Khuyến cáo lần trước của Hội Tim Châu Âu (ESC) thực hiện năm 2008 (1). Sau 4 năm và sau ít nhất 19 nghiên cứu lớn, dịp hội nghị suy tim năm nay ở Châu Âu, khuyến cáo về suy tim 2012 của ESC được trình bày (2).
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Khuyến cáo lần trước của Hội Tim Châu Âu (ESC) thực hiện năm 2008 (1). Sau 4 năm và sau ít nhất 19 nghiên cứu lớn, dịp hội nghị suy tim năm nay ở Châu Âu, khuyến cáo về suy tim 2012 của ESC được trình bày (2).
Các vấn đề chính của khuyến cáo, tạo nên sự khác biệt so với khuyến cao 2008 về suy tim của ESC, bao gồm:
– Cần sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineracorticoid (spironolactone, eplerenone) đối với tất cả bệnh nhân suy tim, đã điều trị bằng ức chế men chuyển và chẹn beta nhưng vẫn còn triệu chứng cơ năng
– Tần số tim là mục tiêu quan trọng trong điều trị suy tim. Ivabradine (Procoralan ®) được đưa vào điều trị ở loại IIa, mức chứng cứ B.
– Không nên sử dụng statins và thuốc kháng đông ở bệnh nhân suy tim. Ngoại trừ suy tim có kèm rung nhĩ, cần sử dụng kháng đông. Các thuốc làm tăng suy tim bao gồm nhóm thiazolidinediones và ức chế kênh calci có tác dụng giảm co cơ tim.
– Điều trị tái đồng bộ thất và máy phá rung cấy được: có nới rộng chỉ định
1. Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineranocorticoid trong điều trị suy tim:
Còn gọi là thuốc đối kháng aldosterone, bao gồm spironolactone và eplerenone đang sử dụng trong điều trị nhiều bệnh tim mạch.
Nghiên cứu RALES (the Randomized Aldactone Evaluation Study) (3) thực hiện trên 1663 bệnh nhân có phân suất tống máu (PXTM) ≤ 35% kèm phân độ NYHA III (có NYHA IV trong vòng 6 tháng qua). Bệnh nhân được phân phối ngẫu nhiên ra hai nhóm, placebo và spinonolactone 25-50 mg/ngày kèm điều trị quy ước suy tim. Vào thời kỳ này của nghiên cứu chỉ 11% bệnh nhân được sử dụng chẹn beta.
Nhóm sử dụng spinonolactone giảm tử vong 30%, giảm nhập viện vì suy tim 35% trong 2 năm điều trị.
Nghiên cứu EMPHASIS- HF (4), thực hiện trên bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng nhẹ. Trong nghiên cứu này, 2737 bệnh nhân ≥ 55 tuổi có phân độ NYHA II kèm PXTM ≤ 30% (≤ 35% nếu QRS rộng > 130 milli- giây). Các bệnh nhân phải có tiền sử nhập viện vì tim mạch trong 6 tháng qua hoặc có peptid bài natri cao trong máu và đã được điều trị bằng ức chế men chuyển (UCMC) hoặc chẹn thụ thể AG II và chẹn beta. Điều trị bằng eplerenone (liều tăng tới 50 mg/ngày) giúp giảm 27% tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim. Riêng tử vong chung do mọi nguyên nhân giảm 24%, tử vong tim mạch giảm 24% và nhập viện vì suy tim giảm 42%. Kết quả đạt được trung bình sau 21 tháng điều trị.
Nghiên cứu EPHESUS (Eplerenone Post –Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) (5) thực hiện trên 6632 bệnh nhân vào ngày 3-14 sau NMCT cấp, có PXTM ≤ 40% kèm suy tim hoặc tiểu đường.
Bệnh nhân được phân phối ngẫu nhiên, nhóm placebo và nhóm eplerenone 25-50 mg/ngày kèm với điều trị quy ước, bao gồm UCMC (87%) và chẹn beta (75%). Nhóm có eplerenone giảm tử vong 15%.
Sử dụng thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid cần quan tâm tới chức năng thận và nồng độ kali máu
Hình 1: Qui trình điều trị suy tim mạn có triệu chứng cơ năng (NYHA độ II- IV) (TL2)
LVAD: máy trợ thất trái ISDN: isosorbide dinitrate
Trường hợp bệnh nhân không dung nạp được đối kháng aldosterone, có thể kết hợp chẹn thụ thể AG II với UCMC
Diogxin có thể sử dụng sớm hơn khi bệnh nhân có rung nhĩ, thường đồng thời với chẹn beta
Cơ quan y tế Châu Âu chấp thuận sử dung ivabradine ở bệnh nhân có tần số tim ≥ 75 nhát/phút. Có thể cân nhắc sử dụng ở và bệnh nhân không dung nạp được chẹn beta
2. Tần số tim là mục tiêu quan trọng trong điều trị suy tim mạn
Ivabradine (Procoralan ®) đã được chỉ định điều trị suy tim trong khuyến cáo 2012 của ESC về suy tim. Ivabradine là thuốc ức chế kênh If ở nút xoang, đã được chứng minh làm chậm tần số tim ở nhịp xoang.
Nghiên cứu SHIFT (the Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine), thu nhận 6588 bệnh nhân có NYHA II-IV, nhịp xoang, tần số tim ≥ 70 nhát/phút kèm PXTM ≤ 35% (6); có một lần nhập viện vì suy tim trong 12 tháng qua. Bệnh nhân được phân phối ngẫu nhiên ra hai nhóm ivabradine và placebo, trên nền điều trị quy ước, lợi tiểu 84%, digoxin 22%, UCMC 79%, chẹn thụ thể angiotensin II 14%, chẹn beta 90%, và một thuốc đối kháng thụ thể mineralocorticoid 60%, chỉ 26% bệnh nhân có liều tối đa chẹn beta
Thời gian theo dõi trung bình 25 tháng. Nhóm có ivabradine giảm tử vong tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim 18% (p < 0,01 mol), giảm nhập viện vì suy tim 26%, tuy nhiên mức giảm tử vong tim mạch không có ý nghĩa thống kê. Đồng thời ivabradine cũng cải thiện chức năng thất trái và chất lượng cuộc sống.
Khoảng 5% bệnh nhân nhóm ivabradine có nhịp chậm có triệu chứng cơ năng, so với 1% nhóm placebo (p < 0,0001). Tác dụng phụ lóa mắt xảy ra ở 3% nhóm ivabradine và 1% nhóm placebo (p < 0,0001).
An toàn của thuốc được bổ sung bằng nghiên cứu BEAUTIFUL (the Morbidity – Mortality Evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with coronary disease and left ventricular dysfunction); trong đó 10917 bệnh nhân bệnh động mạch vành kèm PXTM < 40% được phân phối ngẫu nhiên ra nhóm ivabradine 7,5 mg 2 lần/ngày và nhóm placebo. Thời gian theo dõi trung bình 19 tháng. Thuốc ivabradine dung nạp tốt, mặc dù mức giảm tiêu chí chính không đạt ý nghĩa thống kê (7) .
Bảng 1: Chỉ định điều trị suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng NYHA II- IV một vài thuốc (TL2)
3. Các thuốc không nên dùng trên bệnh nhân suy tim vì lợi điểm chưa được chứng minh
3.1. Statins
Mặc dù các statin có hiệu quả cao trong bệnh lý tim mạch do xơ vữa động mạch, hầu hết các nghiên cứu lại không thu nhận bệnh nhân suy tim.
Nghiên cứu CORONA (the Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure) (8) thu nhận 5011 bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi), suy tim có triệu chứng cơ năng (NYHA II- IV) do nguyên nhân thiếu máu cục bộ có kèm PXTM ≤ 40%. Rosuvastatin không giảm các tiêu chí chính (tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ) hoặc tử vong do mọi nguyên nhân.
Nghiên cứu GISSI-HF thực hiện trên 4574 bệnh nhân suy tim có triệu chứng cơ năng (NYHA II- IV), do thiếu máu cục bộ hoặc không thiếu máu cục bộ (9). Các bệnh nhân có PXTM ≤ 40% được phân chia ngẫu nhiên ra nhóm placebo hoặc nhóm rosuvastatin 10 mg/ngày kèm điều trị chuẩn UCMC/chẹn thụ thể AG II 94%, chẹn beta 63% và spinonolactone 40%. Thời gian theo dõi trung bình 3,9 năm. Kết quả cho thấy nhóm rosuvastatin không giảm tử vong do mọi nguyên nhân và tiêu chí gộp tử vong do mọi nguyên nhân hoặc nhập viện vì suy tim.
3.2. Thiazolinediones và thuốc ức chế kênh calci
Không có chỉ định dùng thiazolinediones (rosiglitazone, pioglitazone) và các ức chế calci (ngoại trừ amlodipine và felodipine) trên bệnh nhân suy tim. Các thuốc này gây hại trên bệnh nhân suy tim tâm thu có NYHA II- IV.
Bảng 2: Các thuốc sử dụng có thể làm nặng bệnh nhân suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng (NYHA độ II- IV) (TL2)
4. Điều trị bằng dụng cụ
4.1. Điều trị bằng máy phá rung cấy được (ICD: implanted cardioverter defibrillators)
Bảng 3: khuyến cáo sử dụng máy phá rung cấy được trên bệnh nhân suy tim (TL 2)
Nghiên cứu SCD- HeFT (the Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) (10) thực hiện trên 2521 bệnh nhân suy tim do thiếu máu cục bộ (TMCB) hoặc không TMCB, không tiền sử loạn nhịp thất có triệu chứng cơ năng, kèm PXTM ≤ 35%, NYHA độ II hoặc III. Bệnh nhân được phân ra 3 nhóm, placebo, amiodarone hoặc đặt ICD; tất cả đều có kèm điều trị quy ước suy tim UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II 96%, chẹn beta 69%. Nhóm đặt ICD giảm tử vong 23% (p = 0,007), sau thời gian theo dõi trung bình 45.5 tháng. Nhóm amiodarone không giảm tử vong.
Nghiên cứu MADIT- II (the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II) (11) thực hiện trên bệnh nhân sau NMCT có kèm PXTM ≤ 30% (59% bệnh nhân có NYHA II-III), phân phối ngẫu nhiên ra 2 nhóm, điều trị quy ước và điều trị quy ước kèm ICD. Nhóm được đặt ICD giảm tử vong 31%.
Chỉ định đặt ICD chỉ được cân nhắc sau điều trị nội tối ưu (ít nhất 3 tháng) kèm PXTM luôn luôn thấp. Không đặt ICD ở bệnh nhân NYHA IV kèm triệu chứng cơ năng nặng, kháng thuốc, không thể điều trị tái đồng bộ thất (RT) hoặc dụng cụ trợ thất hoặc ghép tim. Lý do là nhóm bệnh nhân này, khả năng sống rất ngắn và sẽ tử vong vì suy tim. Sau đặt ICD, nếu suy tim nặng hơn, có thể cần ngưng máy sau khi bàn luận với bệnh nhân và gia đình (2).
1.1. Điều trị tái đồng bộ thất (CRT)
Nghiên cứu COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure) và nghiên cứu CARE- HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure study), phân phối ngẫu nhiên 2333 bệnh nhân suy tim có triệu chứng cơ năng từ nặng vừa đến nặng (NYHA III hoặc IV), ra hai nhóm điều trị nội khoa tối ưu có hay không điều trị tái đồng bộ thất (CRT: cardiac resynchronization therapy) (12,13).
Các bệnh nhân nghiên cứu COMPANION cần có nhịp xoang, PXTM ≤ 35% độ rộng QRS ít nhất 120 mili giây và nhập viện vì suy tim hay tương đương trong vòng năm qua. Các bệnh nhân nghiên cứu CARE-HF cần có nhịp xoang, PXTM ≤ 35%, độ rộng QRS ≥ 120 mili giây và chỉ số đường kính thất trái cuối tâm trương ít nhất 30 mm (chỉ số theo chiều cao).
Cả 2 nghiên cứu cho thấy CRT giảm tử vong do mọi nguyên nhân và nhập viện vì suy tim. Tiêu chí này giảm 24% với CRT tạo nhịp (CRT-P) và 36% với CRT – phá rung (CRT – D) trong nghiên cứu COMPANION. Trong nghiên cứu CARE- HF, tiêu chí này giảm 36% với CRT-P; cũng ở nghiên cứu này nhập viện vì suy tim giảm 52% với CRT-P.
Đối với bệnh nhân suy tim có triệu chứng cơ năng từ nhẹ đến vừa (NYHA II III), hai nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên, có số bệnh nhân 3618, MADIT- CRT (15% NYHA độ I và 85% NYHA II) và nghiên cứu RAFT (Resynchronization/ Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial) bao gồm 80% NYHA II và 20% NYHA độ III, giúp có chỉ định (14,15). Các bệnh nhân đều được điều trị nội khoa tối ưu, phân phối ngẫu nhiên ra nhóm có hay không điều trị tái đồng bộ thất.
Bệnh nhân của MADIT-CRT cần có PXTM ≤ 30%, QRS ≥ 130 mili giây và nhịp xoang. Bệnh nhân của RAFT cần có PXTM ≤ 30%, QRS ≥ 120 milli giây (13% bệnh nhân có rung nhĩ được kiểm soát tốt tần số thất).
Tử vong do moi nguyên nhân giảm 25% trong nghiên cứu RAFT (p = 0.003), nhưng không giảm trong nghiên cứu MADIT- CRT. Tiêu chí gộp bao gồm tử vong hoặc nhập viện vì suy tim giảm 34% trong MADIT- CRT và 25% trong RAFT.
Phân tích các nhóm nhỏ của hai nghiên cứu trên cho thấy CRT hiệu quả hơn ở nhóm bệnh nhân có QRS ≥ 150 milli giây và nhóm bệnh nhân có bloc nhánh trái (2)
Bảng 4: Khuyến cáo điều trị tái đồng bộ thất (CRI) khi chứng cứ mạch: nhịp xoang kèm NYHA III hoặc NYHA IV bệnh nhân ngoại trừ, PXTM giảm kéo dài mặc dù điều trị nội tối ưu (TL 2)
5. Kết luận
Sau 4 năm, không có thay đổi nhiều trong điều trị suy tim. Riêng thuốc mới chỉ có ivabradine được chứng minh giảm tần số tim giúp cải thiện sống còn bệnh nhân suy tim tâm thu. Cần sử dụng nhiều hơn nhóm thuốc đối kháng aldosterone. Không sử dụng statins nếu không có chỉ định về rối loạn lipid máu, không sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân suy tim, nếu không kèm rung nhĩ. Điều trị bằng dụng cụ như tái đồng bộ thất hiệu quả cao nhất khi QRS rộng ≥ 150 milli giây. Điều trị bằng phương pháp này có thể từ lúc suy tim tâm thu có triệu chứng cơ năng từ NYHA II
TLTK
1. Diclastein K et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatmeant of acute and chronic heart failure 2008, Eur.H. Journal (2008) 29, 2388-2442
2. Mc Murray JJV et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Eur. H. Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs104
3. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, Palensky J, Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 199; 341: 709-717
4. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, Vincent J, Pocock SJ, Pitt B. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 346: 11-21
5. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Ronkler B, Bittman R, Hurley S, Kleiman J, Gatlin M. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:1309-1321
6. Swedberg K, Komajda M, Bohm M, Borer JS, Ford I, Dubost Brama A, Lerebours G, Tavazzi L, Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo controlled study. Lancet 2010; 376: 525-533
7. Fox K, Foed O, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Lancet 2008; 372:807-816
8. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH, Dinselman P, Fonseca C, Goudev A, Grande P, Gullestad L, Hjalmarson A, Hradec J, Janosi A, Kamensky G, Komajda M, Korewicki J, Kuusi T, Mach F, Mareev V, McMurray JJ, Ranjith N, Schaufelnerger M, Vanhaecke J, van Veldhuisen DJ, Waagstein F, Wedel H, Wikstrand J. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N. Engl J Med 2007;357:2248-2261
9. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini R, Lucci D, Micolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, doubke-blind placebo controlled trial. Lancet 2008; 372: 1231-1239
10. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J, Johnson G, McNuly SE, Clapp- Channing N, Davidson Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225-237
11. Cleland JG, Tendera M, Adamus J, Freemantle N, Polonski L, Taylor J. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006; 27:2338-2345
12. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140-2150
13. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The effect of cardiac resynchronization on morbiduty and mortaluty in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539-1549
14. Moss AJ, Hall WJ, Cannon DS, Klein H, Brown MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Greenberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD, Wilber D, Zareba W. Cardiac resynchronization therapy for the prevention of heart failure events. N Engl J Med 2009;1329-1338.
15. Tang AS, Wells GA, Talajic M, Arnold MO, Sheldon R, Connolly S, Hohnloser SH, Nichol G, Birnie DH, Sapp JL, Yee R, Healey JS, Rouleau JL. Cardiac resynchronization therapy for mild to moderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385-2395
