Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp với HS-CTNI

Troponin là phức hợp protein có hình cầu nằm trong các sợi mảnh của sợi cơ tim, tham gia vào quá trình điều hòa sự co cơ tim.

TS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

Phức hợp troponin gồm 3 thành phần là troponin C, troponin I và troponin T, trong đó troponin C gắn kết với canxi và hiện diện ở cả cơ tim lẫn cơ xương, còn troponin I và troponin T là dạng đặc hiệu của cơ tim.¹ Khi có hoại tử cơ tim, troponin được phóng thích vào máu, do đó xét nghiệm phát hiện troponin I hoặc T trong máu đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp.² Hiện nay xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao (high-sensitivity cardiac troponin, viết tắt là hs-cTn) được sử dụng rất phổ biến trong đánh giá những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý thiếu máu cục bộ tim cấp tại các khoa cấp cứu. Xét nghiệm hs-cTn khắc phục được nhược điểm của các xét nghiệm cTn thế hệ cũ, giúp chẩn đoán chính xác và nhanh chóng hơn, đặc biệt là có giá trị dự báo âm tính cao hơn hẳn so với các xét nghiệm cTn thế hệ cũ.

A. Tiêu chuẩn của xét nghiệm hs-cTn:

  Trong lĩnh vực xét nghiệm có hai khái niệm là giới hạn trống (limit of blank) và giới hạn phát hiện (limit of detection). Giới hạn trống và giới hạn phát hiện là những thông số được dùng để mô tả những nồng độ cTn thấp nhất có thể đo được.³ Giới hạn trống là nồng độ cTn cao nhất được mong đợi khi thử trên một mẫu không chứa cTn. Giới hạn phát hiện, một mức cao hơn giới hạn trống, là nồng độ cTn thấp nhất có thể phát hiện được và được phân biệt một cách đáng tin cậy với giới hạn trống trong một mẫu chứa cTn nồng độ thấp.³

  Bách phân vị thứ 99 của nồng độ cTn (xác định trong một dân số những người bình thường) được lấy làm giới hạn tham chiếu trên và trong thực hành được chọn làm điểm cắt để chẩn đoán NMCT cấp.^4,5 Giới tính là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến điểm cắt này. Shah và cộng sự khảo sát 1126 người nhập vào một bệnh viện vùng ở Edinburgh (Vương Quốc Anh) từ 1/8 đến 31/12/2012 vì nghi hội chứng mạch vành cấp (46% trong số này là nữ). Nhóm nghiên cứu ghi nhận là việc dùng các điểm cắt của hs-cTnI theo giới (34 ng/l đối với nam và 16 ng/l đối với nữ) giúp tăng đáng kể tỉ lệ chẩn đoán NMCT cấp ở nữ (từ 11% lên 22%; P < 0,001) so với việc dùng một điểm cắt duy nhất 50 ng/l.⁶

  Tính chính xác của một xét nghiệm cTn được xác định bởi hệ số biến thiên (coefficient of variation, viết tắt là %CV) ở bách phân vị thứ 99. Một xét nghiệm cTn được gọi là “chấp nhận được theo khuyến cáo” nếu nó có %CV không quá 10%, “có thể dùng được trong lâm sàng” nếu nó có %CV trong khoảng > 10% đến ≤ 20% và “không chấp nhận được” nếu nó có %CV > 20% ở bách phân vị thứ 99.⁴

  Để đạt tiêu chuẩn là xét nghiệm cTn có độ nhạy cao (hs-cTn), một xét nghiệm cTn phải thỏa 2 điều kiện: Điều kiện thứ nhất là nó đo được nồng độ cTn cao hơn giới hạn phát hiện ở ít nhất 50% của một dân số tham chiếu và điều kiện thứ hai là nó có %CV không quá 10% ở bách phân vị thứ 99.⁷ Trên thực tế, có một số xét nghiệm dù được gọi là hs-cTn nhưng không thỏa được cả 2 điều kiện vừa nêu, ví dụ xét nghiệm hs-cTnT. Trên bảng 1 là đặc điểm của các xét nghiệm được gọi là hs-cTn hiện đang được dùng trong lâm sàng.⁷ Nhìn vào bảng này có thể thấy xét nghiệm hs-cTnI Abbott ARCHITECT có nhiều ưu điểm như giới hạn phát hiện thấp và tỉ lệ đo được các trị số cao hơn giới hạn phát hiện lên đến 96%. Điều này giải thích vì sao xét nghiệm hs-cTnI Abbott ARCHITECT hiện được ưa chuộng trong thực hành lâm sàng.

Bảng 1: Đặc điểm của các xét nghiệm hs-cTn đang được dùng trong lâm sàng.

B. Loại trừ sớm chẩn đoán NMCT cấp với hs-cTnI:

  Một ứng dụng quan trọng của xét nghiệm hs-cTn là loại trừ sớm chẩn đoán NMCT ở những bệnh nhân nhập viện vì đau ngực nghĩ do hội chứng mạch vành cấp. Loại trừ sớm chẩn đoán NMCT cấp mang lại nhiều lợi ích: rút ngắn thời gian nằm ở khoa cấp cứu, giảm chi phí và giảm sự lo lắng của bệnh nhân cũng như của người nhà. Có 3 cách tiếp cận để loại trừ sớm chẩn đoán NMCT cấp với hs-cTn. Trong phạm vi bài này, người viết đề cập chủ yếu đến các xét nghiệm hs-cTnI.

1- Dựa vào những trị số cTn không phát hiện được:

  Dựa vào những “trị số không phát hiện được” (thấp hơn giới hạn trống hoặc giới hạn phát hiện) là một tiếp cận có thể giúp loại trừ sớm NMCT cấp. Với tiếp cận này, thầy thuốc sẽ loại trừ NMCT cấp nếu trong mẫu máu của bệnh nhân có nồng độ cTn không phát hiện được. %CV ở những nồng độ rất thấp này là yếu tố quyết định xét nghiệm có thích hợp với tiếp cận hay không.

  Nghiên cứu của Gimenez và cộng sự thuộc bệnh viện trường đại học Basel (Thụy Sĩ) là nghiên cứu lớn nhất từ trước đến nay đánh giá lợi ích của tiếp cận này.⁸ Nhóm tác giả sử dụng 4 xét nghiệm hs-cTn (hs-cTnT Roche, hs-cTnI Siemens, hs-cTnI Beckman Coulter và hs-cTnI Abbott) cho những bệnh nhân đến khoa cấp cứu bệnh viện vì đau ngực cấp trong 12 giờ đầu (loại trừ những trường hợp bệnh thận mạn giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo định kỳ) từ tháng 4/2006 đến tháng 11/2011. Chẩn đoán NMCT cuối cùng được thực hiện bởi 2 bác sĩ chuyên khoa tim mạch độc lập dựa vào tất cả các dữ liệu thu được bao gồm hs-cTn đo hàng loạt. Trị số cTn gọi là không phát hiện được khi thấp hơn giới hạn phát hiện: < 5 ng/l đối với hs-cTnT Roche, < 0,5 ng/l đối với hs-cTnI Siemens, < 2 ng/l đối với hs-cTnI Beckman Coulter và < 1,9 ng/l đối với hs-cTnI Abbott. Kết quả nghiên cứu cho thấy việc dựa vào những trị số cTn không phát hiện được giúp loại trừ sớm chẩn đoán NMCT cấp  với giá trị dự báo âm tính rất cao: 98,6% với hs-cTnT Roche, 98,8% với hs-cTnI Siemens, 99,2% với hs-cTnI Beckman Coulter và 100% với hs-cTnI Abbott. Sau 30 ngày, tỉ lệ tử vong là 0-0,6% ở những bệnh nhân có nồng độ cTn không phát hiện được trong máu và 1,8-2,0% ở những bệnh nhân có nồng độ cTn phát hiện được trong máu (khác biệt có ý nghĩa thống kê).⁸

  Dựa vào những trị số cTn không phát hiện được là một tiếp cận đơn giản, tuy nhiên có một số câu hỏi chưa có lời giải đáp được đặt ra: (1) Tiếp cận này có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân nhập viện hay chỉ áp dụng cho những bệnh nhân không có biểu hiện thiếu máu cục bộ trên điện tim?; (2) Tiếp cận này có thể áp dụng cho mọi bệnh nhân bất kể thời điểm bắt đầu triệu chứng đau ngực?; (3) Tỉ lệ bỏ sót chẩn đoán khi dùng tiếp cận này có thể chấp nhận được là bao nhiêu? Do những câu hỏi chưa có lời giải đáp này, việc dựa vào những trị số cTn không phát hiện được không được đề cập đến trong các khuyến cáo của các hội chuyên khoa.

2- Dựa vào trị số hs-cTn trong một loạt mẫu máu:

  Một tiếp cận thường được dùng hơn trong thực hành lâm sàng là dựa vào trị số hs-cTn đo được trong các mẫu máu lấy lúc mới nhập viện và sau đó 1-3 giờ. Tiếp cận này lần đầu tiên được đề cập trong hướng dẫn xử trí hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên năm 2011 của Hội Tim Châu Âu (phác đồ 0h-3h).⁹ Tiếp cận này cũng được nhắc lại trong hướng dẫn xử trí hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên năm 2015 của Hội Tim Châu Âu (phác đồ 0h-1h).⁵ Đo nồng độ hs-cTn trong mẫu máu lấy lúc mới nhập viện và mức thay đổi tuyệt đối của nồng độ này sau 1-3 giờ (delta 1h-3h) cho phép chia bệnh nhân thành 3 nhóm: nhóm loại trừ chẩn đoán NMCT cấp (rule-out), nhóm trong vùng quan sát (observational zone) và nhóm xác nhận chẩn đoán NMCT cấp (rule-in). Nhóm trong vùng quan sát cần được theo dõi sát về mặt lâm sàng và cận lâm sàng (bao gồm ghi điện tim và đo hs-cTn lặp lại sau 6 giờ, 12 giờ) vì tỉ lệ NMCT cấp dao động từ 8% đến 18,6% trong nhóm này.⁷ Hướng dẫn năm 2015 của Hội Tim Châu Âu khuyến cáo dùng phác đồ 0h-1h để loại trừ sớm NMCT cấp nếu thầy thuốc có trong tay một xét nghiệm hs-cTn có qui trình 0h-1h đã được xác nhận (khuyến cáo loại I).⁵

  Đối với xét nghiệm hs-cTnI Abbott, có 2 nghiên cứu lớn chứng minh giá trị của qui trình 0h-1h cùng được công bố năm 2015. Nghiên cứu thứ nhất của Gimenez được thực hiện trên 2 nhóm bệnh nhân nhập viện vì đau ngực cấp nghi do NMCT trong 12 giờ đầu: nhóm 1 là nhóm xây dựng qui trình (derivation cohort) gồm 906 người và nhóm 2 là nhóm xác nhận giá trị của qui trình (validation cohort) gồm 905 người.¹⁰ Từ nhóm bệnh nhân 1 các tác giả xây dựng qui trình như sau: loại trừ NMCT cấp nếu hs-cTnI lúc mới nhập viện (0h) < 5 ng/l và mức tăng delta 1h < 2 ng/l, xác nhận chẩn đoán NMCT cấp nếu delta 1h ≥ 6 ng/l và thuộc vùng quan sát nếu không rơi vào 2 trường hợp vừa nêu. Qui trình này cho phép loại trừ sớm chẩn đoán NMCT cấp với giá trị dự báo âm tính 99,2% và xác nhận chẩn đoán NMCT cấp với giá trị dự báo dương tính 74,9%. Khi áp dụng qui trình này vào nhóm bệnh nhân 2, giá trị dự báo âm tính trong loại trừ chẩn đoán NMCT cấp là 99,6% và giá trị dự báo dương tính trong xác nhận chẩn đoán NMCT cấp là 73,9%. Tính chung có 70% bệnh nhân được loại trừ hoặc xác nhận chẩn đoán NMCT cấp chỉ trong vòng 1 giờ sau nhập viện.¹⁰ Nghiên cứu thứ hai mang tên BACC (Biomarkers in Acute Cardiovascular Care) được công bố tại Hội nghị khoa học thường niên 2015 của Hội Tim Châu Âu tổ chức tại London (30/8/2015).¹¹ Trên một mẫu gồm 1045 người nhập khoa cấp cứu vì đau ngực cấp nghi do NMCT (không có ST chênh lên dai dẳng trên điện tim), các nhà nghiên cứu áp dụng qui trình chẩn đoán như sau: loại trừ NMCT cấp nếu cả hs-cTnI 0h lẫn hs-cTnI 1h đều ≤ 6 ng/l, xác nhận chẩn đoán NMCT cấp nếu hs-cTnI 0h > 6 ng/l và delta 1h ≥ 12 ng/l. Kết quả BACC cho thấy qui trình này giúp loại trừ sớm chẩn đoán NMCT cấp với giá trị dự báo âm tính 99,7% và xác nhận chẩn đoán NMCT cấp với giá trị dự báo dương tính 82,8%. Khi áp dụng qui trình này cho bệnh nhân tham gia vào 2 nghiên cứu ADAPT (Accelerated Diagnostic Protocol to Assess Patients with Chest Pain Symptoms Using Contemporary Troponins as the Only Biomarker) và APACE (Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation), nhóm tác giả cũng ghi nhận giá trị dự báo âm tính rất cao trong loại trừ NMCT cấp (99,2% và 99,7%) và giá trị dự báo dương tính cao trong xác nhận chẩn đoán NMCT cấp (80,4% và 81,5%).

3- Kết hợp xét nghiệm hs-cTn với các thang điểm nguy cơ:

  Một tiếp cận cũng được nhiều bác sĩ cấp cứu tim mạch ưa chuộng là kết hợp xét nghiệm hs-cTnI với các thang điểm nguy cơ để loại trừ sớm chẩn đoán NMCT cấp. Cullen và cộng sự áp dụng bộ tiêu chuẩn sau để phân tầng nguy cơ (từ đó cho xuất viện sớm nếu nguy cơ thấp) những bệnh nhân tham gia nghiên cứu ADAPT (1635 người) và APACE (909 người): Điểm TIMI ≤ 1, điện tim bình thường và hs-cTnI Abbott ở cả 2 thời điểm 0h và 2h ≤ 26,2 ng/l (trị số này ứng với bách phân vị 99).¹² Kết quả nghiên cứu cho thấy giá trị dự báo âm tính các biến cố tim nặng (chết, ngưng tim, NMCT cấp, tái tưới máu khẩn, choáng tim, rối loạn nhịp thất phải can thiệp hoặc bloc nhĩ thất độ cao phải can thiệp) sau 30 ngày của bộ tiêu chuẩn này là 99,7%. Một nhóm tác giả khác đứng đầu là Aldous và Than áp dụng bộ tiêu chuẩn này để phân tầng nguy cơ 962 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện Christchurch (New Zealand) vì đau ngực cấp và cũng ghi nhận giá trị dự báo âm tính các biến cố tim mạch nặng sau 30 ngày của nó là 99%.¹³ Trong một khảo sát trên 959 bệnh nhân nhập viện vì đau ngực cấp nghi do NMCT, Carlton và cộng sự áp dụng bộ tiêu chuẩn sau để loại trừ sớm NMCT cấp: Điểm TIMI = 0, điện tim bình thường và hs-cTnI Abbott 0h ≤ 26,2 ng/l.¹⁴ Kết quả nghiên cứu cho thấy bộ tiêu chuẩn có giá trị dự báo âm tính 99%.

  Ngoài thang điểm TIMI, một số thang điểm nguy cơ khác cũng được nghiên cứu trong kết hợp với xét nghiệm hs-cTn: thang điểm Goldman cải biên, thang điểm Vancouver, thang điểm EDACS (Emergency Department Assessment of Chest Pain Score) và thang điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events).⁷

C. Kết luận:

   Việc áp dụng các xét nghiệm hs-cTn vào thực hành lâm sàng là một bước tiến quan trọng, làm giảm rõ rệt tỉ lệ bỏ sót chẩn đoán NMCT cấp. Các xét nghiệm này có điểm cắt riêng dành cho nam và nữ, giúp loại trừ sớm NMCT cấp với giá trị dự báo âm tính rất cao, qua đó cho phép rút ngắn thời gian theo dõi ở khoa cấp cứu, giảm chi phí chăm sóc và giảm gánh nặng tâm lý đối với bệnh nhân và người nhà. Tuy vậy cần nhớ là để chẩn đoán xác định NMCT cấp thì không thể chỉ dựa vào một hoặc vài trị số hs-cTn. Sự tăng và/hoặc giảm hs-cTn với động học điển hình phải kèm theo một trong các tình trạng khác (triệu chứng thiếu máu cục bộ, thay đổi ST-T hoặc bloc nhánh trái mới xuất hiện trên điện tim, xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tim, bằng chứng hình ảnh học của mất mô cơ tim hoặc bất thường vận động vùng của thành tim mới xuất hiện, phát hiện huyết khối trong động mạch vành khi chụp mạch cản quang hoặc giải phẫu tử thi) thì mới đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp.⁴ Thầy thuốc thực hành cần nắm vững những thông tin này để sử dụng một cách hiệu quả nhất xét nghiệm hs-cTn trong xử trí các trường hợp đau ngực cấp nghi do NMCT.

Tài liệu tham khảo:

1) Melanson SEF, Tanasijevic MJ, Jarolim P. Cardiac troponin assays: A view from the clinical chemistry laboratory. Circulation 2007;116:e501-e504.
2) Thygesen K, Mair J, Katus H, et al. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur Heart J 2010;31:2197-2206.
3) Armbruster DA, Pry T. Limit of blank, limit of detection and limit of quantitation. Clin Biochem Rev 2008;29(suppl I):S49-S52.
4) Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2012;60:1581-1598.
5) Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267-315.
6) Shah ASV, Griffiths M, Lee KK, et al. High sensitivity cardiac troponin and the under-diagnosis of myocardial infarction in women: prospective cohort study. BMJ 2015;350:g7873.
7) Sandoval Y, Smith SW, Apple FS. Present and future of cardiac troponin in clinical practice: A paradigm shift to hish-sensitivity assays. Am J Med 2016;129:354-365.
8) Gimenez MR, Hoeller R, Reichlin T, et al. Rapid rule out of acute myocardial infarction using undetectable levels of high-sensitivity cardiac troponin. Int J Cardiol 2013;168:3896-3901.
9) Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32:2999-3054.
10) Gimenez MR, Twerenbold R, Jaeger C, et al. One-hour rule-in and rule-out of acute myocardial infarction using high-sensitivity cardiac troponin I. Am J Med 2015;128:861-870.
11) Neumann JT, Sorensen NA, Schwemer T, et al. Accurate and rapid diagnosis of myocardial infarction using a high-sensitivity troponin I 1-hour algorithm. Hot Line presentation. ESC Congress London 2015. www.escardio.org/ESC 2015.
12) Cullen L, Mueller C, Parsonage WA, et al. Validation of high-sensitivity troponin I in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 2013;62:1242-1249.
13) Aldous S, Richards AM, George PM, et al. Comparison of new point-of-care troponin assay with high sensitivity troponin in diagnosing myocardial infarction. Int J Cardiol 2014;177:182-186.
14) Carlton EW, Khattab A, Greaves K. Identifying patients suitable for discharge after a single-presentation high-sensitivity troponin result: a comparison of five established risk scores and two high-sensitivity assays. Ann Emerg Med 2015;66:635-645.