Dự đoán áp lực tĩnh mạch trung tâm bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch cảnh trong tại khoa nội Tim mạch BV đa khoa Long An năm 2025

NGUYỄN TRUNG HIẾU

PHAN THANH HỒNG

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Long An, Sở Y tế Long An

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) là một chỉ số quan trọng trong đánh giá tình trạng huyết động và quản lý dịch ở bệnh nhân hồi sức. Đo trực tiếp CVP qua catheter tĩnh mạch trung tâm được xem là tiêu chuẩn vàng, nhưng đây là phương pháp xâm lấn và nguy cơ biến chứng cao. Các nghiên cứu gần đây cho thấy siêu âm Doppler tĩnh mạch cảnh trong (IJV)là kỹ thuật thay thế an toàn, không xâm lấn với độ chính xác chẩn đoán cao. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá mối tương quan giữa các chỉ số siêu âm Doppler tĩnh mạch cảnh trong (đường kính, diện tích, vận tốc, chỉ số xẹp) và CVP đo bằng catheter. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 37 bệnh nhân hồi sức tim mạch có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm tại Bệnh viện Đa khoa Long An (2/2025–7/2025). Các chỉ số siêu âm Doppler IJV được đo và so sánh với CVP. Phân tích ROC được sử dụng để đánh giá giá trị dự đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu). Kết quả: Tuổi trung bình 69,3±16,2; nữ chiếm 54,1%. Bệnh lý kèm thường gặp: suy tim (83,8%), THA (73%), viêm phổi (73%). CVP trung bình 9,35±7,40 mmHg, trong đó 51,4% CVP thấp (<8 mmHg). Các chỉ số kích thước IJV, đặc biệt IJV phải, có tương quan thuận mức vừa–khá với CVP (r=0,49–0,74; p<0,05). Chỉ số xẹp CI-IJV phải tại ngưỡng cắt 0,27 có tương quan với CVP giảm (< 8 mmHg) (p = 0,027, AUC = 0,723, 95% CI: 0,513–0,933, Se=87,5% và Sp=69,2%). Đường kính IJV phải thì thở ra tại ngưỡng cắt 0,9 cm dự đoán CVP bình thường (AUC=0,785; Se=100%; Sp=52%). Kết luận: Siêu âm Doppler IJV, đặc biệt bên phải, là công cụ hữu ích, không xâm lấn trong ước đoán CVP, hỗ trợ giảm nhu cầu đặt catheter trung tâm.

Từ khoá: siêu âm Doppler, tĩnh mạch cảnh trong, áp lực tĩnh mạch trung tâm, ROC.

I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (Central Venous Pressure – CVP) là chỉ số quan trọng trong đánh giá huyết động và quản lý dịch ở bệnh nhân hồi sức. Đo trực tiếp CVP qua catheter tĩnh mạch trung tâm được xem là tiêu chuẩn vàng, nhưng đây là kỹ thuật xâm lấn, đòi hỏi kỹ năng cao, tiềm ẩn biến chứng và không phải lúc nào cũng khả thi trong lâm sàng.^1,2,3,4.

Vì vậy, các phương pháp không xâm lấn đang được quan tâm, trong đó siêu âm Doppler mở ra hướng tiếp cận an toàn để ước lượng CVP. Nhiều nghiên cứu quốc tế cho thấy siêu âm Doppler tĩnh mạch cảnh trong có mối liên quan chặt chẽ với CVP, góp phần giảm nhu cầu can thiệp xâm lấn.  trong lâm sàng^3,6,8,9,10.

Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá về giá trị dự báo CVP của siêu âm Doppler tĩnh mạch cảnh. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Dự đoán áp lực tĩnh mạch trung tâm bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch cảnh trong tại khoa Nội Tim mạch năm 2025”. Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá tính khả thi và độ chính xác của phương pháp này trong dự đoán CVP, từ đó góp phần cung cấp thêm bằng chứng cho việc ứng dụng siêu âm Doppler như một công cụ hỗ trợ lâm sàng trong theo dõi và điều trị bệnh nhân hồi sức.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân nội trú có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm để đo CVP tại khoa Nội Tim Mạch từ tháng 02 đến tháng 07/2025.

Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tổn thương, nhiễm trùng hoặc dị dạng vùng cổ gây khó khăn cho siêu âm; Bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định nghiêm trọng.

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 02 đến tháng 07/2025.

Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích.

Cỡ mẫu: cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức:

Trong đó: z_α/2 = 1.96; Z_β = 1.645, r: Hệ số tương quan dự kiến giữa các chỉ số siêu âm và CVP. Theo nghiên cứu của Gaurang CV (n=30)¹⁰, hệ số tương quan IJV (và SCV) tương quan r=0,66. Áp dụng vào công thức tính cỡ mẫu trên với r = 0.66 thì cỡ mẫu là 24 bệnh nhân. Để tăng độ tin cậy và bù cho các trường hợp loại trừ do sai số kỹ thuật hoặc mất theo dõi (10–20%), tổng số bệnh nhân dự kiến là 27–29 bệnh nhân.

III. KẾT QUẢ

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 37 bệnh nhân được đặt catheter tĩnh mạch trung tâm. Chúng tôi ghi nhận nữ giới chiếm phần lớn 54.1%, tuổi trung bình 69.27 ± 6.23, cao nhất 92 tuổi và thấp nhất 28 tuổi. Trong các tình trạng và bệnh lý đi kèm: suy tim, tăng huyết áp và viêm phổi chiếm phần lớn (lần lượt là 83.9%, 73% và 73%).

Biểu đồ: Các tình trạng và bệnh lý đi kèm

Áp lực tĩnh mạch trung tâm đo bằng catheter tĩnh mạch trung tâm: Kết quả nghiên cứu ghi nhận CVP đo bằng catheter tĩnh mạch trung tâm trung bình 9.35  ± 7.395 mmHg, cao nhất là 29mmHg và thấp nhất là 0mmHg.

Các chỉ số siêu âm Doppler tĩnh mạch cảnh trong 2 bên

⇒ Kết quả nghiên cứu cho thấy trong thì thở ra, đường kính và diện tích tĩnh mạch cảnh trong có xu hướng gia tăng, trong khi vận tốc tối đa của dòng chảy giảm.

Tương quan giữa siêu âm doppler tĩnh mạch cảnh trong và CVP

⇒ Kết quả phân tích cho thấy các chỉ số kích thước của tĩnh mạch cảnh trong (đường kính và diện tích), đặc biệt trong thì hít vào, có mối tương quan thuận và có ý nghĩa thống kê với CVP. Mối tương quan này rõ rệt hơn ở tĩnh mạch cảnh trong phải so với bên trái. Ngược lại, các chỉ số vận tốc không cho thấy tương quan có ý nghĩa với CVP. Đối với chỉ số xẹp (CI), CI-IJV phải có tương quan thuận mức độ nhẹ nhưng có ý nghĩa thống kê với CVP (r = 0,36; p = 0,028), ở tĩnh mạch cảnh trong trái, hệ số tương quan âm và không có ý nghĩa thống kê (p>0.05).

Phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số siêu âm với CVP bình thường

Phân tích ROC cho thấy các chỉ số siêu âm IJV đều có giá trị dự đoán CVP ở mức khá, với AUC từ 0,73 đến 0,79 (p < 0,05). Trong đó, đường kính IJV phải thì hít vào (cut-off 0,85 cm) đạt hiệu quả tốt nhất với AUC = 0,741, độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78% và chỉ số Youden cao nhất (0,478). Đường kính IJV phải thì thở ra (AUC = 0,785) có độ nhạy 100% nhưng độ đặc hiệu thấp (52%), phù hợp cho mục tiêu sàng lọc. Các chỉ số diện tích IJV (phải và trái) có AUC dao động 0,73–0,79, cho độ nhạy/đặc hiệu trung bình, trong đó diện tích IJV trái thì hít vào có độ nhạy cao (90%) nhưng độ đặc hiệu thấp (48%).

Bảng 3.7: Phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số siêu âm với CVP giảm (< 8mmHg)

Chỉ số xẹp của IJV phải có khả năng dự đoán CVP với AUC = 0,723 (95% CI: 0,513 – 0,933; p = 0,027). Ngưỡng cắt tối ưu được xác định tại 0.27, với độ nhạy 87.5% và độ đặc hiệu 69.2% (Youden Index = 0,573).

Biểu đồ 3: Biểu đồ đường cong ROC về mối tương quan giữa độ xẹp IJV phải và CVP giảm

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: giới, tuổi, bệnh lý đi kèm

Nghiên cứu được thực hiện trên 37 bệnh nhân tại khoa hồi sức tim mạch, trong đó nữ chiếm tỷ lệ 54,1%, cao hơn nam giới (45,9%). Tỷ lệ này khác biệt với các nghiên cứu quốc tế như Zamboni (2020)⁸ và Hanah (2022)⁷, nơi nam giới chiếm đa số. Sự khác biệt này có thể do đặc thù nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chủ yếu là bệnh nhân nội khoa nặng cần hồi sức tim mạch thay vì bệnh nhân sốc cấp cứu.

Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 69,27 ± 16,23 tuổi (dao động 28–98 tuổi), cao hơn nhiều so với các nghiên cứu tương tự. Điều này phản ánh nhóm bệnh nhân có bệnh lý nền mạn tính, đa bệnh lý, dễ mất bù huyết động và cần theo dõi sát tại khoa hồi sức tim mạch. Các bệnh lý kèm theo thường gặp gồm: suy tim (83,8%), tăng huyết áp (73%), viêm phổi (73%), đái tháo đường (37,8%) và nhồi máu cơ tim (29,7%). Những bệnh lý này đặc thù trên đối tượng bệnh tại khoa tim mạch và góp phần gây rối loạn huyết động, làm tăng nhu cầu theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) để điều chỉnh chiến lược điều trị. Trong bối cảnh nguy cơ cao và khó đặt catheter trung tâm, việc ứng dụng các phương pháp ước đoán CVP không xâm lấn như siêu âm tĩnh mạch cảnh (IJV) trở nên đặc biệt quan trọng.

4.2. Đánh giá mối tương quan giữa diện tích và vận tốc tối đa dòng máu qua tĩnh mạch cảnh trong trái và CVP.

Siêu âm IJV bên trái cho thấy đường kính và diện tích ở thì hít vào có tương quan thuận mức vừa với CVP (r = 0,41–0,47; p ≤ 0,013). Tuy nhiên, vận tốc và chỉ số xẹp không cho thấy mối liên quan có ý nghĩa (p > 0,05). Điều này cho thấy IJV trái có giá trị hạn chế trong đánh giá CVP.

Về mặt giải phẫu, IJV trái có đường đi xa hơn tới nhĩ phải, dễ bị ảnh hưởng bởi các cấu trúc trung thất như ĐM chủ và tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Ngoài ra, sự phân nhánh TM  phức tạp làm giảm độ chính xác của các chỉ số đo đạc. Các nghiên cứu trước như của Zamboni⁸, Chawang⁷ và Wang⁵ cũng ghi nhận kết quả tương tự: IJV trái kém ổn định, ít giá trị trong đánh giá huyết động so với IJV phải. Vì vậy, siêu âm IJV trái chỉ nên sử dụng khi không thể khảo sát được bên phải.

4.3. Đánh giá mối tương quan giữa diện tích và vận tốc tối đa dòng máu qua tĩnh mạch cảnh trong phải và CVP.

Kết quả khảo sát IJV phải cho thấy tất cả các chỉ số kích thước (đường kính, diện tích) ở cả hai thì hô hấp đều có mối tương quan thuận mức khá với CVP (r = 0,49–0,74; p ≤ 0,002). Trong khi đó, vận tốc dòng chảy không chứng minh được mối liên quan đáng kể (p ≥ 0,725).

Chỉ số xẹp (CI) của IJV phải cũng có tương quan thuận nhẹ với CVP (r = 0,36; p = 0,028). Kết quả này phù hợp với cơ sở sinh lý học: khi CVP thấp, IJV dễ xẹp thì hít vào; khi CVP cao, IJV giãn ra.

Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu Hanah (2022) ⁷cũng ghi nhận rằng CI-IJV phải thể hiện giá trị chẩn đoán vượt trội hơn bên trái. Tương tự, phân tích gộp của Michael (2022)⁵ trên 26 nghiên cứu cho thấy phần lớn số liệu có ý nghĩa lâm sàng được rút ra từ khảo sát IJV bên phải. Phù hợp với ưu điểm giải phẫu vượt trội của IJV phải: đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải, không có van và ít nhánh phụ, giúp phản ánh trung thực biến đổi huyết động. Vị trí khảo sát cũng thuận lợi hơn cho siêu âm, giúp tăng độ chính xác và khả năng lặp lại.

4.4. Xác định giá trị dự đoán CVP của các chỉ số siêu âm Doppler (độ nhạy, độ đặc hiệu) với CVP

Các chỉ số siêu âm IJV phải đều có khả năng dự đoán CVP bình thường với AUC từ 0,739–0,785 (p < 0,05). Đường kính IJV phải thì thở ra tại ngưỡng cắt 0.9cm có AUC cao nhất (0,785, Cl: 0.631-0.94, p=0.008) với độ nhạy 100% nhưng độ đặc hiệu thấp (52%) (J=052), phù hợp vai trò sàng lọc. Trong khi đó, diện tích thì hít vào có độ nhạy và đặc hiệu cân bằng hơn (70% và 74%, J=0.441), phù hợp để chẩn đoán.

Trong đánh giá CVP giảm (<8 mmHg), chỉ số xẹp IJV phải ở ngưỡng cắt 0.27cm có AUC 0,723 (Cl=0,513 – 0,933, p = 0,027), độ nhạy 87,5%, độ đặc hiệu 69,2%. Các kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Hanah⁷, Zamboni⁸ và tổng hợp của Michael ⁵, trong đó các chỉ số “động” như CI có độ chính xác cao hơn các chỉ số “tĩnh”.

KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 37 bệnh nhân hồi sức tim mạch có đặt catheter tĩnh mạch trung tâm cho thấy:

1. Đối với IJV trái, ghi nhận đường kính và diện tích hít vào, diện tích thở ra có tương quan khá với áp lực tĩnh mạch trung tâm. Các chỉ só còn lại đều không liên quan đến áp lực tĩnh mạch trung tâm. Điều đó khẳng định IJV trái có giá trị hạn chế trong ước đoán CVP.
2. Các chỉ số kích thước của IJV phải, đặc biệt là đường kính và diện tích ở thì hít vào, có mối tương quan thuận và có ý nghĩa thống kê với CVP. Mối tương quan này rõ rệt hơn ở IJV phải so với bên trái. Các chỉ số vận tốc dòng chảy không chứng minh được giá trị dự đoán CVP. Chỉ CI-IJV phải có mối tương quan thuận mức độ nhẹ nhưng có ý nghĩa thống kê với CVP, trong khi CI bên trái không có giá trị.
3. Phân tích ROC cho thấy các chỉ số đường kính và diện tích của IJV phải có giá trị dự đoán CVP ở mức khá, với AUC 0,74-0,79. Đường kính IJV phải thì thở ra tại ngưỡng cắt 0,9 cm có tương quan với CVP bình thường (AUC = 0,785 (95% Cl: 0,631–0,940, P=0.009) và độ nhạy 100%, gợi ý giá trị cao trong sàng lọc BN có CVP bình thường. Bên cạnh đó, CI-IJV phải tại ngưỡng cắt 0,27cm có tương quan khá với CVP giảm với AUC = 0,723 (95% Cl: 0,513–0,933, p=0.027), độ nhạy 87,5% và độ đặc hiệu 69,2%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ministry of Health. Guidelines on technical procedures in Intensive Care, Emergency, and Poison Control. Decision No. 1904/QĐ-BYT. Hanoi: Ministry of Health; 2014.
2. Ministry of Health. Guidelines on internal medicine technical procedures in Cardiology. Hanoi: Medical Publishing House; 2017.
3. Atit AG, Akash B. Ultrasound based estimate of central venous pressure: Are we any closer? World J Cardiol. 2024;16(6):310-3.
4. Fabio G, Baldassarre F, Francesco F. Jugular vein distensibility predicts fluid responsiveness in septic patients. Crit Care. 2014;18:647.
5.  Michael KW, Joshua P, Coralea L. Internal jugular vein ultrasound for the diagnosis of hypovolemia and hypervolemia in acutely ill adults: a systematic review and meta-analysis. Intern Emerg Med. 2022;17(5):1521-32.
6. Lipton B. Estimation of central venous pressure by ultrasound of the internal jugular vein. Am J Emerg Med. 2000;18(4).
7. Hanah JC, Nidhi K, Bharat BB. Ultrasound guided estimation of internal jugular vein collapsibility index in patients with shock in emergency department. Turk J Emerg Med. 2022;22:206-12.
8. Zamboni P, Malagoni AM, Menegatti E, et al. Central venous pressure estimation from ultrasound assessment of the jugular venous pulse. PLoS One. 2020;15(10):e0240057. doi:10.1371/journal.pone.0240057.
9. Alex J, Ivan G, Charles S. Central venous pressure estimation with force-coupled ultrasound of the internal jugular vein. Sci Rep. 2023;13:1500. doi:10.1038/s41598-022-22867-w.
10. Gaurang CV, Shahab G. Correlation of internal jugular and subclavian vein diameter variation on bedside ultrasound with invasive right heart catheterization. Indian Heart J. 2021;73(2):231-5. doi:10.1016/j.ihj.2021.01.024.