1. Đánh giá nguy cơ TT-HK TM và nguy cơ xuất huyết
– Đánh giá tất cả bệnh nhân nhập viện có tăng nguy cơ TTHKTM hay không: theo thang điểm Wells
PGS.TS.BS. NGUYỄN VĂN TRÍ
Chủ tịch Hội Lão khoa TP.HCM
– Với bệnh nhân nội khoa, bệnh nhân được xem là có gia tăng nguy cơ TTHKTM khi:
• Đã có hay có khả năng sắp phải bất động trong vòng 3 ngày, hay
• Có khả năng phải hạn chế vận động kèm với ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ của TTHKTM
– Đối với bệnh nhân ngoại khoa, xem xét dự phòng theo mức độ nguy cơ (xem bảng 3)
– Đánh giá nguy cơ xuất huyết (bảng 2) trước khi quyết định dự phòng TTHKTM bằng thuốc
→ Không sử dụng thuốc kháng đông dự phòng TTHKTM nếu có bất kỳ yếu tố nguy cơ xuất huyết nào, trừ khi đã có cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. Khi có chống chỉ định dùng kháng đông, xem xét sử dụng các biện pháp cơ học nếu có điều kiện tại địa phương và nếu không có chống chỉ định
– Không sử dụng aspirin như là một liệu pháp đơn độc để dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
– Tái đánh giá nguy cơ xuất huyết và nguy cơ TTHKTM trong vòng 24 giờ nhập viện và bất kỳ khi nào có thay đổi tình trạng lâm sàng nhằm:
o Đảm bảo phương pháp dự phòng là thích hợp
o Đảm bảo phương pháp dự phòng được sử dụng đúng
o Nhận biết các tác dụng ngoại ý của dự phòng TTHKTM
2. Biện pháp giảm nguy cơ TTHKTM
– Khuyến khíchbệnh nhân vận động sớm
– Khởi động dự phòng sớm TTHKTM ngay khi đã đánh giá nguy cơ TTHKTM
– Lựa chọn các biện pháp dự phòng bằng kháng đông bao gồm:
o Heparin trọng lượng phân tử thấp
o Heparin không phân đoạn (bệnh nhân suy thận)
o Fondaparinux
o Kháng đông dường uống mới : rivaroxaban, dabigatran
– Duy trì dự phòng cho đến khi bệnh nhân không còn nguy cơ TTHKTM
|
Phương pháp |
Liều dùng và đường dùng |
|
Nên ra khỏi giường bệnh, vận động sớm và thường xuyên |
|
|
Dự phòng cơ học Tất áp lực y khoa Biện pháp áp lực hơi ngắt quãng |
Với áp lực ép của vớ khoảng 16-20 mmgHg Thời gian phồng (11-12 giây) và thời gian xẹp (60 giây) |
|
Dự phòng bằng thuốc kháng đông |
|
|
Kháng đông cổ điển |
LMWH |
|
LDUH |
|
|
Warfarin |
|
|
Fondaparinux |
|
|
Kháng đông đường uống mới (NOACs) |
Rivaroxaban |
|
Dabigatran |
|
Bảng 2: Trước khi quyết định dùng kháng đông, kiểm tra an toàn khi sử dụng
|
CCĐ TUYỆT ĐỐI |
CCĐ TƯƠNG ĐỐI |
|
• Suy thận nặng • Suy gan nặng • Xuất huyết não • Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (Ví dụ: xuất huyết do loét dạ dày tá tràng) • Tiền sử xuất huyết giảm tiểu cầu, nhất là xuất huyết giảm tiều cầu do heparin • Dị ứng thuốc chống đông • Rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải. |
• Chọc dò tuỷ sống • Đang dùng các thuốc chống đông (ví dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin với INR >2…) • Số lượng tiều cầu <100.000/mm3 • Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát • Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não, phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất huyết nội nhãn cầu |
|
Không dùng chống đông khi có 1 trong các yếu tố nêu trên . Nên lựa chọn phương pháp dự phòng cơ học |
Trì hoãn sử dụng chống đông cho đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm |
3. Bệnh nhân phẫu thuật chung :
Bảng 3: Phân tầng nguy cơ và chọn chiến lược dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ngoại khoa
|
Mức độ nguy cơ |
Chiến lược điều trị dự phòng |
|
Mức độ thấp Phẫu thuật nhỏ trên BN < 40 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ |
Chung cho các trường hợp Không điều trị dự phòng bằng thuốc Khuyến khích đi lại sớm |
|
Mức độ trung bình Phẫu thuật nhỏ trên BN có kèm yếu tố nguy cơ Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-60 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ Phẫu thuật lớn trên BN < 40 tuổi không kèm yếu tố nguy cơ BN nội khoa phải nằm bất động (không tự đi lại được trong phạm vi 10 m) |
Chung cho các trường hợp Heparin không phân đoạn liều thấp 5.000-7.500 UI 2 lần/ngày Heparin trọng lượng phân tử thấp. Ví dụ: enoxaparin, liều 40 mg, 1 lần/ngày Fondaparinux Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) nếu chống chỉ định dùng thuốc Thời gian điều trị: đến khi xuất viện hay đi lại được |
|
Mức độ cao Phẫu thuật nhỏ trên BN > 60 tuổi hay có kèm yếu tố nguy cơ Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi hoặc kèm yếu tố nguy cơ Gãy xương hay phẫu thuật chỉnh hình vùng chậu, háng hay chi dưới |
Chung cho các trường hợp Heparin TLPTT. Ví dụ: enoxaparin, 40mg x 2 lần/ngày Heparin không phân đoạn 5.000-7500 UI, 3 lần/ngày Fondaparinux Thời gian điều trị bằng thuốc: cho đến khi xuất viện hay đi lại được Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) phối hợp với biện pháp dùng thuốc |
|
Mức độ rất cao Phẫu thuật lớn trên BN > 40 tuổi kèm tiền sử TTHKTM, ung thư hay có trạng thái tăng đông (như bệnh di truyền gây thiếu hụt yếu tố Leiden, protein S hay C…) |
Heparin trọng lượng phân tử thấp. Ví dụ: enoxaparin, 40 mg, 2 lần/ngày. Thời gian điều trị có thể kéo dài đến 28 ngày. Biện pháp cơ học (nếu có thể và có sẵn tại địa phương) phối hợp với biện pháp dùng thuốc |
Ghi chú: (1) các phẫu thuật nêu trong bảng này bao gồm phẫu thuật tổng quát, niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa hay sản khoa (2) phẫu thuật nhỏ là các loại phẫu thuật có thời gian thực hiện <45’ (3) phẫu thuật lớn là các loại phẫu thuật có thời gian thực hiện > 45’
4. Bệnh nhânchấn thương/phẫu thuật chỉnh hình
– Bệnh nhân chấn thương chỉnh hình được xem là có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, do đó phải sử dụng liều dùng thích hợp các thuốc kháng đông để dự phòng.
– Thời gian điều trị dự phòng: tối thiểu là 10 ngày và tối đa là 35 ngày, tùy đánh giá của bác sĩ .
– Ngưng Fondaparinux 24 giờ và heparin trọng lượng phân tử thấp 12 giờ trước phẫu thuật nếu có dùng trước đó
5. Bệnh nhân trong khoa săn sóc tích cực :
Phân loại mức độ nguy cơ :
|
Nhóm nguy cơ |
Bệnh lý nội khoa |
|
Rất thấp |
Đợt cấp COPD không có thông khí cơ học |
|
Thấp |
Bất động lâu Ung thư chưa di căn Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Hội chứng cầu thận Bệnh lý nhiễm trùng đường ruột Điều trị với Thalidomide |
|
Vừa |
Đợt cấp COPD có thông khí cơ học Nhiễm khuẩn huyết, Nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết (NYHA độ III hoặc IV) Ung thư di căn kèm bất động Nằm điều trị tại khoa ICU |
|
Cao |
Bệnh lý nội khoa nặng kèm tiền căn VTE hoặc bệnh lý tăng đông Đột quỵ có biến chứng liệt
|
6. Bệnh nhân ung thư
|
Nhóm nguy cơ |
Phẫu thuật hoặc bệnh lý |
Dự phòng |
|
Rất thấp |
Ung thư vú |
Tập vận động sớm |
|
Ung thư dạ dày (< 60 Tuổi) |
||
|
Ung thư gan mật (<60 Tuổi) |
||
|
Sanh mổ |
||
|
Cắt bỏ dạ con do bệnh lý lành tính |
||
|
Cắt bỏ buồng trứng do bệnh lý lành tính |
||
|
Phẫu thuật cắt bỏ thận |
||
|
Cắt bỏ bàng quang |
||
|
Cắt bỏ tiền liệt tuyến |
||
|
Cắt bỏ tiền liệt tuyến qua niệu đạo |
||
|
Thấp |
Ung thư dạ dày (≥ 60 tuổi) |
Dự phòng cơ học |
|
Ung thư gan mật (≥ 60 tuổi) |
||
|
Ung thư cổ tử cung |
||
|
Trung bình |
Ung thư đại trực tràng |
Dự phòng cơ học (khuyến cáo ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu) hoặc dự phòng bằng thuốc gồm heparin trong lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn hoặc fondaparinux
Xem phần phẫu thuật thay thế khớp gối và khớp háng |
|
Ung thư tụy |
||
|
Ung thư buồng trứng |
||
|
Ung thư thực quản |
||
|
Phẫu thuật chỉnh hình lớn (thay khớp háng, khớp gối toàn phần, phẫu thuật gãy xương chậu |
||
|
Chấn thương nặng |
||
|
Cao |
Phẫu thuật ung thư bất kỳ trên bệnh nhân có tiền căn VTE hay bệnh lý tăng đông |
Dự phòng bằng thuốc (+/- dự phòng cơ học) |
|
Phẫu thuật chỉnh hình lớn ở bệnh nhân nguy cơ (lớn tuổi, tiền căn VTE hay bệnh lý tăng đông) |
||
|
Chấn thương tủy sống |
|
Nhóm nguy cơ |
Biện pháp dự phòng |
|
Những bệnh nhân ung thư phải phẫu thuật cần được điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch một cách hệ thống, tương ứng với từng loại phẫu thuật |
|
|
Những bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất hoặc hormon |
không được khuyến cáo điều trị chống đông dự phòng một cách hệ thống để dự phòng tiên phát huyết khối tĩnh mạch |
|
Những bệnh nhân ung thư có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm ngầm |
không đượckhuyến cáo sử dụng Heparin trọng lượng phân tử thấp liều dự phòng, hoặc kháng vitamin K liều thấp để dự phòng huyết khối liên quan đến catheter |
|
Những bệnh nhân ung thư phải nằm liệt giường |
điều trị dự phòng huyết khối tĩnh mạch một cách hệ thống, như các bệnh nhân bệnh lý nội khoa có nguy cơ cao |
7. Bệnh nhân di chuyển đường dài
|
Nhóm nguy cơ |
Biện pháp dự phòng |
|
Hành khách phải di chuyển đường dài, nếu có YTNC bị TT-HKTM (tiền sử HKTM, mới phẫu thuật hoặc chấn thương, ung thư tiến triển, có thai,điều trị hormon, béo phì, bệnh tăng đông |
thường xuyên vận động co duỗi chân |
|
đeo tất áp lực y khoa tới đầu gối, với ngưỡng áp lực ở mắt cá chân từ 15 – 30 mmHg hoặc tiêm một mũi duy nhất heparin TLPTT trước khi khởi hành |
|
|
Không sử dụng aspirin với mục đích dự phòng |
8. Thai kỳ và sản khoa :
|
Nhóm nguy cơ |
Điều trị |
|
phụ nữ sau sinh không có bất kỳ yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch cũng như dù sinh dưới hình thức nào Phụ nữ sinh mổ không có nguy cơ huyết khối đi kèm |
không khuyến cáo dự phòng huyết khối và nên vận động sớm |
|
Phụ nữ mang thai có bệnh van tim nhân tạo: |
• LMWH ngày 2 lần, suốt thai kỳhoặc • UFH ngày 2 lần, aPTT ít nhất gấp 2 lần nhóm chứng • Thời gian sử dụng đến tuần thứ 13, sau đó thay bằng kháng vitamin K cho đến lúc gần sinh và chuyển lại LMWH hoặc UFH • Nếu nguy cơ huyết tắc cao, điều trị kết hợp thêm aspirin liều thấp từ 75-100 mg/ngày |
|
phụ nữ mang thai có tiền căn huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch |
dự phòng sau sinh trong 6 tuần |
|
phụ nữ mang thai có nguy cơ tái phát VTE : •vừa đến cao •Thấp |
• dự phòng trước sinh với LMWH liều dự phòng • cảnh giác lâm sàng trước sinh hơn là dự phòng trước sinh |
|
phụ nữ sanh mổ được đánh giá có nguy cơ huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch rất cao và những người có nhiều yếu tố nguy cơ thuyên tắc đi kèm nhưng đang kỳ ở cữ |
LMWH kết hợp vớ áp lực và/hoặc ép bằng hơi ngắt quãng |
|
• Phụ nữ gia tăng nguy cơ huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch sau sinh mổ do sự hiện diện 1 yếu tố nguy cơ chính hay ít nhất 2 yếu tố nguy cơ phụ • chống chỉ định với kháng đông trong khi theo dõi sinh tại bệnh viện |
• dự phòng huyết khối bằng thuốc (LMWH dự phòng)
• dự phòng cơ học (vớ áp lực hoặc ép bằng hơi ngắt quãng ) |
