Nghiên cứu Symplicity HTN-3: Kết quả âm tính về hiệu quả của thủ thuật hủy thần kinh giao cảm động mạch thận trong tăng huyết áp kháng trị

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Do quá trình lão hóa của dân số và tỉ lệ béo phì gia tăng nên tỉ lệ hiện mắc của tăng huyết áp ngày càng tăng trên thế giới[20].

BS. TRẦN CÔNG DUY

Bộ môn NộiTổng Quát

Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Khoảng 10% bệnh nhân tăng huyết áp được chẩn đoán tăng huyết áp kháng trị, được định nghĩa huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 140 mmHg mặc dù tuân thủ ít nhất ba loại thuốc hạ áp với liều tối đa dung nạp được bao gồm thuốc lợi tiểu với liều thích hợp[5],[15],[20],[21]. Các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị đang điều trị nội khoa phù hợp có tỉ lệ cao biến chứng tim mạch với ít chọn lựa điều trị.

Hệ thần kinh giao cảm đặc biệt là đường liên kết giao cảm giữa thận và não có vẻ đóng vai trò quan trọng trong tăng huyết áp kháng trị[1]. Trong thế kỷ trước, các nghiên cứu không ngẫu nhiên cho thấy phẫu thuật cắt hạch giao cảm là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với một số bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát nhưng hạ huyết áp tư thế đáng kể thường xảy ra sau thủ thuật, và phương pháp đó không còn được sử dụng nữa[9],[22].

Trong những năm gần đây, hủy thần kinh giao cảm động mạch thận bằng tần số sóng radio qua catheter đã nổi lên như một điều trị tiềm năng đối với tăng huyết áp kháng trị và đã được sử dụng trong thực hành lâm sàng ở hơn 80 quốc gia bao gồm châu Âu, Nam Mỹ, châu Úc, và Canada[4],[18],[24]. Các nghiên cứu không ngẫu nhiên và ngẫu nhiên, không làm mù cho thấy giảm huyết áp nhiều sau hủy thần kinh giao cảm thận[7],[14]. Tuy nhiên, các thử nghiệm này có một số hạn chế bao gồm cở mẫu nhỏ, hạn chế đánh giá huyết áp lưu động, không làm mù và thiếu thủ thuật giả trong nhóm chứng làm kết quả của các thử nghiệm chưa đáng tin cậy. Nghiên cứu SYMPLICITY HTN-3 được thiết kế chặt chẽ để khắc phục những hạn chế đó[13].

2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị 18 đến 80 tuổi được phân chia ngẫu nhiên theo tỉ số 2:1 vào nhóm hủy thần kinh giao cảmthậnhoặc nhóm chứng với thủ thuật giả. Thời gian theo dõi của nghiên cứu là 6 tháng, tại thời điểm đó đánh giá kết cục chính về hiệu quả và tính an toàn. Tất cả bệnh nhân đều được cung cấp bản đồng thuậntrước khi tham gia nghiên cứu.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị nặng được nhận vào nghiên cứu. Ở lần tầm soát đầu tiên, các bệnh nhân cần có huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 160 mmHg (trung bình của ba lần đo tại phòng khám) và đang uống lớn hơn hoặc bằng ba loại thuốc hạ áp với liều tối đa dung nạp được, trong đó có thuốc lợi tiểu với liều thích hợp, không thay đổi thuốc hạ áp trong 2 tuần trước đó. Trong 2 tuần sau đó, bệnh nhân ghi chép lại huyết áp tại nhà vào buổi sáng và buổi tối vào quyển nhật ký để chứng tỏ sự tuân thủ điều trị. Sau đó là một lần khám tầm soát để xác định huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 160 mmHg, sự tuân thủ điều trị và đohuyết áp tâm thu lưu động 24 giờ để bảo đảm huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 135 mmHg. Tiêu chuẩn loại trừ về lâm sàng là tăng huyết áp thứ phát và có hơn một lần nhập viện vì cơn tăng huyết áp cấp cứu trong năm trước. Tiêu chuẩn loại trừ về giải phẫu là hẹp động mạch thận hơn 50%, phình động mạch thận, tiền sử can thiệp  động mạch thận, nhiều động mạch thận, một động mạch thận có đường kính dưới 4 mm, hoặc một đoạn động mạch thận có thể điều trị dài dưới 20 mm.

Bệnh nhân trải qua chụp động mạch thận trước khi phân nhóm. Tại thời điểm 6 tháng, các bệnh nhân trong nhóm chứng được phép đổi chéo sang hủy thần kinh giao cảm thận nếu họ vẫn còn đáp ứng đủ tiêu chuẩn nhận vào của nghiên cứu.

ĐIỀU TRỊ TRONG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân trong nhóm điều trị được hủy thần kinh giao cảm động mạch thận bằng năng lượng sóng tần số radio của catheter Symlicity (Medtronic). Các bệnh nhân không biết họ được hủy thần kinh giao cảm thận hay chỉ chụp động mạch thận (nhóm chứng). Những người đánh giá huyết áp cũng không biết sự phân nhóm nghiên cứu. Chỉ số làm mù (binding index) dựa vào trả lời bảng câu hỏi được tính tại thời điểm xuất viện và 6 tháng sau để xác định hiệu quả làm mù[11]. Chỉ số làm mù thay đổi từ 0 (tất cả bệnh nhân đoán đúng phân nhóm nghiên cứu) đến 1 (tất cả bệnh nhân không biết phân nhóm nghiên cứu), với giá trị lớn hơn hoặc bằng 0,5 cho thấy làm mù thành công. Sự thay đổi thuốc hạ áp không được cho phép trong 6 tháng theo dõi trừ khi cần thiết về lâm sàng.

KẾT CỤC

Kết cục hiệu quả chính là sự thay đổi trung bình huyết áp tâm thu tại phòng khám từ lúc đầu đến 6 tháng ở nhóm hủy thần kinh giao cảm so với sự thay đổi trung bình ở nhóm chứng. Nghiên cứu cũng được thiết kế đánh giá kết cục hiệu quả phụ là sự thay đổi trung bình huyết áp tâm thu lưu động 24 giờ. Kết cục an toàn chính là tổ hợp các biến cố nặng bao gồm tử vong do mọi nguyên nhân, bệnh thận giai đoạn cuối, biến cố thuyên tắc gây tổn thương cơ quan đích, các biến chứng động mạch thận hoặc mạch máu khác, hoặc cơn tăng huyết áp trong vòng 30 ngày hoặc hẹp động mạch thận mới hơn 70% trong vòng 6 tháng. Tiêu chuẩn thực hành an toàn  đối với kết cục an toàn chính là tỉ lệ biến cố nặng 9,8% theo dữ liệu trước đây. Tất cả bệnh nhân được theo dõi mỗi 6 tháng đến 5 năm sau phân nhóm ngẫu nhiên.

PHÂN TÍCH THỐNG KÊ

Dựa vào tiêu chuẩn thực hành an toàn 9,8%, nhóm hủy thần kinh giao cảm thận cần 316 bệnh nhân để cung cấp xác suất power 80% với mức ý nghĩa thống kê 0,05. Vì tỉ số phân nhóm 2:1 nên nhóm chứng cần 158 bệnh nhân. Sau khi tính toán sự hao mòn bệnh nhân, nghiên cứu cần nhận vào 530 bệnh nhân.

Các phân tích được thực hiện dựa vào nguyên tắc theo ý định điều trị(intention-to-treat principle). Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến liên tục được trình bày theo nhóm điều trị. Sự khác biệt giữa các nhóm và sự khác biệt giữa lúc đầu và 6 tháng được kiểm tra bằng t-test không cặp và cặp. Đối với các biến định danh, tần số và phần trăm được trình bày theo nhóm điều trị; các giá trị được kiểm định bằng các phép kiểm đối với các biến nhị phân và phép kiểm chi-square đối với biến định danh nhiều mức độ.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

1.441 bệnh nhân được đánh giá để nhận vào; trong số các bệnh nhân này 535 (37,1%)  từ 88 nơi ở Mỹ được nhận vào thử nghiệm từ tháng 10/2011 đến tháng 5/2013. Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân được trình bày ở bảng 1. Không có sự khác biệt đáng kể về đặc điểm ban đầu giữa hai nhóm. Các bệnh nhân được điều trị vớitrung bình 5thuốc hạ áp, và trung bình 4thuốc hạ áp với liều tối đa dung nạp được. Phần lớn bệnh nhân được điều trị hydrochlorothiazide. Số lượng và loại thuốc hạ áp tại thời điểm 6 tháng tương tự với lúc đầu ở cả hai nhóm. Chỉ số làm mù lớn hơn 0,5 có ý nghĩa lúc xuất viện và tại thời điểm 6 tháng cho thấy làm mù phù hợp.

Bảng 1. Đặc điểm ban đầu của dân số nghiên cứu

KẾT CỤC

Các kết quả về kết cục hiệu quả chính (sự thay đổi huyết áp tâm thu tại phòng khám vào thời điểm 6 tháng) và kết cục hiệu quả phụ (sự thay đổi huyết áp lưu động vào thời điểm 6 tháng) được trình bày ở hình 1 và 2. Không có sự khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về huyết áp tại phòng khám lúc 6 tháng: -14,13±23,93 mmHg ở nhóm hủy thần kinh giao cảm và -11,74±25,94 mmHg ở nhóm chứng, sự khác biệt -2,39 mmHg (khoảng tin cậy (KTC) 95%, -6,89 đến 2,12; p=0,26). Sự thay đổi huyết áp tâm thu lưu động lúc 6 tháng là -6,75±15,11 mmHg ở nhóm hủy thần kinh giao cảm và -4,79±17,25 mmHg ở nhóm chứng, sự khác biệt là -1,96 mmHg (KTC 95%, -4,97 đến 1,06; p=0,98).

Hình 1. Kết cục hiệu quả chính. Sự thay đổi huyết áp tâm thu tại phòng khám từ lúc đầu đến 6 tháng có ý nghĩa ở cả 2 nhóm. Sự khác biệt giữa 2 nhóm (kết cục hiệu quả chính) không có ý nghĩa thống kê.

Hình 2. Kết cục hiệu quả phụ. Sự thay đổi huyết áp tâm thu trung bình lưu động 24 giờ từ lúc đầu đến 6 tháng có ý nghĩa ở cả 2 nhóm. Sự khác biệt giữa 2 nhóm (kết cục hiệu quả phụ) không có ý nghĩa thống kê.

Sự khác biệt giữa hai nhóm về thay đổi huyết áp tâm thu tại phòng khám từ lúc đầu đến 6 tháng ở các phân nhóm khác nhau được trình bày ở hình 3. Mặc dù sự khác biệt giữa hai nhóm ở một số phân nhóm có ý nghĩa nhưng mức độ khác biệt tuyệt đối nhỏ (<10 mmHg), và sự khác biệt không có ý nghĩa khi sử dụng giới hạn ưu thế (superiority margin) 5 mmHg hoặc sau khi điều chỉnh nhiều sự so sánh. Không có sự khác biệt ý nghĩa giữa nhóm điều trị và nhóm chứng về huyết áp tâm thu ban đầu. Cũng không có sự khác biệt ý nghĩa giữa hai nhóm về thay đổi nhịp tim từ lúc đầu đến 6 tháng (-3,8±11,2 lần/phút ở nhóm điều trị và -2,7±10,9 mmHg lần/phút ở nhóm chứng, p=0,3).

Hình 3. Phân tích dưới nhóm về sự thay đổi huyết áp tâm thu tại phòng khám từ lúc đầu đến 6 tháng ở các phân nhóm chọn lọc: đái tháo đường (diabetes mellitus), giới tính (sex), chủng tộc da đen (Black race), chỉ số khối cơ thể (body mass index), điều trị kháng aldosterone lúc đầu (receiving aldosterone antagonists at baseline), độ lọc cầu thận ước đoán (estimated GFR), tuổi (age), thay đổi thuốc (any medication change).

Bảng 2 cho thấy kết cục an toànchính và các biến cố an toàn khác. Có ít biến cố nặng trong thử nghiệm: 5 trong nhóm điều trị (1,4%) và 1 trong nhóm chứng (0,6%), sự khác biệt 0,8% (KTC 95%, -0,9 đến 2,5; p=0,67).

Bảng 2. Kết cục về tính an toàn

4. BÀN LUẬN

Thử nghiệm SYMPLICITY HTN-3 không cho thấy lợi ích của hủy thần kinh giao cảm động mạch thận về kết cục hiệu quả (giảm huyết áp tâm thu phòng khám hoặc lưu động tại thời điểm 6 tháng). Các phát hiện này trái ngược với dữ liệu lâm sàng công bố trước đây về hủy thần kinh giao cảm động mạch thận cho thấy giảm huyết áp nhiều hơn vào 6 tháng sau thủ thuật và thử nghiệm SYMPLICITY HTN-2cho thấykhông giảm huyết áp tâm thu trong nhóm chứng [4],[6],[24]. Một phân tích gộp các thử nghiệm về thuốc hạ áp dự đoán rằng sự thay đổi huyết áp tâm thu tại phòng khám sẽ thấp hơn báo cáo trong hai thử nghiệm hủy thần kinh giao cảm trước đây (-22 mmHg và -28 mmHg) khi sử dụng thiết kế nghiên cứu chặt chẽ để làm giảm sai lệch [9]. Thử nghiệm này nhấn mạnh tầm quan trọng của các thử nghiệm làm mù với nhóm chứng trong việc đánh giá các dụng cụ y khoa mới trước khi ứng dụng lâm sàng [16].

Có một số lời giải thích cho sự khác nhau về kết quả nghiên cứu này so với kết quả của các nghiên cứu trước đây [7],[14]. Các nghiên cứu không ngẫu nhiên trước đây so sánh kết quả điều trị với lúc đầu hơn là với các kết quả của nhóm chứng, dẫn đến ấn tượng sai lầm về hiệu quả điều trị. Hồi quy về trung bình có thể là sai lệch mà các bệnh nhân có huyết áp tâm thu tăng vào ngày được nhận vào nghiên cứu có thể có huyết áp thấp hơn vào lần đo kế tiếp, cho thấy sự giảm huyết áp thực ra là sai sót của tiêu chuẩn nhận vào liên quan huyết áp tâm thu. Hơn nữa, không có nhóm chứng, tác dụng điều trị  quan sát được có thể do sự tham gia thử nghiệm, trong đó giảm huyết áp tâm thu do sự chăm sóc tốt và mức độ tuân thủ cao với điều trị hạ áp do sự theo dõi chặt chẽ (như hiệu ứng Hawthorne) [8],[17].

Một thử nghiệm ngẫu nhiên trước đây có nhóm chứng nhưng không làm mù có thể có sai lệch. Cả bệnh nhân và người đánh giá có thể sai lệch chủ quan do ưa thích điều trị mới được kỳ vọng làm tăng hiệu quả. Không có hiệu ứng giả dược đóng góp vào tác dụng điều trị có thể là hạn chế của các nghiên cứu trước đây [2],[25]. Phân tích của thử nghiệm này đã phát hiện hiệu ứng giả dược quan trọng. Có lẽ hiệu ứng giả dược này tăng lên khi sử dụng thủ thuật xâm lấn ở nhóm chứng (đâm kim vào động mạch đùi và chụp động mạch thận), có thể làm tăng sự tuân thủ điều trị thuốc và chế độ ăn. Dù sao đi nữa, phát hiện này có ý nghĩa quan trọng trongviệc thiết kế các thử nghiệm về các thuốc, dụng cụ và chiến lược hạ áp.

Một hạn chế của thử nghiệm này là không thể xác định sự tuân thủ điều trị thuốc. Hơn 50% bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị được biết không tuân thủ điều trị [12]. Mặc dù nghiên cứu không đo nồng độ thuốc hạ áp trong nước tiểu nhưng các bệnh nhân được hướng dẫn duy trì sử dụng thuốc hạ áp với liều hiện tại, và sử dụng thuốc được báo cáo mỗi hai tuần trong nhật ký trước khi bắt đầu nghiên cứu và trước lần khám lúc 6 tháng. Nghiên cứu này không có chứng cứ  về sự khác biệt ý nghĩa trong sự tuân thủ điều trị giữa hai nhóm. Sự thay đổi thuốc giữa các lần khám có thể làm mất ổn định huyết áp ban đầu, nhưng chỉ 31 bệnh nhân (5,8%) thay đổi thuốc trong thời gian nghiên cứu mà không có sự khác biệt ý nghĩa về huyết áp tại phòng khám giữa hai nhóm vào các lần khám. Lý tưởng nhất là huyết áp được đo vào buổi sáng theo khuyến cáo của Hội Tim Hoa Kỳ [19]. Mặc dù huyết áp không luôn luôn được đo vào buổi sáng nhưng được đo cùng một thời điểm ở lần khám đầu tiên và 6 tháng.

Khoảng thời gian 6 tháng từ lúc đầu đến khi đạt kết cục chính có thể quá ngắn nếu hiệu ứng giả dược giảm theo thời gian, mặc dù các nghiên cứu trước đây cho thấy tác dụng hạ áp nhiều lúc 6 tháng (được kéo dài  đến 3 năm); các bệnh nhân trong nghiên cứu này sẽ được theo dõi đến 5 năm bao gồm những người không đổi nhóm. Thử nghiệm không được thiết kế để phát hiện sự khác biệt nhỏ về huyết áp tâm thu hoặc tâm trương hoặc bất kỳ tác dụng tiềm năng ở các phân nhóm. Trình độ phẫu thuật viên có thể ảnh hưởng đến thành công của thủ thuật can thiệp. Thử nghiệm không có đánh giá trực tiếp để xác định các dây thần kinh giao cảm thận bị hủy bỏ bởi vì không có xét nghiệm nào có thể dễ dàng thực hiện trong một thử nghiệm lớn. Tuy nhiên, hệ thống catheter Symplicity cho phép xác định sự cung cấp năng lượng, và sự hiện diện của “vết khắc” (notching) trên hình ảnh mạch máu cho thấy tác dụng sinh học của năng lượng trên mạch máu. Cuối cùng, các kết quả của thử nghiệm này chuyên biệt cho catheter được sử dụng và không thể suy luận ra cho các hệ thống hủy thần kinh giao cảm khác.

5. KẾT LUẬN

Hủy thần kinh giao cảm động mạch thận trong thử nghiệm SYMPICITY HTN-3 có vẻ an toàn, không có tác dụng phụ nào không dự đoán trước. Tuy nhiên, nghiên cứu này chưa thành công trong việc chứng minh hiệu quả của thủ thuật điều trị trong việc làm giảm huyết áp ở các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị. Trong tương lai, chúng ta cần nhiều thử nghiệm lâm sàng được thiết kế chặt chẽ để xác định lợi ích đã được báo cáo trước đây của phương pháp hủy thần kinh giao cảm thận ở các bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Bakris G, Nathan S. Renal denervation and left ventricular mass regression: a benefit beyond blood pressure reduction? J Am Coll Cardiol 2013 November 25 (Epub ahead of print).
2.    Bakris GL, Lindholm LH, Black HR, et al. Divergent results using clinic and ambulatory blood pressure: report of a darusentan-resistant hypertension trial. Hypertension 2010;56:824-30.
3.    Barnett AG, van der Pols JC, Dobson AJ. Regression to the mean: what it is and how to deal with it. Int J Epidemiol 2005;34:215-20.
4.    Bhatt DL, Bakris GL. The promise of renal denervation. Cleve Clin J Med 2012;79:498-500.
5.    Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment – a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008;51:1403-19.
6.    Esler MD, Krum H, Schlaich M, et al. Renal sympathetic denervation  for treatment of drug-resistant hypertension: one-year results from the SYMPLICITY HTN-2 randomized, controlled trial. Circulation 2012;126:2976-82.
7.    Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (the SYMPLICITY HTN-2 Trial): a randomized controlled trial. Lancet 2010;376:1903-9.
8.    Gale EA, Beattie SD, Hu J, et al. Recruitment to a clinical trial improves glycemic control in patients with diabetes. Diabetes Care 2007;30:2989-92.
9.    Grimson KS, Orgain ES, Anderson B, Broome RA, Longino FH. Results of treatment of patients with hypertension by total thoracic and partial to total lumbar sympathectomy, splanchnicectomy and celiac ganglionectomy. Ann Surg 1949;129:850-71.
10.    Howard JP, Nowbar AN, Francis DP. Size of blood pressure reduction from renal denervation: insights from mộta-analysis of anti hypertensive drug trials of 4,121 patients with focus on trial design: the CONVERGE report. Heart 2013;99:1579-87.
11.    James KE, Bloch DA, Lee KK, et al. An index for assessin blindness in a multi-centre clinical trial: disulfiram for alcohol cessation – a VA cooperative study. Stat Med 1996;115:1421-34.
12.    Jung O, Gechter JL, Wunder C, et al. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urine analysis. J Hypertens 2013;31:766-74.
13.    Kandrazi DE, Bhatt DL, Sobotka PA, et al. Catheter-based renal denervation for resistant hypertension: rationale and design of the SYMPLICITY HTN-3 Trial. Clin Cardiol 2012;35:528-35.
14.    Krum H, Schlaid M, Whitbourn R, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of principle cohort study. Lancet 2009;373:1275-81.
15.    Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, et al. Resistant hypertension: a frequent and ominous finding among hypertensive patients with atherothrombosis. Eur Heart J 2013;34:1204-14.
16.    Leon MB, Kornowski R, Downey WE, et al. A blinded, randomized, placebo-controlled trial of percutaneous laser myocardial revascularization to improve angina symptoms in patients with severe coronary disase. J Am Coll Cardiol 2005;46:1812-9.
17.    McCambridge J, Witton J, Elbourne DR. Systematic review of the Hawthorne effect: new concepts are needed to study research participation effect. J Clin Epidemiol 2014;67:267-77.
18.    Myat A, Redwood SR, Qureshi AC, et al. Renal sympathetic denervation therapy for resistant hypertension: a comtemporary synopsis and future implications. Circ Cardiovasc Interv 2013;6:184-97.
19.    Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005;111:697-716.
20.    Sarafidis PA, Georgianos P, Bakris GL. Resistant hypertension – its identification and epidemiology. Nat Rev Nephrol 2013; 9:51-8.
21.    Smith SM, gong Y, Handberg E, et al. Predictors and outcomes of resistant hypertesion among patients with coronary artery disease and hypertension. J Hypertens 2013;32:635-43.
22.    Smithwick RH, Thompson JE. Splanchnicectomy for essential hypertension; results in 1,266 cases. J Am Med Assoc 1953;152:1501-4.
23.    Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a mộta-analysis. Lancet 2001;358:1305-15.
24.    Thukkani AK, Bhatt DL. Renal denervation therapy for hypertension. Circulation 2013;128:2251-4.
25.    Václavi1k J, Sedla1k R, Platchy M, et al. Addition of Spironolactone in Patients with Resistant Arterial Hypertension (ASPIRANT): a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hypertension 2011;57:1069-75.