Đánh giá kết quả dài hạn của điều trị làm mỏng vách liên thất bằng cồn trên bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn tại Viện Tim Tp. Hồ Chí Minh

BÙI MINH TRẠNG, NGUYỄN TRUNG QUỐC

ĐẶNG DUY PHƯƠNG, NGUYỄN AN THẮNG,

 LÊ PHÁT TÀI, NGUYỄN TẤN THIỆN

TÓM TẮT

Mục tiêu:  xác định kết quả lâu dài ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn được làm mỏng vách liên thất bằng cồn. Mức độ thay đổi áp lực qua buồng tống thất trái ngay sau thủ thuật và hiện tại.

Phương pháp và kết quả: theo dõi trên 35 bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn được thực hiện làm mỏng vách liên thất bằng cồn tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 8 năm 2023. 02/35 bệnh nhân bị biến chứng trong lúc thủ thuật (tràn máu màng ngoài tim, bóc tách mạch vành trái) phải ngưng thủ thuật. 33 bệnh nhân còn lại được thực hiện an toàn không xảy ra biến chứng. 17/33 (51%) bệnh nhân có chênh áp buồng tống thất trái giảm hơn 50% so với trước thủ thuật. 3 bệnh nhân được chuyển phẫu thuật cắt vách liên thất (thời gian trung bình từ lúc làm thủ thuật đến khi phẫu thuật là 32 tháng), 2 trong số 3 bệnh nhân sau mổ phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn. 01 bệnh nhân sau thủ thuật làm mỏng vách liên thất bằng cồn được đặt ICD ngừa đột tử vì có nhịp nhanh thất. Thời gian theo dõi trung bình là 52,5 tháng, 78% bệnh nhân cải thiện triệu chứng đáng kể sau thủ thuật. Chênh áp giảm sau thủ thuật là yếu tố quyết định cải thiện triệu chứng.

Kết luận: Làm mỏng vách liên thất bằng cồn là phương pháp an toàn, có tỷ lệ biến chứng thấp và là phương pháp giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.

ABSTRACT

Objective: Evaluate long term results of alcohol septal ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) patients at Heart Institute of Ho Chi Minh city.

Methods and Results: 35 HOCM patients were done Alcohol Ablation in Heart Institute of HCM city from 06/2012 to 08/2023. The rate of reduction in the LVOT pressure gradient ≥ 50% of baseline is 51%.

100% patient survival during follow up. 2 patients had complicated severely during procedure, one of them was die. 3 patients (9,1%) was operated for septal reduction, 2 of them had permenent pacmaker post-operation.  1 patient was implanted ICD due to ventricular tachycardia. 26/33 (78%) patients have improved symptoms for long term although less LVOT pressure gradient reduction.

Conclusion: Alcohol ablation is safty, success rate of gradient reduction is not high but almost patients had improved symptoms for long term follow up.

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Bệnh cơ tim phì đại là bệnh lý tim mạch thường gặp chiếm tỷ lệ 1/500 trong dân số. Điều trị đúng, sống còn của bệnh nhân gần như tương đương với người bình thường. Làm mỏng vách liên thất bằng cồn là phương pháp thay thế phẫu thuật được thực hiện đầu tiên từ năm 1995. Hiệu quả lâu dài của phương pháp này chưa rõ ràng. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả lâu dài trên các bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn được thực hiện làm mỏng vách liên thất bằng cồn với mục tiêu: Đánh giá mức độ thay đổi áp lực qua buồng tống thất trái trước và ngay sau thủ thuật. Xác định tỷ lệ sống còn, tỷ lệ bệnh nhân cải thiện được triệu chứng lâm sàng sau thủ thuật.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn được chỉ định và được thực hiện làm mỏng vách liên thất bằng cồn tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 8 năm 2023.

Phương Pháp nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN được chẩn đoán Bệnh cơ tim phì đại (BCTPĐ) có tắc nghẽn đường ra thất trái (ĐRTT) với triệu chứng lâm sàng suy tim, khó thở, đau ngực, ngất không đáp ứng điều trị nội khoa, chênh áp qua ĐRTT > 50 mmHg khi nghỉ hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức, bề dày vách liên thất > 17 mm, hở van 2 lá có dấu hiệu SAM trên siêu âm.

Bệnh nhân được chụp động mạch vành có hình thái phù hợp để can thiệp, đồng ý tham gia nghiên cứu.

Địa điểm nghiên cứu: được tiến hành tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc theo thời gian.

Kết quả nghiên cứu

Bảng 1. Đặc điểm chung

• 01 trường hợp rung nhĩ trước thủ thuật
• 02 trường hợp rung nhĩ xuất hiện trong quá trình theo dõi.

Trong 3 năm gần đây số ca thực hiện giảm so với trước.

Bảng 2. Các thông số siêu âm tim trước và sau thủ thuật

VLT: vách liên thất, TT: thất trái, ĐRTT: đường ra thất trái, PSTM: phân suất tống máu, ALTTĐMP: áp lực tâm thu động mạch phổi, SAM (systolic anterior motion: chuyển về trước trong thì tâm thu của van 2 lá)

Chênh áp qua đường ra thất trái, mức độ hở 2 lá, dấu hiệu SAM thay đổi đáng kể, có ý nghĩa thống kê trước và sau thủ thuật.

• Chênh áp giữa thất trái và động mạch chủ đo bằng thông tim

Trước thủ thuật: 77,4 ± 29,1

Sau thủ thuật: 34,2 ± 22,9

Mức giảm trung bình 43,2 mmHg (p= 0,0001)

Biểu đồ 3. Chênh áp qua ĐRTT trước và sau thủ thuật

Biểu đồ 4. Chênh áp tối đa trung bình qua buồng tống thất trái

Tại thời điểm tái khám lần cuối chênh áp tối đa trung bình 49 mmHg, thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với độ chênh áp ngay sau thủ thuật.

Biểu đồ 5. Bề dày vách liên thất tại các thời điểm

• Độ dày vách liên thất có giảm sau khi thủ thuật, tuy nhiên mức độ giảm không mang ý nghĩa thống kê (p = 0,31)
• 33 bệnh nhân theo dõi sau thủ thuật đều còn sống sinh hoạt bình thường tỷ lệ sống còn theo thời gian theo dõi trung bình 52,5 tháng là 100%.
• Tỷ lệ cải thiện triệu chứng: 79% bệnh nhân bớt triệu chứng so với trước lúc thủ thuật có thể sinh hoạt làm việc bình thường, chỉ mệt khi gắng sức nặng.

02 trường hợp biến chứng lúc thủ thuật:

• BN nữ 1938 tuổi NYHA III, thủ thuật ngày 12/11/2014, tràn máu màng tim do vỡ nhánh vách. Dẫn lưu dịch màng ngoài tim, sau đó phẫu thuật cầm máu, tử vong sau thủ thuật 01 ngày.
• Bn nữ 1996 tuổi, thủ thuật ngày 4/8/2017, bóc tách mạch vành nhánh liên thất trước (LAD) trong lúc đưa dây dẫn vào nhánh vách, ngưng thủ thuật, bệnh nhân điều trị nội khoa ổn định xuất viện. Tử vong năm 2021 do nhiễm Covid 19.
• 33 trường hợp còn lại được thực hiện thủ thuật bơm cồn vào nhánh vách, 17/33 bệnh nhân (51%) có độ chênh áp qua ĐRTT giảm hơn 50% so với trước khi xuất viện (nc của Minjie Lu tỷ lệ này là 72%). Biến chứng loạn nhịp, Block nhĩ thất, Block nhánh chỉ thoáng qua, không có BN nào cần phải cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.
• Thể tích cồn sử dụng: 3,2 ± 1,2 ml [1;8]
• Kích thước bóng sử dụng: 1,5 mm: 6%; 2.0 mm: 49%; 2.5 mm: 43%; 3.0 mm: 1%

Bảng 3. Biến cố tim mạch và tỷ lệ sống còn trong thời gian theo dõi

• 03 trường hợp tái phát phải phẫu thuật: sau thủ thuật 16 tháng, 37tháng và 43 tháng, Thời gian trung bình từ lúc thủ thuật đến khi phẫu thuật là 32 tháng.
• Trường hợp 1: Bn nam sinh năm 1987 được thủ thuật làm mỏng vách bằng cồn tháng 10 năm 2020, chênh áp trước thủ thuật 90 mmHg, chênh áp sau thủ thuật 5 mmHg. Trong năm đầu triệu chứng cải thiện tốt, sau đó triệu chứng đau ngực tái phát nhiều lần, chênh áp qua buồng tống: 71 mmHg à phẫu thuật tháng 8/2023 (37 tháng sau thủ thuật), sau phẫu thuật bệnh ổn.
• Trường hợp 2: Bn nam sinh năm 1974 được thủ thuật làm mỏng VLT bằng cồn tháng 5 năm 2019, chênh áp trước thủ thuật 110 mmHg, sau thủ thuật 58 mmHg, sau 1 năm tăng lại 72 mmHg, BN có triệu chứng ngất nhiều lần được phẫu thuật làm mỏng VLT vào tháng 12 năm 2022 (43 tháng sau thủ thuật), hậu phẫu block nhĩ thất được đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn, tình trạng lâm sàng hiện tại ổn định.
• Trường hợp 3: BN nữ sinh năm 1969 được làm mỏng vách liên thất bằng cồn tháng 10/2018, chênh áp không giảm sau thủ thuật (trước thủ thuật 120 mmHg, sau thủ thuật 159 mmHg). Tháng 2/2020 được phẫu thuật (16 tháng sau thủ thuật). BN được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn sau phẫu thuật vì block nhĩ thất.

Biểu đồ 6. Tỷ lệ sống còn không qua phẫu thuật

Biểu đồ 7. Tỷ lệ sống còn, không xảy ra biến cố (tử vong, phẫu thuật hay triệu chứng nặng, suy tim III,IV)

Nhóm bệnh nhân có độ chênh áp qua ĐRTT giảm hơn 50% so với trước thủ thuật cải thiện triệu chứng tốt hơn nhóm còn lại.

• Trường hợp được theo dõi lâu nhất là BN nam sinh năm 1975 được thủ thuật năm 2012, chênh áp thất trái và ĐMC: trước thủ thuật 115 mmHg, sau thủ thuật 84 mmHg, sau 2 năm: 89 mmHg. Tuy nhiên bệnh nhân khỏe, không triệu chứng nên không tái khám thường xuyên.
• Một trường hợp đặt ICD ngừa đột tử: Bn nam 1954, có hẹp LAD được can thiệp đặt stent, sau đó làm mỏng vách liên thất bằng cồn. Chênh áp trước thủ thuật 155 mmHg sau thủ thuật 31 mmHg, sau 1 năm thì tăng lại 100 mmHg, Bn có triệu chứng khó thở, đau ngực nhập viện nhiều lần, có rối loạn nhịp thất đã được đặt ICD ngừa đột tử. Hiện tại bệnh ổn định, sinh hoạt bình thường.

Bàn luận:

1. Đặc điểm về tuổi, giới của đối tượng nghiên cứu

Bảng 4. Phân bố về tuổi trung bình và giới tính trong các nghiên cứu

Nhóm tuổi: 41,9±16,1 (5-70) à  43,1±14,9 (không tính ca 5 tuổi).

Viện Tim mạch Việt Nam (45,6), các nghiên cứu của thế giới (Sorajja 2012, Leal 2014, Kwon 2008) có độ tuổi trung bình >55 tuổi. Bệnh nhân trẻ tuổi thường có xu hướng điều trị bằng phẫu thuật do khả năng hồi phục tốt hơn. Nghiên cứu chúng tôi có một trường hợp là trẻ em bé gái 5 tuổi. Làm mỏng vách liên thất bằng cồn không được khuyến cáo thực hiện trên trẻ em, nhưng tại thời điểm can thiệp bé có triệu chứng lâm sàng nặng, gia đình từ chối phẫu thuật, chúng tôi tiến hành can thiệp dưới gây mê qua nội khí quản, sau can thiệp bé ổn định. Chênh áp thất trái/ĐMC: 57 mmHg sau thủ thuật giảm còn 29 mmHg, sau 10 năm theo dõi chênh áp giảm còn 16 mmHg Hiện tại bé ổn sinh hoạt bình thường, mệt khi gắng sức NYHA II.

Giới tính: nam giới chiếm ưu thế 66,7% trong nghiên cứu chúng tôi. Nghiên cứu Phạm Mạnh Hùng (2016) tỷ lệ nam là 55%. Các nghiên cứu của Sorajja (2012), Leal (2014), Kwon (2008), tỷ lệ nữ đều chiếm ưu thế ( > 60%).

2. Chênh áp qua buồng tống thất trái giảm hơn 50% so với trước thủ thuật

Bảng 5. So sánh với các nghiên cứu khác về mức giảm chênh áp qua ĐRTT sau khi làm thủ thuật

Chênh áp tối đa trung bình ngang buồng tống thất trái giảm:  trước thủ thuật 93 ± 35 mmHg sau thủ thuật 53 ± 34 mmHg, giảm có ý nghĩa thống kê p <0,0001.

NC của Kwon trước thủ thuật 104 ± 35 mmHg sau thủ thuật 49 ± 28 mmHg.

NC của Leal chênh áp ngang buồng tống thất trái trước thủ thuật 104 ± 40 mmHg sau thủ thuật 58 ± 30 mmHg.

NC của Phạm Mạnh Hùng: trước can thiệp 100 ± 23 mmHg.  Chênh áp sau can thiệp là 19 ± 18 mmHg.

3. Tỷ lệ sống còn trong quá trình theo dõi

01 bệnh nhân tử vong trong bệnh viện do biến chứng thủ thuật, không có trường hợp tử vong trong quá trình theo dõi (52,5 tháng).

Nghiên cứu của Sathyamurthy [6] 2/53 bệnh nhân tử vong trong tuần đầu, 2 BN khác tử vong trong quá trình theo dõi. Tỷ lệ sống còn 92% thời gian theo dõi trung bình 8 năm.

Jason Nogic (2017) mẫu nghiên cứu 80 Bệnh nhân, 1 bn tử vong trong viện, theo dõi 93 tháng 24% bn cấy máy tạo nhịp.

Kwon (2008) mẫu nghiên cứu 55 bệnh nhân, 2 BN tử vong trong năm đầu, 7 BN trong 5 năm và 13 BN tử vong trong vòng 10 năm.

Mahboob Alam (2006) phân tích gộp 42 nghiên cứu, 2959 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày đầu là 1,5% sau 30 ngày 0,5%. Bóc tách mạch vành 1,8%, block nhĩ thất phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn 10,5%. Làm lại thủ thuật 6,6%, chuyển phẫu thuật 1,9%.

Nagueh (2011) phân tích gộp 874 bệnh nhân: 81 trường hợp tử vong. Tỷ lệ sống còn trong năm đầu 97%, 5 năm 86%, 9 năm 74%. Bóc tách mạch vành 8 BN.

4. Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng:

• 26/33 bệnh nhân triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ trong quá trình theo dõi sau can thiệp, bệnh nhân bớt mệt, bớt đau ngực, không ngất, tăng khả năng gắng sức so với trước khi thủ thuật.
• 7 trường hợp triệu chứng lâm sàng không giảm, đau ngực, ngất. 3/7 trường hợp trên được phẫu thuật làm mỏng vách liên thất, 02 trường hợp sau mổ phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn do block nhĩ thất không hồi phục.
• 4 trường hợp còn triệu chứng đau ngực, mệt khó thở. Trong đó có 2 trường hợp chênh áp tăng lại sau 1 năm theo dõi.
• 12/15 trường hợp chênh áp ngang buồng tống thất trái sau thủ thuật giảm dưới 50% nhưng triệu chứng lâm sàng cải thiện. Có 2/15 trường hợp chênh áp ngang buồng tống thất trái tiếp tục giảm thêm hơn 30 mmHg sau 6 tháng.

Kết luận

Qua theo dõi 35 trường hợp bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn có chỉ định làm mỏng vách liên thất bằng cồn trong đó có 33 trường hợp được thực hiện thủ thuật tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh chúng tôi kết luân như sau: Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật thấp, chênh áp qua ĐRTT giảm đáng kể sau thủ thuật 53 ± 34 mmHg, trước thủ 93 ± 35 mmHg giảm có ý nghĩa thống kê p <0,0001. Bề dày trung bình của vách liên thất có giảm nhưng không có ý nghĩa thống kê (22,6 ± 5,7 mm à 21,5 ± 5,7 mm à18,8 ± 5,7 ). Tỷ lệ hở van 2 lá nặng cũng giảm sau thủ thuật 39,4% xuống còn 24,3% có ý nghĩa thống kê.

Thời gian theo dõi trung bình 52,5 tháng (6-134 tháng), không có trường hợp tử vong trong thời gian theo dõi. Có 01 trường hợp cấy máy phá rung phòng ngừa đột tử sau khi thủ thuật, 2 trường hợp xuất hiện rung nhĩ trong thời gian theo dõi. 3/33 trường hợp (9,1%) chuyển phẫu thuật cắt vách liên thất vì triệu chứng không cải thiện, 2 trong 3 trường hợp này cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trong thời gian hậu phẫu do nghẽn nhĩ thất không hồi phục. 79% bệnh nhân sau thủ thuật triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt so với trước thủ thuật. Làm mỏng vách liên thất bằng cồn tương đối an toàn khi thủ thuật giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng trong quá trình theo dõi lâu dài. Với chi phí thấp, thời gian nằm viện ngắn, có thể được xem là phương pháp thay thế phẫu thuật trong những trường hợp giải phẫu mạch vành thuận lợi cho phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo

1. Phạm Mạnh Hùng và Cs. Đánh giá kết quả triệt đốt vách liên thất bằng cồn ở bệnh nhân bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam số 75 + 762016.
2. Sílvio Leal và cs. Percutaneous alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: technical review and long-term clinical and echocardiographic outcomes. PMID: 22482474. DOI: 1016/j.repc.2011.11.006
3. Deborah H Kwon và cs. Long-term outcomes in high-risk symptomatic patients with hypertrophic cardiomyopathy undergoing alcohol septal ablation. JACC Cardiovasc Interv,2008.1(4): p.432-8.
4. Paul Sorajjavà cs. Outcome of alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation,2008.118(2): p.131-9.
5. Sherif F Nagueh và cs. Alcohol septal ablation for the treatment of hypertrophic obstructive cardiomyopathy. A multicenter North American registry. J Am Coll Cardiol, 2011.58(22): p.2322-8.
6. Sathyamurthy và cs. Alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy – 8 years follow up. Indian Heart J. 2014 Jan-Feb; 66(1): 57–63. Published online 2013 Dec 24. DOI: 10.1016/j.ihj.2013.12.008.
7. Minjie Lu và cs. Predictors of outcome after alcohol septal ablation for hypertrophic obstructive cardiomyopathy: an echocardiography and cardiovascular magnetic resonance imaging study. PMID: 26884612

DOI:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.002675.

8. Alam, M và cs. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy –alcohol septalablation vs. myectomy: ameta-analysis. Eur Heart J,2009.30(9): p.1080-7