Trưởng ban: PGS.TS. PHẠM NGUYỄN VINH
Tham gia biên soạn:
GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT, PGS.TS. HỒ HUỲNH QUANG TRÍ,
TS.BS. TRẦN VŨ MINH THƯ, BS. CKII. LÊ THỊ ĐẸP,
BS. CKII. TRẦN THỊ TUYẾT LAN, ThS.BS. HUỲNH THANH KIỀU,
ThS.BS. PHẠM ĐỖ ANH THƯ, BS. CKI. PHẠM THỤC MINH THỦY
Biên tập: LƯƠNG BÍCH NHUNG, TRẦN THỊ THANH NGA
(…)
15. Hở hai lá mạn thứ phát
15.1. Các giai đoạn trong hở hai lá mạn thứ phát
Trong hở hai lá mạn thứ phát, các lá van và dây chằng van hai lá bình thường hoặc chỉ dày nhẹ. Thay vào đó, hở hai lá trong trường hợp này liên quan tới rối loạn chức năng thất trái nặng do bệnh lý động mạch vành (hở hai lá thứ phát do thiếu máu cục bộ cơ tim) hoặc do bệnh cơ tim vô căn (hở hai lá thứ phát không do thiếu máu cục bộ cơ tim). Buồng thất trái giãn và rối loạn chức năng làm dịch chuyển các cơ nhú, từ đó gây co kéo các lá van kèm theo giãn vòng van khiến van đóng không kín. Ngoài ra, hở hai lá thứ phát có thể xuất hiện do giãn nhĩ trái và giãn vòng van hai lá trong rung nhĩ hoặc các bệnh cơ tim khác. Trong một số trường hợp, hở hai lá nguyên phát và thứ phát tồn tại đồng thời. Chưa rõ biện pháp điều trị tối ưu đối với hở hai lá thứ phát và khôi phục lại tình trạng van hai lá không hở không phải là biện pháp điều trị. Tiêu chuẩn tối ưu đối với hở hai lá thứ phát nặng vẫn là vấn đề chưa thống nhất. So với hở hai lá nguyên phát, biến cố trong hở hai lá thứ phát liên quan tới diện tích lỗ hở hiệu dụng nhỏ hơn, mức độ hở hai lá thứ phát có thể tiến triển theo thời gian do tái cấu trúc thất trái hoặc vòng van hai lá; tính diện tích lỗ hở hiệu dụng trên siêu âm doppler bằng phương pháp PISA có thể ước tính thấp hơn thực tế mức độ nặng của hở hai lá do lỗ hở có hình lưỡi liềm. Dựa trên các tiêu chuẩn được sử dụng để xác định hở hai lá nhiều trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả phẫu thuật hở hai lá thứ phát, tiêu chuẩn hở hai lá thứ phát nặng được khuyến cáo hiện nay tương đương với hở hai lá nguyên phát (ERO ≥ 0,4 cm2 và thể tích hở ≥ 60 ml) (Bảng 29). Tuy nhiên ngưỡng chẩn đoán thấp hơn có thể áp dụng trong hở hai lá thứ phát bởi: (1) Ở bệnh nhân suy tim, thể tích nhát bóp toàn bộ của thất trái có thể bị giảm dẫn tới ước tính thể tích hở hai lá thấp hơn (dưới 60 ml/nhát bóp). Phân suất hở trong trường hợp này có thể tính đến tình trạng dòng chảy thấp do suy tim và có ý nghĩa tiên lượng. (2) Do đặc trưng của hở hai lá thứ phát là lỗ hở có dạng hình liềm, có thể ước tính thấp hơn thực tế mức độ hở bằng vena contracta hoặc EROA. Trong trường hợp này, EROA ≥ 30 mm2 đo bằng phương pháp PISA rất tương quan với hở hai lá nhiều. Ngược lại chẩn đoán hở hai lá thứ phát mức độ nặng với EROA ≥ 20 mm2 vẫn là vấn đề chưa thống nhất.
Bảng 27. Tiêu chuẩn chẩn đoán hở hai lá mạn nguyên phát và thứ phát mức độ nặng trên siêu âm tim 2D qua thành ngực.
| Hở hai lá nguyên phát | Hở hai lá thứ phát | |
| Định tính | ||
| Hình thái van | Sa lá van, đứt cơ nhú, thủng lớn lá van, co rút nặng dây chằng | Cấu trúc các lá van bình thường nhưng bị co kéo, đóng không kín |
| Diện tích dòng hở | Dòng hở trung tâm lớn (chiếm trên 50% diện tích nhĩ trái hoặc dòng hở lệch tâm với kích thước thay đổi | Dòng hở trung tâm lớn (chiếm trên 50% diện tích nhĩ trái hoặc dòng hở lệch tâm với kích thước thay đổi |
| Hội tụ dòng hở | Lớn trong toàn bộ thì tâm thu | Lớn trong toàn bộ thì tâm thu |
| Phổ doppler liên tục | Toàn tâm thu/ đậm/ hình tam giác | Toàn tâm thu/ đậm/ hình tam giác |
| Bán định lượng | ||
| Vena contracta (mm) | ≥ 7 mm (≥ 8 mm đo bằng phương pháp biplane) | ≥ 7 mm (≥ 8 mm đo bằng phương pháp biplane) |
| Dòng chảy tĩnh mạch phổi | Đảo ngược phổ tâm thu | Đảo ngược phổ tâm thu |
| Dòng tâm trương qua van hai lá | Sóng E ưu thế (trên 1,2 m/s) | Sóng E ưu thế (trên 1,2 m/s) |
| VTI van hai lá/ VTI động mạch chủ | trên 1,4 | trên 1,4 |
| Định lượng | ||
| EROA (2D PISA, mm2) | ≥ 40 | ≥ 40 (có thể ≥ 30 nếu lỗ hở hình elip) |
| Thể tích hở (ml/nhát bóp) | ≥ 60 | ≥ 60 (có thể ≥ 45 nếu có tình trạng dòng chảy thấp do suy tim) |
| Phân suất hở (%) | ≥ 50 | ≥ 50 |
| Cấu trúc tim | ||
| Thất trái | Giãn (LVESD ≥ 40 mm) | Giãn |
| Nhĩ trái | Giãn (đường kính ≥ 55mm hoặc LAVi ≥ 60ml/m2) | Giãn |
| Lưu ý ngưỡng chẩn đoán có thể thấp hơn đối với hở hai lá thứ phát. | ||
15.2. Chẩn đoán hở hai lá mạn thứ phát
Đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát có triệu chứng, siêu âm tim qua thành ngực là phương tiện chẩn đoán đầu tiên. Đánh giá giải phẫu động mạch vành và sống còn cơ tim có thể hữu ích trong điều trị nếu nghi ngờ hở hai lá do thiếu máu cục bộ cơ tim. Nếu dự định can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông, siêu âm tim qua thực quản có thể giúp xác định bệnh nhân phù hợp và hướng dẫn trong can thiệp.
Bảng 28. Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2020 về chẩn đoán hở hai lá mạn thứ phát(1).
| Loại | MCC | Khuyến cáo về chẩn đoán hở hai lá mạn thứ phát |
| I | B | 1. Đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát (giai đoạn B tới D), siêu âm tim qua thành ngực rất hữu ích để chẩn đoán nguyên nhân hở hai lá cũng như đánh giá mức độ rối loạn chức năng và tái cấu trúc thất trái toàn bộ hoặc theo vùng, mức độ hở hai lá và tăng áp phổi. |
| I | C | 2. Đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát (giai đoạn B tới D), các thăm dò hình ảnh tim mạch không xâm nhập (siêu âm tim gắng sức, chụp cộng hưởng từ, PET hoặc phóng xạ đồ cơ tim gắng sức), chụp cắt lớp vi tính động mạch vành hoặc chụp động mạch vành qua da rất có tích để chẩn đoán xác định nguyên nhân hở hai lá và đánh giá sống còn cơ tim. |
| I | B | 3. Đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát có triệu chứng nặng (giai đoạn D) không đáp ứng với điều trị nội khoa theo khuyến cáo và đang được xem xét can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông, siêu âm tim qua thực quản được chỉ định để lựa chọn bệnh nhân phù hợp cho can thi |
| I | C | 4. Đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát có triệu chứng nặng được can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông, khuyến cáo sử dụng siêu âm tim qua thực quản hướng dẫn trong can thiệp |
Bảng 29. Các giai đoạn trong hở hai lá mạn thứ phát theo ACC/AHA năm 2020(1).
| Định nghĩa | Giải phẫu van | Huyết động van * | Các vấn đề tim mạch kèm theo | Triệu chứng |
| · Giai đoạn A | ||||
| Có nguy cơ hở hai lá | Lá van, dây chằng và vòng van bình thường kèm theo bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim. | Không có dòng hở hoặc dòng hở hai lá trung tâm nhỏ, chiếm dưới 20% diện tích nhĩ trái trên siêu âm doppler tim.
Vena contracta dưới 0,3 cm |
Thất trái bình thường hoặc giãn nhẹ kèm theo rối loạn vận động vùng cố định (do nhồi máu cơ tim) hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức (thiếu máu cục bộ cơ tim).
Bệnh cơ tim nguyên phát kèm giãn và rối loạn chức năng tâm thu thất trái. |
Có thể có triệu chứng do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim, đáp ứng với điều trị tái tưới máu và điều trị nội khoa phù hợp. |
| · Giai đoạn B | ||||
| Hở hai lá tiến triển | Rối loạn vận động vùng kèm theo co kéo các lá van.
Giãn vòng van kèm theo mất diện áp trung tâm của các lá van. |
EROA dưới 0,4 cm2 †
Thể tích hở dưới 60 ml Phân suất hở dưới 50% |
Rối loạn vận động vùng cơ tim kèm theo suy chức năng tâm thu thất trái.
Giãn và suy chức năng tâm thu thất trái do bệnh cơ tim nguyên phát. |
Có thể có triệu chứng do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim, đáp ứng với điều trị tái tưới máu và điều trị nội khoa phù hợp. |
| · Giai đoạn C | ||||
| Hở hai lá nhiều chưa có triệu chứng | Rối loạn vận động vùng và/hoặc giãn thất trái gây co kéo nhiều các lá van.
Giãn vòng van kèm theo mất nhiều diện áp trung tâm của các lá van. |
EROA ≥ 0,4 cm2 †
Thể tích hở ≥ 60 ml ‡ Phân suất hở ≥ 50%
|
Rối loạn vận động vùng cơ tim kèm theo suy chức năng tâm thu thất trái.
Giãn và suy chức năng tâm thu thất trái do bệnh cơ tim nguyên phát. |
Có thể có triệu chứng do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc suy tim, đáp ứng với điều trị tái tưới máu và điều trị nội khoa phù hợp. |
| · Giai đoạn D | ||||
| Hở hai lá nhiều có triệu chứng | Rối loạn vận động vùng và/hoặc giãn thất trái gây co kéo nhiều các lá van.
Giãn vòng van kèm theo mất nhiều diện áp trung tâm của các lá van. |
EROA ≥ 0,4 cm2
Thể tích hở ≥ 60 ml Phân suất hở ≥ 50%
|
Rối loạn vận động vùng cơ tim kèm theo suy chức năng tâm thu thất trái.
Giãn và suy chức năng tâm thu thất trái do bệnh cơ tim nguyên phát. |
Triệu chứng do hở hai lá tồn tại dai dẳng sau can thiệp tái tưới máu động mạch vành và điều trị nội khoa tối ưu.
Giảm dung nạp gắng sức. Khó thở khi gắng sức. |
* Có nhiều tiêu chuẩn về huyết động để đánh giá mức độ hở hai lá nhưng bệnh nhân có thể không có đủ tất cả các tiêu chuẩn của mỗi mức độ.
† Đo diện tích lỗ hở hiệu dụng (EROA) bằng phương pháp PISA trên siêu âm tim 2D có thể ước tính thấp hơn thực tế lỗ hở hiệu dụng do vùng hội tụ của dòng hở có hình liềm.
‡ Có thể thấp hơn khi có tình trạng dòng chảy thấp (Bảng 27).
Nội dung khuyến cáo
- Siêu âm tim qua thành ngực là thăm dò thiết yếu đối với bệnh nhân hở hai lá để phân biệt hở hai lá nguyên phát với hở hai lá thứ phát. Nhìn chung, những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thu thất trái và có triệu chứng suy tim khi có hở hai lá thứ phát ở bất kỳ mức độ nào cũng báo hiệu tiên lượng tồi hơn những người không có hở hai lá. Đa số bệnh nhân hở hai lá thứ phát có rối loạn chức năng thất trái toàn bộ, nhưng ở một số bệnh nhân, tình trạng rối loạn vận động vùng cơ tim thất trái có thể gây hở hai lá thứ phát. Siêu âm tim qua thành ngực bước đầu giúp xác định nguyên nhân hở hai lá thứ phát và là cơ sở để theo dõi dọc người bệnh trong tương lai. Đối với hở hai lá mạn thứ phát, hở hai lá nhiều được xác định khi ERO ≥ 40 mm2 nhưng ngưỡng chẩn đoán thấp hơn có thể áp dụng trong hở hai lá thứ phát. Một số nghiên cứu cho thấy hở hai lá vừa (ERO ≥ 20 mm2) đã báo hiệu tiên lượng tồi. Ngoài phân suất tống máu thất trái, sức căng dọc thất trái toàn bộ (GLS) cũng có giá trị bổ trợ trong tiên lượng bệnh nhân. Siêu âm tim 3D, siêu âm tim gắng sức và chụp cộng hưởng từ tim có thể giúp xác định bệnh nhân hở hai lá khi siêu âm tim 2D qua thành ngực lúc nghỉ chưa đủ để kết luận.
- Hở hai lá thứ phát do thiếu máu cục bộ hay không do thiếu máu cục bộ cơ tim đều có tiên lượng xấu nhưng thiếu máu cục bộ cơ tim có thể điều trị được bằng can thiệp tái tưới máu động mạch vành và có thể cải thiện chức năng thất trái nếu động mạch vành thủ phạm chi phối một diện lớn cơ tim còn sống nhưng bị đông miên. Kết quả dài hạn của thử nghiệm STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) cho thấy tỷ lệ sống còn trong 10 năm được cải thiện ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ với PSTMTT ≤ 35% được phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) và điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo so với bệnh nhân chỉ được điều trị nội khoa tối ưu đơn thuần. Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành thường đủ để loại trừ bệnh lý động mạch vành có ý nghĩa cũng như hở hai lá do thiếu máu cục bộ cơ tim. Nếu phát hiện bệnh lý động mạch vành và tình trạng cơ tim còn sống trên các thăm dò không chảy máu, tiếp theo nên chụp động mạch vành qua da để đánh giá kỹ hơn giải phẫu động mạch vành và khả năng can thiệp tái tưới máu. Mặc dù tình trạng cơ tim còn sống không quyết định hiệu quả của can thiệp tái tưới máu trên sống còn của người bệnh trong thử nghiệm STICH, tình trạng hở hai lá do thiếu máu cục bộ cơ tim được cải thiện trên một nhóm nhỏ bệnh nhân có cơ tim còn sống.
- Các thử nghiệm lâm sàng đã xác định các vấn đề lưu ý về giải phẫu van hai lá liên quan đến can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông, có thể đánh giá được trên siêu âm tim qua thực quản. Trong thử nghiệm COAPT (Cardiovascular Outcomes Assessment of the Mitraclip Percutaneous Therapy for Heart Failure Patients with Functional Mitral Regurgitation) tiến hành trên bệnh nhân suy tim có hở hai lá thứ phát, tiêu chuẩn loại trừ bao gồm khoảng cách dọc của diện áp dưới 2mm nếu các lá van bị co kéo, vôi hóa lại các vị trí đặt dụng cụ kẹp sửa van như vùng A2 hoặc P2, có tình trạng xẻ nhiều tại vùng A2 hoặc P2, thiếu dây chằng bậc 1 hoặc bậc 2 nâng đỡ. Siêu âm tim qua thực quản là kỹ thuật thăm dò hình ảnh chuẩn để xác định bệnh nhân phù hợp cho can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông.
- Trong quá trình can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông, siêu âm tim qua thực quản giúp hướng dẫn định vị clip, đánh giá thành công của thủ thuật, xác định khả năng phải đặt thêm clip để giảm mức độ hở hai lá và tình trạng hẹp hai lá sau khi đặt clip.
15.3. Điều trị nội khoa
Bệnh nhân hở hai lá thứ phát nặng cần được điều trị nội khoa tình trạng suy tim phân suất tống máu thất trái giảm tối ưu theo khuyến cáo, dưới sự giám sát của chuyên gia tim mạch về điều trị suy tim.
Bảng 30. Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2020 về điều trị nội khoa trong hở hai lá mạn thứ phát(1).
| Loại | MCC | Khuyến cáo |
| I | B | 1. Bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát mức độ nặng (giai đoạn C và D) kèm theo suy tim phân suất tống máu thất trái giảm nên được điều trị nội khoa tình trạng suy tim theo khuyến cáo bao gồm các nhóm thuốc: ức chế men chuyển dạng Angiotensin hoặc thuốc ức chế thụ thể AT1 hoặc Sacubitril/Valsartan, chẹn beta giao cảm, kháng aldosterone và tạo nhịp hai thất nếu có chỉ định. |
| I | C | 2. Đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát mức độ nặng (giai đoạn C và D) kèm theo suy tim phân suất tống máu thất trái giảm, chuyên gia tim mạch là thành viên đầu tiên trong nhóm đa chuyên khoa có vai trò theo dõi và đảm bảo bệnh nhân được điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo. |
Nội dung khuyến cáo
- Hở hai lá mạn thứ phát là hậu quả của rối loạn chức năng thất trái. Do đó điều trị nội khoa tình trạng suy tim tối ưu theo khuyến cáo là nền tảng. Thuốc lợi tiểu, chẹn beta giao cảm, ARNI, SGLT2i, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể và kháng aldosterone, ivabradine giúp cải thiện triệu chứng và/hoặc kéo dài thời gian sống còn cho bệnh nhân suy tim nói chung và do đó có thể có hiệu quả tương tự với bệnh nhân suy tim biến chứng hở hai lá thứ phát. Điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo làm giảm kích thước thất trái nhờ tái cấu trúc ngược, do đó làm giảm mức độ hở hai lá thứ phát trên nhiều bệnh nhân. Theo khuyến cáo của ESC năm 2021, nên thay thế nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1 của angiotensine bằng nhóm ARNI, SGLT2i và ivabradine nếu có chỉ định.
- Hở hai lá thứ phát thường đáp ứng với điều trị nội khoa suy tim theo khuyến cáo (bao gồm tái tưới máu động mạch vành và liệu pháp tái đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân phù hợp). Tối ưu hóa điều trị nội khoa bệnh nhân suy tim theo khuyến cáo cần đặt dưới sự giám sát của chuyên gia tim mạch để đạt được hiệu quả tối đa và xác định khi nào suy tim thực sự trơ với điều trị nội khoa để chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp qua đường ống thông.
15.4. Can thiệp và phẫu thuật
Hở hai lá mạn thứ phát đi kèm với tiên lượng tồi và chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp điều trị hở hai lá trong trường hợp này là một vấn đề phức tạp. Quyết định can thiệp hoặc phẫu thuật van hai lá cần được thảo luận bởi nhóm chuyên gia tim mạch (Heart team), bao gồm chuyên gia điều trị suy tim nhằm tối ưu hóa điều trị nội khoa theo khuyến cáo, cân nhắc các chỉ định về thăm dò điện sinh lý tim, can thiệp kẹp sửa van hai lá qua da hay phẫu thuật, trình tự và ưu tiên của các can thiệp này. Can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông được chỉ định để cải thiện triệu chứng và kéo dài sự sống cho một nhóm nhỏ chọn lọc các bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát mức độ nặng, rối loạn chức năng thất trái và có triệu chứng nặng dai dẳng dù được điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo. Phẫu thuật có thể giúp cải thiện triệu chứng cho những bệnh nhân này, chiến lược phẫu thuật cần cá thể hóa đối với từng bệnh nhân. Đối với một số bệnh nhân chọn lọc chưa bị tái cấu trúc thất trái nặng, sửa van hai lá với vòng van cứng có kích thước nhỏ (undersize) có thể cải thiện tình trạng hở hai lá, triệu chứng và giúp giảm tái cấu trúc thất trái ngược. Bên cạnh đó, có thể xem xét phẫu thuật thay van hai lá nhưng bảo tồn dây chằng và bộ máy dưới van đối với bệnh nhân nguy cơ sửa van thất bại dựa trên hình ảnh siêu âm tim. Một số bệnh nhân bị hở hai lá thứ phát nặng do rung nhĩ có thể được hưởng lợi từ phẫu thuật van hai lá kèm theo thủ thuật maze.
Bảng 31. Khuyến cáo của ACC/AHA năm 2020 về can thiệp/phẫu thuật trong điều trị hở hai lá mạn thứ phát(1).
| Loại | MCC | Khuyến cáo |
| IIa | B | 1. Đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát mức độ nặng do rối loạn chức năng tâm thu thất trái (PSTMTT dưới 50%) có triệu chứng dai dẳng (NYHA II, III hoặc IV) dù đã được điều trị nội khoa suy tim tối ưu theo khuyến cáo (giai đoạn D), có thể can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông nếu giải phẫu van hai lá phù hợp đánh giá bằng siêu âm tim qua thực quản với PSTMTT từ 20 đến 50%, LVESD ≤ 70 mm và áp lực động mạch phổi tâm thu ≤ 70 mmHg. |
| IIa | B | 2. Đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát mức độ nặng (giai đoạn C và D) có thể phẫu thuật van hai lá nếu phải phẫu thuật bắc cầu động mạch vành để điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ. |
| IIa | B | 3. Có thể xem xét phẫu thuật van hai lá đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát mức độ nặng do giãn nhĩ trái gây giãn vòng van hai lá với phân suất tống máu thất trái bảo tồn (PSTMTT ≥ 50%) vẫn còn triệu chứng nặng dai dẳng (NYHA III hoặc IV) dù đã được điều trị nội khoa suy tim tối ưu theo khuyến cáo và điều trị rung nhĩ cùng bệnh lý đồng mắc khác (giai đoạn D). |
| IIb | B | 4. Có thể cân nhắc phẫu thuật van hai lá đối với bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát mức độ nặng do rối loạn chức năng tâm thu thất trái (PSTMTT dưới 50%) có triệu chứng nặng dai dẳng (NYHA III hoặc IV) dù đã được điều trị nội khoa suy tim tối ưu theo khuyến cáo (giai đoạn D). |
| IIb | B | 5. Đối với bệnh nhân bị bệnh động mạch vành kèm theo hở hai lá mạn thứ phát mức độ nặng do rối loạn chức năng tâm thu thất trái (PSTMTT dưới 50%) (giai đoạn D) được phẫu thuật van hai lá do có triệu chứng nặng (NYHA III hoặc IV) dù đã được điều trị nội khoa suy tim tối ưu theo khuyến cáo, có thể phẫu thuật thay van hai lá có bảo tồn dây chằng dưới van thay vì phẫu thuật tạo hình thu hẹp vòng van hai lá. |
Bảng 32. Khuyến cáo của ESC năm 2021 về can thiệp/phẫu thuật trong điều trị hở hai lá mạn thứ phát(18).
| Loại | MCC | Khuyến cáo |
| I | B | 1. Chỉ khuyến cáo phẫu thuật/ can thiệp van hai lá cho bệnh nhân hở hai lá thứ phát mức độ nặng còn triệu chứng dù đã được điều trị nội khoa suy tim tối ưu theo khuyến cáo (bao gồm cấy CRT nếu có chỉ định) và do nhóm chuyên gia tim mạch (heart team) quyết định. |
| Bệnh nhân có bệnh lý động mạch vành hoặc bệnh tim khác kèm theo | ||
| I | B | 2. Phẫu thuật van hai lá được khuyến cáo ở bệnh nhân phải phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc phải phẫu thuật tim do bệnh tim khác |
| IIa | C | 3. Đối với bệnh nhân có triệu chứng được nhóm chuyên gia tim mạch đánh giá không phù hợp để phẫu thuật dựa trên các đặc điểm của người bệnh, có thể cân nhắc can thiệp động mạch vành (và/hoặc can thiệp thay van động mạch chủ qua đường ống thông) rồi can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông sau đó. |
| Bệnh nhân không có bệnh lý động mạch vành hoặc bệnh tim khác kèm theo | ||
| IIa | B | 4. Nên xem xét can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông cho bệnh nhân chọn lọc, không thể phẫu thuật và đáp ứng đủ tiêu chuẩn gợi ý can thiệp mang lại lợi ích. |
| IIb | C | 5. Có thể xem xét phẫu thuật cho bệnh nhân có triệu chứng được nhóm chuyên gia tim mạch đánh giá phù hợp để phẫu thuật. |
| IIb | C | 6. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao không thể phẫu thuật và không đáp ứng được các tiêu chuẩn cho thấy lợi ích sau can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông, nhóm chuyên gia tim mạch có thể xem xét những trường hợp chọn lọc để làm can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống hoặc can thiệp van tim khác sau khi đã đánh giá thận trọng để cấy thiết bị hỗ trợ thất trái hoặc ghép tim. |
Nội dung khuyến cáo
- Thử nghiệm COAPT cho thấy can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông giúp cải thiện tỷ lệ sống còn, nhập viện, triệu chứng và chất lượng cuộc sống cho người bệnh bị triệu chứng dai dẳng dù đã được điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo. Ngược lại, thử nghiệm MITRA-FR (Multicentre Randomized Study of Percutaneous Mitral Valve Repair MitraClip Device in Patients With Severe Secondary Mitral Regurgitation) bao gồm các bệnh nhân có buồng thất trái giãn lớn hơn và hở hai lá nhẹ hơn (ERO trung bình 0,31 cm2 so với 0,41 cm2) lại cho thấy so với điều trị nội khoa, can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông không mang lại lợi ích trên biến cố gộp bao gồm tử vong và nhập viện. Ngoài ra, tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong thử nghiệm MITRA-FR bao gồm LVESD tới 70 mm cho thấy buồng thất trái giãn rất lớn; ngược lại LVESD trung bình trong thử nghiệm COAPT thấp hơn nhiều (52 ± 9 mm) thậm chí LVEDD trong thử nghiệm này hiếm khi vượt qua 70 mm (trung bình 62 ± 7 mm). Do đó, tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân trong thử nghiệm COAPT đã trở thành tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân hở hai lá thứ phát để can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông (PSTMTT từ 20% đến 50%; LVESD ≤ 70 mm, áp lực động mạch phổi tâm thu ≤ 70 mmHg, và có triệu chứng suy tim dai dẳng NYHA II, III hoặc IV dù được điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo). Các nghiên cứu quan sát gợi ý mức độ hở hai lá càng được cải thiện sau can thiệp tỷ lệ thuận với quá trình tái cấu trúc ngược nhĩ trái và thất trái. Tình trạng giải phẫu và cơ chế gây hở hai lá cũng là những vấn đề cần cân nhắc khi lựa chọn bệnh nhân can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông. Lợi ích của can thiệp kẹp sửa van hai lá qua đường ống thông ở bệnh nhân hở hai lá thứ phát mức độ vừa (EROA dưới 30 mm2) kèm giãn và rối loạn chức năng thất trái nặng chưa được chứng minh. Bệnh nhân suy thất trái và/hoặc suy thất phải giai đoạn cuối và không có chỉ định điều trị tái tưới máu động mạch vành tốt hơn nên được ghép tim hoặc cấy thiết bị hỗ trợ thất trái. Không đặt ra chỉ định can thiệp van tim khi PSTMTT dưới 15%. Các hệ thống can thiệp sửa van hai lá khác qua đường ống thông ngoài Mitraclip và can thiệp thay van hai lá qua đường ống thông đang được nghiên cứu nhưng dữ liệu lâm sàng còn hạn chế.
- Không có bằng chứng cho thấy phẫu thuật sửa van hai lá có tác dụng kéo dài cuộc sống trong hở hai lá thứ phát nhưng các nghiên cứu quan sát và một nhóm nhỏ trong thử nghiệm STICH gợi ý nên phẫu thuật van hai lá trong quá trình phẫu thuật bắc cầu động mạch vành cho bệnh nhân bị bệnh động mạch vành nặng kèm theo hở hai lá nhiều. Do mức độ hở hai lá mạn thứ phát không cải thiện sau tái tưới máu động mạch vành như kỳ vọng dù diện cơ tim ngủ đông được hồi phục, nếu không sửa van hai lá, bệnh nhân sẽ tiếp tục bị hở hai tồn dư mức độ nặng. Cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi thêm vào phẫu thuật sửa van hai lá ở bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Đối với bệnh nhân hở hai lá thứ phát được phẫu thuật do bệnh lý van tim khác, xin xem phần bệnh lý nhiều van tim phối hợp.
- Hở hai lá có thể xuất hiện ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn nhưng bị giãn nhĩ trái tiến triển làm giãn vòng van hai lá và các lá van đóng không kín. Điều này thường xảy ra ở bệnh nhân suy tim phân suất tốn máu thất trái bảo tồn, bệnh cơ tim hạn chế và bệnh cơ tim phì đại khong tắc nghẽn. Những bệnh nhân này thường bị rung nhĩ kèm theo khiến nhĩ trái và vòng van hai lá ngày càng giãn nhiều, làm nặng thêm tình trạng hở hai lá. Can thiệp triệt đốt rung nhĩ thành công có thể làm giảm hoặc loại bỏ hoàn toàn tình trạng hở hai lá. Giãn vòng van đơn thuần gặp ở dưới 20% các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật do hở hai lá nhiều trong cơ sở dữ liệu STS nhưng đây cũng là nguyên nhân thường gặp nhất trong phẫu thuật sửa van hai lá (85%). Dữ liệu hạn chế về sửa van hai lá ở bệnh nhân bị giãn vòng van do rung nhĩ cho thấy nguy cơ của phẫu thuật thấp.
- Ít bằng chứng cho thấy phẫu thuật van hai lá cải thiện sống còn ở bệnh nhân hở hai lá thứ phát có triệu chứng. Ngoài ra, phẫu thuật có thể cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân còn triệu chứng dai dẳng dù đã được điều trị nội khoa tối ưu theo khuyến cáo. Một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhỏ cho thấy phẫu thuật làm giảm kích thước buồng tim và cải thiện đỉnh tiêu thụ oxy ở bệnh nhân hở hai lá mạn thứ phát mức độ nặng. Tuy nhiên, bệnh cơ tim giãn và bệnh tim thiếu máu cục bộ vẫn là những vấn đề thách thức dối với phẫu thuật. Hở hai lá do giãn vòng van hoặc do cơ nhú bị di lệch về phía mỏm hoặc thành bên thất trái. Các kỹ thuật mới có thể tạo thuận cho việc sửa van hai lá trong trong trường hợp này nhưng hiệu quả lâu dài của phẫu thuật phụ thuộc trước hết vào sự thoái triển hay tiến triển của tình trạng giãn thất trái. Nếu thất trái tiếp tục giãn, hiệu quả lâu dài của phẫu thuật rất khiêm tốn; khả năng sống còn của người bệnh rất hạn chế.
- Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng giữa phẫu thuật sửa và thay van hai lá ở bệnh nhân hở hai lá nhiều do thiếu máu cục bộ cơ tim, không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn và tái cấu trúc thất trái sau 2 năm giữa hai nhóm. Tuy nhiên, tần suất hở hai lá tái phát mức độ vừa đến nhiều dẫn tới tỷ lệ suy tim và tái nhập viện cao hơn ở nhóm được sửa van so với nhóm được thay van. Không có bằng chứng rõ ràng về lợi ích giữa sửa van so với thay van hai lá trong hở hai lá thứ phát so với hở hai lá nguyên phát cũng như hiệu quả lâu dài của phẫu thuật sửa van kém hơn trong hở hai lá thứ phát càng nhấn mạnh sự khác biệt của hai nhóm bệnh lý này.
PCI, Percutaneous coronary intervention, Can thiệp động mạch vành qua da; TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation, Thay van động mạch chủ qua da; CABG, Coronary artery bypass graft surgery, Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành.
Hình 13. Phẫu thuật/ can thiệp trong điều trị hở hai lá mạn thứ phát theo khuyến cáo cúa ESC năm 2021(18).
(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)
