ThS.BS LÊ THỊ LAN HƯƠNG
PGS.TS.BS PHẠM NGUYỄN VINH
Bệnh viện đa khoa Tâm Anh – TP. Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Tổng quan: Loạn sản thất phải sinh loạn nhịp hay còn gọi là bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp (ARVC) từ lâu được mô tả là một bệnh cơ tim ảnh hưởng đến thất phải, kèm theo loạn nhịp tim nguy hiểm. Tuy nhiên, cho đến hiện tại nhiều nghiên cứu đã cho thấy bệnh ảnh hưởng đến cả thất trái và thất phải, với biểu hiện chủ yếu là sự thay thế cơ tim bằng mô sợi – mỡ. Năm 2020, tiêu chuẩn cập nhật Padua đã thống nhất thuật ngữ mới, “Bệnh cơ tim sinh sinh loạn nhịp” (ACM), để bao quát các biểu hiện bệnh và cập nhật tiêu chí chẩn đoán. Trong phần trình bày này, chúng tôi xin minh họa một số trường hợp lâm sàng và tập trung trình bày về các tiêu chuẩn cập nhận trong chẩn đoán ACM.
Báo cáo ca lâm sàng: Chúng tôi trình bày hai trường hợp là bệnh nhân nữ 40 tuổi, và nam 44 tuổi, với triệu chứng hồi hộp kèm ngoại tâm thu thất kéo dài nhiều năm. Bệnh nhân không ngất và không ghi nhận tiền căn bệnh lý tim mạch khác. Các xét nghiệm về điện học và siêu âm tim nghi ngờ ARVC nên tiếp tục chỉ định MRI tim để xác chẩn. MRI ghi nhận tăng thể tích thất phải, giảm động kèm nhiều túi phình nhỏ ở thất phải. Trên hình LGE ghi nhận tổn thương lan tỏa ở thành tự do và thành dưới thất phải. Bệnh nhân được chẩn đoán ARVC và tầm soát gia đình bằng xét nghiệm di truyền.
Kết luận: ARVC hay hiện tại thống nhất thuật ngữ là bệnh cơ tim sinh loạn nhịp (ACM) là bệnh lý hiếm gặp, nhưng nguy hiểm. Quá trình chẩn đoán phụ thuộc rất nhiều vào các phương tiện chẩn đoán và còn nhiều thách thức. Cập nhật tiêu chuẩn Padua 2020, với tiếp cận từ kiểu hình giúp gia tăng tính chính xác trong chẩn đoán, và đưa ra chiến lược điều trị tốt hơn.
Từ khóa: Bệnh cơ tim sinh loạn nhịp, Cộng hưởng từ tim
1. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
1.1. Ca lâm sàng 1:
Bênh nhân nam, 44 tuổi, khám sức khỏe định kỳ tạị bênh viện đa khoa Tâm Anh. Bệnh nhân không ghi nhận yếu tố nguy cơ tim mạch, chưa từng ngất lần nào, tiền căn gia đình không ghi nhận bất thường. Bệnh nhân thỉnh thoảng hồi hộp đánh trống ngực, và triệu chứng này kéo dài nhiều năm, đã khám tim mạch nhiều lần nhưng chưa ghi nhận bất thường. Điện tâm đồ cho thấy sóng T âm lan tỏa từ V1 – V4 ( Hình 1). Siêu âm tim ghi nhận: thất phải dãn với RVOT prox = 32mm, giảm động giữa – mỏm thành bên thất phải với FAC 26%. Ghi nhận túi phình mỏm thất phải, không huyết khối. Chụp MSCT mạch vành không ghi nhận hẹp các nhánh mạch vành (Hình 1.1). Chúng tôi nghi ngờ bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp nên tiếp tục chụp cộng hưởng từ tim để chẩn đoán. Kết quả cộng hưởng từ như sau : Tăng thể tích thất phải với RVEDVi = 108 ml/m2. Chức năng co bóp thất phải giảm với RVEF 31%. Vô động toàn bộ thành bên, thành dưới và vùng buồng tống – buồng nhận và toàn bộ mỏm thất phải (vị trí tam giác loạn sản). Ghi nhận nhiều túi phình, kích thước nhỏ tại vùng tam giác loạn sản (Hình 1.2) . Trên chuỗi xung T1 xóa mỡ (T1 fatsat), ghi nhận thâm nhiễm mỡ vào cơ thất phải (Hình 1.3). Ghi nhận hình ảnh tăng tín hiệu muộn ở toàn bộ thành bên, thành dưới và vùng buồng tống – buồng nhận và mỏm thất phải (Hình 1.4). Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim sinh loạn nhịp. Hiện chúng tôi vẫn đang tiếp tục điều trị, theo dõi và tư vấn bênh nhân xét nghiệm di truyền.
Hình 1.1. ECG: sóng T âm V1 – V4 & chụp mạch vành: không hẹp mạch vành
Hình 1.2. Nhiều túi phình ở thất phải trên hình cine
Hình 1.3. Thâm nhiễm mỡ vào cơ thất phải trên hình T1 xóa mỡ
Hình 1.4. Tăng tín hiệu muộn ở toàn bộ thành bên, thành dưới và vùng buồng tống – buồng nhận và mỏm thất phải trên hình bắt thuốc Gadolinium thì muộn (LGE)
1.2. Ca lâm sàng 2:
BN nữ 40 tuổi, ngoại tâm thu thất kéo dài hơn 10 năm, điều trị thuốc chống loạn nhịp không giảm. Bệnh nhân chưa từng ngất lần nào, và không ghi nhận tiền căn các bệnh lý tim mạch khác. ECG ghi nhận: ngoại tâm thu thất từ buồng tống thất phải, kèm sóng T âm từ V1 – V4. Holter ECG ghi nhận: ngoại tâm thu thất xuất phát từ buồng tống thất phải nhiều, chiếm 19%, nhiều cơn nhanh thất ngắn (Hình 1.5).
Hình 1.5: ECG và Holter ghi nhận ngoại tâm thu và NSVT
Siêu âm tim thấy thất phải không dãn, có ổ phình ở vùng giữa thất phải, giảm động vùng giữa – mỏm thành tự do thất phải, chức năng co bóp thất phải giảm với FAC 27%. Chụp cộng hưởng từ tim ghi nhận: thất phải dãn với RVEDVi = 117 ml/m2. Giảm động vùng giữa – mỏm thất phải, có nhiều túi phình ở giữa thành bên và vị trí buồng tống thất phải (Hình 1.6). Chức năng co bóp thất phải RVEF = 43%. Không ghi nhận thâm nhiễm mỡ trên hình T1 fatsat. Trên hình LGE, ghi nhận tăng tín hiệu muộn lan tỏa thành tự do và thành dưới thất phải (Hình 1.7). Xét nghiệm di truyền ghi nhận đột biến gen PKP2 phù hợp chẩn đoán bệnh cơ tim gây loạn nhịp (Hình 1.8). Sau đó, bệnh nhân được đặt ICD phòng ngừa đột tử.
Hình 1.7: Tăng tín muộn lan tỏa thành bên và thành dưới thất phải trên hình LGE
Hình 1.8: Xét nghiệm di truyền ghi nhận đột biến gen PKP2
2. TỒNG QUAN Y VĂN
2.1. Định nghĩa
Năm 1982, Marcus và cộng sự lần đầu tiên mô tả về bệnh loạn sản thất phải là bệnh lý cơ tim nguyên phát ảnh hưởng chủ yếu lên thất phải và đặc trưng bởi thay thế một phần hoặc toàn bộ cơ tim thất phải bằng tế bào xơ hoặc mỡ1. Năm 1994 và năm 2010 Hiệp hội toàn cầu (Task Force) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp2,3. Kể từ năm 2010, ngày càng có những hiểu biết đáng kể về biểu hiện kiểu hình của bệnh, do đó thay đổi những khái niệm ban đầu về bệnh cơ tim chỉ ảnh hưởng đến thất phải. Sau đó, các nghiên cứu khám nghiệm tử thi, các nghiên cứu mối liên hệ kiểu gen-kiểu hình và cộng hưởng từ tim có thuốc tương phản (CE-CMR) đã cho thấy tình trạng thay thế mô cơ bằng mô mỡ – xơ là đặc điểm kiểu hình đặc trưng của bệnh. Và đặc điểm này không chỉ ảnh hưởng đến thất phải mà còn ảnh hưởng đến cả cơ tim thất trái 4-7. Trong thập kỷ qua, đã có nhiều nghiên cứu bệnh lý và lâm sàng mô tả các đặc điểm cấu trúc và điện học của kiểu hình bệnh cơ tim thất trái6,8-10. Những nghiên cứu này đã cung cấp thông tin quan trọng để chẩn đoán bệnh cơ tim thất trái gây loạn nhịp. Do đó, năm 2020, các nhà khoa học, các bác sĩ lâm sàng của đại học Padua, lần đầu tiên thống nhất các thuật ngữ: ARVC, ARVD, và đặt tên là bệnh cơ tim sinh loạn nhịp (ACM)11.
Năm 2019, Hội nhịp tim thế giới (Heart Rhythm Society – HRS) đưa ra một định nghĩa rộng hơn về ACM12. Theo HRS, bệnh cơ tim sinh loạn nhịp là một rối loạn cơ tim gây ra loạn nhịp không được giải thích bởi bệnh thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, hoặc bệnh van tim. ACM là một phổ rộng bao gồm nhiều nhóm bệnh lý khác nhau như: bệnh hệ thống (Sarcoidosis, Amyloidosis), viêm cơ tim, bệnh cơ tim do nhiễm kí sinh trùng Trypanosoma cruzi (Chagas), rối loạn di truyền: liên quan đến các đột biến gen vùng gian bào (desmosomal, đột biến lamin A/C, filamin-C…) hoặc rối loạn kênh ion. Theo quan điểm từ các chuyên gia soạn thảo khuyến cáo của HRS, điểm chung của tất cả các bệnh lý cơ tim loạn nhịp là các biểu hiện lâm sàng với triệu chứng hoặc bằng chứng về rung nhĩ, rối loạn dẫn truyền, và/hoặc loạn nhịp thất phải (RV) và/hoặc thất trái (LV)12.
Tuy nhiên, theo các chuyên gia cập nhật của tiêu chuẩn Padua cho thấy biểu hiện lâm sàng loạn nhịp, hiện tại không cung cấp bằng chứng hợp lý về mặt sinh bệnh học và lâm sàng để định nghĩa lại ACM như một bệnh lý loạn nhịp không đặc hiệu, bao gồm một nhóm hỗn hợp các bệnh cơ tim đa dạng. Theo tiêu chuẩn Padua 2020, định nghĩa ACM là một bệnh cơ tim ảnh hưởng đến thất phải, thất trái hoặc cả hai, có đặc điểm bệnh lý đặc trưng là thay thế cơ tim xơ hóa làm cơ sở cho sự suy giảm chức năng tâm thu tâm thu và dẫn đến rối loạn nhịp thất có khả năng gây đột tử, bất kể mức độ nghiêm trọng của tình trạng suy bơm11.
2.2 Cập nhật tiêu chuẩn chẩn đoán
Giống như các bảng tiêu chuẩn cũ trước đây năm 1994 và 20102,3, tiêu chuẩn Padua trong chẩn đoán bệnh cơ tim sinh loạn nhịp (ACM) cũng dựa trên cách tiếp cận theo nhiều tiêu chí và phân thành 6 nhóm, bao gồm: bất thường chức năng và cấu trúc hai thất, đặc điểm mô học, các bất thường khử cực và tái cực trên điện tâm đồ (ECG), loạn nhịp thất, và tiền căn gia đình hoặc di truyền11.
Tiêu chuẩn Padua còn cập nhật về tiêu chuẩn chẩn đoán, đặc biệt về tiêu chuẩn cấu trúc chức năng hai thất và tiêu chuẩn bất thường cấu trúc cơ tim. Cập nhật lớn trong tiêu chuẩn Padua, đó là lần đầu tiên, giá trị xơ hóa cơ tim được phát hiện trên cộng hưởng từ được xem như một tiêu chuẩn chính tương đương sinh thiết mô cơ tim trong chẩn đoán bệnh (Bảng 1). Và với cập nhật này, càng ngày càng nêu bật vai trò phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn của cộng hưởng từ. Sự thay đổi lớn thứ hai, đó là bỏ ngưỡng chẩn đoán của tăng thể tích hoặc giảm chức năng thất phải. Dựa trên ngưỡng tham chiếu bình thường để đưa ra kết luận bất thường thể tích và chức năng thất phải (Bảng 2). Và cuối cùng, bản cập nhật này lần đầu tiên thêm các tiêu chí mới trên ECG, bao gồm các bất thường khử cực/tái cực và loạn nhịp thất trong chẩn đoán của bệnh cơ tim loạn nhịp ưu thế thất trái (ALVC). Chúng tôi xin mô tả chi tiết phần này theo các Bảng 3 + 4.
Bảng 1: Cập nhật tiêu chuẩn Padua về cộng hưởng từ trong chẩn đoán ARVC11
Kiểu hình tim phải | Kiểu hình tim trái | |
Bất thường hình thái và chức năng hai thất | Bằng siêu âm tim, cộng hưởng từ hoặc chụp thất đồ:
Tiêu chuẩn chính • Rối loạn vận động vùng thất phải (vô động, loạn động), hoặc phình thất phải cộng với một trong những tiêu chuẩn sau đây: – Dãn thất phải (tăng thể tích thất phải cuối tâm trương RVEDV theo ngưỡng tham chiếu) – Rối loạn chức năng tâm thu thất phải (giảm RV EF theo ngưỡng) Tiêu chuẩn phụ • Rối loạn vận động vùng thất phải (vô động, loạn động) hoặc phình thành tự do RV |
Bằng siêu âm tim, cộng hưởng từ hoặc chụp thất đồ:
Tiêu chuẩn chính • Rối loạn chức năng tâm thu thất trái (giảm LVEF hoặc giảm GLS), kèm dãn/không dãn thất trái (tăng LV EDV theo tuổi, giới tính và BSA) Tiêu chuẩn phụ • Rối loạn vận động vùng (giảm động, vô động) thành tự do thất trái, vách liên thất hoặc cả hai |
Bất thường về cấu trúc cơ tim | Cộng hưởng từ cơ tiêm thuốc tương phản
Tiêu chuẩn chính • LGE xuyên thành (dạng vằn – stria pattern ) ≥1 vùng thất phải (buồng tống, buồng nhận, và mỏm) ở 2 mặt phẳng trực giao) Bằng EMB (chỉ định hạn chế): Tiêu chuẩn chính • Mô xơ thay thế mô cơ tim trong ≥1 mẫu, có hoặc không có mô mỡ |
Cộng hưởng từ cơ tiêm thuốc tương phản
Tiêu chuẩn phụ • LGE thất trái (dạng vằn – stria pattern) của ≥1 vùng Bull’s Eye (ở 2 mặt phẳng trực giao) của thành tự do ( dạng dưới thượng mạc, hoặc mid-wall), ở vách liên thất hoặc cả hai (không bao gồm chỗ nỗi thất phải – thất trái ở vách liên thất) |
Trong tiêu chí TF năm 2010, các giá trị tham chiếu của thể tích thất phải cuối tâm trương bình thường (110 mL/m2 ở nam giới và 100 ml/m2 ở phụ nữ)3. Dữ liệu này lấy từ 462 người lớn khỏe mạnh trong nghiên cứu MESA (nghiên cứu đa sắc tộc về xơ vữa động mạch), trong đó định lượng thể tích tâm thu được bằng cách sử dụng cộng hưởng từ. Ngày nay, để tăng độ chính xác chẩn đoán của các phát hiện hình ảnh bằng CMR, các tiêu chí sửa đổi khuyến nghị sử dụng các giá trị tham chiếu cho kích thước thất phải và chức năng tâm thu được chuẩn hóa theo tuổi, giới tính và BSA, theo biểu đồ hiện tại được cung cấp bởi các hiệp hội quốc tế về hình ảnh tim mạch (Bảng 2).
Giá trị tham chiếu bình thường là 100 ml/m2 (nam) và 90 mL/m2 (nữ) thể tích cuối tâm trương RV/BSA được đề xuất bởi tiêu chuẩn TF 2010 thiếu tính đặc hiệu đối với ACM3, đặc biệt là do sự chồng chéo với những thay đổi thích nghi sinh lý của tim vận động viên, có thể tạo ra sự gia tăng cả thể tích hai thất vượt quá giới hạn trên của mức bình thường so với dân số chung. Do đó cập nhật mới Padua 2020 sử dụng các giá trị tham chiếu thích hợp cho dân số chung và cả đối với tim vận động viên với mục đích gia tăng độ đặc hiệu trong chẩn đoán11.
Bảng 2: Cập nhật về giá trị thể tích và chức năng hai thất thất11
Đánh giá dãn thất phải và giảm chức năng thất phải | |||
Nữ
IC 2020 |
Nam
IC 2020 |
Vận động viên
IC 2020 |
|
EDV/BSA (ml/m2) | ≥ 112 | ≥ 121 | ≥ 126 |
EF (%) | ≤ 51 | ≤ 52 | ≤ 52 |
Đánh giá dãn thất trái và giảm chức năng thất trái | |||
Nữ
IC 2020 |
Nam
IC 2020 |
Vận động viên
IC 2020 |
|
EDV/BSA (ml/m2) | ≥ 96 | ≥ 105 | ≥ 119 |
EF (%) | ≤ 57 | ≤ 57 | ≤ 57 |
2.3 Phân loại kiểu hình ACM
Phân loại ACM năm 2020 bao gồm các 3 kiểu hình như sau: (1) kiểu hình ưu thế thất phải (tức là kiểu hình ARVC cổ điển được đặc trưng bởi tổn thương thất phải chiếm ưu thế, không có bất thường thất trái); (2) kiểu hình tổn thương hai thất (đặc trưng bởi tổn thương của cả hai thất) ( ; và (3) kiểu hình ưu thế thất trái – còn được gọi là ALVC (được đặc trưng bởi tổn thương thất trái, không có bất thường thất phải) ( Hình 2.1)
Hình 2.1. Phân loại và tiêu chuẩn các kiểu hình ACM11
Dựa trên phân loại kiểu hình, các tác giả cũng đề xuất các bước tiếp cận cụ thể cho từng biểu hiện kiểu hình lâm sàng khác nhau, như Hình 2.2
Hình 2.2. Các bước tiếp cận chẩn đoán các kiểu hình ACM13
(Vui lòng xem tiếp trong kỳ sau)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Marcus FI, Fontaine GH, Guiraudon G, et al. Right ventricular dysplasia: a report of 24 adult cases. Circulation. 1982;65(2):384-398.
- McKenna WJ, Thiene G, Nava A, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Task Force of the Working Group Myocardial and Pericardial Disease of the European Society of Cardiology and of the Scientific Council on Cardiomyopathies of the International Society and Federation of Cardiology. British heart journal. 1994;71(3):215.
- Marcus FI, McKenna WJ, Sherrill D, et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: proposed modification of the task force criteria. Circulation. 2010;121(13):1533-1541.
- Corrado D, Van Tintelen PJ, McKenna WJ, et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: evaluation of the current diagnostic criteria and differential diagnosis. European heart journal. 2020;41(14):1414-1429.
- Basso C, Thiene G, Corrado D, Angelini A, Nava A, Valente MJC. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: dysplasia, dystrophy, or myocarditis? Circulation. 1996;94(5):983-991.
- Sen-Chowdhry S, Syrris P, Prasad SK, et al. Left-dominant arrhythmogenic cardiomyopathy: an under-recognized clinical entity. Journal of the American College of Cardiology. 2008;52(25):2175-2187.
- Marra MP, Leoni L, Bauce B, et al. Imaging study of ventricular scar in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: comparison of 3D standard electroanatomical voltage mapping and contrast-enhanced cardiac magnetic resonance. Circulation: Arrhythmia electrophysiology. 2012;5(1):91-100.
- Segura-Rodríguez D, Bermúdez-Jiménez FJ, Carriel V, et al. Myocardial fibrosis in arrhythmogenic cardiomyopathy: a genotype–phenotype correlation study. European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. 2020;21(4):378-386.
- Augusto JB, Eiros R, Nakou E, et al. Dilated cardiomyopathy and arrhythmogenic left ventricular cardiomyopathy: a comprehensive genotype-imaging phenotype study. European Heart Journal-Cardiovascular Imaging. 2020;21(3):326-336.
- Cipriani A, Bauce B, De Lazzari M, et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: characterization of left ventricular phenotype and differential diagnosis with dilated cardiomyopathy. 2020;9(5):e014628.
- Corrado D, Marra MP, Zorzi A, et al. Diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy: the Padua criteria. International journal of cardiology. 2020;319:106-114.
- Towbin JA, McKenna WJ, Abrams DJ, et al. 2019 HRS expert consensus statement on evaluation, risk stratification, and management of arrhythmogenic cardiomyopathy. J Heart rhythm. 2019;16(11):e301-e372.
- Corrado D, Zorzi A, Cipriani A, et al. Evolving diagnostic criteria for arrhythmogenic cardiomyopathy. Journal of the American Heart Association. 2021;10(18):e021987.
- Migliore F, Mattesi G, Zorzi A, et al. Arrhythmogenic cardiomyopathy—current treatment and future options. Journal of Clinical Medicine. 2021;10(13):2750.