HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG MỚI TRONG THỦ THUẬT, PHẪU THUẬT
Dabigatran Etexilate
Thời gian bán hủy thải trừ của dabigatran etexilate (thuốc ức chế trực tiếp thrombin) là 14-18 giờ. Do vậy, liều dabigatran etexilate sử dụng sau cùng là 2-3 ngày # 48-72 giờ (tương ứng gấp 4-5 thời gian bán hủy thải trừ) trước khi thực hiện phẫu thuật ở các bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Đây là thời gian đảm bảo không có tác dụng kháng đông tồn dư tại thời điểm phẫu thuật. Ở các trường hợp tiểu phẫu, ngừng dabigatran etexilate gần lúc thực hiện tiểu phẫu có thể cho phép đủ cầm máu an toàn, mặc dù có thể còn ít hoạt tính kháng đông. Đối với các thủ thuật điện sinh lý, gồm cắt đốt nhĩ trái, cắt đốt nhịp nhanh thất, cấy các thiết bị trong cơ thể, có thể ngừng dabigatran etexilate buổi sáng ngày thực hiện thủ thuật. Bệnh nhân cần sử dụng liều dabigatran etexilate cuối cùng buổi tối trước ngày thực hiện thủ thuật sao cho khoảng thời gian giữa liều dabigatran etexilate cuối cùng và khi thủ thuật ít nhất là 12 giờ.
Đối với các bệnh nhân rung nhĩ được thực hiện thủ thuật điện sinh lý mà cần phải dùng kháng đông ngay, thì tiếp tục sử dụng kháng đông tĩnh mạch (heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) qua đêm và bắt đầu sử dụng dabigatran etexilate vào buổi sáng sau ngày thủ thuật. Do thời gian bán hủy thải trừ của heparin không phân đoạn là 90-120 phút, liều đầu tiên dabigatran etexilate cần được sử dụng là 1 giờ sau ngưng truyền tĩnh mạch để cho phép gối đầu hiệu quả điều trị. Thời gian bán hủy thải trừ của các chế phẩm heparin trọng lượng phân tử thấp là 4 giờ, nên dabigatran etexilate có thể bắt đầu 2 giờ trước liều hepatin trọng lượng phân tử thấp kế tiếp theo dự định.
Khi chuyển đổi từ dabigatran etexilate sang kháng đông đường tĩnh mạch thì nên đợi 12 giờ (nếu độ thanh thải creatinine Clcr ≥ 30ml/phút) hoặc 24 giờ (nếu độ thanh thải creatinine Clcr < 30ml/phút) sau liều dabigatran etexilate cuối cùng trước khi bắt đầu sử dụng thuốc kháng đông đường tĩnh mạch.
Các thuốc ức chế yếu tố Xa bằng đường uống: rivaroxaban (XareltoỊ của Bayer), apixaban
Do thời gian bán hủy thải trừ (8 giờ đối với rivaroxaban, 10 giờ đối với apixaban ở người tình nguyện khỏe, trẻ), khoảng cách ngưng các thuốc kháng đông này có thể ngắn hơn. Ngừng rivaroxaban cũng như apixaban 1 ngày trước phẫu thuật có thể đủ loại bỏ hầu hết tác dụng kháng đông. Ở những bệnh nhân lớn tuổi hoặc suy giảm chức năng thận thì khoảng thời gian nên kéo dài hơn đối với cả hai thuốc (ít nhất gấp đôi thời gian cho phép ở người trẻ).
(From J Cardiovasc Electrophysiol 2011, 22: 948-955)
KHUYẾN CÁO MỚI CỦA HỘI NHỊP TIM HỌC VÀ HIỆP HỘI NHỊP TIM CHÂU ÂU VỀ XÉT NGHIỆM GEN
Hội Nhịp Tim học (Heart Rhythm Society) và Hiệp hội Nhịp tim Châu Âu (European Heart Rhythm Association) vừa đưa ra đồng thuận về xét nghiệm các gen là nguyên nhân của bệnh lý về kênh (channelopathies) và bệnh cơ tim. Hướng dẫn mới này đưa ra các khuyến cáo về sử dụng xét nghiệm gen của 13 bệnh lý về kênh và bệnh cơ tim gồm: hội chứng QT dài(*), nhịp nhanh thất đa dạng tăng catecholamine, hội chứng Brugada (**), bệnh hệ dẫn truyền tim tiến triển, hội chứng QT ngắn, rung nhĩ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim gây loạn nhịp/bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp, bệnh cơ tim dãn, thất trái không đông đặc, bệnh cơ tim hạn chế, sống sót sau ngưng tim ngoài bệnh viện, những trường hợp đột tử.
(*) Khuyến cáo xét nghiệm gen trong hội chứng QT dài
[1]. Xét nghiệm các gen đã xác định trong hội chứng QT dài 1-3 (KCNQ1, KCNH2 và SCN5A) được khuyến cáo cho những bệnh nhân nghi ngờ cao có hội chứng QT dài dựa trên đánh giá lâm sàng, tiền sử gia đình, và dạng đặc điểm điện tâm đồ (điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ và/hoặc với gắng sức hoặc truyền catecholamine).
[2]. Xét nghiệm các gen đã xác định trong hội chứng QT dài 1-3 (KCNQ1, KCNH2 và SCN5A) được khuyến cáo cho những bệnh nhân không triệu chứng có khoảng QT dài khi không có các tình trạng lâm sàng khác có thể làm kéo dài khoảng QT (như rối loạn điện giải, phì đại thất, blốc nhánh…) trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo với QTc > 480ms (tuổi tiền dậy thì) hoặc > 500ms (người lớn).
[3]. Xét nghiệm các gen đã xác định trong hội chứng QT dài 1-3 (KCNQ1, KCNH2 và SCN5A) có thể được xem xét ở những bệnh nhân không triệu chứng với giá trị QTc tự phát > 460ms (tuổi tiền dậy thì) hoặc > 480ms (người lớn) trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo.
[4]. Xét nghiệm di truyền đột biến gen đặc biệt được khuyến cáo ở các thành viên gia đình hoặc họ hàng gần sau khi đã xác định đột biến gen gây ra hội chứng QT dài.
(**) Khuyến cáo xét nghiệm di truyền trong hội chứng Brugada
[1]. Xét nghiệm gen đã xác định trong hội chứng Brugada (SCN5A) có thể có lợi ở những bệnh nhân nghi ngờ hội chứng Brugada trên đánh giá lâm sàng, tiền sử gia đình, và dạng đặc điểm điện tâm đồ (điện tâm đồ 12 chuyển đạo lúc nghỉ và/hoặc sử dụng thuốc kích thích).
[2]. Xét nghiệm gen không chỉ định đối với Brugada chỉ là týp 2 hoặc týp 3.
[3]. Xét nghiệm di truyền đột biến gen đặc biệt được khuyến cáo ở các thành viên gia đình hoặc họ hàng gần sau khi đã xác định đột biến gen gây ra hội chứng Brugada.
(From Europace 2011, 13, 1077-1109)
TRIỂN VỌNG CÁC THUỐC TRỢ TIM MỚI
Nhiều thuốc trợ tim mới đầy hứa hẹn đã được nghiên cứu trong thập niên qua. Nó dựa trên các rối loạn sinh bệnh lý trong suy tim, bao gồm: (i) istaroxime, ức chế bơm Na+/K+-ATPase và kích hoạt bơm canxi ở lưới cơ tương, (ii) hoạt hóa myosin tim, (iii) tăng hoạt động bơm canxi ở lưới cơ tương bằng liệu pháp gen, (iv) bổ sung nitroxyl, (v) ổn định thụ thể ryanodine và (vi) điều chỉnh năng lượng
(i) Vai trò Istaroxime [(E,Z)-3-((2-aminoethoxy)imino)androstane-6,17-dione] đã được xác định trong một nghiên cứu về thuốc trợ tim mới tác động bơm Na+/K+-ATPase. Istaroxime có cấu trúc không giống như glycoside. Bên cạnh tác dụng ức chế bơm Na+/K+-ATPase, nó còn có thể kích hoạt bơm canxi ở lưới cơ tương. Thử nghiệm HORIZON đánh giá về huyết động, siêu âm tim và hiệu qủa thần kinh nội tiết tố của truyền tĩnh mạch istaroxime ở 120 bệnh nhân nhập viện vì suy tim và giảm phân suất tống máu. Kết qủa nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng này ghi nhận istaroxime làm tăng huyết áp tâm thu, tăng thoáng qua chỉ số tim với liều cao nhất và giảm tần số tim. Istaroxime cũng có tác dụng cải thiện chức năng tâm trương.
(ii) Chất hoạt hóa myosin tim như omecamtiv mercarbil (CK-1827452) thúc đẩy tỷ lệ phóng thích phosphate phụ thuộc actin. Omecamtiv mercarbil đã được thực hiện trong nghiên cứu lâm sàng. Nghiên cứu đầu tiên ở người đánh giá hiệu quả của omecamtiv mercarbil ở 34 người tình nguyện cho thấy nó làm tăng thời gian tống máu tâm thu, thể tích nhát bóp và phân suất tống máu phụ thuộc liều và nồng độ thuốc.
(iii) Đã có nhiều cách tiếp cận bằng liệu pháp gen nhằm làm tăng hoạt động bơm canxi ở lưới cơ tương. Nghiên cứu CUPID (Calcium Up-regulation by Percutaneous Administration og Gen Therapy in Cardiac Disease) cho thấy có sự cải thiện triệu chứng suy tim và tái cấu trúc thất.
(iv) Một số thí nghiệm cho thấy tác dụng trợ tim của HNO với cải thiện đáng kể co bóp thất trái phối hợp với giảm thể tích tiền tải và áp lực tâm trương. Cơ chế mang lại lợi ích này cần tiếp tục làm rõ, nhưng có vẻ không phụ thuộc AMP vòng/protein kinase A (PKA) và GMPvòng/PKG.
(v) Thoát canxi qua các thụ thể ryanodine dẫn đến rối loạn chu trình canxi trong bệnh suy tim ở người. Do vậy phục hồi thụ thể ryanodine là một phương pháp điều trị suy tim. Nhiều hợp chất có thể làm giảm thoát canxi qua thụ thể ryanodine, trong đó JTV519 (1,4-benzothiazepine) là hợp chất đầu tiên phục hồi bất thường thụ thể ryanodine và bảo tồn khả năng co bóp cơ tim.
(vi) Rối loạn chuyển hóa năng lượng được xem có một vai trò quan trọng trong suy tim ở người. Nhiều thuốc biến đổi chuyển hóa năng lượng từ acid béo thành glucose oxi hoá đang nghiên cứu. Etomoxir, ức chế carnitine palmitoyltransferase ty lạp thể 1 cho thấy có kết quả khả quan trong các thí nghiệm ở động vật. Pyruvate cũng mang lại hiệu quả tăng co bóp cơ tim ở các bệnh nhân suy tim.
(From European Heart Journal 2011, 32: 1838-1845)
GIẤC NGỦ SÂU LÀM GIẢM NGUY CƠ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI NAM LỚN TUỔI
Kết quả từ nghiên cứu mới đây cho thấy, ở người nam từ 65 tuổi trở lên, lượng thời gian giấc ngủ sóng chậm tăng làm giảm nguy cơ bị tăng huyết áp.
Bác sĩ Maple M. Fung, thuộc hệ thống chăm sóc sức khỏe San Diego, California và cộng sự đã đăng kết quả nghiên cứu vào ngày 29/8 trên tờ Hypertension.
Theo các nhà nghiên cứu, rối loạn nhịp thở trong khi ngủ gồm ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn, giấc ngủ bị gián đoạn và hoặc thời gian ngủ ngắn có liên quan mạnh với tăng huyết áp. Cũng theo các tác giả, chưa có nghiên cứu cohort ở người lớn tuổi đánh giá tích cực các đặc điểm của giấc ngủ và tần suất mới mắc của tăng huyết áp.
Mục đích của nhóm nghiên cứu là xác định tần suất mới mắc của tăng huyết áp có liên quan đến rối loạn nhịp thở trong khi ngủ, thời gian ngủ và cấu trúc giấc ngủ trên 784 người nam trong cộng đồng từ 65 tuổi trở lên (tuổi trung bình là 75,1 ± 4,9). Những người tham gia được tuyển chọn từ nghiên cứu “Kết quả rối loạn giấc ngủ ở người nam lớn tuổi” và không có tăng huyết áp tại thời điểm đo đa ký giấc ngủ.
Sau thời gian theo dõi trung bình là 3,4 năm, 243 trong tổng số 784 người tham gia được phát hiện tăng huyết áp mới. Sau khi điều chỉnh theo tuổi, chủng tộc, nơi nghiên cứu và chỉ số khối cơ thể, chỉ có thời gian của giấc ngủ sóng chậm là tương quan có ý nghĩa và đảo ngược với tần suất mới mắc của tăng huyết áp (tỷ số chênh là 1,83; khoảng tin cậy 95% là 1,18 – 2,85).
Ngược lại, các chỉ số của rối lọan nhịp thở, mức độ giảm oxy máu, thời gian ngủ và chỉ số vi thức giấc thì không có tương quan độc lập với nguy cơ tăng cao của tăng huyết áp sau khi đã xem xét các yếu tố gây nhiễu. Bác sĩ Fung và cộng sự nhận định.
Theo các nhà nghiên cứu, giấc ngủ sóng chậm là giai đoạn thứ 3 và cũng là giai đoạn cuối cùng của giấc ngủ non-REM và được xem là thời kỳ ngủ giúp khôi phục lại sức lực nhiều nhất của giấc ngủ non-REM và REM. Giấc ngủ sóng chậm đem lại rất nhiều lợi ích về mặt sức khỏe như làm tăng khả năng nhận thức, làm thay đổi chuyển hóa glucose theo hướng có ích và giúp làm giảm tần số tim và huyết áp.
Kết quả này cung cấp thêm dữ kiện về mối liên hệ giữa cấu trúc giấc ngủ với những thay đổi trong chuyển hóa và sinh lý mà nó phản ánh những thay đổi của các hor-mon thần kinh và các chất đánh dấu viêm. Cũng theo các tác giả, cần có nhiều nghiên cứu hơn để khẳng định kết quả này, làm sáng tỏ sự liên quan nhân quả và xác định xem cải thiện giấc ngủ sóng chậm có giúp cải thiện tình trạng tăng huyết áp không.
(From Deep Sleep Linked to Lower Hypertension Risk in Older Men. http://www.medscape.com/viewarticle/748842)
NGƯNG THỞ LÚC NGỦ TẮC NGHẼN LÀ BIỂU HIỆN CỦA RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI MẠC
Lần đầu tiên, các nhà khoa học Anh Quốc vừa chứng tỏ rằng ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn là biểu hiện của rối loạn chức năng nội mạc và giảm tưới máu cơ tim. Những bất thường này có thể được đảo ngược bằng điều trị thông khí áp lực dương liên tục (CPAP).
Bằng cách dùng siêu âm cơ tim có cản âm, bác sĩ Mehmood Butt (Trung tâm tim mạch Đại học Birmingham) và cộng sự đã đánh giá tưới máu cơ tim của 36 bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn, không có bệnh lý gì khác và so sánh kết quả với 36 người tăng huyết áp và 36 người khỏe mạnh. Theo kết quả đăng trên Hypertension vào ngày 11/07/2011, nhóm nghiên cứu cũng đo chức năng nội mạc bằng cách sử dụng một số kỹ thuật.
Những người với ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn và tăng huyết áp có tưới máu cơ tim bất thường (p < 0,001), phản ứng của động mạch cánh tay giảm (p < 0,001) và đáp ứng tưới máu da giảm (p < 0,001) so với những người khỏe mạnh nhưng những bất thường này cải thiện đáng kể sau 26 tuần điều trị bằng CPAP.
Theo bác sĩ Gregory Lip-Trung tâm tim mạch Đại học Birmingham: Do đây là một nghiên cứu mở và tất cả bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ đều được điều trị bằng CPAP nên cần có các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng thích hợp để khẳng định lợi ích của can thiệp điều trị bằng CPAP trên chức năng nội mạc
Bác sĩ Gregory Lip cũng hy vọng rằng kết quả nghiên cứu sẽ làm tăng thêm hiểu biết về mối liên hệ giữa ngưng thở lúc ngủ và bệnh lý tim mạch. Theo bác sĩ Lip, chúng ta có thể điều trị được ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn nhưng vấn đề là các nhà lâm sàng thường hay bỏ sót ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn.
(From OSA Characterized by Endothelial Dysfunction. http://www.medscape.com/viewarticle/746364)
NGƯNG THỞ LÚC NGỦ TẮC NGHẼN MỨC ĐỘ NHẸ ĐẾN TRUNG BÌNH CŨNG LÀM TĂNG NGUY CƠ RỐI LOẠN NHỊP THẤT
Kết quả từ nghiên cứu gần đây cho thấy: Những người tuổi trung niên bị ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn (OSA) mức độ nhẹ đến trung bình có khuynh hướng bị rối lọan nhịp thất nhiều hơn những người cùng tuổi không bị ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn.
Theo bác sĩ Silje K. Namtvedt – Bệnh viện đại học Akershus ở Lorenskog, Norway và cộng sự: Những người ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn có khuynh hướng bị ngoại tâm thu thất nặng (≥ 30 lần/giờ) và tăng nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và tử vong tim mạch ngay cả khi không có bệnh tim mạch trước đây.
Bác sĩ Namtvedt và cộng sự viết trên tạp chí tim mạch học Hoa Kỳ vào ngày 29/7 rằng: Khoảng 60% bệnh nhân bị ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn nặng có rối loạn nhịp tim nhưng vẫn chưa rõ những người với ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn mức độ nhẹ đến trung bình có tăng nguy cơ bị rối loạn nhịp tim không.
Để trả lời cho câu hỏi này, họ đã tuyển chọn 486 bệnh nhân từ 1 nghiên cứu dựa trên dân số được thực hiện đa ký giấc ngủ để đánh giá ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn kèm với ghi Holter nhịp để phát hiện rối loạn nhịp. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 49 và 55% là nam giới. Ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn được định nghĩa bởi chỉ số ngưng thở-giảm thở (AHI) ≥ 5 được tìm thấy trong 271 bệnh nhân. 72 người có ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn nặng, được định nghĩa bởi chỉ số ngưng thở-giảm thở ≥ 30.
Độ bão hòa oxy trong máu động mạch thấp nhất là 82% ở bệnh nhân ngưng thơ lúc ngủ tắc nghẽn và 89% ở người không bị ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn. Bệnh nhân ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn thường là nam giới, mập phì, lớn tuổi hơn người không bị ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn. Chỉ số AHI có liên quan với các yếu tố nguy cơ của ngưng thở lúc ngủ tắc nghẽn như tuổi, chỉ số khối cơ thể và tỷ số vòng eo/vòng hông.
Thời gian ghi holter điện tim trung bình là 18,5 giờ. Tỷ lệ lớn bệnh nhân OSA có ≥ 5 ngọai tâm thu thất mỗi giờ cả trong nhóm có OSA về ban đêm (12,2% so với 4,7%) và ban ngày (14% so với 5,1%) so với nhóm không bị OSA. Ngọai tâm thu thất nặng (≥ 30 lần/giờ) thường gặp hơn ở bệnh nhân có OSA vào ban ngày (5,9% so với 1,9%) và OSA về đêm (5,2% so với 1,4%) và những bệnh nhân có OSA vào ban ngày thường hay bị ngọai tâm thu thất phức tạp.
Tuy nhiên, không có sự khác biệt giữa các nhóm về tần suất lọan nhịp do rối lọan dẫn truyền và rối lọan nhịp trên thất.
Theo các nhà nghiên cứu, kết quả này quan trọng vì cho thấy, kể cả những người tuổi trung niên với OSA cũng có nguy cơ cao bị ngọai tâm thu thất so với người thở bình thường trong lúc ngủ. Tần suất thấp của rung nhĩ trong nhóm nghiên cứu có thể là do tuổi tương đối trẻ của họ.
Mối liên hệ độc lập giữa độ nặng của OSA (dựa vào chỉ số ngưng thở-giảm thở) và rối lọan nhịp thất trong nghiên cứu này cho thấy khả năng có vai trò của OSA trong rối lọan nhịp thất và cơ chế có thể là giảm oxy máu, tăng trương lực giao cảm, toan máu và thay đổi áp lực trong lồng ngực về đêm trong khi ngủ ở bệnh nhân OSA – Nhóm nghiên cứu nhận định.
(From Less Severe OSA Ups Ventricular Arrhythmia Risk. http://www.medscape.com/cardiology)
