BS. NGUYỄN THANH HIỀN
1. MỞ DẦU
Suy tim (HF), một tình trạng bệnh lý phức tạp ảnh hưởng đến hệ thống tim mạch, là khi tim không có khả năng bơm và vận chuyển máu và oxy đi khắp cơ thể. Điều này dẫn đến nhu cầu trao đổi chất của nhiều cơ quan cần phải được đáp ứng. HF được phân loại theo phân suất tống máu thất trái, bao gồm: mức bình thường (>50%), mức giảm nhẹ (40-49%) và mức giảm (<40%)1,2. Khi hiểu rõ các biến số và yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân nhập viện và điều trị, chúng ta có thể tìm thấy các cơ hội và thời cơ áp dụng các biện pháp phòng ngừa nhằm cải thiện và nâng cao kết quả điều trị cho bệnh nhân và giảm gánh nặng chung của HF3. Dữ liệu về tỷ lệ mắc bệnh toàn cầu từ năm 2019 cho thấy mức độ nghiêm trọng và tác động của HF trên toàn cầu, ước tính đã xảy ra 56,19 triệu trường hợp4.
Dấu ấn sinh học là một phần dữ liệu sinh học khách quan có thể được định lượng chính xác, và nhất quán. Xét nghiệm sinh học đánh dấu HF đã phát triển từ nhiều thập kỷ trước, bắt nguồn từ công trình tiên phong của Braunwald và cộng sự, họ đã kiểm tra nồng độ huyết thanh của bệnh nhân bằng xét nghiệm protein phản ứng C (CRP) sớm. Morrow và de Lemos đã phác thảo các đặc điểm của các dấu ấn sinh học thực tế lâm sàng. Dựa trên cơ sở này, Ibrahim và Januzzi đã mô tả các yêu cầu đối với các dấu ấn sinh học có thể sử dụng lâm sàng trong trường hợp HF, nhấn mạnh tầm quan trọng của tính chính xác, tính khả dụng, hiệu quả về mặt chi phí, và khả năng cung cấp thông tin cụ thể liên quan đến bệnh để hỗ trợ chẩn đoán, phân tầng rủi ro và quản lý HF5-7.Các dấu ấn sinh học, đóng vai trò là các chỉ số có thể đo lường được của các quá trình sinh lý và bệnh lý, đã nổi lên như những công cụ tiềm năng giúp phát hiện sớm và tiên lượng HF, ngoài ra các dấu ấn sinh học cũng cung cấp phương pháp tiếp cận khách quan và không xâm lấn để đánh giá mức độ nghiêm trọng của HF, hướng dẫn các quyết định điều trị và dự đoán kết quả điều trị cho bệnh nhân. Không thể phủ nhận rằng các dấu ấn sinh học đã thay đổi bối cảnh chẩn đoán và quản lý HF. Trong số các dấu ấn sinh học được nghiên cứu rộng rãi, peptide lợi niệu (NP: peptide natriuretic) gồm BNP và NT-proBNP nổi bật là các chỉ số đặc hiệu tim, cho thấy triển vọng đáng kể trong việc hỗ trợ chẩn đoán, phân tầng rủi ro và đánh giá tiên lượng HF. Điều này phù hợp với các nghiên cứu khác khẳng định rằng NP được công nhận là tiêu chuẩn vàng trong số nhiều dấu ấn sinh học được nghiên cứu trong nghiên cứu HF trong nhiều năm qua. Việc áp dụng chúng vào thực hành lâm sàng đã mang lại những can thiệp kịp thời hơn và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, việc theo đuổi các dấu ấn sinh học mới và có độ chính xác cao vẫn tiếp diễn, do nhu cầu cấp thiết về việc phát hiện HF sớm hơn và khả năng tiên lượng được nâng cao. Nghiên cứu đang được tiến hành đã phát hiện ra nhiều phân tử sinh học tiềm năng, bao gồm troponin tim (cTn), galectin-3, ST2 hòa tan và yếu tố biệt hóa tăng trưởng8,9,10. Bài viết này nhằm mục đích đánh giá bối cảnh thay đổi không ngừng của các dấu ấn sinh học HF, phân tích các ứng dụng của chúng trong chẩn đoán sớm, đánh giá tiên lượng và đánh giá đáp ứng điều trị.
2. CÁC DẤU ẤN SINH HỌC ĐỂ CHẨN ĐOÁN SUY TIM
2.1. Peptide tim (Cardiac Peptides )
Khi tim chịu áp lực hoặc thể tích quá mức, các tế bào cơ tim thất sẽ tạo ra BNP. Nồng độ BNP và NT-proBNP lưu thông thường thấp trong điều kiện bình thường. Tuy nhiên, như một biện pháp bù trừ để trở lại huyết động bình thường, nồng độ này tăng đáng kể ở những người bị HF.10Các nhà nghiên cứu đã có những bước tiến đáng kể trong việc phát triển các công cụ chẩn đoán và xác định các dấu ấn sinh học cho HF. Một bộ dụng cụ chẩn đoán nhanh đã được phát triển bằng cách sử dụng kháng nguyên NT-proBNP tái tổ hợp. Bộ dụng cụ này chứng minh khả năng phản ứng tuyệt vời, cho thấy độ đặc hiệu cao và tiềm năng đánh giá sớm nguy cơ HF.11 Galectin-3 cũng được sử dụng trong một nghiên cứu khác cho thấy độ nhạy cao hơn (94,3%) nhưng độ đặc hiệu thấp hơn (65,1%) so với BNP (77,1%) trong chẩn đoán HF ở những bệnh nhân có phân suất tống máu bình thường. Hơn nữa, các vị trí dưới đường cong đặc trưng hoạt động của thụ thể đối với galectin-3 và BNP lần lượt là 0,891 và 0,896.12
Một nghiên cứu khác đánh giá tiềm năng của galectin-3 đối với việc xác định và dự báo tỷ lệ mắc HF với phân suất tống máu bình thường (HFpEF) ở nhóm có nguy cơ mắc HFpEF. Với độ nhạy là 0,61 và độ đặc hiệu là 0,73 ở ngưỡng 13,57 ng/ml, hiệu quả trong việc xác định HFpEF của galectin-3 cao hơn NT-pro BNP. Tiêu chí gộp đã điều chỉnh gồm tỷ lệ nhập viện tim mạch và tử vong (p < 0,001), tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân đã điều chỉnh (p < 0,001) và HFpEF mới mắc (p < 0,05) cũng được phát hiện có liên quan có thể dự đoán được với mức galectin-3 cao hơn. Galectin-3 có tiềm năng sử dụng như dấu hiệu dự báo độc lập trong việc đánh giá các biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong trong nhóm có nguy cơ mắc HFpEF vì những dự báo này không phụ thuộc vào ảnh hưởng của NT-proBNP.13
Để xem xét vai trò NP trong việc xác định nguyên nhân khó thở ở phòng cấp cứu, các tác giả tiến hành đo nồng độ BNP bằng xét nghiệm tại giường ở 1.586 bệnh nhân khó thở cấp tính tại khoa cấp cứu (ED). Chỉ nồng độ BNP đã có kết quả chính xác hơn trong việc xác định HF sung huyết (CHF) là nguyên nhân gây khó thở so với hỏi bệnh, khám lâm sàng hoặc xét nghiệm, với độ chính xác chẩn đoán là 83,4%. Chỉ số BNP <50 pg/ml có giá trị dự báo âm tính là 96%, loại trừ CHF là nguyên nhân gây khó thở. Ngoài ra, khi kết hợp với các thông số lâm sàng khác, các biến số BNP đã cải thiện đáng kể hiệu quả dự báo để chẩn đoán CHF.14
Một nghiên cứu thực hiện với 1.256 bệnh nhân nhằm mục đích thiết lập các tiêu chuẩn rộng hơn cho xét nghiệm NT-proBNP ở những bệnh nhân khó thở nghi ngờ mắc HF cấp. Phác đồ sử dụng các điểm cắt theo độ tuổi 450 pg/ml, 900 pg/ml và1.800 pg/ml tương ứng cho độ tuổi <50, 50-75 và ³ 75, đạt độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 84% trong việc xác định HF cấp tính. Điểm cắt không phụ thuộc vào độ tuổi là 300 pg/ml có giá trị dự báo âm tính 98% để loại trừ HF cấp tính.15 Trong thử nghiệm BACH thực hiện với 1.641 bệnh nhân bị HF cấp tính (AHF) có biểu hiện khó thở, Peptide lợi niệu nhĩ vùng giữa và pro-adrenomedullin vùng giữa (mid-regional proatrial natriuretic peptide and mid-regional pro-adrenomedullin) cũng đã được đánh giá. Peptide lợi niệu nhĩ vùng giữa được chứng minh là không thua kém BNP trong chẩn đoán AHF, với độ chính xác chênh lệch là 0,9%. Độ chính xác khi dự đoán tỷ lệ sống sót sau 90 ngày là 73% đối với pro-adrenomedullin vùng giữa và 62% đối với BNP.16 Quản lý y tế đối với HF mạn tính đã có những tiến bộ đáng kể và các dấu ấn sinh học HF, đặc biệt là BNP và NT-proBNP, được chứng thực là các dấu ấn tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và tiên lượng HF.
Để loại trừ HF (mức đề nghị IIa, mức chứng cứ C), Hiệp hội Tim mạch Châu Âu khuyến cáo sử dụng BNP và NT-proBNP. Giá trị tham chiếu BNP và NT-proBNP được đề xuất cho HF cấp tính lần lượt là <100 và 300 ng/l. Giá trị tham chiếu được khuyến nghị cho HF mạn tính là <35 ng/l đối với BNP và <125 ng/l đối với NT-proBNP.2
Người ta đã xác định được liệu các dấu ấn sinh học huyết thanh đặc biệt có thể chẩn đoán chính xác HF mạn tính ở những bệnh nhân đã biết mình bị HF mạn tính hay không. Các dấu ấn này bao gồm BNP, cathepsin S, thụ thể ST2 hòa tan (sST2), protein phản ứng tiểu cầu-1 và interleukin-11 (IL-11). Ở những bệnh nhân HF mạn tính, nồng độ cathepsin S, protein phản ứng tiểu cầu-1, IL-11, sST2 và BNP tăng cao và liên quan đáng kể đến mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng tim do HF mạn tính gây ra. Do đó, nồng độ cathepsin S, protein phản ứng tiểu cầu-1, IL-11, sST2 và BNP trong máu cho thấy tiềm năng đáng kể như các chỉ số độc lập để phát hiện và chẩn đoán HF mạn tính.17
2.2. Thành viên nhóm MicroRNA
Nồng độ huyết tương của các thành viên nhóm microRNA (miR)-302, ngoại trừ miR-302f, tăng đáng kể ở bệnh nhân suy tim cấp (AHF). Trong số các miRNA này, miR-302b-3p có giá trị AUC cao nhất là 0,87, cho thấy tiềm năng mạnh mẽ trở thành một dấu ấn sinh học chẩn đoán cho AHF. Ngoài ra, nồng độ miR-302b-3p ở những bệnh nhân AHF có phân suất tống máu thất trái ≤ 45% và NYHA IV cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái >45% và NYHA II. Điều này cho thấy miR-302b-3p cũng có khả năng giúp phân biệt mức độ nghiêm trọng của bệnh.18Người ta cho rằng khi kết hợp miR-21-5p, miR-30a-3p, miR-30a-5p, miR-155-5p, miR-216a và miR-217 có thể đóng vai trò là dấu ấn sinh học chẩn đoán mới để sàng lọc HF sớm.19
Hiệu quả chẩn đoán của miR-208a đã được đánh giá trong việc phát hiện những cá thể bị HF có phân suất tống máu giảm (HFrEF). Kết quả cho thấy, trái ngược với những bệnh nhân không bị HFrEF, những bệnh nhân HFrEF có mức độ miR-208a cao hơn đáng kể (p < 0,001). Về mặt chẩn đoán những bệnh nhân HFrEF, kết hợp miR-208a với NT-proBNP dẫn đến tăng đáng kể giá trị AUC (0,83, 95% CI [0,76-0,90]) so với NT-proBNP độc lập (0,73, 95% CI [0,64-0,82]). Với tỷ lệ lần lượt là 68,0 và 90,2%, sự kết hợp này cũng cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu tăng lên.20
Exo-miRNA huyết thanh (exo-miR-92b-5p, -192-5p và -320a) cũng đã được phân tích bằng phản ứng chuỗi polymerase định lượng thời gian thực. Exo-miR-92b-5p cho thấy mức độ biểu hiện tăng cao ở bệnh nhân HFrEF so với nhóm chứng. Chỉ số tỷ lệ nghịch với phân suất co ngắn và phân suất tống máu thất trái, trong khi có tỷ lệ thuận với đường kính nhĩ trái, đường kính tâm trương và đường kính tâm thu thất trái. Đường cong đặc tính hoạt động của thụ thể cho thấy exo-miR-92b-5p có thể phân biệt bệnh nhân HFrEF với nhóm đối chứng với độ nhạy cao (71,4%) và độ đặc hiệu (83,3%). Các phát hiện cho thấy nồng độ exo-miR-92b-5p trong nồng độ huyết thanh tăng cao có thể là một công cụ chẩn đoán HFrEF.21
2.3. Hơi thở có mùi acetone
Nồng độ acetone thở ra (EBA) ở những bệnh nhân HF (trung bình 3,7 μg/l) cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (trung bình 0,39 μg/l). Trong số những bệnh nhân HF, những người bị HF mất bù cấp tính (ADHF) có nồng độ EBA cao hơn (trung bình 7,8 μg/l) so với những người bị HF mạn tính (trung bình 1,22 μg/l). Độ chính xác và độ nhạy của EBA như phương pháp chẩn đoán HF và ADHF là khoảng 85%, tương tự như BNP. Ngoài ra, mức độ nghiêm trọng của HF, theo phân loại NYHA, có liên quan đến các mức EBA khác nhau, với các mức tăng tương ứng với mức độ nghiêm trọng hơn của HF.21
2.4. Protein kinase 3 tương tác với thụ thể (Receptor-interacting Protein Kinase-3: RIP3)
Enzym protein kinase được gọi là protein kinase-3 tương tác với thụ thể đóng vai trò thiết yếu trong việc kiểm soát phản ứng miễn dịch, tình trạng viêm và chết tế bào theo chương trình. Vai trò chẩn đoán của nồng độ protein kinase-3 tương tác với thụ thể huyết tương (RIP3) đã được đánh giá ở 91 bệnh nhân HF và 95 tình nguyện viên có sức khỏe bình thường, cho thấy nồng độ RIP3 tăng đáng kể ở bệnh nhân HF so với nhóm đối chứng (p < 0,001). Phân tích đặc tính hoạt động của thụ thể cho thấy RIP3 huyết tương là dấu hiệu chẩn đoán tiềm năng cho HF với giá trị ngưỡng tối ưu là 357 pg/ml (độ nhạy 84,6%, độ đặc hiệu 90,5%). Nghiên cứu cho thấy RIP3 huyết tương có thể là một dấu hiệu sinh học chẩn đoán có giá trị cho HF.22
2.5. Các dấu hiệu trung tâm di truyền (Genetic Hub Markers)
Các dấu hiệu trung tâm di truyền là một số biến thể hoặc dấu hiệu di truyền nhất định đóng vai trò quan trọng trong các mạng lưới hoặc quá trình di truyền. Nhiều cuộc điều tra di truyền, bao gồm phân tích mạng lưới và các nghiên cứu liên kết toàn bộ hệ gen, thường được sử dụng để xác định các dấu hiệu này.
Bằng cách thực hiện phân tích mạng tin sinh học sử dụng các tập dữ liệu từ cơ sở dữ liệu Gene Expression Omnibus, phân tích mạng đồng biểu hiện gen có trọng số đã xác định được các mô-đun quan trọng và phân tích làm giàu con đường Gene Ontology và Kyoto Encyclopaedia of Genes and Genomes đã làm nổi bật hoạt hóa tiểu cầu, tín hiệu chemokine và sự kết dính cục bộ có thể có khả năng liên quan đến bệnh đi kèm HF với bệnh trầm cảm. Phân tích mạng tương tác protein-protein đã phát hiện ra năm gen trung tâm: STAT4, CD83, CX3CR1, COL1A2 và SH2D1B. Các tập dữ liệu không hợp lệ (Invalidated datasets), STAT4 và COL1A2, chủ yếu liên quan đến bệnh đi kèm HF và bệnh trầm cảm. Những phát hiện này gợi ý các mục tiêu mới tiềm năng cho các nghiên cứu cơ học và điều trị HF và bệnh trầm cảm.23
2.6. Protein C liên kết myosin tim (Cardiac Myosin-binding Protein C)
Một protein điều hòa thiết yếu trong tế bào cơ tim, hay tế bào cơ tim, là protein C liên kết myosin tim. Protein này đóng vai trò quan trọng kiểm soát sự co và giãn của cơ tim, giúp cải thiện khả năng bơm máu của tim. Một dấu ấn sinh học dành riêng cho tế bào cơ tim, protein C liên kết với myosin tim có thể đánh giá tổn thương tế bào cơ tim chính xác hơn cả cTn có độ nhạy cao.23-26 Bệnh nhân mắc AHF có nồng độ protein C liên kết myosin tim cao hơn so với những bệnh nhân có chẩn đoán cuối cùng khác (72 so với 22 ng/l; p 0,001).27
3. CÁC DẤU ẤN SINH HỌC ĐỂ ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA SUY TIM
3.1. Peptide tim
Một dấu ấn dự báo có giá trị cho HF mạn tính đã được xác định: sST2, một dấu ấn sinh học có liên quan chặt chẽ đến xơ hóa và tái cấu trúc cơ tim.28Trong một nghiên cứu theo dõi đoàn hệ có triển vọng lấy mẫu liên tiếp ở bệnh nhân AHF với thời gian theo dõi là 21 tháng. Bệnh nhân có nồng độ sST2 tăng cao có phân suất tống máu thất trái kém hơn, mức độ NYHA và nồng độ NT-proBNP cao hơn. sST2 và NT-proBNP được chứng minh là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với kết cục tiên phát ở tất cả bệnh nhân AHF bằng phân tích đa biến. Ngoài ra, có một mối liên hệ trực tiếp giữa nồng độ sST2 tăng và sự gia tăng số lượng các ca tử vong do tim mạch.29 Ngưỡng tiên lượng được công nhận cho sST2 là 35 ng/ml. Tuy nhiên, theo Pascual-Figal và cộng sự, nồng độ sST2 tăng chỉ có giá trị tiên lượng khi nồng độ IL-1 cũng tăng.30,31 Ngưỡng lý tưởng thấp hơn là 28 ng/ml cũng đã được đề xuất trong HF mạn tính.32
Một nghiên cứu khác đã kiểm tra mức sST2 của bệnh nhân HFrEF và nhóm chứng để tìm ra sự thay đổi trong ngày. Người ta phát hiện ra rằng đối với hầu hết các đối tượng, mức sST2 đỉnh chủ yếu xảy ra vào ban ngày, đặc biệt là vào khoảng 5 giờ chiều, trong khi nồng độ thấp nhất được ghi nhận vào ban đêm, đặc biệt là vào khoảng 5 giờ sáng. Bằng cách sử dụng thời gian lấy mẫu đồng đều trên các phép đo lặp lại, mô hình thời gian này có thể cải thiện hiệu quả trong chẩn đoán và tiên lượng của sST2. Đáng chú ý là các dấu hiệu sinh học khác không xảy ra thay đổi hàng ngày, chẳng hạn như NT-proBNP.33 Những kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác đã hỗ trợ xu hướng ổn định của NT-proBNP theo thời gian.34
3.2. Các dấu hiệu viêm
Một khảo sát mối liên quan giữa IL-6, phân bố tế bào hồng cầu theo chiều rộng (red cell distribution width) và CRP với tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân HF đã được tiến hành trong một nghiên cứu theo dõi có triển vọng. Người ta phát hiện ra rằng cả ba chỉ số đều có liên quan đến tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, chỉ có IL-6 có liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ tử vong sau khi đánh giá các bệnh đi kèm. Ngưỡng cắt tối ưu cho độ rộng phân bố hồng cầu, CRP độ nhạy cao (hs-CRP) và IL-6 để dự đoán tỷ lệ tử vong lần lượt là 14,8, 68,7 và 52,9. Người ta nhận thấy rằng IL-6 có độ đặc hiệu (75,35%) và độ nhạy cao nhất (100%).35 Để xác định vai trò tiên lượng của chúng trong các biến cố tim mạch, một nghiên cứu đã đo nồng độ pentraxin 3 (PTX3) trong huyết tương ở những người mắc HFpEF. Nồng độ PTX3 càng cao (>3,0 ng/ml), nguy cơ mắc các biến cố tim mạch càng cao.33 Nồng độ PTX3 cao hơn ở bệnh nhân HF mạn tính so với người khỏe mạnh mắc HF mạn tính. Nồng độ PTX3 càng cao, nguy cơ mắc các biến cố tim mạch ở bệnh nhân HF mạn tính càng cao (42% so với 0%).36
Hai cuộc điều tra, bao gồm những bệnh nhân HF, đã đánh giá hậu quả tiên lượng của nồng độ albumin huyết thanh. Trong nghiên cứu đầu tiên, nồng độ albumin huyết thanh của những bệnh nhân HF tâm thu mất bù cấp tính được phát hiện là yếu tố dự báo tử vong đáng tin cậy sau 1 năm. So sánh những người có mức albumin bình thường và những người bị giảm albumin máu cho thấy những bệnh nhân bị giảm albumin máu có nguy cơ tử vong sau 1 năm cao hơn (37 so với 12%). Tỷ lệ tử vong trong một năm được dự đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu 70% khi sử dụng ngưỡng albumin huyết thanh là 3,10 g/dl. Giảm albumin máu có liên quan đến tỷ lệ sống sót thấp (53%) và số ca tử vong do tim mạch tương đối cao (84%) ở những bệnh nhân mắc HFpEF.37,38
Hai nghiên cứu đã đánh giá khả năng tỷ số bạch cầu trung tính/ bạch cầu lympho (NLR: neutrophil:lymphocyte ratio) được sử dụng làm dấu hiệu tiên lượng. Tỷ lệ tử vong trong 3 năm đối với bệnh nhân AHF ở tứ phân vị NLR cao nhất là cao nhất trong thời gian nằm viện và sau khi xuất viện. Giá trị ngưỡng 5,1 ước tính đáng tin cậy về tử vong trong suốt thời gian theo dõi 1 năm, với độ nhạy là 75% và độ đặc hiệu là 62%, và NLR có mối quan hệ nghịch đảo với phân suất tống máu thất trái.39,40 Cuối cùng, NLR ban đầu đã được xem xét như yếu tố dự báo tiềm năng trong phân tích nhóm triển vọng của những cá nhân bị HF mới khởi phát hoặc chuyển biến xấu. Những người có NLR ở mức cao nhất cho thấy tiên lượng kém thuận lợi hơn đáng kể so với những người ở mức thấp nhất, bất kể giá trị tống máu thất trái. Ngoài ra, việc giảm NLR sau 6 tháng có liên quan đến tỷ lệ tử vong thấp hơn. Những kết quả này chỉ ra rằng NLR tăng có thể giúp xác định bệnh nhân mắc HF có nguy cơ cao và thậm chí có thể là mục tiêu điều trị.41
3.3. Thần kinh hormon (Neurohormone)
Khi đánh giá kết quả kết hợp của tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện vì HF, bao gồm bệnh nhân HF cấp tính, mức hoạt động renin huyết tương (PRA) ban đầu khi nhập viện là một chỉ số dự báo đáng tin cậy. Giá trị tiên lượng của PRA tăng khi bổ sung thêm NT-proBNP và các biến số rủi ro có ý nghĩa lâm sàng. Ngưỡng lý tưởng để dự đoán kết quả kết hợp của tử vong do mọi nguyên nhân và tái nhập viện do HF là 3,3 ng/ml/giờ đối với PRA. Nghiên cứu gần đây hơn đã nhấn mạnh mối liên hệ giữa mức PRA ban đầu và nguy cơ tái nhập viện do HF trong 30 ngày hoặc tử vong ở những bệnh nhân bị HF cấp tính42,43. Ngoài ra, những bệnh nhân HF cấp tính đã được điều trị sau khi nhận được chăm sóc y tế hiệu quả nhất, nồng độ PRA cao có liên quan đến tỷ lệ tử vong và tái nhập viện.44,45
Hơn nữa, ngay cả khi chức năng thất trái như nhau, nồng độ endothelin-1 càng cao, kết quả HF càng kém, chức năng thất phải giảm, áp lực phổi tăng và chỉ số thể tích nhĩ trái tăng. Giá trị endothelin-1 phần trăm thứ 75 (5,90 pg/ml) là điểm cắt lý tưởng để lựa chọn thước đo thời gian chính cho biến cố tim mạch đầu tiên để lập mô hình đa dấu ấn.46 Ngoài ra, mức độ endothelin-1 tăng lên có liên quan đến kết quả HF tệ hơn và có thể là một dấu hiệu có giá trị để dự đoán các biến cố tim mạch. Việc phát hiện ra các dấu ấn sinh học này cung cấp những hiểu biết quan trọng về đánh giá tiên lượng và phân tầng rủi ro ở những cá nhân mắc HF cấp tính.
3.4. Các dấu ấn của stress oxy hóa
Theo bằng chứng từ nghiên cứu gần đây, HF mạn tính có thể có dấu hiệu tương tự như bệnh oxy hóa.47-49 Mối liên hệ giữa các chỉ số stress oxy hóa, mức độ nghiêm trọng của bệnh và tiên lượng đã được kiểm tra trong bối cảnh HF mạn tính liên quan đến bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ. So với nhóm đối chứng, bệnh nhân HF mạn tính có mức peroxy hóa lipid (malondialdehyde) cao hơn, oxy hóa protein huyết tương (dẫn xuất carbonyl phản ứng và nhóm protein sulfhydryl) và hoạt động của glutathione peroxidase thấp hơn. Người ta xác định rằng nguy cơ tử vong của những bệnh nhân có nồng độ malondialdehyde >8,0 mmol/l cao gấp 8 lần. 50
Ngoài ra, nồng độ thiol tự do trong huyết thanh thấp hơn, cho thấy tình trạng stress oxy hóa cao hơn đáng kể, có liên quan đến kết quả xấu và tăng mức độ nghiêm trọng của HF ở những người mắc HF mới khởi phát hoặc HF xấu dần.51
Những kết quả này làm nổi bật khả năng liên quan của bản chất stress oxy hóa của HF mạn tính và những tác động có thể có đối với mức độ nghiêm trọng và tiên lượng của bệnh. Có thể tạo ra các phương pháp điều trị chuyên biệt để giảm tổn thương oxy hóa và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân bằng cách nắm rõ mối liên hệ giữa stress oxy hóa và HF mạn tính.
3.5. Các dấu hiệu ma trận ngoại bào (Extracellular Matrix Markers)
Nồng độ NT-proBNP và galectin-3 ban đầu và theo thời gian được phát hiện có liên quan đến những thay đổi của tình trạng khó thở, tái cấu trúc trên siêu âm tim và tiêu chí gộp của tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do HF trong quần thể bệnh nhân mắc HF cấp tính từ Châu Phi cận Sahara. Những kết quả này ngụ ý rằng các dấu ấn sinh học này có thể hiệu quả trong quá trình phân loại nguy cơ của bệnh nhân AHF ở vùng cận Sahara Châu Phi và các khu vực khác có nguồn lực khan hiếm.52 Ngoài ra, người ta đã chỉ ra rằng sự kết hợp của NT-proBNP và galectin-3 có thể xác định chính xác những bệnh nhân AHF có nguy cơ tử vong cao nhất. So với mẫu có nồng độ hai dấu ấn sinh học thấp, những bệnh nhân có giá trị tứ phân vị của hai dấu ấn sinh học cao nhất có tỷ lệ tử vong cao tới 15% trong vòng 10 ngày kể từ khi phát hiện bệnh và tỷ lệ tử vong cao gấp đôi sau 30 ngày.53
3.6. Các dấu hiệu của thận
Cả hai dấu ấn sinh học, apelin-13 và enzyme chuyển đổi angiotensin 2 (ACE2), đều được phát hiện là những yếu tố tiên lượng độc lập về kết quả điều trị kém cho bệnh nhân trong một nghiên cứu triển vọng kiểm tra ý nghĩa tiên lượng của HF.54 Người ta phát hiện ra rằng giá trị ngưỡng >4.000,75 pg/ml, với độ nhạy 87,5% và độ đặc hiệu 66,7%, là giá trị lý tưởng để dự báo sự tiến triển của bệnh nhân khi sử dụng ACE2. Ngược lại, giá trị ngưỡng lý tưởng cho apelin-13 là <402,5 pg/ml, với độ nhạy là 61,5% và độ đặc hiệu là 76,9%.55 Nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng trước đây đã tìm thấy kết quả phù hợp với những phát hiện này.56Ngoài ra, một nghiên cứu khác cho thấy khi tình trạng sung huyết và HF xấu dần, nồng độ NT-proBNP tăng lên, nhưng nồng độ apelin-13 giảm xuống, xác nhận những phát hiện này.57
Ý nghĩa tiên lượng của cystatin C trong HF cấp tính được so sánh với các dấu hiệu chức năng thận khác và NT-proBNP. Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau 12 tháng ở những bệnh nhân có mức cystatin C cao lớn hơn đáng kể và tỷ lệ tử vong tăng trên các nhóm tăng cystatin C. Kết hợp NT-proBNP và phân vị cystatin C cải thiện hiệu quả phân loại nguy cơ.58 Cystatin C và NT-proBNP đã được đánh giá về vai trò tiềm năng của chúng trong tiên lượng trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm có triển vọng đối với bệnh nhân AHF không bị suy thận. Nguy cơ tử vong cao hơn 37,8% được ghi nhận ở những bệnh nhân có nồng độ cystatin C >1,25 mg/dl, trái ngược với 13,6% ở những bệnh nhân có nồng độ dưới ngưỡng. Cystatin C có thể hoạt động tốt hơn NT-proBNP như một dấu hiệu dự đoán ở những bệnh nhân AHF có chức năng thận bình thường hoặc suy giảm nhẹ.59
Các nghiên cứu này cho thấy các dấu ấn sinh học dự đoán cho HF, ACE2, apelin-13 và cystatin C có triển vọng. Kết hợp các dấu ấn sinh học này vào các mô hình phân loại nguy cơ có thể cải thiện khả năng dự đoán kết quả điều trị cho bệnh nhân và định hướng lựa chọn phác đồ điều trị.
Một dấu hiệu của thận thường được thử nghiệm và dễ dàng thu được đã được chứng minh là có giá trị như dấu hiệu sinh học tiên lượng trong HF là creatinine. Creatinine trong nước tiểu dự đoán đáng kể tiên lượng trong một nghiên cứu liên quan đến 2.130 bệnh nhân. Nghiên cứu phát hiện ra rằng nồng độ trong nước tiểu thấp hơn liên quan đến nhóm NYHA cao hơn và nhìn chung, nhu cầu sử dụng thuốc lợi tiểu cao hơn. Tổng cộng 31% bệnh nhân đã trải qua giai đoạn cuối nhập viện vì HF hoặc tử vong do mọi nguyên nhân trong thời gian theo dõi trung bình là 2,8 năm.60 Một nghiên cứu khác đã tìm thấy mối liên quan giữa việc giảm creatinine trong nước tiểu và kết quả kém khả quan hơn ở những bệnh nhân mắc HF mới khởi phát hoặc đợt cấp HF đã giúp củng cố những phát hiện này. 61
Mối quan hệ này càng được làm rõ bằng một nghiên cứu theo dõi triển vọng thực hiện trên 108 bệnh nhân HF cấp tính điều trị tại Bệnh viện H Adam Malik từ tháng 07 năm 2018 đến tháng 01 năm 2019. Giá trị ngưỡng creatinine ³ 1,7 mg/dl có nhiều khả năng dự báo các biến cố tim mạch bất lợi lớn trong thời gian nằm viện, với độ nhạy là 87,5% và độ đặc hiệu là 79,5%. Phân tích đa biến đã xác nhận chỉ số creatinine ³ 1,7 mg/dl là một yếu tố dự báo độc lập các biến cố tim mạch nghiêm trọng ở những bệnh nhân bị HF cấp tính, làm nổi bật ý nghĩa như một yếu tố dự báo độc lập các biến cố tim mạch bất lợi trong quá trình điều trị tại viện.62
Tóm lại, dữ liệu đáng tin cậy cho thấy tầm quan trọng của nồng độ creatinine trong tiên lượng làm nổi bật tiềm năng như một dấu ấn sinh học có giá trị trong việc dự đoán các biến cố tim mạch nghiêm trọng ở bệnh nhân HF, cung cấp thông tin cần thiết để cải thiện phán đoán lâm sàng và điều trị bệnh nhân.
3.7. Các dấu hiệu tổn thương cơ tim
Các mẫu của các dấu ấn sinh học, như sST2, cTnT và cTnl, đã được đánh giá trong một nghiên cứu khám phá biến đổi trong ngày ở những bệnh nhân mắc HF.33,63 Dựa trên dữ liệu, cTnT cho thấy sự thay đổi không ngẫu nhiên theo ngày, biểu thị sự thay đổi trong suốt cả ngày.33 Tương tự cTnI, các dấu ấn sinh học khác, chẳng hạn như NT-proBNP, cũng không thay đổi hàng ngày.64 Protein liên kết axit béo trong tim (HFABP) đã được đánh giá về giá trị tiên lượng trong một nghiên cứu triển vọng liên quan đến bệnh nhân HFrEF (phân suất tống máu 35%). Nồng độ HFABP cao ở bệnh nhân HF có ý nghĩa đáng kể hơn so với đối tượng chứng và chúng có liên quan đến độ NYHA và các dấu ấn sinh học được công nhận của rối loạn chức năng và tái cấu trúc tim, như NT-proBNP, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF) và galectin-3.65 Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân type (subphenotyping) bệnh nhân HFrEF để giúp phân loại nguy cơ và kế hoạch điều trị của từng bệnh nhân. Đáng chú ý, sự gia tăng HFABP cũng được quan sát thấy ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bình thường.66 Một nghiên cứu triển vọng khác với những bệnh nhân bị HF cấp tính đã phát hiện ra rằng cTnI có thể hiệu quả hơn trong việc dự đoán tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với HFABP trong việc tiên lượng dài hạn tình trạng nhập viện liên quan đến AHF.67
3.8. Hơi thở có mùi acetone
Hơi thở có mùi acetone được đánh giá trong hai nghiên cứu riêng biệt như một dấu ấn sinh học cho chẩn đoán HF và giá trị tiên lượng. Bên cạnh việc có vai trò trong chẩn đoán, người ta cũng xác định rằng có mối quan hệ trực tiếp giữa nồng độ EBA và phân loại NYHA, liên kết với mức độ nghiêm trọng và tiên lượng. Một nghiên cứu theo dõi trong 1 năm trên cùng những bệnh nhân này xác định rằng chỉ số ngưỡng của nồng độ EBA >3,7 có liên quan đến nguy cơ tử vong gấp 3,26 lần.68
4. CÁC DẤU ẤN SINH HỌC ĐỂ ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
4.1. Các Dấu ấn sinh học Huyết tương (Plasma Biomarkers)
Các dấu ấn sinh học huyết tương là các phân tử có thể phát hiện sự xuất hiện, tiến triển hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh. Chúng được tìm thấy trong máu. Một số dấu ấn sinh học huyết tương đã trở nên nổi tiếng trong lĩnh vực HF vì khả năng cung cấp dữ liệu sâu sắc về các cơ chế bệnh sinh lý cơ bản và phản ứng điều trị. BNP hoặc NT-proBNP là một trong những chỉ số huyết tương thông dụng trong HF. Để phản ứng với tình trạng tăng căng thẳng thành tâm thất và quá tải áp lực, tim giải phóng BNP. Nồng độ BNP tăng đáng kể khi HF trở nên nghiêm trọng và việc theo dõi các nồng độ này đã trở thành một phương pháp tiêu chuẩn để xác định HF và xác định mức độ nghiêm trọng của HF. Nồng độ BNP cũng có thể theo dõi đáp ứng của bệnh nhân đối với phương pháp điều trị. Chỉ số BNP giảm dần cho thấy căng thẳng tim giảm, biểu thị đáp ứng thuận lợi với điều trị. Sử dụng thông tin này, các bác sĩ lâm sàng có thể tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân bằng cách điều chỉnh thuốc và liệu pháp điều trị.69,70
Các dấu ấn sinh học huyết tương khác, bao gồm endothelin-1, galectin-3 và hs-CRP, cũng đã chứng minh được triển vọng trong việc dự đoán đáp ứng điều trị và chẩn đoán lâu dài ở bệnh nhân HF. Các chỉ số này đại diện cho nhiều quá trình bệnh lý trong HF, chẳng hạn như viêm, xơ hóa và rối loạn chức năng nội mô. Khả năng theo dõi những thay đổi ở các mức độ này trong suốt quá trình điều trị có thể giúp bác sĩ hiểu rõ hơn về hiệu quả của các can thiệp điều trị cụ thể và hỗ trợ họ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân.71
ANP cũng đã chứng minh được triển vọng như dấu ấn sinh học để dự đoán phản ứng điều trị ở những người bị HF. Chỉ số này hỗ trợ phát hiện những bệnh nhân có khả năng phù hợp với các loại thuốc khác nhau, vì chúng có liên quan đến những thay đổi trong chức năng thất trái. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể tối ưu hóa các phương pháp và cải thiện kết quả điều trị và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân bằng cách đo nồng độ ANP trong quá trình theo dõi điều trị.72
4.2. Các dấu hiệu tổn thương cơ tim
Troponin đã từng là công cụ chẩn đoán chính cho hội chứng mạch vành cấp tính, đặc biệt là trong các trường hợp nhồi máu cơ tim, là dấu ấn sinh học tim. Nồng độ troponin tăng cao được tìm thấy ở những bệnh nhân HF, đặc biệt là những người có phân suất tống máu thấp hơn, làm nổi bật sự liên quan của phát hiện này ngoài hội chứng mạch vành cấp.
Chỉ số troponin có ý nghĩa lâm sàng quan trọng đối với những người mắc HF. Trước hết, nồng độ troponin tăng là dấu hiệu của tổn thương cơ tim, cho biết tổn thương tim dai dẳng và chức năng cơ tim kém. Phân tầng nguy cơ được thực hiện đơn giản hơn và cung cấp thông tin quan trọng về mức độ nghiêm trọng của bệnh. Bệnh nhân có nồng độ troponin cao có nguy cơ gia tăng các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong cao hơn làm nổi bật tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và điều trị có mục tiêu trong những trường hợp như vậy.
Chỉ số troponin cũng trở thành dấu ấn sinh học quan trọng để đánh giá mức độ đáp ứng của bệnh nhân HF với phương pháp điều trị. Troponin là dấu ấn sinh học động cho phép các bác sĩ lâm sàng theo dõi những thay đổi phản ánh hiệu quả của liệu pháp điều trị theo thời gian. Những bệnh nhân có nồng độ troponin ban đầu cao và nồng độ troponin giảm đáng kể sau khi bắt đầu điều trị có nhiều khả năng có kết quả lâm sàng được cải thiện và tiên lượng chung tốt hơn. Điều này chứng minh tầm quan trọng của troponin như công cụ để tùy chỉnh phác đồ điều trị và đưa ra những lựa chọn tối ưu trong việc quản lý từng bệnh nhân.73
5 .CÁC DẤU ẤN SINH HỌC MỚI CHO SUY TIM
5.1. MicroRNA là Dấu ấn sinh học cho Suy tim
MiRNA là những đoạn RNA không mã hóa, có chức năng chính là giúp duy trì cân bằng RNA. Hiện tại, chúng được sử dụng làm dấu ấn sinh học tối ưu để phát hiện HF do tính ổn định đáng kể. 74,75 Nhiều nghiên cứu trong những năm gần đây đã phát hiện ra vai trò chẩn đoán và tiên lượng của miRNA.
MiR-19b-3p được xác định là có sự thay đổi đáng kể nhất về mặt sàng lọc trong số nhiều dấu hiệu miRNA khác. Một nghiên cứu corhot đã được tiến hành để chứng minh giá trị tiên lượng của miR-19b-3p bằng cách đo giá trị ban đầu ở những bệnh nhân bị HF cấp tính và theo dõi trong 19 tháng. Tiêu chí chính tiên phát là tái nhập viện do HF hoặc tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào. Người ta thấy rằng chỉ số miR-19b-3p ban đầu cao hơn thường có tỷ lệ sống sót kém hơn, do đó, miR-19b-3p có thể dự đoán sự xuất hiện kết cục chính ở những bệnh nhân HF. Ngoài ra, miRNA-19b-3p được phát hiện có mối tương quan đáng kể với nhiều dấu ấn sinh học tim đã được chứng minh, chẳng hạn như sST2 huyết thanh (r = 0,583), độ dày vách liên thất (r = 0,437), độ dày thành sau thất trái (r = 0,285) và chỉ số khối thất trái (r = 0,492).76
MiR-150-5p, trong số nhiều miRNA khác được xác định trong một nghiên cứu sàng lọc, có liên quan đáng kể nhất với HF. Một nhóm nghiên cứu sàng lọc đã được tiến hành sau khi chứng minh được sự rối loạn điều hòa của miR-150-5p. MiRNA-150-5p giảm đáng kể ở những bệnh nhân mắc HF giai đoạn cuối trái ngược với nhóm đối chứng khỏe mạnh và những bệnh nhân mắc HF từ nhẹ đến trung bình, bất kể phương pháp chuẩn hóa áp dụng. miR-150-5p có liên quan đáng kể đến việc tái cấu trúc không phù hợp (maladaptive remodelling), mức độ nghiêm trọng của HF và kết cục lâm sàng. Do đó, miRNA-150-5p có thể là một dấu ấn sinh học mới cho những bệnh nhân mắc HF giai đoạn cuối.77
Nghiên cứu bệnh-chứng nhằm xác định nhiều miRNA làm dấu ấn sinh học để chẩn đoán và tiên lượng HF cấp đã đánh giá miR-1, -21, -23 và -423-5-p. Theo các nghiên cứu trên động vật, miR-1 có tác dụng đảo ngược phì đại tim. MiR-1 cũng đã được chứng minh là có liên quan đến loạn nhịp nhĩ và thất, và được lý thuyết hóa là có vai trò trong các hội chứng mạch vành cấp tính. MiR-21 đã được liên kết với vai trò gây xơ hóa trong cơ tim bằng cách hỗ trợ tình trạng viêm, tăng sinh cơ trơn và xơ hóa thông qua việc kích thích sản xuất MMP-2. Sự điều hòa tăng MiR-23 có liên quan đến phì đại cơ tim. Mặc dù nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan đáng kể giữa miRNA và kết quả tiên lượng, nhưng đã chứng minh rằng tất cả các miRNA được nghiên cứu đều có tiềm năng chẩn đoán với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao. MiR-1 được phát hiện có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (77,2 và 97,7%) đối với các giá trị >1,22. MiR-21 và MiR-23 thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân bị HF do thiếu máu cục bộ78-80.
Ngoài ra, nghiên cứu về vai trò của trục gen ZFAS1/miR-590-3p trong việc xác định khả năng mắc CHF đã được đánh giá. Kết quả cho thấy biểu hiện gen ZFAS1 tăng lên trong khi biểu hiện miR-590-3p giảm ở bệnh nhân CHF. Những thay đổi khác biệt này trong biểu hiện ZFAS1 và miR-590-3p chỉ ra khả năng sử dụng chúng như các dấu ấn sinh học mới, không xâm lấn để chẩn đoán và tiên lượng CHF. Những phát hiện đáng khích lệ này có thể dẫn đến kết cục lâm sàng và chăm sóc bệnh nhân CHF tốt hơn.81
5.2. Yếu tố tăng trưởng giống Insulin như một dấu ấn sinh học cho suy tim (Insulin-like Growth Factor as a Biomarker for Heart Failure)
Yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF) có liên quan đến hoạt hóa và tăng sinh của các cơ trơn trong các mảng xơ vữa động mạch. Quá trình này được thực hiện thông qua PAPP-A. Quá trình này dẫn đến không ổn định của mảng xơ vữa động mạch. PAPP-A cũng tham gia vào quá trình phân cắt protein liên kết IGF-4, dẫn đến sự hình thành đoạn đầu carboxyl của IGFBP-4 (CT-IGFBP-4).82 Gần đây, người ta phát hiện ra rằng dữ liệu tiên lượng của CT-IGFBP-4 ngày càng tăng ở những bệnh nhân mắc STEMI liên quan đến các biến cố tim mạch (như HF cấp) và tỷ lệ tử vong.83-86
CT-IGFBP-4, CRP và NT-proBNP đều được đo lúc ban đầu và so sánh với những bệnh nhân mắc HF cấp tính. Sau 1 năm theo dõi, CT-IGFBP-4 có mối tương quan yếu với NT-proBNP và không tương quan với CRP, nhưng có khả năng dự đoán tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn cả hai dấu ấn sinh học. Khi kết hợp cả ba dấu ấn sinh học có khả năng dự đoán tử vong cao hơn đáng kể khi so sánh với sử dụng độc lập từng dấu ấn sinh học, do đó, nên khuyến cáo sử dụng cả ba dấu ấn sinh học để tiên lượng HF cấp tính. Ngoài ra, chỉ số CT-IGFBP-4 cao có liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong sau 1 năm.82
5.3. Alpha-2-glycoprotein 1 giàu leucine là một dấu ấn sinh học cho rối loạn chức năng tâm trương
Leucine-rich α-2-glycoprotein-1 (LRG1) là một protein glycosyl hóa bao gồm nhiều axit amin, đặc biệt là leucine. LRG1 có liên quan đến nhiều quá trình bệnh lý, bao gồm viêm và xơ vữa động mạch.87 Trong một nghiên cứu trên động vật, LRG1 được phát hiện có vai trò trong việc tái tạo tim bằng cách điều chỉnh và ức chế sự chuyển đổi các chuỗi tín hiệu beta; do đó, ức chế hoạt hóa tế bào xơ tim và xơ hóa tim.88 Nghiên cứu đã so sánh chỉ số LRG1 ở những bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cục bộ mạn tính, với một nửa số bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng là rối loạn chức năng tâm trương. Chỉ số LRG1 trong huyết tương cao hơn ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm trương, cho thấy vai trò như một yếu tố dự báo rối loạn chức năng tâm trương.
6. THACH THỨC KHI SỬ DỤNG CAC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG SUY TIM
6.1. Thiếu Chuẩn hóa
Một trong những thách thức chính khi sử dụng các dấu ấn sinh học trong HF là nhu cầu chuẩn hóa cao hơn giữa các xét nghiệm và phòng xét nghiệm khác nhau. Các phòng xét nghiệm khác nhau có thể sử dụng các phương pháp khác nhau để xác định mức dấu ấn sinh học, dẫn đến sự khác biệt trong kết quả. Sự thiếu thống nhất này dẫn tới việc so sánh dữ liệu giữa các nghiên cứu và tổ chức trở nên phức tạp, cản trở việc áp dụng rộng rãi các dấu ấn sinh học trong thực hành lâm sàng.89
6.2. Ảnh hưởng của các bệnh đi kèm
HF thường tồn tại song song với các tình trạng bệnh đi kèm khác, chẳng hạn như bệnh thận mạn tính, tiểu đường hoặc tăng huyết áp. Các bệnh đi kèm này có thể ảnh hưởng đến chỉ số dấu ấn sinh học, gây khó khăn cho việc giải thích kết quả. Việc phân biệt những thay đổi đặc hiệu của HF với những thay đổi liên quan đến các tình trạng khác trở nên phức tạp và có thể dẫn tới yêu cầu cân nhắc cẩn thận về tiền sử bệnh lý và bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân.90
6.3. Chi phí và khả năng tiếp cận
Một số xét nghiệm sinh học có thể tốn kém, hạn chế sử dụng thường quy, đặc biệt là trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe hạn chế về nguồn lực. Tính khả dụng và khả năng tiếp cận của xét nghiệm sinh học hiện đại có thể khác nhau giữa các khu vực và cơ sở chăm sóc sức khỏe khác nhau, tạo ra sự chênh lệch trong việc chăm sóc và chẩn đoán bệnh nhân.91
6.4. Ít bằng chứng để đưa ra quyết định lâm sàng
Các dấu ấn sinh học hứa hẹn là công cụ chẩn đoán và tiên lượng, tuy nhiên, bằng chứng ủng hộ sử dụng chúng trong việc hướng dẫn ra quyết định lâm sàng vẫn đang được nghiên cứu. Cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu để xác định vai trò chính xác của chúng trong việc điều chỉnh các phác đồ điều trị và dự đoán kết quả điều trị cho bệnh nhân. Việc tích hợp các dấu ấn sinh học vào thực hành lâm sàng thường quy đòi hỏi các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu xác nhận mạnh mẽ.91
6.5. Các yếu tố gây nhiễu
Các dấu ấn sinh học có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác ngoài HF, chẳng hạn như tuổi tác, béo phì hoặc chức năng thận. Các yếu tố gây nhiễu này có thể dẫn đến kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả, làm giảm độ chính xác của chẩn đoán và tiên lượng dựa trên dấu ấn sinh học.92
7. HẠN CHẾ KHI SỬ DỤNG CAC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG SUY TIM
7.1. Độ đặc hiệu Chẩn đoán
Không thể phủ nhận tầm quan trọng của dấu ấn sinh học, tuy nhiên, các dấu ấn sinh học không phải lúc nào cũng có thể chẩn đoán HF một cách chắc chắn. Một số dấu ấn sinh học có thể tăng cao trong các tình trạng tim hoặc ngoài tim khác, khiến việc phân biệt các thay đổi đặc hiệu của HF chỉ dựa trên mức độ dấu ấn sinh học trở nên khó khăn. Khám xét lâm sàng và phương pháp chẩn đoán toàn diện vẫn là điều cần thiết.93
7.2. Áp dụng vào Thực hành Lâm sàng
Kết hợp các dấu ấn sinh học vào thực hành lâm sàng thường quy đòi hỏi đáp ứng một số rào cản. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe phải nắm được tầm quan trọng của từng dấu ấn sinh học cụ thể, ý nghĩa lâm sàng của chúng và cách diễn giải chính xác kết quả của chúng. Ngoài ra, phải có đủ cơ sở hạ tầng và nguồn lực để xét nghiệm và báo cáo dấu ấn sinh học hiệu quả.94
7.3. Bản chất động học của các dấu ấn sinh học
Chỉ số sinh học có thể thay đổi theo thời gian, phản ánh những thay đổi về tình trạng bệnh hoặc phản ứng với điều trị. Bản chất năng động này đòi hỏi phải đánh giá nhiều lần để đảm bảo theo dõi chính xác và can thiệp kịp thời.94
7.4. Sự cân nhắc về chuẩn mực đạo đức
Việc sử dụng các dấu ấn sinh học dẫn tới mối lo ngại về chuẩn mực đạo đức đối với quyền riêng tư của bệnh nhân, chấp thuận khi hiểu rõ và những tác động tiềm ẩn đối với phạm vi bảo hiểm và cơ hội việc làm. Cần đảm bảo quyền tự chủ và tính bảo mật của bệnh nhân khi sử dụng các dấu ấn sinh học trong các bối cảnh lâm sàng.95
7.5. Chuẩn hóa các giá trị ngưỡng
Việc thiết lập các giá trị ngưỡng chuẩn hóa cho các dấu ấn sinh học cụ thể trong HF vẫn đang là một thách thức. Việc xác định ngưỡng có liên quan về mặt lâm sàng để đảm bảo tính nhất quán và khả năng so sánh giữa các nghiên cứu và quần thể bệnh nhân.96
8. KẾT LUẬN
Các dấu ấn sinh học cung cấp những thông tin giá trị về chẩn đoán, phân tầng rủi ro và tiên lượng HF. Tuy nhiên, việc áp dụng thực tế củachúng trong thực hành lâm sàng bị cản trở bởi những thách thức, chẳng hạn như thiếu chuẩn hóa, ít bằng chứng để ra quyết định và các yếu tố gây nhiễu.
Việc giải quyết những thách thức này và hướng tới chuẩn hóa và xác nhận toàn diện sẽ tối đa hóa lợi ích tiềm năng của các dấu ấn sinh học đối với cải thiện kết quả và chăm sóc bệnh nhân HF.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Emdin M et al. Old and new biomarkers of heart failure. Eur J Heart Fail 2009;11: 331–5.
2. Ponikowski P, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2016;18: 891–975.
3. Savarese G, et al. Global burden of heart failure: a comprehensive and updated review of
epidemiology. Cardiovasc Res 2023;118: 3272–87.
4. Yan T, et al. Burden, trends, and inequalities of heart failure globally, 1990 to 2019: a secondary analysis based on the Global Burden of Disease 2019 study. J Am Heart Assoc 2023; 12. https://doi.org/10.1161/JAHA.122.027852;
5. Strimbu K, Tavel JA. What are biomarkers? Curr Opin HIV AIDS 2010;5: 463–6.
6. Braunwald E et al. The heart as an endocrine organ. Am J Med 1964;36: 1–4.
7. Morrow DA, de Lemos JA. Benchmarks for the assessment of novel cardiovascular biomarkers. Circulation2007;115: 949–52.
8. Sudoh T, et al. A new natriuretic peptide in porcine brain. Nature 1988;332: 78–81.
9. Castiglione V, et al. Biomarkers for the diagnosis and management of heart failure. Heart Fail Rev 2022;27: 625–43.
10. Goetze JP, et al. Cardiac natriuretic peptides. Nat Rev Cardiol 2020;17: 698–717.
11. Lee YK, et al. Development of a rapid diagnostic kit for congestive heart failure using recombinant NT-proBNP antigen. Medicina (Kaunas) 2021;57: 751. doi.org/10.3390/medicina57080751; PMID: 34440957.
12. Yin QS, et al. Comparative study of galectin-3 and B-type natriuretic peptide as biomarkers for the diagnosis of heart failure. J Geriatr Cardiol 2014;11 :79–82.
13. Trippel TD, et al. The diagnostic and prognostic value of galectin-3 in patients at risk for heart failure with preserved ejection fraction: results from the DIAST-CHF study. ESC Heart Fail 2021;8: 829–41.
14. Maisel AS, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002;347: 161–7.
15. Januzzi JL, et al. NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure: an international pooled analysis of 1256 patients: the International Collaborative of NT-proBNP Study. Eur Heart J 2006;27: 330–7.
16. Maisel AS, et al. Mid-region prohormone markers for diagnosis and prognosis in acute
dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55: 2062–76.
17. Xiang Y, et al. Serum Cat S, TSP-1, IL-11, BNP and SST2 diagnostic and prognostic value in chronic heart failure. Altern Ther Health Med 2022; 28:55–9.
18. Li G, et al. Circulating miRNA-302 family members as potential biomarkers for the diagnosis of acute heart failure. Biomark Med 2018;12: 871–80.
19. Ding H, et al. Combined detection of miR-21- 5p, miR-30a-3p, miR-30a-5p, miR-155-5p, miR-216a and miR-217 for screening of early heart failure diseases. Biosci Rep 2020;40: https://doi.org/10.1042/ BSR20191653;
20. Li DM, et al. Diagnostic value of circulating microRNA-208a in differentiation of preserved from reduced ejection fraction heart failure. Heart Lung 2021;50: 71–4.
21. Wu T, et al. Circulating exosomal miR-92b-5p is a promising diagnostic biomarker of heart failure with reduced ejection fraction patients hospitalized for acute heart failure. J Thorac Dis 2018;10: 6211–20
22. Li S, et al. Platelet microRNA for predicting acute myocardial infarction. J Thromb Thrombolysis 2017;44 :556–64.
23. Marcondes-Braga FG, et al. Exhaled acetone as a new biomarker of heart failure severity. Chest 2012; 142:457–66.
24. Huang K, et al. STAT4 and COL1A2 are potential diagnostic biomarkers and therapeutic targets for heart failure comorbided with depression. Brain Res Bull 2022;184: 68–75. - Kaier TE, et al. Direct comparison of cardiac myosin-binding protein C with cardiac troponins for the early diagnosis of acute myocardial infarction. Circulation 2017;136: 1495–508.
26. Marjot J, et al. Quantifying the release of biomarkers of myocardial necrosis from cardiac myocytes and intact myocardium. Clin Chem 2017;63 :990–6.
27. Marjot J, et al. The development and application of a high-sensitivity immunoassay for
cardiac myosin–binding protein C. Transl Res 2016; 170:17–25.
28. Kozhuharov N, et al. Cardiac myosinbinding protein C in the diagnosis and risk stratification of acute heart failure. Eur J Heart Fail 2021;23 :716–25.
29. Aimo A, et al. Clinical and prognostic significance of SST2 in heart failure. J Am Coll
Cardiol 2019;74: 2193–203.
30. Wang Z, et al. Serum soluble ST2 is a valuable prognostic biomarker in patients with acute heart failure. Front Cardiovasc Med 2022;9: 812654. https://doi.org/10.3389/fcvm.2022.812654;
32. Pascual-Figal DA, et al. The interleukin-1 axis and risk of death in patients with acutely decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2019;73: 1016–25.
32. Boisot S, et al. Serial sampling of ST2 predicts 90-day mortality following destabilized heart
failure. J Card Fail 2008;14: 732–8.
33. Emdin M, et al. SST2 predicts outcome in chronic heart failure beyond NT-proBNP and highsensitivity troponin T. J Am Coll Cardiol 2018;72:2309–20.
34. Crnko S, et al. Prognostic biomarker soluble ST2 exhibits diurnal variation in chronic heart failure patients. ESC Heart Fail 2020;7: 1224–33.
35. Goetze JP, et al. Diurnal plasma concentrations of natriuretic propeptides in healthy
young males. Clin Chem 2012;58: 789–92. - Segura-Saldaña PA, et al. Evaluating three biomarkers as prognostic factors of in-hospital mortality and severity in heart failure: a prospective cohort. Rev Port Cardiol 2022;41: 31–40.
37. Kotooka N, et al. Prognostic value of PENTRAXIN 3 in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 2008;130: 19–22.
38. Polat N, et al. The prognostic significance of serum albumin in patients with acute decompensated systolic heart failure. Acta Cardiol 2014;69: 648–54.
39. Liu M, et al. Albumin levels predict survival in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail 2012; 14:39–44.
40. Cho JH, et al. Neutrophil-lymphocyte ratio in patients with acute heart failure predicts in-hospital and long-term mortality. J Clin Med 2020;9: 557. https://doi. org/10.3390/jcm9020557
41. Durmus E, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio are predictors of heart failure. Arq Bras Cardiol 2015;105: 606–13.
42. Curran FM, et al. Neutrophil-tolymphocyte ratio and outcomes in patients with new-onset
or worsening heart failure with reduced and preserved ejection fraction. ESC Heart Fail 2021;8: 3168–79.
43. Park BE, et al. Incremental predictive value of plasma renin activity as a prognostic biomarker in patients with heart failure. J Korean Med Sci 2020;35. https://doi.org/10.3346/jkms.2020.35.e351;
44. Rachwan RJ, et al. Is plasma renin activity associated with worse outcomes in acute heart failure? A secondary analysis from the BLAST-AHF trial. Eur J Heart Fail 2019;21: 1561–70.
45. Nijst P, et al. Plasma renin activity in patients with heart failure and reduced ejection fraction
on optimal medical therapy. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2017;18: https://doi.
org/10.1177/1470320317729919;
46. Ueda T, et al. Plasma renin activity is a strong and independent prognostic indicator in patients with acute decompensated heart failure treated with reninangiotensin system inhibitors. Circ J 2015;79: 1307–14.
47. Gaggin HK, et al. Systematic evaluation of endothelin 1 measurement relative to traditional and modern biomarkers for clinical assessment and prognosis in patients with chronic systolic heart failure: serial measurement and multimarker testing. Am J Clin Pathol 2017;147 :461–72.
48. Seddon M, Looi YH, Shah AM. Oxidative stress and redox signalling in cardiac hypertrophy and heart failure. Heart 2007;93: 903–7.
49. Valgimigli M, et al. Hydroxyl radical generation, levels of tumor necrosis factor-alpha, and
progression to heart failure after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;43: 2000–8. - Giordano FJ. Oxygen, oxidative stress, hypoxia, and heart failure. J Clin Invest 005;115: 500–8.
51. Radovanovic S, et al. Markers of oxidative damage and antioxidant enzyme activities as predictors of morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. J Card Fail 2012;18: 493–501.
52. De Koning MLY, et al. Systemic oxidative stress associates with disease severity and outcome in patients with new-onset or worsening heart failure. Clin Res Cardiol 2023;112: 1056–66.
53. Sani MU, et al. N-terminal pro BNP and galectin-3 are prognostic biomarkers of acute
heart failure in sub-Saharan Africa: lessons from the BAHEF trial. ESC Heart Fail 2021;8: 74–84.
54. Van Kimmenade RR, et al. Utility of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide, galectin-3, and apelin for the evaluation of patients with acute heart failure. J Am Coll Cardiol 2006;48: 1217–24.
55. Goidescu CM, et al. ACE2 and Apelin-13: biomarkers with a prognostic value in congestive
heart failure. Dis Markers 2021;2021. https://doi. org/10.1155/2021/5569410;
56. Iwanaga Y, et al. Down-regulation of cardiac apelin system in hypertrophied and failing hearts: possible role of angiotensin II–angiotensin type 1 receptor system. J Mol Cell Cardiol 2006;41: 798–806
57. Chong KS, et al. Plasma concentrations of the novel peptide apelin are decreased in
patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2006;8: 355–60.
58. Goidescu CM, et al. Serum level of apelin-13 negatively correlated with NT-proBNP in heart
failure patients. Rev Rom Med Lab 2016;24: 399–412.
59. Lassus J, et al. Prognostic value of cystatin C in acute heart failure in relation to other markers of renal function and NT-proBNP. Eur Heart J 2007;28: 1841–7.
60. Pérez-Calvo JI et al. Prognostic value of serum cystatin C and N-terminal pro b-type natriuretic peptide in patients with acute heart failure. Eur J Intern Med 2012;23: 599–603.
61. Ter Maaten JM, et al. Clinical and prognostic value of spot urinary creatinine in chronic heart
failure—an analysis from GISSI-HF. Am Heart J 2017;188:189–95.
62. Pandhi P, et al. The value of spot urinary creatinine as a marker of muscle wasting in patients
with new-onset or worsening heart failure. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2021;12: 555–67.
63. Margolang FH, et al. Creatinine levels at admission as predictors of in-hospital major
adverse cardiovascular events in acute heart failure patient. Acta Cardiol Indones 2020;6: 16–22.
64. Klinkenberg LJ, et al. Circulating cardiac troponin T exhibits a diurnal rhythm. J Am Coll Cardiol 2014;63: 1788–95.
65. van der Linden N, et al. Strong diurnal rhythm of troponin T, but not troponin I, in a patient
with renal dysfunction. Int J Cardiol 2016;221: 287–8.
66. Gruson D, Adamantidou C, Ahn SA, Rousseau MF. Hearttype fatty acid binding protein is related to severity and established cardiac biomarkers of heart failure. Adv Lab Med 2021;2: 541–9.
67. Dinh W, et al. High sensitive troponin T and heart fatty acid binding protein: novel biomarker in heart failure with normal ejection fraction? A cross-sectional study. BMC Cardiovasc Disord 2011;11: 41. https://doi.org/10.1186/1471-2261-11-41;
68. Hoffmann U, et al. Ischemic biomarker heart-type fatty acid binding protein (hFABP) in acute heart failure – diagnostic and prognostic insights compared to NT-proBNP and troponin I. BMC Cardiovasc Disord 2015;15:50. https://doi.org/10.1186/s12872-015-0026-0;
69. Marcondes-Braga FG, et al. Impact of exhaled breath acetone in the prognosis of patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF). One year of clinical follow-up. PLoS One 2016;11. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0168790;
70. Demissei BG, et al. Optimizing clinical use of biomarkers in high-risk acute heart failure
patients. Eur J Heart Fail 2016;18: 269–80.
71. Vaduganathan M, et al. Natriuretic peptides as biomarkers of treatment response in clinical
trials of heart failure. JACC Heart Fail 2018;6: 564–9.
72. Savarese G, et al. Changes of natriuretic peptides predict hospital admissions in patients
with chronic heart failure: a meta-analysis. JACC Heart Fail 2014;2: 148–58.
73. Suzuki S, Sugiyama S. The molar ratio of N-terminal pro-Btype natriuretic peptide/B-type natriuretic peptide for heart failure-related events in stable outpatients with cardiovascular risk factors. Intern Med 2018;57: 2621–30.
74. Nakou ES, Marketou ME, Chlouverakis GI, et al. Troponin-I levels as a potential prognostic biomarker of sacubitril/valsartan treatment response in heart failure with reduced ejection fraction: who will benefit most? Clin Cardiol 2018;41: 1548–54.
75. Vegter EL, et al. MicroRNAs in heart failure: from biomarker to target for therapy. Eur J
Heart Fail 2016;18: 457–68.
76. Gomes CPC, et al. Regulatory RNAs in heart failure. Circulation 2020;141: 313–28.
77. Su Y, et al. Circulating MIR-19B-3P as a novel prognostic biomarker for acute heart failure. J Am Heart Assoc 2021;10. https://doi.org/10.1161/JAHA.121.022304;
78. Scrutinio D, et al. Circulating microRNA-150-5p as a novel biomarker for advanced heart
failure: a genome-wide prospective study. J Heart Lung Transplant 2017;36: 616–24.
79. Melman YF, et al. MicroRNAs in heart failure: is the picture becoming less miRky? Circ Heart Fail 2014;7: 203–14.
80. Wang H, Cai J. The role of microRNAs in heart failure. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis 2017;1863: 2019–30.
81. Romaine SPR, et al. MicroRNAs in cardiovascular disease: an introduction for clinicians. Heart 2015;101: 921–8.
82. Chang G, et al. Clinical value of circulating ZFAS1 and MIR-590-3P in the diagnosis and
prognosis of chronic heart failure. Cardiovasc Toxicol 2021;21: 880–8.
83. Konev AA, et al. CT-IGFBP-4 as a novel prognostic biomarker in acute heart failure. ESC Heart Fail 2020;7: 434–44.
84. Conover CA, et al. Cleavage analysis of insulin-like growth factor (IGF)-dependent IGF-binding protein-4 proteolysis and expression of protease-resistant IGF-binding protein-4 mutants. J Biol Chem 1995;270: 4395–400.
85. Brügger-Andersen T, et al. The activity of pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A)
as expressed by immunohistochemistry in atherothrombotic plaques obtained by aspiration thrombectomy in patients presenting with a ST-segment elevation myocardial infarction: a brief communication. Thromb J 2010;8: 1. https://doi.org/10.1186/1477-9560-8-1;
86. Bunn RC, Fowlkes JL. Insulin-like growth factor binding protein proteolysis. Trends Endocrinol Metab 2003;14: 176–81.
87. Hjortebjerg R, et al. Insulin-like growth factor binding protein 4 fragments provide incremental prognostic information on cardiovascular events in patients with ST-Segment elevation myocardial infarction. J Am Heart Assoc 2017;6. https://doi. org/10.1161/JAHA.116.005358;
88. Song W, Wang X. The role of TGFβ1 and LRG1 in cardiac remodelling and heart failure. Biophys Rev 2015;7 :91–104.
89. Liu T, et al. Current understanding of the pathophysiology of myocardial fibrosis and its quantitative assessment in heart failure. Front Physiol 2017;8: 238. https://doi.org/10.3389/fphys.2017.00238;
90. Regan B, et al. Point-of-care compatibility of ultra-sensitive detection techniques for the
cardiac biomarker troponin I – challenges and potential value. Biosensors 2018;8: 114. https://doi.org/10.3390/bios8040114;
91. May A, Wang TJ. Biomarkers for cardiovascular disease: challenges and future directions. Trends Mol Med 2008;14: 261–7.
92. Felekkis K, Papaneophytou C. Challenges in using circulating micro-RNAs as biomarkers for cardiovascular diseases. Int J Mol Sci 2020;21: 561. https://doi.org/10.3390/ijms21020561;
93. Kaya SI, et al. Approaches and challenges for biosensors for acute and chronic heart
failure. Biosensors 2023;13: 282. https://doi.org/10.3390/bios13020282;
94. Carnes J, Gordon G. Biomarkers in heart failure with preserved ejection fraction: an update on progress and future challenges. Heart Lung Circ 2020;29: 62–8.
95. Rocco E, et al. Advances and challenges in biomarkers use for coronary microvascular dysfunction: from bench to clinical practice. J Clin Med 2022;11. https://doi.org/10.3390/jcm11072055;
96. Vasan RS. Biomarkers of cardiovascular disease: molecular basis and practical considerations. Circulation 2006;113: 2335–62.
