Trưởng ban: PGS.TS PHẠM NGUYỄN VINH
Đồng trưởng ban: TS.BS NGUYỄN THỊ THU HOÀI
Tham gia biên soạn: PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh, PGS.TS Nguyễn Văn Phan, TS.BS Nguyễn Thị Thu Hoài, BS.CK1 Đỗ Văn Bửu Đan, BS.CK2 Lê Thị Đẹp, TS.BS Trần Vũ Minh Thư, ThS.BS Hồ Minh Tuấn, ThS.BS Phạm Tuấn Việt, ThS.BS Phạm Đỗ Anh Thư, BS.CK1 Phạm Thục Minh Thủy
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
| Từ viết tắt | Tiếng Việt | Tiếng Anh |
| ACC / AHA | Trường môn tim Hoa Kỳ / Hội tim mạch Hoa Kỳ | American College Of Cardiology / American Heart Association |
| ACEI | Ức chế men chuyển | Angiotensin-Converting Enzyme |
| AED | Máy khử rung tự động bên ngoài | Automated External Defibrillator |
| ARB | Ức chế thụ thể angiotensin | Angiotensin Receptor Blocker |
| BCTPĐ | Bệnh cơ tim phì đại | Hypertrophic Cardiomyopathy |
| BMI | Chỉ số khối cơ thể | Body Mass Index |
| CPET | Nghiệm pháp gắng sức tim phổi | Cardio Pulmonary Exercise Test |
| CRT | Điều trị tái đồng bộ tim | Cardiac Resynchronization Therapy |
| DOACS | – | Direct Acting Oral Anticoagulants |
| ECG | Điện tâm đồ | Electrocardiogram |
| ICD | Máy phá rung cấy được | Implantable Cardioverter Defibrillator |
| LAD | Động mạch liên thất trước | Left Anterior Descending |
| LGE | Vùng tăng tín hiệu muộn với Gadolinium | Late Gadolinium Enhancement |
| METs | Tương đương chuyển hóa | Metabolic Equivalents |
| MRA | Kháng thụ thể mineralocorticoid | Mineralocorticoid Receptor Antagonist |
| MYBPC3 | – | Myosin-Binding Protein C3 |
| MYH7 | Chuỗi nặng beta myosin 7 | Beta Myosin Heavy Chain 7 |
| NSVT | Nhịp nhanh thất không kéo dài | Nonsustained Ventricular Tachycardia |
| NYHA | Hiệp hội tim New York | New York Heart Association |
| PSTM | Phân suất tống máu | Ejection Fraction |
| RCT | Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng | Randomized Controlled Trial |
| RESET-HCM | Nghiên cứu tìm kiếm ngẫu nhiên của huấn luyện thể dục ở bệnh cơ tim phì đại | Randomized Exploratory Study Of Exercise Training In Hypertrophic Cardiomyopathy |
| SAM | Vận động tới trước van hai lá kỳ tâm thu | Systolic Anterior Motion |
| SD | Độ lệch chuẩn | Standard Deviation |
| VUS | Biến thể không rõ ý nghĩa | Variant Of Unknown Significance |
1. LỜI MỞ ĐẦU
Nhóm bệnh cơ tim được hiểu là các bệnh lý bắt nguồn từ cơ tim dẫn đến các hậu quả về van tim, suy tim, loạn nhịp tim và đột tử. Các bệnh cơ tim thường được phân loại: bệnh cơ tim dãn nở, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh cơ tim sinh loạn nhịp hay bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp và một số bệnh khác. Phân loại MOGES về bệnh cơ tim chi tiết hơn, bao gồm yếu tố di truyền trong sắp xếp.
Bệnh cơ tim phì đại (BCTPĐ) được phát hiện đầu tiên từ năm 1958 (Brock và Teare). Tần suất bệnh khá cao, ở người lớn là 1/200 đến 1/500. Di truyền của bệnh đã được xác định. Điều trị đúng, sống còn của bệnh nhân gần như người bình thường. Chẩn đoán bệnh và điều trị đã được chuẩn hóa. Khuyến cáo này dựa vào các tiến bộ gần đây của nghiên cứu về BCTPĐ và các khuyến cáo của ACC/AHA và khuyến cáo của hội Tim mạch châu Âu. Các quy tắc về phân loại mức khuyến cáo và mức chứng cứ sắp xếp theo Bảng 1.
Bảng 1. Phân loại mức khuyến cáo và mức chứng cứ
2. ĐỊNH NGHĨA, TẦN SUẤT, NGUYÊN NHÂN VÀ DIỄN TIẾN BỆNH
2.1 Định nghĩa và tần suất
Bệnh cơ tim phì đại (BCTPĐ), về lâm sàng là tình trạng bệnh có biểu hiện phì đại đơn độc cơ tim, chủ yếu là dầy thất trái. Biểu hiện này không là hậu quả của các bệnh hệ thống, bệnh tim hay bệnh chuyển hóa khác. Tính cách di truyền của bệnh liên quan đến sarcomere (đơn vị co cơ) cơ tim.
Chẩn đoán lâm sàng của bệnh dựa vào phương tiện hình ảnh học như siêu âm tim 2D hay ảnh cộng hưởng từ, chụp cắt lớp điện toán. Bề dầy vách tim cuối tâm trương ≥ 15 mm ở bất cứ vị trí nào của thất trái giúp chẩn đoán. Bề dầy từ 13 – 14 mm trên người có mang gene BCTPĐ hoặc người có bệnh sử gia đình có BCTPĐ cũng đủ giúp chẩn đoán(1–4).
BCTPĐ là bệnh di truyền thường gặp hiện diện trên toàn thế giới; di truyền trên nhiễm sắc thể thường, tính trội, phân đều nam và nữ. Tần suất bệnh tại Mỹ, trên người lớn, phì đại cơ tim không triệu chứng cơ năng là 1:200 đến 1:500(5). Tần suất bệnh trên quần thể chung có thể cao hơn(6).
2.2 Nguyên nhân
BCTPĐ được coi là bệnh tim đơn gene (monogenic cardiac disease)(7). Biến thể ở 1 trong 8 gene qui định proteins của đơn vị co cơ cơ tim, dẫn đến dầy thất trái. Tuy nhiên, trên bệnh nhân BCTPĐ chỉ từ 30 – 60% xác định được biến thể gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh (likely pathogenic variant). Một số lớn bệnh nhân không tìm ra được đột biến gây bệnh, có khả năng là cơ chế sinh lý bệnh khác dẫn đến phì đại cơ tim(8).
Trên bệnh nhân BCTPĐ có gene của đơn vị co cơ gây bệnh, hai gene thường gặp nhất (70%) liên quan đến chuỗi nặng beta myosin 7 (MYH7) và myosin-binding protein C (MYBPC3). Các gene khác TNNI3, TNNT2, TPM1, MYL2, MYL3, ACTC1 chỉ xảy ra ở một số ít bệnh nhân (1% đến 5%). Trong các gene này, trên 1500 biến thể đã được xác định, phần lớn là biến thể riêng biệt (độc nhất của gia đình cá thể). Thế hệ con, có 50% khả năng thừa hưởng biến thể này(9).
Cơ chế chính xác của biến thể gene đơn vị co cơ (sarcomere) dẫn đến kiểu hình phì đại cơ tim chưa hiểu rõ. Gene của đơn vị co cơ đột biến khởi kích sự thay đổi cơ tim, dẫn đến phì đại và sợi hóa. Hậu quả là rối loạn chức năng tâm trương thất trái. Biến đổi này ảnh hưởng đến cả động mạch vành, lá van hai lá và bộ máy dưới van hai lá.
2.3 Diễn tiến bệnh
Bệnh nhân BCTPĐ có thể có cuộc sống gần bình thường, không có triệu chứng cơ năng, không cần điều trị chuyên sâu. Đây thường là những bệnh nhân, được xác định bệnh ở tuổi trên 60(9). Các bệnh nhân khác có thể phát hiện bệnh khi đã có biến cố (ví dụ: đột tử, suy tim, đột quỵ, loạn nhịp thất, rung nhĩ). Các bệnh nhân này thường xác định được biến thể gene đơn vị co cơ (sarcomere) hoặc là các bệnh nhân được phát hiện bệnh từ tuổi trẻ(9).
Các nghiên cứu đoàn hệ về BCTPĐ cho thấy khoảng 30 – 40% bệnh nhân sẽ có biến cố, bao gồm: 1) Đột tử; 2) Triệu chứng cơ năng tiến triển nặng do nghẽn đường ra thất trái hoặc rối loạn chức năng tâm trương; 3) Triệu chứng cơ năng suy tim tâm thu; 4) Rung nhĩ kèm nguy cơ đột quỵ do huyết khối thuyên tắc.
Tuy vậy, các phương tiện điều trị hiện nay đã giúp giảm tử vong bệnh nhân BCTPĐ dưới 1% / năm(4,10). Đặt ICD đã giúp ngăn ngừa đột tử do loạn nhịp, do đó tử vong hiện nay của BCTPĐ thường do suy tim.
3. Sinh lý bệnh
Sinh lý bệnh (SLB) của BCTPĐ bao gồm: nghẽn động học đường ra thất trái, hở van hai lá, rối loạn chức năng tâm trương, thiếu máu cục bộ cơ tim, loạn nhịp tim và rối loạn thần kinh tự chủ.
3.1 Nghẽn đường ra thất trái
Khoảng 75% bệnh nhân BCTPĐ nghẽn đường ra thất trái lúc nghỉ hoặc sau khởi kích (thủ thuật Valsalva, phun nitroglycerin, vận động gắng sức, kích nhịp qua thông tim(11). Hai cơ chế chính là dầy vách thất và biến đổi cấu trúc lá van hai lá và bộ máy dưới van; lá van dài hơn và vận động tới trước van hai lá kỳ tâm thu góp phần nghẽn đường ra thất trái, hở hai lá do giảm diện áp của hai lá van. Nghẽn đường ra thất trái sẽ làm tăng áp lực buồng tống thất, hậu quả là vách dầy hơn, thiếu máu cục bộ cơ tim và kéo dài thời gian thư dãn thất. Nghẽn đường ra thất trái làm tăng nguy cơ suy tim và giảm xác suất sống còn(12).
Độ chênh áp tâm thu qua đường ra thất trái ≥ 30 mmHg được coi là có nghẽn. Độ chênh áp lúc nghỉ hay sau khởi kích gắng sức ≥ 50 mmHg cần được điều trị giảm bề dầy vách thất, giúp giảm nghẽn trên các bệnh nhân có triệu chứng cơ năng không đáp ứng với điều trị nội khoa.
Tất cả bệnh nhân BCTPĐ, dù chênh áp tâm thu qua đường ra thất trái lúc nghỉ dưới 30 mmHg, cần được làm thủ thuật khởi kích để xem có nghẽn động học. Các thủ thuật này bao gồm: tư thế đứng, thủ thuật Valsalva, hít amyl nitrite hay phun họng nitroglycerin, gắng sức (lúc đói hoặc sau ăn). Siêu âm tim sẽ giúp khảo sát độ chênh áp tâm thu qua buồng tống. Không sử dụng siêu âm Dobutamine để khảo sát động học độ chênh áp qua đường ra thất trái do thiếu đặc hiệu(13).
Có thể khảo sát nghẽn đường ra thất trái bằng cộng hưởng từ gắng sức hay qua thông tim.
3.2 Rối loạn chức năng tâm trương
Các yếu tố dẫn đến rối loạn chức năng tâm trương BCTPĐ bao gồm: dầy vách tim, sợi hóa cơ tim, tăng áp lực trong buồng thất, co thắt và dãn tâm thất không đồng nhất và thời gian nghỉ co cơ muộn do rối loạn thu nhận lại ion calci trong tế bào(14,15).
Chụp ảnh cộng hưởng từ với tín hiệu muộn của gadolinium (LGE) giúp tính mức sợi hóa, giúp tiên lượng chỉ định điều trị(16).
Triệu chứng cơ năng suy tim kèm khả năng gắng sức kém trên bệnh nhân không nghẽn đường ra thất trái, cần được khảo sát bằng siêu âm tim gắng sức hoặc thông tim kèm gắng sức.
3.3 Hở van hai lá
Hai cơ chế hở van hai lá trên BCTPĐ: nghẽn đường ra thất trái và bất thường tiên phát lá van.
Hiện tượng vận động tới trước van hai lá kỳ tâm thu (SAM), dẫn đến hai lá van áp không sát, dòng hở xảy ra ở giữa và cuối tâm thu. Trên siêu âm tim Doppler màu, dòng hở hướng về phía sau hoặc phía bên. Có thể làm siêu âm tim gắng sức để phát hiện hở van hai lá và ước lượng độ nặng trên bệnh nhân BCTPĐ.
Bất thường tiên phát van hai lá trên BCTPĐ bao gồm độ dài lá van gia tăng và bất thường vị trí gắn vào thành tim của cơ trụ(17,18). Một số bệnh nhân BCTPĐ, cơ chế này có thể là cơ chế chính của hở van hai lá.
Khảo sát kỹ cơ chế hở van hai lá, rất cần thiết để có chỉ định can thiệp xâm nhập(19,20).
3.4 Thiếu máu cục bộ cơ tim
Bất tương hợp giữa cung và cầu dẫn đến thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim trên bệnh nhân BCTPĐ.
Rối loạn chức năng vi mạch làm giảm dự trữ mạch vành, phì đại trung mạc các động mạch vành xuyên thành, áp lực cao trong buồng tim do nghẽn đường ra thất trái và cả xơ vữa động mạch vành ở thượng mạc tim dẫn đến giảm cung cấp máu nuôi cơ tim. Nhu cầu cơ tim cũng gia tăng do nghẽn đường ra thất trái. Mất quân bình sẽ dẫn đến TMCB, sau đó nhồi máu cơ tim, phát hiện rõ bằng cộng hưởng từ với LGE.
Thiếu máu cục bộ mỏm tim và nhồi máu có thể là một trong các cơ chế của túi phình thất trái trên BCTPĐ, làm tăng nguy cơ suy tim và rối loạn nhịp thất(21).
3.5 Rối loạn thần kinh tự chủ
Rối loạn thần kinh tự chủ trên BCTPĐ dẫn đến tổn thương hồi phục tần số tim và dãn mạch không phù hợp(22,23). Đáp ứng huyết áp bất thường xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân(23–25). Mất khả năng tăng huyết áp tâm thu ít nhất 20 mmHg khi gắng sức hoặc giảm huyết áp tâm thu trên 20 mmHg khi gắng sức, so sánh với mức huyết áp cao nhất là dấu hiệu tiên lượng xấu.
Cần chú ý là đáp ứng huyết áp kiểu này, ngoài hệ thần kinh tự chủ, còn do bất thường đổ đầy thất kỳ tâm trương hoặc nghẽn đường ra thất trái. Do đó đáp ứng huyết áp bất thường có thể thay đổi sau điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật.
4. Chẩn đoán, đánh giá ban đầu và theo dõi
Hình 1. Khuyến cáo đánh giá và thăm dò đối với bệnh cơ tim phì đại (26)
Màu sắc tương ứng với mức độ khuyến cáo trong Bảng 1. Thời khoảng giữa những lần theo dõi định kỳ có thể dài hơn nếu bệnh nhân vẫn ổn định sau nhiều lần đánh giá.
BCTPĐ, bệnh cơ tim phì đại; ĐTĐ, điện tâm đồ; CHT, cộng hưởng từ tim; ICD, Implantable Cardioverter-Defibrillator, Máy phá rung cấy được.
4.1 Chẩn đoán lâm sàng
Nội dung khuyến cáo
Đánh giá bệnh cơ tim phì đại trên lâm sàng có thể được khởi động từ việc phát hiện tiền sử gia đình bị bệnh cơ tim phì đại, các triệu chứng bao gồm biến cố tim mạch, phát hiện tiếng thổi tại tim trong quá trình thăm khám thực thể, phát hiện các chỉ dấu khác trong quá trình làm siêu âm tim hoặc bất thường trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Đánh giá lâm sàng toàn diện nên bắt đầu với khai thác bệnh sử tim mạch đầy đủ, tiền sử gia đình trong 3 thế hệ, khám lâm sàng (bao gồm các nghiệm pháp như nghiệm pháp Valsalva, nghiệm pháp ngồi xổm – đứng, nâng cao chi thụ động hoặc nghiệm pháp đi bộ). Tiếp theo, cần chỉ định ghi điện tâm đồ và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh tim mạch khi có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh cơ tim phì đại.
Nhiều bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ nhờ sàng lọc. Cần khai thác bệnh sử lâm sàng bao gồm bệnh sử tim mạch chi tiết và tiền sử gia đình trong 3 thế hệ để xác định họ hàng của người bệnh cũng bị bệnh cơ tim phì đại hoặc bị đột tử. Đánh giá tình trạng cơ năng và thể lực tổng quát, lưu ý chế độ tập luyện thể lực và các triệu chứng gây ra do gắng sức như đau ngực, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực hoặc ngất. Mặt khác, cần ghi nhận các hội chứng hoặc bệnh lý đi kèm, các triệu chứng toàn thân / ngoài tim hoặc các triệu chứng liên quan đến tổn thương các cơ quan khác (thất điều, rối loạn thính lực, thị lực hoặc nhận thức, chậm phát triển thể chất hoặc rối loạn phát triển tâm thần kinh). Cần lưu ý tới các nguyên nhân khác như sự tái cấu trúc tim sinh lý ở vận động viên, tăng huyết áp hệ thống trường diễn, bệnh thận, các bệnh lý thâm nhiễm (bệnh cơ tim thâm nhiễm amyloid). Ở trẻ sơ sinh, cần khai thác tiền sử mẹ bị đái tháo đường thai kỳ và ở trẻ dưới 1 tuổi cần đặc biệt lưu ý loại trừ các bệnh hệ thống. Bảng 2 liệt kê các nguyên nhân gây dầy thất trái có hình ảnh tương tự như bệnh cơ tim phì đại nhưng không nằm trong khuyến cáo này.
Một cách kinh điển, bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại thường có tiếng thổi tâm thu, ưu thế ở vùng mỏm, bất thường về nhịp đập tại động mạch cảnh và có tiếng T4. Vận động tới trước của van hai lá trong thì tâm thu (SAM) dẫn tới tắc nghẽn đường ra thất trái và tạo ra tiếng thổi tâm thu dạng tăng dần rồi giảm dần âm lượng (cresendo-decrescendo) nghe rõ nhất tại phần thấp bờ trái xương ức. Cần thăm khám và phát hiện các dấu hiệu thực thể của tắc nghẽn đường ra thất trái lúc nghỉ và sau khi làm các nghiệm pháp kích thích (nghiệm pháp Valsalva, nghiệm pháp đứng dậy sau khi ngồi xổm) mặc dù các nghiệm pháp này khó thực hiện ở trẻ nhỏ. SAM có liên quan tới hiện tượng lá trước của van hai lá bị kéo dài và bất thường về cơ nhú làm các lá van không áp kín với nhau gây ra dòng hở hai lá hướng về phía sau sau tại thời điểm cuối tâm thu. Diện đập ưu thế của tim bị dịch sang phía bên, có thể có hiện tượng mỏm tim đập đôi (bifid) hoặc ba (trifid). Mạch cảnh nảy đôi (double pulsation) hay còn gọi là hiện tượng sóng mạch cảnh hai đỉnh (pulsus bisferiens) và tiếng T4 xuất hiện do thất trái kém dãn. Bệnh nhân có tắc nghẽn đường ra thất trái (lúc nghỉ hoặc sau khi làm nghiệm pháp) có thể bình thường khi khám lâm sàng.
Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị các bệnh lý kiểu hình tương tự như bệnh cơ tim phì đại(26)
| Tuổi biểu hiện bệnh đặc trưng | Đặc điểm lâm sàng hệ thống | Nguyên nhân có thể | Tiếp cận chẩn đoán |
| Trẻ nhỏ (0 – 12 tháng) và trẻ mới tập đi | Dị dạng, chậm lớn, nhiễm toan chuyển hóa | Nhóm bệnh di truyền do đột biến trong đường tín hiệu RAS/MAPK (RASopathies)
Bệnh ứ glycogen bẩm sinh, các bệnh lý chuyển hóa hoặc di truyền ty thể khác Trẻ hoặc mẹ bị đái tháo đường |
Đánh giá về di truyền
Sàng lọc rối loạn chuyển hóa ở trẻ sơ sinh Xét nghiệm chuyển hóa đặc hiệu Xét nghiệm gene |
| Giai đoạn sớm trong thời kỳ thơ ấu | Phát triển trí tuệ chậm hoặc bất thường, rối loạn thị giác hoặc thính giác | Nhóm bệnh di truyền do đột biến trong đường tín hiệu RAS/MAPK (RASopathies)
Bệnh lý di truyền ty thể
|
Sàng lọc sinh hóa
Xét nghiệm gene |
| Tuổi học đường và vị thành niên | Yếu cơ xương hoặc rối loạn vận động | Thất điều Friedrich, bệnh Danon
Bệnh lý di truyền ty thể |
Sàng lọc sinh hóa
Đánh giá chức năng thần kinh cơ Xét nghiệm gene |
| Người lớn | Rối loạn vận động, bệnh lý thần kinh ngoại biên, rối loạn chức năng thận | Bệnh Anderson – Fabry, thất điều Friedrich, bệnh lý thâm nhiễm (amyloid), bệnh ứ glycogen bẩm sinh | Sàng lọc sinh hóa
Đánh giá chức năng thần kinh cơ Xét nghiệm gene |
Bảng 3. Sàng lọc bằng điện tâm đồ và siêu âm tim đối với thành viên chưa có triệu chứng trong gia đình người bệnh* (26)
| Tuổi của họ hàng bậc 1 | Sàng lọc lần đầu | Điện tâm đồ và siêu âm tim nhắc lại |
| Trẻ em và vị thành nên trong gia đình có gene bệnh lý hoặc gia đình có biểu hiện bệnh sớm | Tại thời điểm một thành viên khác trong gia đình được chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại | Mỗi 1 – 2 năm |
| Tất cả trẻ em và vị thành niên khác | Tại bất kỳ thời điểm nào sau khi bệnh cơ tim phì đại được phát hiện trong gia đình nhưng không được trễ hơn tuổi dậy thì | Mỗi 2 – 3 năm |
| Người lớn | Tại thời điểm một thành viên khác trong gia đình được chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại | Mỗi 3 – 5 năm |
| * Bao gồm tất cả họ hàng bậc 1 chưa biểu hiện bệnh cơ tim phì đại ra kiểu hình, chưa có triệu chứng đều có nguy cơ bị bệnh cơ tim phì đại dựa trên tiền sử gia đình hoặc kiểu gene và đôi khi cả những họ hàng xa hơn dựa trên đánh giá lâm sàng. Thời khoảng giữa những lần sàng lọc có thể thay đổi (ví dụ: khi xuất hiện triệu chứng mới hoặc tiền sử gia đình có người bị bệnh cơ tim phì đại nặng hoặc biểu hiện muộn). | ||
Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau
