qua catheter nhắc lại nên được xem xét ở các bệnh nhân AF tài phát sau triệt phá khởi đầu, với điều kiện các triệu chứng của bệnh nhân được cải thiện sau PVI ban đầu hoặc sau PVI ban đầu không thành công, để giảm các triệu chứng, tái phát và tiến triển của AF. |
IIa |
B |
| Chống đông ở những bệnh nhân đang triệt phá qua catheter – Mục 7.2.6 | ||
| Khuyến cáo dùng thuốc chống đông đường uống liên tục ở những bệnh nhân đang triệt phá AF qua catheter để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch quanh thủ thuật. |
I |
A |
| Triệt phá AF qua nội soi và kết hợp – Mục 7.2.7 | ||
| Khuyến cáo tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân bị AF có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao sau khi triệt phá AF nội soi đồng thời, hoặc kết hợp, không phụ thuộc vào kết quả nhịp tim hoặc loại trừ LAA, để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch. |
I |
C |
| Các thủ thuật triệt phá qua nội soi và kết hợp nên được xem xét ở các bệnh nhân có AF dai dẳng có triệu chứng trơ với điều trị bằng AAD để ngăn ngừa triệu chứng, tài phát và tiến triển cảu AF, trong một nhóm kiểm soát nhịp tim chung gồm các bác sĩ điện sinh lý và bác sĩ phẫu thuật. |
IIa |
A
|
| Phá hủy AF trong phẫu thuật tim – Mục 7.2.8 | ||
| Khuyến cáo nên có hình ảnh trong thủ thuật để phát hiện huyết khối nhĩ trái ở những bệnh nhân đang trải qua phẫu thuật triệt phá để hướng dẫn chiến lược phẫu thuật, độc lập với việc sử dụng thuốc chống đông đường uống, nhằm ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch quanh thủ thuật. |
I |
C |
| Triệt phá ngoại khoa đồng thời nên được xem xét ở các bệnh nhân đang nogại khoa không phải van 2 lá và AF phù hợp với chiến lược kiểm soát nhịp để ngăn ngừa các triệu chứng và tái phát AF, với việc ra quyết định chung được hỗ trợ bởi một nhóm bác sĩ điện sinh lý và bác sĩ phẫu thuật loạn nhịp giàu kinh nghiệm. |
IIa |
B |
| Các đo lường kết quả được thông báo cho bệnh nhân – Mục 8.4 | ||
| Các bác sĩ và cơ sở nên cân nhắc đánh giá chất lượng chăm sóc và xác định các cơ hội cải thiện điều trị AF để cải thiện trải nghiệm của bệnh nhân. |
IIa |
B |
| Hội chứng mạch vành cấp tính và mạn tính ở bệnh nhân AF – Mục 9.2
Khuyến nghị cho bệnh nhân AF mắc bệnh mạch vành hoặc mạch máu mạn tính |
||
| Không khuyến cáo dùng liệu pháp chống tiểu cầu sau 12 tháng ở những bệnh nhân ổn định mắc bệnh mạch vành hoặc mạch máu mạn tính được điều trị bằng thuốc chống đông đường uống do không hiệu quả và để tránh chảy máu nghiêm trọng. |
III |
B |
| AF do tác nhân kích thích – Mục 9.5 | ||
| Cần cân nhắc dùng thuốc chống đông đường uống dài hạn ở những bệnh nhân phù hợp bị AF do tác nhân kích thích có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch toàn thân. |
IIa |
C |
| AF sau phẫu thuật – Mục 9.6 | ||
| Điều trị amiodarone quanh phẫu thuật được khuyến cáo Khuyến cáo khi muốn dùng liệu pháp thuốc để ngăn ngừa AF sau phẫu thuật tim. |
I |
A |
| Mở màng ngoài tim phía sau (posterior peri – cardiotomy) nên được xem xét ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật tim để ngăn ngừa AF sau phẫu thuật. |
IIa |
B |
| Bệnh nhân bị đột quỵ do tắc mạch không rõ nguồn gốc (ESUS) – Mục 9.7 | ||
| Không khuyến cáo bắt đầu dùng thuốc chống đông đường uống ở những bệnh nhân ESUS không có tiền sử AF do thiếu hiệu quả trong việc ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch. |
III |
A |
| Rung nhĩ – Mục 9.14 | ||
| Thuốc kháng đông đường uôgs được khuyến cáo cho những bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ huyết khối tắc mạch cao để ngăn ngừa đột quỵ do thiếu máu cục bộ và huyết khối tắc mạch. |
I |
B |
| Các chiến lược sàng lọc AF – Mục 10.3 | ||
| Khuyến cáo nên xem lại điện tâm đồ (12 chuyển đạo, một hoặc nhiều chuyển đạo) của bác sĩ để đưa ra chẩn đoán xác định AF và bắt đầu điều trị phù hợp. |
I |
B |
| Cần cân nhắc sàng lọc AF dựa trên quần thể bằng cách sử dụng phương pháp tiếp cận ECG không xâm lấn kéo dài ở những cá nhân từ ≥75 tuổi trở lên hoặc từ ≥65 tuổi có thêm các yếu tố nguy cơ CHA2DS2-VA để đảm bảo phát hiện AF sớm hơn. |
IIa |
B |
| Phòng ngừa chính AF – Mục 10.5 | ||
| Khuyến cáo duy trì huyết áp tối ưu trong quần thể nói chung để ngăn ngừa AF, với thuốc ức chế men chuyển angiotensin hoặc ARB là liệu pháp điều trị đầu tay. |
I |
B |
| Khuyến cáo nên áp dụng liệu pháp điều trị HF nội khoa phù hợp cho những cá nhân bị HFrEF để ngăn ngừa AF. |
I |
B |
| Khuyến cáo duy trì cân nặng bình thường (BMI 20–25 kg/m2) cho toàn dân để ngăn ngừa AF. | I | B |
| Khuyến cáo duy trì lối sống năng động để ngăn ngừa AF, tương đương với 150–300 phút mỗi tuần ở cường độ vừa phải hoặc 75–150 phút mỗi tuần ở cường độ mạnh. |
I |
B |
| Khuyến cáo tránh uống rượu quá độ và uống quá nhiều rượu cho toàn dân để ngăn ngừa AF. | I | B |
| Cần cân nhắc dùng thuốc Metformin hoặc ức chế SGLT2 cho những người cần quản lý dược lý bệnh tiểu đường để ngăn ngừa AF. | IIa | B |
| Cần cân nhắc giảm cân ở những người béo phì để ngăn ngừa AF. | IIa | B |
AAD: thuốc chống loạn nhịp; ACEi: thuốc ức chế men chuyển angiotensin; AF: rung nhĩ; AF-CARE (atrial fibrillation—[C] Comorbidity and risk factor management, [A] Avoid stroke and thromboembolism, [R] Reduce symptoms by rate and rhythm control, [E] Evaluation and dynamic reassessment): rung nhĩ—[C] Quản lý bệnh đi kèm và yếu tố nguy cơ, [A] Tránh đột quỵ và huyết khối tắc mạch, [R] Giảm các triệu chứng bằng cách kiểm soát nhịp tim và tần số, [E] Đánh giá và đánh giá lại động học; ARB: thuốc chẹn thụ thể angiotensin; BMI, chỉ số khối cơ thể; CHA2DS2-VA (congestive heart failure, hypertension, age ≥75 years (2 points), diabetes mellitus, prior stroke/transient ischaemic attack/arterial thromboembolism (2 points), vascular disease, age 65–74 years), suy tim sung huyết, tăng huyết áp, tuổi ≥75 (2 điểm), đái tháo đường, đột quỵ/thiếu máu cục bộ thoáng qua/huyết khối động mạch (2 điểm), bệnh mạch máu, tuổi 65–74; DOAC: thuốc chống đông đường uống trực tiếp; ECG, điện tâm đồ; ESUS (embolic stroke of undetermined source): đột quỵ do tắc mạch không xác định được nguồn gốc; HF: suy tim; HFrEF: suy tim có phân suất tống máu giảm; LAA: tiểu nhĩ trái; LVEF: phân suất tống máu thất trái; PVI: cô lập tĩnh mạch phổi; SGLT2: đồng vận chuyển natri-glucose-2; VKA: kháng vitamin K.
a Class khuyến cáo.
b Mức độ bằng chứng.
c Chỉ số khối cơ thể ≥35 kg/m2 có biến chứng liên quan đến béo phì.
(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Alam M, Bandeali SJ, Shahzad SA, Lakkis N. Real-life global survey evaluating patients with atrial fibrillation (REALISE-AF): results of an international observational registry. Expert Rev Cardiovasc Ther 2012;10:283–91.https://doi.org/10.1586/erc.12.8
- De With RR, Erküner Ö, Rienstra M, Nguyen BO, Körver FWJ, Linz D, et al. Temporal patterns and short-term progression of paroxysmal atrial fibrillation: data from RACE Europace 2020;22:1162–72. https://doi.org/10.1093/europace/euaa123
- Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical JAMA 2019; 321:1261–74. https: //doi.org/ 10.1001/ jama. 2019. 0693
- Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378: 417–27. https: //doi.org/ 1056/ NEJMoa1707855
- Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, Krieger DW, Graff C, Kronborg C, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (The LOOP Study): a randomised controlled trial. Lancet 2021;398:1507–16. https://doi. org/10.1016/S0140-6736(21)01698-6
- Svennberg E, Friberg L, Frykman V, Al-Khalili F, Engdahl J, Rosenqvist M. Clinical outcomes in systematic screening for atrial fibrillation (STROKESTOP): a multicentre, parallel group, unmasked, randomised controlled trial. Lancet 2021;398:1498–506. https:// org / 10.1016 / S0 140 – 6736 (21) 01637-8
- Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW, Van Gelder IC, Capucci A, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012;366:120–9. https://doi.org/ 1056/NEJMoa1105575
- McIntyre WF, Healey JS, Bhatnagar AK, Wang P, Gordon JA, Baranchuk A, et al. Vernakalant for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis. Europace 2019;21:1159–66. https://doi.org/10.1093/europace/ euz175
- Bager JE, Martín A, Carbajosa Dalmau J, Simon A, Merino JL, Ritz B, et al. Vernakalant for cardioversion of recent-onset atrial fibrillation in the emergency department: the SPECTRUM study. Cardiology 2022;147:566–77. https: // org / 10.1159/000 526831
- Pluymaekers N, Dudink E, Luermans J, Meeder JG, Lenderink T, Widdershoven J, et al. Early or delayed cardioversion in recent-onset atrial fibrillation. N Engl J Med 2019;380: 1499–508. https: // org /10.1056 / NEJMoa 1900353
- Lubitz SA, Yin X, Rienstra M, Schnabel RB, Walkey AJ, Magnani JW, et al. Long-term outcomes of secondary atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Circulation 2015;131:1648–55. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA. 114.014058
- Wang EY, Hulme OL, Khurshid S, Weng LC, Choi SH, Walkey AJ, et al. Initial precipitants and recurrence of atrial fibrillation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2020;13:e007716. https: // org / 10.1161 / CIRCEP. 119. 007716
- Corica B, Romiti GF, Basili S, Proietti M. Prevalence of new-onset atrial fibrillation and associated outcomes in patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis. J Pers Med 2022;12:547. https://doi.org/10.3390/jpm12040547
- Bedford JP, Ferrando-Vivas P, Redfern O, Rajappan K, Harrison DA, Watkinson PJ, et al. New-onset atrial fibrillation in intensive care: epidemiology and outcomes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2022; 11:620–8. https: // org / 10.1093 / ehjacc / zuac 080
- Wazni OM, Marrouche NF, Martin DO, Verma A, Bhargava M, Saliba W, et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293:2634–40. https://doi.org/10. 1001/jama.293.21.2634
- Andrade JG, Wells GA, Deyell MW, Bennett M, Essebag V, Champagne J, et al. Cryoablation or drug therapy for initial treatment of atrial fibrillation. N Engl J Med 2021;384:305–15. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2029980
- Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, et al. Early rhythmcontrol therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2020; 383: 1305 – https: // doi.org / 10.1056 / NEJMoa 2019422
- Coats AJS, Heymans S, Farmakis D, Anker SD, Backs J, Bauersachs J, et al. Atrial disease and heart failure: the common soil hypothesis proposed by the heart failure association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2022:43:863–7. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehab834
- Schnabel RB, Marinelli EA, Arbelo E, Boriani G, Boveda S, Buckley CM, et al. Early diagnosis and better rhythm management to improve outcomes in patients with atrial fibrillation: the 8th AFNET/EHRA consensus conference. Europace 2023;25:6–27. https:// org / 10.1093 / europace / euac062
- Goette A, Kalman JM, Aguinaga L, Akar J, Cabrera JA, Chen SA, et al. EHRA/HRS/ APHRS/SOLAECE expert consensus on atrial cardiomyopathies: definition, characterization, and clinical implication. Europace 2016;18:1455–90. https://doi.org/10.1093/ europace/euw161
- Sagris D, Georgiopoulos G, Pateras K, Perlepe K, Korompoki E, Milionis H, et al. Atrial high-rate episode duration thresholds and thromboembolic risk: a systematic review and meta-analysis. J Am Heart Assoc 2021;10:e022487. https: //doi.org/10.1161/ JAHA. 022487
- Kaufman ES, Israel CW, Nair GM, Armaganijan L, Divakaramenon S, Mairesse GH, et al. Positive predictive value of device-detected atrial high-rate episodes at different rates and durations: an analysis from ASSERT. Heart Rhythm 2012;9:1241–6. https:// org / 10.1016 / j.hrthm. 2012.03. 017
- Miyazawa K, Pastori D, Martin DT, Choucair WK, Halperin JL, Lip GYH. Characteristics of patients with atrial high rate episodes detected by implanted defibrillator and resynchronization devices. Europace 2022;24:375–83. https://doi.org/10. 1093/ europace / euab 186
- Vitolo M, Imberti JF, Maisano A, Albini A, Bonini N, Valenti AC, et al. Device-detected atrial high rate episodes and the risk of stroke/thromboembolism and atrial fibrillation incidence: a systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med 2021; 92: 100–6. https: // org /10.1016/ j.ejim.2021.05.038
