Các chiến lược sử dụng kháng kết tập tiểu cầu bên cạnh chiến lược tiêu chuẩn để tối ưu dự phòng biến cố huyết khối và xuất huyết ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp trong 12 tháng đầu

BS.CKII NGUYỄN TRUNG HẬU

Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

TÓM TẮT

Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) có tỷ lệ tử vong cao cần được điều trị tái thông mạch vành tối ưu và dự phòng tích cực. Ngay cả khi đã tái thông mạch vành thành công và xuất viện, bệnh nhân vẫn đối mặt với nguy cơ các biến cố tim mạch dai dẳng. Vì vậy, phác đồ kháng kết tập tiểu cầu kép bao gồm aspirin kết hợp với 1 thuốc P2Y12i mạnh như ticagrelor hoặc prasugrel trong 12 tháng sau HCMVC là tiêu chuẩn trong các khuyến cáo điều trị của phần lớn các Hội tim mạch trên thế giới. Các phác đồ này đã được chứng minh giúp giảm các biến cố tim mạch so với phác đồ trước đó là aspirin phối hợp với clopidogrel. Cùng với sự tiến bộ trong các kĩ thuật can thiệp và tối ưu hóa điều trị nội khoa, đặc biệt việc tăng sử dụng các thuốc P2Y12i mạnh đã giúp cải thiện tỷ lệ tử vong của bệnh nhân HCMVC, tuy nhiên, do cần điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép kéo dài, bệnh nhân có thể đối diện với nguy cơ chảy máu, nhất là khi bệnh nhân trở về với cộng đồng. Trong nhiều năm trở lại đây, có nhiều nghiên cứu thử nghiệm các phác đồ mới với mục tiêu giảm chảy máu nhưng không làm tăng tỷ lệ biến cố tim mạch ở những bệnh nhân HCMVC có can thiệp mạch vành qua da (PCI). Trong đó, nổi bật nhất gồm có 2 chiến lược là chuyển đổi từ P2Y12i mạnh sang clopidogrel trên nền vẫn sử dụng aspirin và loại bỏ aspirin sau 1 đến 3 tháng mà vẫn giữ nguyên 1 thuốc P2Y12i mạnh (ticagrelor là thuốc được nghiên cứu chủ yếu).

Bài viết này sẽ bàn luận chi tiết về cơ sở bằng chứng của 2 chiến lược trên, cũng như chỉ định và mức khuyến cáo trong các hướng dẫn hiện nay. Đặc biệt là chiến lược đơn trị liệu ticagrelor với nhiều nghiên cứu lâm sàng với quy mô lớn, được củng cố bằng các nghiên cứu trên thực nghiệm đã mở ra một hướng điều trị mới cho bệnh nhân HCMVC có can thiệp mạch vành qua da.

I. Mở đầu

Bệnh nhân HCMVC có tỷ lệ tử vong cao nên cần được điều trị tái thông mạch vành tối ưu và dự phòng tích cực. Ngay cả khi đã tái thông mạch vành thành công và xuất viện, bệnh nhân vẫn đối mặt với nguy cơ các biến cố tim mạch dai dẳng. Nguyên nhân chính là do quá trình xơ vữa động mạch xảy ra liên tục, các mảng xơ vữa mới có thể hình thành trong lòng mạch được tái thông hoặc các vị trí khác trong hệ thống mạch vành và các động mạch khác trong cơ thể. Nghiên cứu PROSPECT cho thấy sau 3 năm theo dõi, 50% biến cố tim mạch mới đến từ các nhánh động mạch không thủ phạm¹. Vì vậy, việc tối ưu hóa điều trị nội khoa, đặc biệt thuốc kháng kết tập tiểu cầu (KKTTC) có vai trò quan trọng. Tuy nhiên, khi duy trì KKTTC kép kéo dài, bệnh nhân có thể đối diện với nguy cơ chảy máu tăng cao. Các biến cố này đều ảnh hưởng tới kết cục của bệnh nhân và cần được quan tâm hơn khi bệnh nhân trở về cộng đồng.

II. Kháng kết tập tiểu cầu kép 12 tháng sau HCMVC

Đầu thế kỷ 20, nghiên cứu CURE ra đời đã chứng minh lợi ích của clopidogrel phối hợp với aspirin duy trì trong 12 tháng giúp giảm biến cố tim mạch so với aspirin đơn độc ở bệnh nhân HCMVC². Tuy nhiên, clopidogrel có những hạn chế nhất định như khởi phát tác dụng chậm, hiệu quả biến thiên phụ thuộc vào từng cá thể, những người kém đáp ứng với clopidogrel có thể gia tăng biến cố tim mạch nặng. Các thuốc P2Y12i mạnh như ticagrelor, prasugrel ra đời đã chứng minh hiệu quả giảm biến cố tim mạch nặng so với clopidogrel khi kết hợp với aspirin qua các thử nghiệm PLATO và TRITON TIMI 38^3,4. Với các bằng chứng trên, hướng dẫn điều trị HCMVC của Hội tim mạch học châu Âu (ESC), Trường môn tim mạch Hoa Kỳ/Hội tim mạch học Hoa Kỳ (AHA/ACC) đều khuyến cáo phác đồ KKTTC kép bao gồm aspirin phối hợp với 1 ức chế thụ thể P2Y12 mạnh (ticagrelor/prasugrel) duy trì trong 12 tháng đầu là phác đồ tiêu chuẩn ở bệnh nhân HCMVC trừ khi có nguy cơ chảy máu cao^5,6.

III. Các chiến lược giảm chảy máu trong 12 tháng đầu sau HCMVC

1. Mục tiêu điều trị của các chiến lược giảm chảy máu

Việc lựa chọn phác đồ KKTTC tối ưu trong giai đoạn duy trì 12 tháng sau HCMVC cần được cân nhắc dựa trên cả nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ của bệnh nhân và nguy cơ xuất huyết. Theo 1 nghiên cứu sổ bộ thực hiện trên 27.755 bệnh nhân HCMVC công bố năm 2023, theo dõi tỷ lệ biến cố thiếu máu cục bộ (bao gồm tử vong do tim mạch, tái nhập viện do nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu cục bộ) và tỷ lệ biến cố xuất huyết nặng (bao gồm tử vong do xuất huyết và tái nhập viện do xuất huyết) từ tháng thứ 1 đến tháng thứ 12. Kết quả cho thấy, bệnh nhân có nguy cơ gặp các biến cố thiếu máu cục bộ nặng nhiều gấp 2 lần các biến cố xuất huyết nặng⁷.

Hình 1: Biến cố thiếu máu cục bộ và xuất huyết trong 12 tháng sau HCMVC

 Cần lưu ý, các biến cố thiếu máu cục bộ có tỷ lệ tử vong cao hơn các biến cố xuất huyết nặng, đặc biệt trong bối cảnh ở các nước đang phát triển tại Việt Nam, việc nhận diện và xử trí kịp thời 1 biến cố thiếu máu cục bộ nặng như nhồi máu cơ tim hay đột quỵ gặp nhiều khó khăn. Vì vậy, các chiến lược giảm chảy máu cần có bằng chứng vững chắc, thống nhất, chứng minh không làm tăng hoặc giảm các biến cố tim mạch so với phác đồ mặc định, ngay cả trên những nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cơ huyết khối tăng cao như đái tháo đường, bệnh thận mạn hay can thiệp phức tạp.

2. Nghiên cứu về Ticagrelor đơn trị liệu

2.1 Nghiên cứu dược lực học

Năm 2020, nghiên cứu TEMPLATE được công bố trên tạp chí Tim mạch Hoa Kỳ để đánh giá sự khác biệt trong hiệu lực ức chế kết tập tiểu cầu của Ticagrelor 90mg đơn trị liệu so với Ticagrelor 90mg phối hợp với Aspirin 75mg ở bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da bằng cách sử dụng xét nghiệm chức năng tiểu cầu toàn diện. 110 bệnh nhân được thu nhận vào nghiên cứu và chia đều vào 2 nhóm điều trị và theo dõi trong vòng 4 tuần. Để đo lường độ ngưng tập tiểu cầu, nghiên cứu sử dụng phương pháp đo ngưng kết quang học trong các mẫu máu với nhiều loại chất đồng vận khác nhau. Các chất đồng vận được sử dụng trong nghiên cứu bao gồm 10 μmol/L và 5 μmol/L thrombin receptor activation peptide‐6 (TRAP‐6), 0.5 μg/mL collagen related peptide (CRP), 2.5 μmol/L và 5 μmol/L thromboxane A2 (TxA2) receptor agonist (U46619), 1 mmol/L arachidonic acid (AA), 10 μmol/L ADP. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu lực ức chế kết tập tiểu cầu với các chất đồng vận TRAP-6 (Thrombin), U46619 (Thromboxane A2), ADP là tương tự nhau giữa 2 nhóm ở các mức nồng độ khác nhau của chất đồng vận. Cần biết rằng Thrombin, Thromboxane A2, ADP là những chất trung gian quan trọng của quá trình hoạt hóa tiểu cầu để tạo huyết khối động mạch. Nghiên cứu này làm cơ sở để thực hiện các nghiên cứu khác về Ticagrelor đơn trị liệu với nhóm bệnh nhân nguy cơ cao như HCMVC với thời gian DAPT khác nhau⁸.

2.2 Nghiên cứu đánh giá tính hiệu quả và tính an toàn

2.2.1 Thử nghiệm TWILIGHT

Thử nghiệm TWILIGHT để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phác đồ Ticagrelor đơn trị liệu so với Ticagrelor phối hợp cùng Aspirin trong vòng 1 năm sau 3 tháng điều trị DAPT (Ticagrelor phối hợp cùng Aspirin). Nghiên cứu thu nhận 7119 bệnh nhân bệnh động mạch vành có PCI với stent phủ thuốc thế hệ 2 đi kèm với các đặc điểm nguy cơ cao, trong đó có 4614 bệnh nhân HCMVC (TWILIGHT ACS). Bệnh nhân được coi là nguy cơ cao nếu có ít nhất 1 tiêu chí về mặt lâm sàng và 1 tiêu chí về hình ảnh học. Tiêu chí lâm sàng nguy cơ cao bao gồm tuổi ≥ 65, nữ, HCMVC có kèm theo tăng men tim, bệnh lý mạch máu đã có (tiền sử NMCT, PAD hoặc CAD/PAD đã tái thông mạch), đái tháo đường type 2 đang dùng thuốc, bệnh thận mạn (eGFR <60 mL/phút/1.73m2 hoặc CrCl <60 mL/phút). Nguy cơ cao dựa trên hình ảnh chụp mạch bao gồm bệnh mạch vành đa nhánh, stent mạch đích >30 mm, có huyết khối trên tổn thương, tổn thương chia đôi với Medina X,1,1 cần đặt ≥2 stent, hẹp thân chung ≥50% hoặc đoạn gần động mạch liên thất trước LAD ≥70%, tổn thương canxi hóa cần khoan cắt mảng xơ vữa. Sau 3 tháng điều trị DAPT, nếu bệnh nhân không gặp các biến cố nghiêm trọng nào sẽ được làm mù đôi và phân ngẫu nhiên theo tỷ lệ 1:1, một nhóm tiếp tục sử dụng phác đồ Ticagrelor phối hợp Aspirin, một nhóm được sử dụng phác đồ Ticagrelor đơn trị liệu trong 1 năm sau đó. Tiêu chí chính là lần xuất hiện đầu tiên của biến cố xuất huyết BARC loại 2, 3 hoặc 5. Tiêu chí phụ là biến cố đầu tiên của tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc đột quỵ không tử vong.

Bảng: Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu TWILIGHT-ACS

Kết quả trong nhóm bệnh nhân HCMVC cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp chảy máu BARC 2, 3, 5 ở nhánh sử dụng Ticagrelor đơn trị liệu là 3.6%, thấp hơn có ý nghĩa khi so sánh với nhánh Ticagrelor phối hợp Aspirin là 7.6%, HR (95%CI): 0.47 (0.36 to 0.61), p<0.0001. Đối với tiêu chí về các biến cố thiếu máu cục bộ, tỷ lệ gặp phải ở nhánh sử dụng Ticagrelor đơn trị liệu là 4.3%, nhánh Ticagrelor phối hợp Aspirin là 4.4%, HR (95%CI): 0.97 (0.74 to 1.28), p=0.84, khác biệt không có ý nghĩa thống kê⁹.

Hình 2: Tóm tắt thiết kế và kết quả nghiên cứu TWILIGHT-ACS

2.2.2 Thử nghiệm TICO

Thử nghiệm TICO để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của việc chuyển đổi từ phác đồ Ticagrelor phối hợp Aspirin sang phác đồ Ticagrelor đơn trị liệu sau 3 tháng so với việc tiếp tục duy trì Ticagrelor phối hợp cùng Aspirin trong vòng 12 tháng. Nghiên cứu thu nhận 3056 bệnh nhân HCMVC có PCI tại 38 trung tâm tại Hàn Quốc. Nghiên cứu này bổ sung thêm dữ liệu cho nghiên cứu TWILIGHT ACS khi nhận tất cả bệnh nhân HCMVC. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân gặp các biến cố lâm sàng bất lợi ròng (gộp của xuất huyết nặng và các biến cố bất lợi về tim và mạch máu não) ở nhánh sử dụng Ticagrelor đơn trị liệu là 3.9%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê khi so sánh với nhánh Ticagrelor phối hợp Aspirin là 5.9%, HR, 0.66 (95% CI, 0.48-0.92), p=0.01. Từ tháng 3 đến tháng 12, xuất huyết nặng xảy ra ở 0,2% trong nhóm Ticagrelor đơn trị liệu và ở 1,6% dùng Ticagrelor phối hợp Aspirin với HR = 0,13, p=0,001, tỷ lệ mắc các biến cố bất lợi nghiêm trọng về tim và mạch máu não không khác biệt đáng kể nhưng có xu hướng giảm ở nhóm Ticagrelor đơn trị so với liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) với HR = 0,58, p = 0,07¹⁰.

2.2.3 Các nghiên cứu, phân tích tổng hợp khác về chiến lược đơn trị Ticagrelor

Các nghiên cứu T-PASS được công bố cuối năm 2023 và ULTIMATE DAPT được công bố đầu năm 2024 với thời gian duy trì DAPT trước khi đơn trị Ticagrelor rất ngắn, lần lượt là < 1 tháng và 1 tháng cũng cho kết quả thống nhất khi Ticagrelor so với DAPT cho thấy không tăng biến cố tim mạch nặng và giảm  >50% tỷ lệ xuất huyết cho bệnh nhân HCMVC được PCI¹¹^,¹².

Phân tích gộp mức độ bệnh nhân SIDNEY-4 của 6 thử nghiệm bao gồm GLASSY, SMART CHOICE, TWILIGHT, TICO, ULTIMATE DAPT, T-PASS trên 24,407 bệnh nhân PCI trong đó có 18,135 bệnh nhân HCMVC với gần một nửa là dân số châu Á cho thấy Ticagrelor đơn trị liệu giảm 66% tỷ lệ chảy máu BARC 3-5 mà không tăng biến cố tim mạch – mạch não, đặc biệt là giảm 26% tỷ lệ tử vong chung so với DAPT. Kết quả nghiên cứu cho thấy ngay trên những nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao như đái tháo đường, bệnh thận mạn hay can thiệp phức tạp cũng không ghi nhận gia tăng biến cố tim mạch nặng¹³.

Từ các kết quả của các nghiên cứu trên, có thể thấy phác đồ ticagrelor đơn trị bảo toàn được lợi ích giảm tử vong và biến cố tim mạch đã được chứng minh trong thử nghiệm PLATO, đồng thời làm giảm chảy máu bất kể phân tầng nguy cơ huyết khối và xuất huyết.

3. Nghiên cứu về Prasugrel đơn trị liệu

Chiến lược đơn trị prasugrel cũng được nghiên cứu gần đây nhưng số lượng nghiên cứu chưa nhiều và chưa thống nhất. Đầu năm 2025, nghiên cứu 4D-ACS thu tuyển 656 bệnh nhân HCMVC có PCI, sau 1 tháng điều trị phối hợp Prasugrel 10mg + Aspirin 100mg, BN được phân nhánh ngẫu nhiên sử dụng Prasugrel 5mg đơn trị so sánh với phối hợp Prasugrel 5mg + Aspirin 100mg trong 12 tháng. Sau 1 năm theo dõi, nhóm đơn trị prasugrel có biến cố lâm sàng bất lợi ròng thấp hơn (4.9% vs 8.8%), giảm rõ rệt tỷ lệ biến cố chảy máu nặng mà không tăng biến cố thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, nghiên cứu có 1 số hạn chế như thiết kế nhãn mở, cỡ mẫu nhỏ và sử dụng liều prasugrel 5mg là liều thấp hơn liều được khuyến cáo trên thực tế¹⁴.

Hình 3: Tóm tắt thiết kế và kết quả nghiên cứu 4D-ACS¹⁴

 4. Các chiến lược chuyển đổi từ P2Y12i mạnh sang Clopidogrel

TOPIC là thử nghiệm đơn trung tâm trên 645 bệnh nhân HCMVC (60% NSTEACS, 40% STEMI) thực hiện tại Pháp so sánh hiệu quả và tính an toàn khi chuyển từ một thuốc P2Y12 mạnh (ticagrelor/prasugrel) sang clopidogrel kết hợp cùng aspirin sau 1 tháng điều trị DAPT so với DAPT 12 tháng. Kết quả cho thấy phác đồ chuyển đổi ít biến cố lâm sàng bất lợi và chảy máu, trong khi tỷ lệ các biến cố thiếu máu cục bộ tương đương so với DAPT 12 tháng. Thử nghiệm TALOS-AMI với thiết kế tương tự thực hiện trên 2697 bệnh nhân HCMVC ở Hàn Quốc (46% NSTEACS, 54% STEMI) cũng cho kết quả tương tự.

Các thử nghiệm trên đều là nhãn mở, tiêu chí chính thường là lợi ích lâm sàng chung, trong đó gộp của các biến cố tim mạch nặng và các biến cố xuất huyết trong đó có xuất huyết nhẹ. Bên cạnh đó, các nghiên cứu thường được thực hiện trên dân số có nguy cơ huyết khối không cao (nghiên cứu TOPIC chỉ có 15% bệnh nhân có bệnh mạch vành đa nhánh, nghiên cứu TALOS AMI với chiều dài trung bình của stent là 26.9 mm)^15,16. Chính vì vậy, việc áp dụng các nghiên cứu trên thực tế cần cân nhắc nhiều hơn về nguy cơ huyết khối của bệnh nhân HCMVC.

IV. Khuyến cáo điều trị về phác đồ giảm chảy máu ở bệnh nhân HCMVC có PCI

Hình 4: Các chiến lược giảm chảy máu trong khuyến cáo ESC 2023⁵

Hướng dẫn của Hội Tim mạch châu Âu năm 2023 đề cập tới chiến lược đơn trị KKTTC (tốt nhất là P2Y12i) sau DAPT 3-6 tháng ở những nhóm bệnh nhân không có nguy cơ huyết khối cao với mức khuyến cáo IIa với cơ sở chủ yếu dựa trên 2 thử nghiệm TWILIGHT và TICO⁵

Tuy nhiên, sau thời điểm công bố của khuyến cáo này, 2 nghiên cứu mới là T-PASS và ULTIMATE DAPT cùng với phân tích gộp SIDNEY 4 đã bổ sung thêm các bằng chứng quan trọng cho chiến lược Ticagrelor đơn trị liệu. Vì vậy, hướng dẫn điều trị của Trường môn tim mạch Hoa Kỳ năm 2025 về quản lý HCMVC đã đưa ra khuyến cáo cao hơn cho chiến lược Ticagrelor đơn trị liệu sau DAPT ≥1 tháng với khuyến cáo loại I, mức bằng chứng A⁶. Trong khi đó cả ESC và ACC đều khuyến cáo chiến lược chuyển đổi từ P2Y12i mạnh sang Clopidogrel với mức khuyến cáo IIb^5,6. Cần lưu ý, ACC 2025 không đưa ra nhóm đối tượng bệnh nhân cụ thể của chiến lược đơn trị Ticagrelor, việc dùng DAPT hay SAPT với Ticagrelor đều được khuyến cáo mức độ I⁶. Vì vậy, trên thực tế bác sĩ có thể linh hoạt áp dụng 2 chiến lược, khi có quan ngại về nguy cơ chảy máu, bác sĩ có thể chủ động áp dụng chiến lược đơn trị Ticagrelor sau khi đã duy trì DAPT ≥1 tháng.

Hình 5: Lưu đồ lựa chọn KKTTC ở bệnh nhân HCMVC trong khuyến cáo ACC 2025⁶

(Bài báo được AstraZeneca tài trợ vì mục đích giáo dục y khoa)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. STONE, Gregg W., et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. New England journal of medicine, 2011, 364.3: 226-235. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1002358.
2. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. “Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation”. New England Journal of Medicine7 (2001): 494-502. https://doi.org/10.1056/NEJMoa010746.
3. WALLENTIN, Lars, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine, 2009, 361.11: 1045-1057. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0904327.
4. WIVIOTT, Stephen D., et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. New England Journal of Medicine, 2007, 357.20: 2001-2015. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0706482.
5. BYRNE, Robert A., et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes: developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care, 2024, 13.1: 55-161. https://doi.org/10.1093/ehjacc/zuad107.
6. RAO, Sunil V., et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI guideline for the management of patients with acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology, 2025, 85.22: 2135-2237. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.009.
7. KERR, Andrew J., et al. Paired risk scores to predict ischaemic and bleeding risk twenty-eight days to one year after an acute coronary syndrome. Heart, 2023, 109.24: 1827-1836. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2023-322830.
8. JOHNSON, Thomas W., et al. Pharmacodynamic comparison of ticagrelor monotherapy versus ticagrelor and aspirin in patients after percutaneous coronary intervention: the TEMPLATE (ticagrelor monotherapy and platelet reactivity) randomized controlled trial. Journal of the American Heart Association, 2020, 9.24: e016495. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.016495.
9. BABER, Usman, et al. Ticagrelor alone vs. ticagrelor plus aspirin following percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: TWILIGHT-ACS. European heart journal, 2020, 41.37: 3533-3545. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa670.
10. KIM, Byeong-Keuk, et al. Effect of ticagrelor monotherapy vs ticagrelor with aspirin on major bleeding and cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome: the TICO randomized clinical trial. Jama, 2020, 323.23: 2407-2416. https://doi.org/10.1001/jama.2020.7580.
11. HONG, Sung-Jin, et al. Stopping aspirin within 1 month after stenting for ticagrelor monotherapy in acute coronary syndrome: the T-PASS randomized noninferiority trial. Circulation, 2024, 149.8: 562-573.https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066943.
12. GE, Zhen, et al. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. The Lancet, 2024, 403.10439: 1866-1878. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00473-2.
13. VALGIMIGLI, Marco, et al. De-escalation to ticagrelor monotherapy versus 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with and without acute coronary syndromes: a systematic review and individual patient-level meta-analysis of randomised trials. The Lancet, 2024, 404.10456: 937-948. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2023-322830.
14. JANG Y, et al. One-month dual antiplatelet therapy followed by prasugrel monotherapy at a reduced dose: the 4D-ACS randomised trial. EuroIntervention. 2025 Jul 21;21(14):e796-e809. doi: 10.4244/EIJ-D-25-00331.
15. CUISSET, Thomas, et al. Benefit of switching dual antiplatelet therapy after acute coronary syndrome: the TOPIC (timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome) randomized study. European heart journal, 2017, 38.41: 3070-3078. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx175.
16. KIM, Chan Joon, et al. Unguided de-escalation from ticagrelor to clopidogrel in stabilised patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention (TALOS-AMI): an investigator-initiated, open-label, multicentre, non-inferiority, randomised trial. The Lancet, 2021, 398.10308: 1305-1316. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01445-8.