1.MỞ ĐẦU:
Bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim hiếm gặp và xâm lấn mạnh mẽ với di căn lây lan nhanh đến gần 90% tại thời điểm chẩn đoán. Nó là khối u ác tính thường gặp ở tim và được đặc trưng bởi sự tăng trưởng nhanh chóng, xâm lấn tại chỗ và di căn xa [2].
BS. Nguyễn Xuân Trình (*), Ths. BS. Chu Trọng Hiệp (**), BS. Huỳnh Thanh Kiều (**)
BS. Thái Minh Thiện (**), BS. Phan Thanh Hải (*), PGS.TS.BS. Phạm Nguyễn Vinh (**)
(*): Trung Tâm Chẩn đoán Y Khoa Medic
(**): Bệnh viện tim Tâm Đức
Mặc dù triệu chứng không có gì đặc hiệu và vắng mặt khoảng một thời gian dài, bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim có thể biểu hiện một cách đột ngột tại thời điểm mà đã có di căn xa. Điều này hạn chế chỉ định phẫu thuật cắt bỏ khối u [1]. Vì xu hướng của khối u liên quan đến nhĩ phải và màng ngoài tim, nên bệnh nhân có thể biểu hiện với bệnh cảnh suy tim phải hoặc tắc tỉnh mạch chủ trên và tràn dịch màng ngoài tim tái phát hoặc chèn ép tim [1],[4]. Nhiều báo cáo cho thấy triệu chứng lâm sàng bao gồm viêm màng ngoài tim và viêm màng phổi , đau ngực, khó thở, ho và ho ra máu [2]. Tiên lượng bệnh nhân có những khối bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim rất nghèo nàn với thời gian sống còn trung bình là 6 tháng và đáp ứng kém với hóa trị liệu [2].
2.TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Đây là bé gái 14 tuổi, trước đây khỏe mạnh, không có tiền căn bản thân và gia đình về bệnh lý tim mạch, không có yếu tố nguy cơ về bệnh tim mạch. Nhập viện vì mệt và khó thở .
Bệnh khởi phát đột ngột, khoảng 2 tuần trước nhập viện, bệnh nhân khó thở và mệt khi gắng sức, không đau ngực, không điều trị. Một tuần trước nhập viện bệnh nhân vẫn thấy mệt và khó thở, ho khạc đàm trắng, không sốt. Hai ngày trước nhập viện bệnh nhân mệt và khó thở nhiều hơn ngay cả khi nghỉ ngơi và đến khám tại phòng khám 548 phát hiện tràn dịch màng tim lượng nhiều và giới thiệu bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện tim Tâm Đức. Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh, khó thở, không đau ngực, mạch 100 lần/ phút, mạch nghịch, huyết áp 130/83mmHg, rì rào phế nang nghe giảm ở 2 đáy phổi, nhiệt độ 36,6°C, gan to mềm, lách không to, các cơ quan khác chưa thấy bất thường. Sau nhập viện, bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm bao gồm : Điện tâm đồ cho thấy nhịp xoang tần số 110 lần /phút, trục trung gian, điện thế thấp trên tất cả các chuyển đạo, so le điện thế thấy rõ trên chuyển đạo aVL ( hình 1); chụp X quang ngực thẳng cho thấy bóng tim to hình chiếc giày , chỉ số tim/lồng ngực là 0.63 và tràn dịch màng phổi 2 bên, bên phải nhiều hơn bên trái, không tổn thương nhu mô phổi (hình 2), chọc dò màng phổi phải được khoảng 600ml dịch màu vàng và gửi làm xét nghiệm sinh hóa ,vi sinh và tế bào học của dịch màng phổi , kết quả là dịch thấm, có hồng cầu và tế bào trung mạc phản ứng, không tìm thấy vi trùng, không gợi ý được nguyên nhân đặc hiệu nào. Siêu âm tim (hình 3a, 3b) cho thấy tràn dịch màng tim lượng nhiều với chèn ép tim cấp, được chọc dò màng tim cho thấy dịch có màu đỏ như máu, không đông, lượng dịch khoảng 1 lít và thấy có 1 khối bướu không rõ bản chất, kích thước bướu 31mm x 17mm bám vào thành sau nhĩ phải không có cuống, không di động và hướng vào lòng nhĩ phải, kết quả phân tích sinh hóa, vi sinh và tế bào học của dịch màng tim cho thấy dịch tiết, có 2.300 000 hồng cầu /mm3 dịch, bạch cầu 1500/mm3 dịch, không thấy tế bào lạ, không tìm thấy vi trùng. Sau khi được rút dịch màng tim giải áp, bệnh nhân được chỉ định chụp MSCT tim với máy MSCT 640 lát cắt tại Trung Tâm Y Khoa Medic cũng cho thấy tràn dịch màng tim lượng vừa ở thành sau nhĩ phải, thành bên thất trái và một khối bướu kích thước 27mmx 27mm, mật độ không đồng nhất bám vào thành sau nhĩ phải không có cuống, không di động, bờ đa cung hướng vào lòng nhĩ phải bắt thuốc cản quang mạnh gợi ý đến chẩn đoán là bướu sarcôm mạch máu hoặc bướu sarcôm cơ vân ở nhĩ phải, ngoài ra trên chụp MSCT 640 lát cắt cũng cho thấy tràn dịch màng phổi 2 bên lượng trung bình, không tổn thương nhu mô phổi, không hạch trung thất (hình 4). Bệnh nhân được chỉ định chụp cộng hưởng từ toàn thân tại Trung Tâm Y Khoa Medic để tầm soát ung thư di căn xa, kết quả cho thấy khối u ở nhĩ phải thâm nhiễm hết phần cơ thành nhĩ phải, tràn dịch màng tim và tràn dịch màng phổi ( hình 5). Bệnh nhân được tư vấn phẫu thuật tim và làm sinh thiết để xác định chẩn đoán. Kết quả phẫu thuật tim cho thấy: máu rất nhiều trong khoang màng tim, thành nhĩ phải bị thâm nhiễm hết phần cơ và lan sang một phần thất phải, có một khối cứng màu nâu xám có chỗ xuất huyết ( hình 6), bờ không đều trong nhĩ phải kích thước 35mm x 45mm bám vào thành bên nhĩ phải, khối u xâm lấn toàn bộ nhĩ phải và lan ra ngoài nằm trên tỉnh mạch phổi phải và động mạch phổi phải, khối u cũng xâm lấn xuống tới tỉnh mạch chủ dưới. Cắt khối u và toàn bộ cơ nhĩ phải bị xâm lấn. Cắt phần khối u xâm lấn phía trên tỉnh mạch phổi phải và động mạch phổi phải. Tái tạo lại thành nhĩ phải bằng màng ngoài tim. Bệnh nhân cũng được dẫn lưu màng tim vào ổ bụng. Kết quả giải phẫu bệnh có nhuộm hóa mô miễn dịch với chất đánh dấu nội mô chuyên biệt CD 34 (+), Ki67(+) là bướu sarcôm mạch máu ở nhĩ phải ( hình 8). Sau khi xuất viện,bệnh nhân tái khám tim mạch theo lịch hẹn, siêu âm tim sau mổ khoảng 40 ngày vẫn cho thấy không tràn dịch màng tim và nhĩ phải trống ( hình 7), bệnh nhân được tiếp tục điều trị hóa trị liệu và xạ trị.
3 . BÀN LUẬN
Bướu ở tim được mô tả đầu tiên vào thế kỷ 18 bởi Boneti. Tuy nhiên , nhiều người tin rằng sự mô tả của Albers vào năm 1835 mới là báo cáo xác thực đầu tiên. Ca phẫu thuật cắt bỏ khối u ở tim thành công đầu tiên vào năm 1936. Chụp động mạch được sử dụng đầu tiên để chẩn đoán các khối u ở tim vào năm 1952.[8].
Bướu tim nguyên phát hiếm gặp, tỷ lệ mới mắc qua sinh thiết là 0.0017- 0.033%. Khối u do di căn xa là những khối u ác tính thường gặp nhất ở tim, gấp 40 lần bướu tim nguyên phát [1].
Ở người trưởng thành, 75% bướu tim nguyên phát là bướu lành tính trong đó u nhầy chiếm khoảng 50%; 25% là bướu ác tính, trong đó 1/3 trường hợp là bướu sarcôm mạch máu[1]. Bướu tim ác tính nguyên phát khác như sarcôm cơ vân, sarcôm xương, sarcôm cơ trơn, sarcôm không phân biệt và bướu bạch huyết. Bướu sarcôm mạch máu ở tim nguyên phát có khuynh hướng xảy ra ở tuổi 30- 50 [1] nhưng cũng có thể xảy ra ở bất kỳ nhóm tuổi nào từ 2 đến 80 tuổi [3] và thường gặp ở giới nam. 90% bướu sarcôm mạch máu có vị trí ở nhĩ phải và thường xuất phát từ thành bên nhĩ phải [1].
Ở trẻ em, bướu tim nguyên phát rất hiếm gặp chiếm khoảng 0,001% đến 0,003% số trè nhập viện ở những trung tâm nhi khoa, tỷ lệ nam nữ tương đương nhau. Bươu tim thường gặp nhất ở trẻ em là bướu cơ vân( rhabdomyoma). Trẻ em < 1 tuổi, hơn 75% là bướu cơ vân và u quái (teratomas). Trẻ em ở độ tuổi 1-15 tuổi, 80% bướu tim là rhabdomyomas, bướu sợi fibromas và u nhầy myxoma. Hơn 90% bướu tim nguyên phát là lành tính. Bướu ác tính ở tim hiếm gặp, u quái ác tính, sarcôm cơ vân, sarcôm sợi và sarcôm thần kinh được ghi nhận. Ở trẻ em < 1 tuổi, bướu ác tính hay gặp là sarcôm sợi và sarcôm cơ vân còn trẻ em 1-15 tuổi, bướu ác tính hay gặp là u quái ác tính, sarcôm cơ vân [7].
Sarcôm có nguồn gốc từ trung mô, do đó hiển thị một loạt các loại hình thái khác nhau. Những khối u này rất hiếm ở trẻ em, với sarcôm mạch máu là loại phổ biến nhất của sarcôm cho mọi lứa tuổi. Sarcôm mạch máu ở tim là khối loang lổ đặc trưng chia thùy có hoại tử hoặc xuất huyết và được tạo thành từ các kênh mạch máu nối nhau được lót bởi các tế bào ác tính có thể chứa những vùng của các tế bào mọc thẳng đứng. Chúng có xu hướng ác tính hoặc thâm nhập trong cơ hoặc mộc lồi ra giống như những polyp, hầu hết sarcôm mạch máu ở tim xuất phát từ nhĩ phải. Di căn là phổ biến và dựa trên các nghiên cứu khám nghiệm tử thi, xảy ra khoảng 88% bệnh nhân có khối u ác tính [8].
Có 1 báo cáo ghi nhận về tính gia đình xảy ra ở bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim. Ít được biết về tính di truyền ung thư của bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim. Sự thay đổi di truyền tế bào và đột biến p53 đã được xác định trong vài bướu sarcôm mạch máu.[3]
Bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim có thể hiện diện với bệnh cảnh lâm sàng đột ngột, tối cấp và nhanh chóng. Dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng thường không đặc hiệu. Triệu chứng thường vắng mặt một thời gian dài và phụ thuộc vào: vị trí của khối u trong buồng tim, kích thước khối u, mức độ liên quan cơ tim và hiện diện của di căn xa [1]. Vì xu hướng của khối u liên quan đến nhĩ phải và màng ngoài tim, nên bệnh nhân có thể biểu hiện với bệnh cảnh suy tim phải hoặc tắc tỉnh mạch chủ trên và tràn dịch màng ngoài tim tái phát hoặc chèn ép tim [1],[4], chèn ép tim cấp do xuất huyết cho thấy khối u đã thâm nhiễm cơ tim [3]. Khó thở là triệu chứng xuất hiện phổ biến nhất; triệu chứng khác bao gồm đau ngực không điển hình, ho ra máu, khó thở tư thế và các triệu chứng không đặc hiệu như buồn nôn, nôn, sốt và biếng ăn [1] .
Bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim là những khối u ác tính có tính xâm lấn nhanh và di căn xa tìm thấy trong 66-89% trường hợp ở thời điểm chẩn đoán. Bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim thường di căn đến phổi, thỉnh thoảng di căn đến hạch, xương, gan, não, ruột, lách, tuyến thượng thận, màng phổi, cơ hoành, thận, tuyến giáp và da [1].
Chẩn đoán phân biệt những khối u ở nhĩ phải bao gồm những khối u lành tính như: u nhầy, huyết khối và những nguyên nhân ác tính như khối u di căn đến tim, bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim, những sạc côm khác và bướu bạch huyết nguyên phát ở tim [1].
Siêu âm tim đã trở thành phương tiện chẩn đoán chủ yếu vì độ chính xác khác cao, giá thành rẻ và không xâm lấn. Bên cạnh siêu âm tim, còn có các kỷ thuật hình ảnh : chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt (MSCT) đặc biệt là chụp cắt lớp đa lát cắt thế hệ mới nhất như chụp cắt lớp 640 lát cắt dùng trong tim mạch, nhanh chóng liều tia xạ thấp; MRI toàn thân và PET/CT cũng hữu ích trong chẩn đoán và tìm di căn xa. Những phương tiện chẩn đoán hình ảnh này đặc biệt hữu ích trong việc xác định mức độ xâm lấn tại tim cũng như mô xung quanh và di căn xa đến cơ quan khác của khối u. Cả MSCT và MRI có thể cho thấy mức độ thâm nhiễm cơ tim và lan rộng trực tiếp vào màng ngoài tim [1].
Đặc điểm của bướu sarcôm mạch máu trên hình ảnh MSCT và MRI tim, bướu bắt thuốc tương phản mạnh ở thì động mạch giúp xác định chẩn đoán [4], đặc điểm của bướu sarcôm mạch máu trên hình ảnh MSCT không có tiêm cản quang là một khối có độ cản tia thấp hơn mô nhĩ phải nhưng bắt thuốc cản quang mạnh không đồng nhất khi có tiêm thuốc cản quang,nhiều thùy không đều, thường có khuynh hướng lan rộng đến màng ngoài tim và mạch máu lân cận. MRI tim có khả năng đánh giá những khối u tân sinh ở tim. Ngược với siêu âm tim qua thành ngực, MRI tim có khà năng cung cấp tính tương phản của các mô mềm tốt, đặc điểm của mô, đánh giá mối liên quan giữa khối u đến trung thất và phổi. Trên MRI có tiêm chất cản từ gadolinium cho phép đánh giá mức độ lan rộng của mạch máu khối u và cải thiện sự khác biệt với cấu trúc mô xung quanh. Sự hiện diện của những khoảng trống đầy chất tương phản trên hình ảnh có thể giải thích cho hiện tượng“ xuất hiện bông cải” [1]
Xét nghiệm tế bào học của dịch màng ngoài tim hiếm khi cho kết luận được như trong trường hợp này. Trong trường hợp kết quả tế bào học của dịch màng ngoài tim âm tính thì mẫu mô có thể thu được từ mở ngực, sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thành ngực hoặc dưới hướng dẫn của CT hoặc sinh thiết nội mạc cơ tim nội mạch dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua ngã thực quản. Tuy nhiên sinh thiết thường không cho chẩn đoán và mang lại nguy cơ vỡ tim do thành nhĩ phải mỏng. Chẩn đoán bướu sarcôm mạch máu có thể xác định bởi nhuộm hóa mô miễn dịch với những chất đánh dấu nội mô chuyên biệt như CD 31, CD 34 và protein liên quan yếu tố VIII [1],[3]. Kết quả sinh thiết âm tính cũng không loại trừ được bướu sarcôm mạch máu [3].
Vấn đề tầm soát di căn xa ở bệnh nhân này được thực hiện bởi MRI toàn thân cho thấy không có tổn thương di căn xa ngoại trừ khối u ở nhĩ phải nghĩ đến thương tổn ác tính, theo tác giả Xu và c/s [5] thực hiện nghiên cứu phân tích gộp 13 nghiên cứu (gồm 1239 bệnh nhân) để so sánh hiệu quả của chụp PET / CT toàn thân với chụp cộng hưởng từ toàn thân (MRItoàn thân) trong đánh giá tổng thể của khối u ác tínhdi căn xa ở những bệnh nhân có khối u ác tính.Kết quả trên chín nghiên cứu ( 1070 bệnh nhân), chụp PET/CT toàn thân có độ nhạy và độ đặc hiệu phân tích theo bệnh nhân cho thấy tương đương với MRI toàn thân ( 0,85 so với 0,85và 0,96 so với 0,97tương ứng) . Trên 5 nghiên cứu ( 210 bệnh nhân ) , chụp PET/CT toàn thân có độ nhạy và độ đặc hiệu phân tích theo tổn thương cho thấy tương đương với MRI toàn thân ( 0,85 so với 0,88 và 0,9 so với 0,89 tương ứng). Trên 4nghiên cứu (511 bệnh nhân ), sử dụng kết hợpvừa chụp PET/CT toàn thân và chụp MRI toàn thân thì có độ nhạy tính theo bệnh nhân cao hơn ( 0.89) so với chỉ chụp một mình PET /CT toàn thân ( 0.82) và chỉ chụp một mình MRI toàn thân(0.81). Qua kết quả của phân tích gộp nói trên cho thấy cả hai phương pháp chụp PET/CT toàn thân và chụp MRI toàn thân có chất lượng chẩn đoán tốt trongviệc đánh giá tổng thể của khối u ác tính di căn xaở những bệnh nhân có khối u ác tính. Việc sử dụng kết hợp vừa chụp PET/CT toàn thân và chụp MRI toàn thâncó thể cung cấp giá trị gia tăng hơn so với chỉ chụp một mìnhPET/CTtoàn thân và chụp MRI toàn thân. Chọn lựa phương pháp chụp MRI toàn thân hay chụp PET/CT toàn thân trong tầm soát di căn xa ở bệnh nhân ung thư, theo các nghiên cứu [6] cho thấy thời gian chụp của MRI toàn thân khoảng 37,5 phút đến 60 phút trong khi thời gian chụp PET/CT toàn thân khoảng 60-100 phút và giá cả của chụp MRI toàn thân thấp hơn so với chụp PET/CT toàn thân, mặt khác chụp MRI toàn thân không bị nhiễm tia xạ, điều này tốt cho bệnh nhân đặc biệt ở trẻ em trong khi chụp PET/CT toàn thân thì bị nhiễm tia xạ cao. Do đó chọn lựa phương pháp nào chúng ta nên xem xét kỹ cho từng bệnh nhân.
Do sự hiếm có và xâm lấn của bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim, không có chiến lược điều trị bệnh, chữa bệnh đã được phát triển và cơ hội can thiệp có ý nghĩa là mong manh [2]. Trong trường hợp này, mục tiêu cắt bỏ là xác định chẩn đoán và để loại bỏ tất cả các nguồn bệnh gây tràn máu màng tim và chèn ép tim cấp. Các vấn đề khác trong việc đánh giá những bệnh nhân này là thay đổi triệu chứng lâm sàng của bướu sarcôm mạch máu. như đã thấy trong bệnh nhân của chúng tôi. Bệnh cũng rất khó để chẩn đoán với hình ảnh một tràn dịch máu phức tạp. Phẫu thuật là lựa chọn điều trị nhưng thường không chữa bệnh . Bệnh nhân thường có bệnh di căn tại thời điểm phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ tạm thời kết hợp với hóa trị và xạ trị có thể kéo dài sự sống và chất lượng cuộc sống [2] .
Những hướng dẫn điều trị thích hợp dựa trên y học chứng cứ thì chưa được công bố do tính khan hiếm của khối u này. Phẫu thuật cắt bỏ khối u được chỉ định khi không có di căn xa hoặc khi cắt bỏ cơ tim được đền bù. Tiếp cận phương pháp phẫu thuật thường khó khăn vì bướu sarcôm mạch máu thường lan rộng ở thời điểm chẩn đoán điều mà cắt bỏ trọn toàn bộ khối u không thể đạt được. Tuy nhiên, ngay cả khi không cắt trọn được toàn bộ khối u chăng nữa cũng cho được thời gian sống không triệu chứng. Trong trường hợp thâm nhiễm lan rộng tim phải đòi hỏi phải cắt một phần tim phải và tái tạo lại chức năng tim phải bằng mở thông nối giữa tỉnh mạch chủ trên và động mạch phổi (shunt cavopulmonary) hoặc phẫu thuật fontan để loại trừ tim phải từ tuần hoàn hệ thống. Ngoài ra tái tạo về giải phẫu và chức năng tim phải có thể được hoàn thiện bằng một miếng vá ở nhĩ phải [1].
Hóa trị và xạ trị được báo cáo không cải thiện sống còn cho bệnh nhân và sử dụng hạn chế do tổng trạng thực thể của bệnh nhân kém. Tuy nhiên một tiếp cận chiến lược đa trị liệu: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị , điều trị miễn dịch sử dụng interleukin 2 có thể hy vọng làm tăng thời gian sống còn trong một số bệnh nhân chọn lọc. Ghép tim có thể thực hiện ở vài bệnh nhân, tuy nhiên kết cục cũng xấu. Không có chứng cứ cho rằng ghép tim cải thiện tiên lượng xấu cho những bệnh nhân này [1].
Tiên lượng của bướu sarcôm mạch máu ở tim thường nghèo nàn , thường di căn đến phổi, thời gian sống còn hiếm khi quá 6 tháng [4], có tài liệu cho rằng thời gian sống còn thay đổi từ 6 đến 9 tháng tùy vào phương thức điều trị. Tử vong là kết quả của sự thâm nhiễm cơ tim, chèn ép tim cấp, tắc nghẽn dòng chảy và hoặc di căn xa [1].
4.KẾT LUẬN:
Bướu sarcôm mạch máu nguyên phát ở tim là bướu ác tính hiếm gặp, bệnh diễn tiến đột ngột, nhanh chóng và phần lớn cho di căn xa tại thời điểm chẩn đoán. Tiên lượng của bướu sarcôm mạch máu ở tim thường nghèo nàn với thời gian sống còn khoảng 6 tháng đến 9 tháng và đáp ứng kém với hóa trị.
Từ viết tắt:
CT : Computed Tomography, MSCT: MultiSlice Computed Tomography
PET: Positron Emission Tomography, MRI: Magnetic Resonance Imaging
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. W Bouma et al . Successful surgical excision of primary right atrial angiosarcoma. Journal of Cardiothoracic Surgery 2011, 6:47.
2. V. G. Sams et al. Angiosarcoma of the Right Atrium Presenting as Syncope and Hemorrhagic Pericardial Tamponade. Case Reports in Surgery Volume 2012, 3 pages.
3. Bruce Mc Manus, Robert O.Bonow. Primary Tumors of the Heart. Braunwalds Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine ninth Edition 2012. Vol 1. P 1638-1650.
4. Charles J Bruce. Cardiac tumours: diagnosis and management. Heart 2011;97:151-160.
5. G.Z. Xu et al: Comparison of FDG whole-body PET/CT and gadolinium-enhanced whole-body MRI for distant malignancies in patients with malignant tumors: a meta-analysis. Annals of Oncology 0: 1–5, 2012.
6. L. Bacigalupo, D. Groheux & E. Hindié. Whole-body 18FDG–PET/CT or whole-body gadolinium-enhanced MRI for distant staging? Annals of Oncology 24: 9–13, 2013.
7. Myung K . Park . Pediatric cardiology for practitiners 5th ed. Copyright 2008 Mosby, An Imprint of Elsevier. chapter 22. Cardiac Tumors.
8. Edwin Rodriguez-Cruz. Pediatric Cardiac Tumors. www.emedicine.medscap.com . Updated: Nov 15, 2013.
