Hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh tim mạch ngày càng gia tăng, theo báo cáo mới nhất của WHO, mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch. Nếu không có một hành động tích cực thì đến năm 2015 trên toàn thế giới
ThS. BS. Giao Thị Thoa
Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng
TS. BS. Nguyễn Lân Hiếu
Đại học Y Hà Nội
GS. TS. Huỳnh Văn Minh
Đại học Y Huế
Hiện nay, tỉ lệ mắc bệnh tim mạch ngày càng gia tăng, theo báo cáo mới nhất của WHO, mỗi năm trên toàn thế giới có khoảng 17,5 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch. Nếu không có một hành động tích cực thì đến năm 2015 trên toàn thế giới sẽ có 20 triệu người chết do bệnh tim mạch, tập trung nhiều ở các nước đang phát triển (khoảng 80%). Trong đó nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu. Hàng năm, trên thế giới có 2,5 triệu người chết do bệnh NMCT, trong đó 25 % chết trong giai đoạn cấp tính của bệnh. Trong vòng năm sau đó chết thêm 5 % – 10 % nữa. Tại Hoa Kỳ, có khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì NMCT cấp và khoảng 200.000 đến 300.000 bệnh nhân tử vong hàng năm vì NMCT cấp. Tại Việt Nam, dự báo đến năm 2017, sẽ có trên 20% dân số mắc bệnh, tức là cứ 5 người sẽ có một người bị tim mạch, trong đó số bệnh nhân NMCT ngày càng có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Nguyên nhân chính là do những thói quen không tốt cho sức khỏe như lười vận động, chế độ dinh dưỡng bất hợp lý gây tăng cân, béo phì, thói quen hút thuốc và nhả khói thuốc tùy tiện nơi công cộng; căng thẳng do nếp sống công nghiệp…
NMCTlà bệnh lý nguy hiểm đe dọa đến tính mạng do tắc nghẽn đột ngột mạch máu nuôi tim. Khi cơ tim hoàn toàn không được cung cấp máu thì cơ vùng của cơ tim ấy sẽ bị hoại tử gây nên triệu chứng đau ngực dữ dội. Đồng thời tim là nơi co bóp để duy trì lưu lượng máu đến các cơ quan khác, do đó khi không còn cung cấp máu sẽ tạo ra mất ổn điện học và tim không duy trì nhịp co bóp đều đặn và gây loạn nhịp trong những giờ đầu thường là rung thất và ngưng tim sau đó người bệnh sẽ tử vong. Một số bệnh nhân nếu may mắn thoát chết thường phải đối mặt với bệnh vẫn còn tiến triển hoặc biến chứng suy tim.
Nguyên nhân chủ yếu gây NMCT là xơ vữa động mạch vành. Mảng xơ vữa làm giảm khẩu kính lòng mạch và dần dần gây tắc mạch. Tuy nhiên, mảng xơ vữa có thể không phát triển từ từ mà nứt, vỡ đột ngột, khi đó quá trình hình thành cục huyết khối được khởi động. Quá trình này bắt đầu với các tế bào máu đặc hiệu, gọi là tiểu cầu, tập trung tại vị trí mảng xơ vữa bị nứt. Cục máu đông có thể hình thành ngay nơi đó gây tắc đột ngột động mạch vành.
Bên cạnh nguyên nhân kinh điển là xơ vữa động mạch vànhnhư đã đề cập ở trên, NMCTcấp có thể gây ra bởi một số nguyên nhân khác gây tắc hoàn toàn động mạch vànhnhư: cục máu đông từ nơi khác bắn tới, do dùng các chất gây nghiện (cocain gây co thắt và tắc động mạch vành)…Một số ít các trường hợp khác, NMCTcó thể là hậu quả của tình trạng co thắt mạch vành đáng kể làm ngừng trệ quá mức dòng máu dẫn đến nuôi cơ tim.
Tỷ lệ mắc NMCTcao nhất ở nam giới tuổi trên 40 (trung nhiên và cao tuổi). Tỷ lệ này ở nữ giới theo độ tuổi thấp hơn ở nam song cũng tăng lên gần tương đương ở độ tuổi 5 đến 10 năm sau mãn kinh. Gần một nửa các trường hợp là gặp ở độ tuổi dưới ngưỡng 60-65. NMCTgặp với tỷ lệ cao hơn đáng kể ở những người hút thuốc lá, béo phì, rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc gia đình có người mắc bệnh tim mạch sớm trước tuổi 60. Không ít các trường hợp NMCTxảy ra ngay cả ở người trẻ hoặc người không hề có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào.
Việc ghi nhận sớm triệu chứng cũng như chẩn đoán sớm là việc rất quan trọng để có thể cứu sống bệnh nhân NMCT.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, chẩn đoán NMCT ít nhất phải có hai trong ba tiêu chuẩn sau:
+ Cơn đau ngực kiểu mạch vành
+ Biến đổi trên điện tâm đồ
+ Tăng một số men tim
Về men tim:
Men tim là các enzyme có bản chất là protein phóng thích từ các tế bào cơ tim bị tổn thương. Khi một số cơ tim bị hủy, chất men tiết vào máu, sự tăng nồng độ giúp chẩn đoán bệnh NMCT. Bằng cách đo nồng độ của các enzym tim trong máu, có thể biết mức độ, thời điểm tổn thương cơ tim, và tiên lượng tình trạng bệnh của bệnh nhân. Do đó, định lượng mức độ enzyme tim thường là một khâu rất quan trọng trong chẩn đoán NMCT.
Trong thập kỷ trước 1990 chất creatine kinase (CK) và MB isoenzyme (CKMB) và aspartate aminotransferase (AST), LDH (Lactate Dehydrogenase ) được dùng nhưng vì các chất này cũng có trong các bộ phận trong cơ thể khác (như cơ vân thường, gan v.v…), xét nghiệm bằng các chất này không được chính xác. Sau đó một số men tim khác ra đời như: Myoglobin…nhưng độ nhạy và độ đặc hiệu không cao.
CK
– CPK (Creatin Phosphat Kinase), gọi gọn là CK (Creatin Kinase): là enzym chuyển phosphat từ ATP sang creatin. Có nhiều ở: tim – cơ xương, ít ở não.
– CK có 2 bán đơn vị là M (muscle: cơ) & B (brain: não), có 3 isoenzym là:
1) CK – BB ( CK1 ): có nhiều ở não và phổi
[[[
2) CK – MB( CK2 ): có nhiều ở tim
3) CK – MM ( CK3 ): có nhiều ở cơ vân
– CK xuất hiện trong máu 4-6 giờ sau khi xảy ra tổn thương tế bào tim, và nồng độ trong máu cao dần. CK tăng cao mức độ thường, nhưng không phải luôn luôn cho biết mức độ tổn thương cơ tim. Hàm lượng mức CK đôi khi có thể tăng lên do sự tổn thương của tế bào mô khác: cơ vân, não, phổi…do vậy tính đặc hiệu của nó chưa thật cao. Do đó CK tăng không có ý nghĩa chẩn đoán NMCT.
– Bình thường: 25 – 220 U/L.
CK – MB
– CK – MB là isoenzym của CK, CK-MB có tính đặc hiệu cho tổn thương tại tim hơn CK và được xem là một trong những chỉ điểm của hoại tử cơ tim, được sử dụng trong chẩn đoán NMCT .
– Bình thường: CK – MB ≤ 24 U/L,
– Động học: khởi tăng 3 – 12h, đỉnh 24h, về bình thường 48 – 72h.
– CK-MB hơn 5% CK có ý nghĩa dương tính cho nhồi máu cơ tim.
– Nếu CK-MB tăng mà CK bình thường cũng có nghĩa là bệnh nhân có nguy cơ nhồi máu cơ tim cao.
– CK-MB có thể dương tính giả trong: thuyên tắc phổi, bệnh nhân chạy thận nhân tạo.
LDH(Lactate Dehydrogenase )
– LDH là enzym nội bào có trong hầu hết các tế bào đang chuyển hóa, hàm lượng cao ở: tim, cơ xương, gan, thận, não, hồng cầu.
– Là men tăng muộn trong NMCT cấp, nhạy nhưng không đặc hiệu. Ngoài NMCT, LDH còn tăng trong: tán huyết, bệnh bạch cầu, bệnh thận..
– LDH/máu = LDH toàn phần. Khi điện di, tách biệt được 5 isoenzym: LDH1, LDH2, LDH3, LDH4, LDH5 => nếu thấy LDH tăng, làm thêm đồng vị LDH1 (có trong cơ tim) đặc hiệu hơn & tỉ số LDH1/LDH2 > 1 => NMCT.
– Bình thường: 230 – 460 U/L,
– Động học: khởi tăng 12h, đỉnh 24 – 48h, về bình thường 10 – 14 ngày.
MYOGLOBIN
– Myoglobin là một protein có trong bào tương của cơ tim và cơ xương,có vai trò vận chuyển và dự trữ oxy trong tế bào cơ.
– Phóng thích nhanh hơn CK-MB, Troponin T hoặc I sau tổn thương cơ tim (2 giờ).
– Phát hiện sớm, có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu cho tim. Nồng độ Myogolbin tăng cũng có thể xảy ra sau tổn thương cơ xương và trong suy thận nặng.
– Có giá trị tiên đoán âm cao.
– Bình thường: Nam: 28-72 µg/L, Nữ: 25-58 µg/L.
– Động học: khởi tăng 2h, đỉnh 4 – 12h, về bình thường sau 24h.
TROPONIN
Troponin: là protein sợi cơ của cơ vân. Gồm 3 bán đơn vị:
1) Troponin I: ức chế actomyosin ATPase
2) Tropnonin T: gắn phức hợp Troponin với Tropomyosin
3) Troponin C: có 4 vị trí gắn calci.
Troponin I, T: có độ nhạy – chuyên biệt cao
– Troponin I, T được coi như là một chỉ báo đáng tin cậy của các thiệt hại cơ tim hơn so với mức độ CK, CK -MB tăng cao.
– Giúp chẩn đoán chính xác NMCT ở BN hậu phẫu (CK, CK – MB có tăng sau chấn thương cơ).
– Bình thường: 0,5 – 2 ng/mL ( < 0,1 – 0,2 ng/mL ), > 2 : chẩn đoán chắc chắn.
– Động học: khởi tăng 3 – 12h, đỉnh 24 – 48h, về bình thường 5 – 14 ngày.
– Troponin hiện nay được ưu tiên coi là một tiêu chí quan trọng để chẩn đoán NMCT. Cần làm xét nghiệm các men này khi có đau thắt ngực kéo dài trên 3 phút trên bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành. Bởi theo đó việc xử trí sẽ chính xác và an toàn tối đa cho tính mạng người bệnh.
– Trường hợp đau thắt ngựcmà cơ tim chưa bị hủy, Troponin sẽ không tăng lên.
Mỗi một loại men tim đã trình bày ở trên đều có những ưu việt trong chẩn đoán vàtiên lượng bệnh nhồi máu cơ tim, bên cạnh đó cũng có những hạn chế nhất định.
H – FABP (Heart type Fatty Acid Binding Protein):
Nhằm tăng thêm độ nhạy, độ đặc hiệu của chẩn đoán; tăng thêm khả năng dự báo và tiên lượng bệnh NMCTcấp, đặc biệt trong giai đoạn sớm, những giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng đau ngực, gần đây các nhà nghiên cứu lâm sàng đã tìm ra một loại men tim: H – FABP (Heart type Fatty Acid Binding Protein), đây là một loại men tim mới dùng trong chẩn đoán NMCTcấp do Giáo sư JanGlatz phát hiện ra vào năm 1988. Loại protein này có nhiệm vụ vận chuyển acid béo từ màng tế bào đến ty lạp thể cần thiết cho quá trình oxy hóa. Nó hiện diện chủ yếu trong tế bào cơ tim, ngoài ra cũng có hiện diện ở một số cơ quan khác nhưng với nồng độ rất thấp, như ở trong xương với nồng độ thấp hơn 10 so với ở trong cơ tim và cũng có một lượng rất ít không đáng kể trong tế bào não.
H – FABPlà một loại protein rất ổn định, bình thường có hàm lượng rất thấp trong huyết thanh. Tuy nhiên, với bệnh nhân bị tổn thương cơ tim do NMCTcấp thì loại men này phóng thích rất sớm vào máu, chỉ trong vòng 30 phút sau thiếu máu cơ tim cấp, lâm sàng có biểu hiện đau ngực, men này đã gia tăng rất nhanh, nhanh hơn cả Myoglobin, vàcó độ đặc hiệu cho tế bào cơ tim gấp 20 lần so với Myoglobin.
Cho đến nay, ở nhiều nước trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu cho thấy những đặc điểm ưu việt của loại men tim này:
1/ Về độ nhạy và độ đặc hiệu của H – FABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp:
– Ở thời điểm 0 – 3 và 3 – 6 giờ đầu sau khi đau ngực, men CK MB và Troponin T, I có độ nhạy thấp, trong khi đó đã cho thấy men H – FABP có độ nhạy vượt trội đặc biệt trong giai đoạn sớm 0- 3 giờ và 3-6 giờ.
– Nếu kết hợp xét nghiệm ba loại men tim CK MB và Troponin T, I và H – FABP trong giai đoạn 3- 6 giờ đầu của nhồi máu cơ tim thì độ nhạy của của chẩn đoán lên đến 98%.
– Nếu bệnh nhân vào viện trong vòng 4 đến 12 giờ sau khi có triệu chứng đau ngực thì sự kết hợp của Troponin T, I và H – FABP sẽ làm tăng lên đáng kể độ nhạy của chẩn đoán; lúc này, việc kết hợp Troponin T, I và H – FABP độ nhạy sẽ tăng hơn 20% so với nếu chỉ sử dụng Troponin T, I.
– Việc kết hợp Troponin T, I và H – FABP có thể được sử dụng như một test hiệu quả để loại trừ hội chứng vành cấp trong vòng 6 h đầu.
2. Về khả năng dự báo và giá trị tiên lượng của H – FABP trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim :
– Sự gia tăng H – FABP trong những giờ đầu sau khi có biểu hiện đau ngực là một dự báo quan trọng về khả năng gia tăng tỉ lệ tử vong hoặc NMCT tái phát trong vòng 01 năm.
– H – FABP góp phần cung cấp thêm những thông tin có giá trị tiên lượng, độc lập với Troponin T, ECG, xét nhiệm lâm sàng. Sự gia tăng hàm lượng của H – FABP có giá trị tiên lượng mạnh mẽ về khả năng tử vong sau hội chứng vành cấp.
– Chỉ cần xét nghiệm đơn độc H – FABP trên những bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực trong vòng 60- 90 phút đầu tiên cũng đủ để quyết định hướng xử trí cho bệnh nhân.
– H – FABP xác định được những đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao cần phải được tiến hành kiểm tra và can thiệp động mạch vành. Ngược lại, một số trường hợp hội chứng vành cấp được chụp động mạch vành dựa trên kết quả Troponin dương tính giả thì việc kết hợp men tim H – FABP với men Troponin T có thể tránh được sự không cần thiết của việc can thiệp động mạch vành do kết quả dương tính giả của Troponin T mang lại.
– HFABP cải thiện được khả năng dự đoán trên những bệnh nhân có nguy cơ cao và tối đa hóa được chiến lược điểu trị bằng cách nhanh chóng xác định những trường hợp nào cần điều trị tan huyết khối, phẫu thuật hoặc can thiệp động mạch vành.
– Khả năng dự đoán về rối loạn chức năng thất trái và tử vong của H – FABP cao hơn Troponin&CK-MB. Đồng thời, H – FABPcũng cho phép bác sĩ lâm sàng xác định được những bệnh nhân nào cần tiến hành áp dụng những phương tiện chẩn đoán và điều trị sâu hơn nhằm giảm được mức độ tổn thương cơ tim.
Những bệnh nhân có hàm lượng H – FABP tăng trên 6,48 pg/l sẽ làm gia tăng có ý nghĩa nguy cơ xảy ra những sự cố bất lợi. Nếu bệnh nhân nhập viện xét nghiệm HFABP âm tính thì giá trị âm tính này vẫn giữ nguyên 24h đầu tiên, do vậy sẽ không cần thiết lặp đi lặp lại xét nghiệm trong những giờ sau.
Trên toàn thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh được tính ưu việt rõ ràng của loại men tim này trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là trong chẩn đoán NMCT cấp. Một vài ví dụ điển hình như trong những nghiên cứu của :
– Nghiên cứu của MC Cann CJ và cộng sự đăng trên tạp chí Eur Heart J.(2008) đã cho thấy vai trò của HFABP trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân nhập viện trong vòng 4 giờ đầu sau khi có biểu hiện đau ngực: HFABP tỏ ra có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn cTnT.
– Nghiên cứu của Valle HA và cộng sự đăng trên tạp chíEur J Emerg Med (2008), đã cho thấy:H-FABP là một chỉ điểm sinh hóa rất hữu ích trong chẩn đoán sớm hội chứng động mạch vành cấp, đặc biệt là trong vòng 6 giờ sau khi có triệu chứng đau ngực.
– Nghiên cứu của Mc MahonCG và cộng sự đăng trên tạp chí AmJEmergMed.(2011Jan3): H-FABPđã chứng minh là một công cụ phân tích đáng tin cậy đối với chẩn đoán sớm của nhồi máu cơ tim/hội chứng mạch vành cấp và đây cũng là một xét nghiệm có giá trị đối với những bệnh nhân ở thời điểm 3 đến 6 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng đau ngực.
– Nghiên cứu của GY Naroo và cộng sự đăng trên tạp chí Hong Kong Journal of Emergency Medicine(2009), đã làm xét nghiệm H-FABP trên bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau ngực bắt đầu từ 20 phút đến 12 giờ. Kết quả phân tích trong 6 giờ đầu cho thấy: H-FABP có độ nhạy cao hơn 75,76% và độ đặc hiệu 96,97% so với Troponin T thì độ nhạy 58,59% và độ đặc hiệu 98,84% và CK-MB thì độ nhạy 68,69% và độ đặc hiệu 97,54% . Kết luận: H-FABP đã là một dấu ấn sinh học tốt hơn tất cả những loại men tim hiện có hiện nay đối với việc chẩn đoán hoại tử cơ tim trong những giờ đầu của NMCTcấp.
Như vậy, đối với bệnh lý nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt trong giai đoạn sớm, ngay trong những giờ đầu sau khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đau ngực, với những đặc điểm ưu việt của men tim H- FABP, chúng ta nên phối hợp xét nghiệm những loại men tim truyền thống cùng với H – FABP nhằm nâng cao tối đa hiệu quả chẩn đoán và điều trị, đồng thời hạn chế đến mức tối thiểu tỉ lệ tử vong, biến chứng và những hậu quả nặng nề do nhồi máu cơ tim gây nên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Glatz JFC, van Bilsen M, Paulussen RJA,Veerkamp J, van der Vusse GJ, Reneman RS. Release of fatty acid-binding protein from isolated rat hear t subjected to ischemia and reperfusion or the calcium paradox. Biochim Biophys Acta.1988;961:148-52
2. Ghani F, Wu A, Graff L, Petr y C, Armstrong G, Prigent F, Brown M. Role of hear t-type fatty acid-binding protein in early detection of acute myocardial infarction. Clin. Chem. 2000; 46: 718-719
3. GY Naroo, S Mohamed Ali, V Butros, A AI Haj, I Mohammed, M Alosert, J Teriss, M Fikree. Elevated heart – type fatty acid – binding protein predics early myocardial injury and aids in the diagnosis of non – ST elevated myocardial infraction ST. Hong Kong Journal of Emergency Medicine.2009 Jul; 16(3): 141-147
4. Pelsers MM, Hermens WT, Glatz JF. Fatty acid-binding proteins as plasma markers of tissue injur y. Clin. Chem. Acta. 2005; 352(1-2):15-35.
5. Kleine AH, Glatz JF, van Nieuwenhoven FA. van der Vasse GJ. Release of hear t type fatty acid binding protein into plasma after acute myocardial infarction in man. Mol Cell Biochem.1992;116:155-162.
6. McMahon CG, Lamont JV, Cur tin E, McConnell RI, Crockard M, Kur th MJ, Crean P, Fitzgerald SP. Diagnostic accuracy of hear t-type fatty acid-binding protein for the early diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2011 Jan 3
7. McCann CJ, Glover BM, Menown IB, Moore MJ, McEneny J, Owens CG, Smith B, Sharpe PC,Young IS, Adgey JA. Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T. Eur. Heart J. 2008;29(23):2843-50.
8. Valle HA, Riesgo LG, Bel MS, Gonzalo FE, Sanchez MS, Oliva LI. Clinical assessment of hear t-type fatty acid binding protein in early diagnosis of acute coronar y syndrome. Eur J Emerg Med. 2008 Jun;15(3):140-4
