Cơn nhịp nhanh không khởi phát được là tiêu chí thành công tin cậy đối với điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất bằng năng lượng sóng có tần số radio

BS. HUỲNH PHÚC NGUYÊN

BS. CKII VŨ NGỌC HUY

GS.TS.BS ĐẶNG VẠN PHƯỚC

TÓM TẮT:

Đặt vấn đề: Điều trị cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio (Radiofrequency energy, RF) các rối loạn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (Atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT) không loại bỏ hoàn toàn đường đôi nút nhĩ thất. Ảnh hưởng của tồn lưu đường đôi nút nhĩ thất đến thành công và tái phát sau cắt đốt là vấn đề mà chúng ta cần nghiên cứu.

Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: các bệnh nhân AVNRT được điều trị cắt đốt thành công bằng năng lượng sóng có tần số radio, nhưng vẫn tồn lưu đường dẫn truyền chậm. Chúng tôi dùng tiêu chí không khởi phát được cơn nhịp nhanh  sau cắt đốt, để đánh giá tỉ lệ thành công và tái phát , thông qua đo các thông số về thời gian trơ hiệu quả của các đường dẫn truyền trước và sau thủ thuật cắt đốt.

Kết quả: chúng tôi có 54 bệnh nhân được cắt đốt thành công, với 23 bệnh nhân còn tồn lưu đường dẫn truyền chậm. Không có khác biệt về tỉ lệ thành công trước mắt (100%) và lâu dài (1.1%, p=0.4) giữa nhóm còn và không còn tồn lưu đường chậm. Sự khác biệt về các đặc tính điện sinh lý của các đường dẫn truyền dẫn đến không khởi phát được nhịp nhanh sau cắt đốt, và tồn lưu đường dẫn truyền chậm không ảnh hưởng đến thành công và tái phát nhịp nhanh.

Kết luận: Không khởi phát được cơn nhịp nhanh sau cắt đốt là tiêu chí đáng tin cậy nhất cho thành công trước mắt và lâu dài. Tồn lưu đường đôi nút nhĩ thất không phải là yếu tố tiên lượng thành công và tái phát nhịp nhanh

Từ khóa: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, tồn lưu đường đôi nút nhĩ thất, thời gian trơ hiệu quả.

ĐẶT VẤN ĐỀ :

Điều trị cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio (Radiofrequency energy, RF) qua catheter là điều trị chọn lựa cho các bệnh nhân mắc nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (Atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT). Với tiêu chí không khởi phát được cơn nhịp nhanh sau cắt đốt, có khoảng 24% đến 68% các bệnh nhân vẫn còn tồn lưu đường đôi nút nhĩ thất, nhưng tỉ lệ thành công là 97% và tỉ lệ tái phát trong khoảng 1.3% đến 4%^(1,2,3,4). Để góp phần khẳng định tiêu chí không khởi phát được cơn nhịp nhanh sau cắt dôt, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của tồn lưu đường đôi nhĩ thất sau cắt đốt đến tỉ lệ thành công trước măt và lâu dài.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Đối tượng: bệnh nhân mắc AVNRT có triệu chứng được điều trị lần đầu bằng cắt đốt bằng năng lượng RF tại khoa nội tim mạch, bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2016 đến năm 2018.

Phương pháp nghiên cứu: bệnh nhân được thăm dò điện sinh lý để xác định chẩn đoán AVNRT và được thực hiện cắt đốt đường dẫn truyền chậm theo phương pháp cắt đốt từng bước (stepwise ablation), với tiêu chí cắt đốt thành công là không khởi phát được cơn nhịp nhanh. Bệnh nhân được chia làm 2 nhóm:

Nhóm 1: không tồn lưu đường đôi nút nhĩ thất

Nhóm 2: còn tồn lưu đường đôi nút nhĩ thất, với cửa sổ echo ngắn hơn 30 mili giây.

Chúng tôi đo các thông số điện sinh lý của các đường dẫn truyền trước và sau cắt đốt.

Phân tích và xử lý thống kê số liệu bằng phần mềm SPSS 13.0 for Windows. Biến định tính được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± SD ( độ lệch chuẩn). Phép kiểm Student’s t-test để so sánh khác biệt 2 nhóm. Phép kiểm có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU:

Chúng tôi có tất cả 54 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc AVNRT, với độ tuổi trung bình là 49.5 ± 19.6, và 38.8% là bệnh nhân nam

Với tiêu chí không gây được cơn nhịp nhanh sau cắt đốt, chúng tôi có 23 bệnh nhân còn tồn lưu đường đôi nút nhĩ thất sau cắt đốt, với cửa sổ echo ngắn hơn 30 mili giây. Đối với các bệnh nhân có cửa sổ echo rộng hơn 30 mili giây, chúng tôi tiến hành cắt đốt lại⁽⁵⁾.

          Tỉ lệ thành công trước mắt và lâu dài (theo dõi trong 1 năm) được ghi nhận trong bảng 1, và các thông số điện sinh lý được trình bày trong bảng 2.

Bảng 1. Tỉ lệ thành công trước mắt và lâu dài

Bảng 2. Các thông số điện sinh lý trước và sau khi cắt đốt thành công

          Có 2 bệnh nhân nữ bị tái phát: 1 trong nhóm 1 tái phát sau 2 tháng và 1 trong nhóm 2 tái phát sau 5 tháng. Các bệnh nhân này có số lần cắt đốt nhiều hơn 7 lần.

BÀN LUẬN:

Tỉ lệ thành công trước mắt trong nghiên cứu của chúng tôi là 100% trong cả 2 nhóm bệnh nhân. Có sự khác biệt về tỉ lệ thành công giữa các nghiên cứu trong nước và ngoài nước.

Chrispin và cs cho thấy không có khác biệt có ý nghĩa  về tỉ lệ cắt đốt thành công giữa những người làm thủ thuật cắt đốt nhiều (higher volume operators, 95.9% ± 0.19, n=522) và những người làm thủ thuật cắt đốt ít (lower volume operators, 94.5% ± 0.22, n=221). Như vậy, khác biệt về số lượng bệnh nhân trong các nghiên cứu giải thích khác biệt về tỉ lệ thành công của phương pháp cắt đốt từng bước.

Tỉ lệ tái phát trong nghiên cứu của chúng tôi là 3.7%, tương tự với Chrispin và cs là 5% trong 10 năm theo dõi và Frey và cs là 2.7% trong 15.5 năm theo dõi^(8,10). Tỉ lệ thành công lâu dài giữa 2 nhóm có khác biệt ít (1.1%, p=0.4) trong nghiên cứu của chúng tôi. Trong nghiên cứu tiến cứu, với 576 bệnh nhân AVNRT được cắt đốt thành công và theo dõi trong thời gian 34.5 ± 18.8 tháng, Nikoo và cs không ghi nhận bất kỳ sự khác biệt về tỉ lệ tái phát giữa nhóm được triệt hạ hoàn toàn đường chậm và nhóm còn tồn lưu đường chậm sau cắt đốt ( 2.96% vs 2.1%, p=0.5)⁽¹¹⁾. Theo Chrispin, tồn lưu đường chậm sau cắt đốt thành công không kết hợp với giảm hiệu quả cắt đốt lâu dài.

Chúng tôi nhận thấy thời gian trơ hiệu quả của đường nhanh và khác biệt về thời gian trơ của 2 đường dẫn truyền bị giảm sau cắt đốt, tương tự như trong các nghiên cứu của Kim và cs⁽¹²⁾, Khan và cs⁽¹³⁾.

Theo Khan và cs, giảm khác biệt về thời gian trơ giữa 2 đường dẫn truyền là nguyên nhân không khởi phát được cơn nhịp nhanh sau cắt đốt. Theo Kim và cs, mất mô nhĩ quanh nút nhĩ thất trong tam giác Koch do cắt đốt là cơ chế của không khởi phát được cơn nhịp nhanh. Như vậy, mức độ thay đổi về điện sinh lý của các đường dẫn truyền và/hoặc  mức độ tổn thương mô nhĩ quanh nút nhĩ thất là những yếu tố quan trọng, dẫn đến không khởi phát được cơn nhịp nhanh, mặc dù còn tồn lưu đường đôi nút nhĩ thất sau cắt đốt.

Katritsis và cs thực hiện nghiên cứu trên 1007 bệnh nhân mắc AVNRT điển hình và không điển hình, tần suất tái phát trong 3 tháng theo dõi sau cắt đốt thành công là tương tự giữa các nhóm còn và không còn tồn lưu đường đôi dẫn truyền nút nhĩ thất (2.13% vs 2.27%, p=NS)⁽¹⁴⁾.

Như vậy, tồn lưu đường dẫn truyền chậm sau cắt đốt không là dấu chỉ (marker) cho thành trước mắt và lâu dài. Thay đổi các đặc tính điện sinh lý của các đường dẫn truyền dường như đủ để gián đoạn nhịp nhanh, mà không nhất thiết phải loại bỏ đường dẫn truyền chậm.

KẾT LUẬN:

Không khởi phát được cơn nhịp nhanh sau cắt đốt là tiêu chí đáng tin cậy nhất cho thành công trước mắt và lâu dài. Tồn lưu đường đôi nút nhĩ thất không phải là yếu tố tiên lượng thành công và tái phát nhịp nhanh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Manolis AS, Wang PJ, Estes NA 3rd. Radiofrequency ablation of slow pathway in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Do arrhythmia recurrences correlate with persistent slow pathway conduction or site of successful ablation? Circulation.1994;90:2815-2819.
2. Estner HL, Ndrepepa G, Dong J, Deisenhofer I, Schreieck J, Schneider M, Plewan A, Karch M, Weyerbrock S, Wade D, Zrenner B, Schmitt C. Acute and long-term results of slow pathway ablation in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia—an analysis of the predictive factors for arrhythmia recurrence. Pacing Clin Electrophysiol. 2005;28:102-110.
3. Bohnen M, Stevenson WG, Tedrow UB, Michaud GF, John RM, Epstein LM, Albert CM, Koplan BA. Incidence and predictors of major complications from contemporary catheter ablation to treat cardiac arrhythmias. Heart Rhythm 2011;8:1661_1666.
4. Morady F. Catheter ablation of supraventricular arrhythmias: state of the art. Heart Rhythm 2004;1:C67_C84.
5. Mohammad Hossein Nikoo, Armin Attar, Mohammad Pourmontaseri, Mohammad Vahid Jorat, and Mohammad Kafi. Atrioventricular nodal echoes over a wide echo window as a therapeutic end point for the catheter-guided radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a prospective study. Europace (2018) 20, 659–664 doi:10.1093/europace/euw434
6. Tôn Thất Minh. Khảo sát điện sinh lý và cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter để điều trị nhịp nhanh trên thất. 2004
7. Hugh Thomas McElderry, G. Neal Kay. Ablation of atrioventricular nodal reentry by the anatomic approach. In Stephen Huang, Mark A. Wood (eds): Catheter ablation of cardiac arrhythmias. Saunders,2006, page 326-345.
8. Jonathan Chrispin, Satish Misra, Joseph E. Marine, John Rickard,Andreas Barth, Aravindan Kolandaivelu, Hiroshi Ashikaga, Harikrishna Tandri, David D. Spragg, Jane Crosson, Ronald D. Berger, Gordon Tomaselli, Hugh Calkins, and Sunil K. Sinha. Current management and clinical outcomes for catheter ablation of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Europace. 2018;20:e51-e59.
9. Antonis S. Manolis, Paul J. Wang, N.A Mark Estes III. Radiofrequency ablation of slow pathway in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Do arrhythmia recurrences correlate with persistent slow pathway conduction or site of successful ablation? Circulation. 1994;90:2815-2819
10. K. Frey, B. Richter, M.Gwechenberger, M. Marx, T. Pezawas, L. Schrutka1 & H.Gössinger. High incidence of atrial fbrillation after successful catheter ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a 15.5-year follow-up. Scientific Reports | (2019) 9:11784 | https://doi.org/10.1038/s41598-019-47980-1
11. Mohammad Hossein Nikoo, Armin Attar, Mohammad Pourmontaseri, Mohammad Vahid Jorat, and Mohammad Kafi. Atrioventricular nodal echoes over a wide echo window as a therapeutic end point for the catheter-guided radiofrequency ablation of atrioventricular nodal reentrant tachycardia: a prospective study. Europace (2018) 20, 659–664 doi:10.1093/europace/euw434
12. Ju Youn Kim, MD; Sung-Hwan Kim, MD; Tae-Seok Kim, MD; Ji-Hoon Kim MD, PhD; Sung Won Jang, MD; Yong Seog Oh, MD, PhD; Seung Won Jin, MD, PhD; Tai Ho Rho, MD, PhD; Man Young Lee, MD, PhD. Changes in Atrioventricular Node Physiology Following Slow Pathway Modification in Patients with AV Nodal Re-entrant Tachycardia: The Hypothetical Suggestion of Mechanism of Noninducibility of AVNRT. International Journal of Arrhythmia 2016;17(1):6-13
13. Imran Khan, Bakhtawar Shah. Electrophysiological changes in the conducting properties of fast pathway following modification of the slow pathway of the atrio ventricular node for atrio ventricular nodal re-entrant tachycardia. Pak J Med Sci. 2019;35(5):1301-1305.
14. Demosthenes G. Katritsis, MD, PHD, Theodoros Zografos, MD, Konstantinos C. Siontis, MD, George Giannopoulos, MD, Rahul G. Muthalaly, MD, Qiang Liu, MD, Rakesh Latchamsetty, MD, Zoltán Varga, MD,Spyridon Deftereos, MD, Charles Swerdlow, MD, David J. Callans, MD, John M. Miller, MD, Fred Morady, MD, Roy M. John, MD, William G. Stevenson, MD. Endpoints for Successful Slow Pathway Catheter Ablation in Typical and Atypical Atrioventricular Nodal Re-Entrant Tachycardia. A Contemporary, Multicenter Study. J A C C: Clinical Electrophysiology Vol.5, No 1, January 2019:113-9.