Bản tin tổng hợp – Tháng 9/2015

KHUYẾN CÁO MỚI CỦA HOA KỲ VỀ PHÒNG NGỪA BỆNH TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

            Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ đã ban hành một tuyên bố khoa học chung, vừa mới được cập nhật về việc phòng ngừa bệnh tim mạch ở người lớn bị bệnh đái tháo đường type 2.

            Tuyên bố này dựa trên bảng công bố trước đó vào năm 2007 (bảng công bố năm 2007 dựa vào bản gốc năm 1999), được xuất bản trực tuyến vào ngày 05 tháng 08, cả trên tạp chí “Diabetes Care” và “Circulation”, bởi đồng chủ tọa là Caroline S. Fox, một Nghiên cứu viên cao cấp tại Viện máu, phổi và tim quốc gia, Bethesda, Maryland và Sherita Hill Golden, Phó Giám đốc điều hành y khoa tại Đại học Johns Hopkins, Baltimore, Maryland.

Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở những người bị bệnh đái tháo đường, vì vậy trên phương diện mắc bệnh và tử vong, can thiệp vào yếu tố nguy cơ là quan trọng nhất… Tài liệu này tóm tắt thông tin từ các nghiên cứu được xuất bản từ năm 2008, cũng như là những thay đổi trong các khuyến cáo từ các tổ chức chuyên ngành. Khuyến cáo này là một tuyên bố chung của cả Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Hội Tim Mạch Hoa Kỳ. Nhiều thành viên trong nhóm soạn khuyến cáo này đang hoạt động trong cả hai Hội. Mục đích là để đạt được sự thống nhất trong khuyến cáo.

Về tiêu chuẩn chẩn đoán – bao gồm cả khuyến cáo năm 2010 của Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ, cho phép sử dụng HbA1c để chẩn đoán bệnh đái tháo đường; Thay đổi lối sống bao gồm cả hoạt động thể chất và dinh dưỡng, kiểm soát cân nặng, sử dụng aspirin, kiểm soát đường huyết, kiểm soát huyết áp, kiểm soát mỡ máu,tầm soát các biến chứng của bệnh thận và bệnh lý tim mạch, và một danh sách các lĩnh vực đang bàn cãi cần phải nghiên cứu thêm.

Những thay đổi lớn trong chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường trong 8 năm qua

Tiến sĩ Golden cho rằng, kể từ năm 2007, những thay đổi lớn đã xảy ra ở mỗi thành phần “ABC” trong việc chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường. Quay trở lại năm 2007, mọi người vẫn đặt câu hỏi tiếp tục giảm HbA1c dưới 7% (tiêu chuẩn “A”) có đem lại thêm lợi ích nào khác trên bệnh tim mạch không?

Điều đó đã được chứng minh là không có lợi ích qua ba nghiên cứu lớn được báo cáo vào năm 2008 là “Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation (ADVANCE) và Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT).Vì vậy, 7% vẫn là một mục tiêu, nhưng khi tập trung vào việc ngăn ngừa bệnh tim mạch, đường huyết không phải là mục tiêu chính.

Mục tiêu huyết áp (tiêu chuẩn “B”) ở những người bị bệnh đái tháo đường cũng đã được nới lỏng gần đây, từ 130/80 mmHg đến 140/90 mmHg, dựa trên dữ liệu của thử nghiệm lâm sàng về huyết áp ACCORD năm 2010, cho thấy rằng mục tiêu huyết áp 130/80 mmHg đã không đem lại thêm lợi ích và liên quan với nhiều tác dụng phụ hơn.

Và đối với mục tiêu cholesterol (tiêu chuẩn “C”), một sự thay đổi lớn đã xuất hiện vào năm 2013 thông qua các khuyến cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn tim mạch Hoa Kỳ đã đưa ra lời khuyên cho các nhà lâm sàng là ngưng điều trị dựa trên mục tiêu LDL. Thay vào đó, việc sử dụng statin hay không là dựa vào nguy cơ bệnh tim mạch toàn bộ.

Hướng dẫn đưa ra khuyến cáo nên dùng statin liều trung bình đến cao ở người bệnh đái tháo đường type 2 thường được đồng thuận của Hội đái tháo đường Hoa Kỳ.

Ở phần thay đổi lối sống, thử nghiệm Look AHEAD công bố vào năm 2013 cho thấy, rằng mặc dù can thiệp thay đổi lối sống tích cực không làm giảm bệnh tim mạch, song nó giúp cải thiện chức năng, chất lượng cuộc sống và giảm số lượng thuốc mà bệnh nhân đái tháo đường cần phải uống.

Sáu lĩnh vực cần nghiên cứu thêm:

Hội đáo tháo đường Hoa Kỳ/Hội tim mạch Hoa Kỳ đã đề cập 6 lãnh vực chung cần nghiên cứu thêm:

– Vai trò của các thuốc hạ đường huyết trong việc giảm biến cố tim mạch.

            – Vai trò của phẫu thuật làm giảm béo phì.

            – Các nguy cơ của hạ đường huyết trên hệ thống tim mạch.

            – Mức huyết áp mục tiêu thích hợp khi điều trị tăng huyết áp.

            – Vai trò của điều trị giảm triglyceride máu.

            – Hình ảnh học giúp đánh giá bệnh tim mạch dưới lâm sàng.

(Dịch từ New US Guidelines Address CVD Prevention in Type 2 Diabetes http://www.medscape.com/viewarticle/849336.)

NHỮNG ĐIỂM CẬP NHẬT CHÍNH TRONG KHUYẾN CÁO 2015 CỦA ESC VỀ XỬ TRÍ BỆNH NHÂN BỊ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN DAI DẲNG

–         Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên dai dai dẳng (NSTE-ACS) là một bệnh lý đa dạng với phổ rộng của triệu chứng, đặc điểm bệnh nhân, độ nặng của bệnh cũng như kết cục ngắn-dài hạn trong tiên lượng. Sự không đồng nhất này là 1 thách thức cho tiến trình chẩn đoán và dẫn đến những dao động lớn trong chọn lựa tiếp cận điều trị từ điều trị nội khoa bảo tồn đến những can thiệp thủ thuật và phẫu thuật.

Sơ đồ đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ ACS

–         Chẩn đoán nhanh và phân tầng nguy cơ là quan trọng cho điều trị cải thiện sống còn trong NSTE-ACS và để giúp điều chỉnh chiến lược điều trị theo nguy cơ ở từng cá thể. Trong bối cảnh này, troponin nhận được sự chú ý đặc biệt trong khuyến cáo mới nhất năm 2015. So với troponin qui ước, những mẫu thử này cho phép phát hiện một cách đáng tin cậy ngưỡng troponin được phóng thích thấp hơn trong tuần hoàn, nên có giá trị tiên đoán âm cao hơn và giảm được “khoảng mù troponin”, góp phần phát hiện sớm hơn hội chứng MV cấp (ACS). Vì thế, mẫu thử hsTroponin (troponin siêu nhạy) hiện tại được khuyến cáo hơn là mẫu troponin qui ước (I, A). Tương tự như phác đồ 0 giờ và 3 giờ, phác đồ loại hoặc nhận nhanh chẩn đoán NSTE-ACS tại thời điểm 0 giờ và 1 giờ được khuyến cáo nếu test hsTroponin với lưu đồ đã được kiểm định tính đúng 0giờ/1giờ sẵn có. Test thêm vào sau đó tại thời điểm 3-6 giờ được chỉ định nếu 2 test troponin đầu không thể kết luận được mà tình trạng lâm sàng vẫn hướng đến ACS (I, A). Siêu âm tim được khuyến cáo để đánh giá vận động vùng, chức năng thất trái toàn bộ và giúp nhận hoặc loại trừ các chẩn đoán phân biệt (I, C).

Áp dụng lâm sàng mẫu thử hsTroponin

Lưu đồ sử dụng hsTroponin tại thời điểm 0giờ/1giờ giúp nhận vào hoặc loại trừ NSTEMI tại phòng cấp cứu

–         Phần lớn các đề cập trong khuyến cáo lần này dành cho 2 phần quan trọng nhất trong điều trị NSTE-ACS là điều trị thuốc chống huyết khối và điều trị tái thông mạch. Điều trị ức chế tiểu cầu kép (DAPT) bao gồm aspirin kết hợp với 1 ức chế P2Y12 được khuyến cáo trong tất cả bệnh nhân bị ACS. Những thuốc ức chế P2Y12 mới hơn như ticagrelor, prasugrel được ưa chuộng hơn clopidogrel vì cải thiện được kết cục thiếu máu cục bộ (I, B). Ticagrelor (liều tải 180 mg, sau đó 90mg X 2lần/ngày) được khuyến cáo khi không bị chống chỉ định cho tất cả bệnh nhân bị biến cố TMCB tại mức nguy cơ TB đến cao (như tăng troponin) bất kể chiến lược điều trị ban đầu và bao gồm cả điều trị trước với clopidogrel (thuốc này nên ngừng khi ticagrelor được bắt đầu) (I, B). Prasugrel (liều tải 60 mg, sau đó 10mg mỗi ngày) được khuyến cáo ở những bệnh nhân dự định PCI nếu không có chống chỉ định của thuốc (I, B). Tuy nhiên prasugrel liều tải trước khi chụp mạch vành trong NSTE-ACS không được khuyến cáo dưa trên bằng chứng tăng nguy cơ chảy máu từ thử nghiệm lâm sàng ACCOAST (III, B). Clopidogrel (liều tải 300-600 mg, sau đó 75 mg mỗi ngày) được khuyến cáo ở những bệnh nhân không thể nhận ticagrelor hoặc prasugrel hoặc ở những người cần điều trị kháng đông uống (I, B). Canggrelor và vorapaxar gần đây đã được cơ quan quản lý dược Châu Âu (EMA) chấp nhận cho lưu hành trên thị trường, nhưng đội chuyên trách cho khuyến cáo (task force) nghĩ rằng còn sớm để đưa ra bất kỳ khuyến cáo nào khi chỉ dựa trên những dữ liệu còn hạn chế và còn bàn cãi.

–         Độ dài tối ưu của liệu pháp DAPT vẫn còn bàn cãi và cần đánh giá ở từng cá thể giữa nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu. DAPT vượt quá giai đoạn cổ điển là 1 năm có thể có lợi và vì thế nó có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao và nguy cơ chảy máu thấp, thời gian dùng có  lên đến 30 tháng (với prasugrel hoặc clopidogrel) hoặc lên đến 48 tháng (với ticagrelor, thích hợp hơn sau năm đầu với giảm liều còn 60 mg X 2 lần/ngày) dựa trên kết quả của thử nghiệm lâm sàng DAPT và PEGASUS được công bố gần đây (IIb, A). Ngược lại, thời gian điều trị ngắn hơn có thể được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao (IIb, A).

Các thuốc ức chế P2Y12

–         Các thuốc chống đông cũng đươc nhấn mạnh trong khuyến cáo, đặc biệt cần chọn lưa thuốc và liều lượng thuốc thích hợp theo eGFR. Chế độ điều trị chống huyết khối (đơn trị hoặc 2 hay 3 thuốc) cho bệnh nhân cùng bị NSTE-ACS và rung nhĩ không do bệnh van tim cũng được trình bày khá sáng sủa

Liều các thuốc kháng đông ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường và suy thận

Chiến lược điều trị chống huyết khối ở bệnh nhân NSTE-ACS và rung nhĩ không do bệnh van tim

Trong trường hợp sau PCI có nguy cơ chảy máu cao có thể dùng 2 thuốc (O+C) khi nguy cơ TMCB thấp

Điều trị 2 thuốc là: O+C, aspirin (A)chỉ có vai trò như 1 đều trị thay thế cho clopidogrel (C)

Có thể dùng 2 thuốc trong điều trị lâu dài chỉ khi bệnh nhân có nguy cơ rất cao cho biến cố MV

Chế độ 2 thuốc có thể thay thế chế độ 3 thuốc ở bệnh nhân có sten MV khi điểm CHA2DS2-VASc bằng 1 (nam) hoặc 2 (nữ)

–         Khuyến cáo cũng nêu bậc tầm quan trọng của chụp MV xâm lấn với dự định tái thông mạch như 1 tiếp cận thường quy trong bệnh nhân NSTE-ACS có nguy cơ trung bình và nguy cơ cao. Thời điểm thực hiện sẽ tùy thuộc vào độ nặng và nguy cơ của NSTE-ACS. Chiến lược can thiệp MV ngay lập tức trong vòng 2 giờ sau nhập viện được khuyến cáo ở những bệnh nhân nguy cơ rất cao (sốc, ngưng tim, loạn nhịp đe dọa tính mạng,..) (I, C). Chiến lược can thiệp sớm  (trong vòng 24 giờ) được khuyến cáo khi không có các tiêu chuẩn trên nhưng có bất kỳ những tiêu chuẩn nguy cơ cao như sau: tăng hoặc giảm troponin, thay đổi ST và sóng T động học, và/hoặc GRACE > 140 điểm (I, A). Can thiệp bằng đường quay có tần suất chảy máu thấp hơn và giảm có ý nghĩa tử vong toàn bộ so với đường đùi qua 2 nghiên cứu RIVAL và MATRIX, và được ưa chuộng thực hiện ở những bệnh nhân NSTE-ACS bởi những BS can thiệp đã có kinh nghiệm đi bằng đường quay (I, A).

Chọn lưa chiến lược và thời điểm điều trị theo phân tầng nguy cơ ban đầu

–         Phương pháp được ưa chuộng cho tái thông mạch (PCI hoặc phẫu thuật) sẽ tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, bệnh phối hợp và độ nặng của bệnh (bao gồm phân bố, đặc điểm sang thương trên hình MV, điểm SYNTAX). Tuy nhiên hiện tại vẫn không có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh giữa PCI với CABG trong bối cảnh NSTE-ACS. Trong trường hợp bệnh nhân mắc bệnh nhiều nhánh, chọn lựa chiến lược tái thông mạch (PCI sang thương thủ phạm, CABG giai đoạn sau đó, hoặc PCI nhiều nhánh, hoặc CABG nhiều nhánh) nên được thảo luận với đội tim địa phương (I, C).

–         Cuối cùng, khuyến cáo nhấn mạnh vai trò quan trọng của dự phòng thứ phát nhằm cải thiện và ngăn ngừa biến cố tim mạch lâu dài sau NSTE-ACS. Những điều này bao gồm thay đổi lối sống, luyện tập, cai thuốc lá và điều trị những thuốc đã được biết giúp cải thiện tiên lượng, trong đó điều trị statin cường độ cao và duy trì nó lâu dài là quan trọng nhất. Nếu mức đích LDL không đạt được với statin đơn thuần, ezetimibe nên đươc thêm vào dựa trên nghiên cứu IMPROVE-IT được công bố gần đây (IIa, B).

Hiệp Hội Christina Noble Children’s Foundation (CNCF)

Vào ngày 19/8/2015, nhân dip kỉ niệm 70 năm ngày Truyền thống ngành Lao động – Thương binh và Xã hội, Trung tâm Bảo trợ Xã hội Trẻ em Thiệt thòi (một dự án hợp tác giữa Hiệp hội CNCF và Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội) hân hạnh được trao tặng Huân Chương Lao Động hạng Ba. Hiệp Hội CNCF vô cùng tự hào đã cùng đồng hành với Trung tâm và  Bộ Lao Động, Thương Binh và Xã Hội trong suốt 10 năm hoạt động của Trung Tâm, góp phần vào những thành quả vượt bậc của Trung Tâm trong việc nuôi dưỡng và chăm sóc trẻ em thiệt thòi có hoàn cảnh khó khăn. 

Niềm vui này càng được nhân đôi khi Đồng Giám đốc của Trung Tâm – Bác sĩ Trịnh Thị Thanh Ngân – cũng được vinh dự nhận Huân Chương Lao Động hạng Ba.

Sự công nhận này là một khích lệ lớn cho Trung tâm và Hiệp hội để cố gắng hơn nữa trong công tác chăm sóc trẻ em có hoàn cảnh khó khăn ở Việt Nam.

Ảnh: Bác sĩ Trịnh Thị Thanh Ngân (thứ 4 từ trái qua) đại diện Trung Tâm Bảo trợ Xã hội Trẻ em Thiệt thòi nhận Huân Chương Lao Động

Cũng trong dịp này, vào các ngày 13, 14 và 20/8/2015 , các chuyên viên Chương trình Hỗ trợ Y tế của Hiệp Hội CNCF đã đến các tỉnh Bình Phước, Tiền Giang và Bến Tre thăm gia đình và tặng quà các bệnh nhi nghèo đã được Chương trình hỗ trợ viện phí trong 2 năm vừa qua, cập nhật và đánh giá tình trạng thực tế và quá trình phục hồi sức khỏe của các em sau khi ra viện, để có biện pháp hỗ trợ nếu cần thiết. 

Các chuyên viên rất vui khi nhận thấy tất cả các em đã hoàn toàn bình phục và trở lại cuộc sống bình thường như bao trẻ khác. Càng vui hơn nữa khi thấy, tuy hoàn cảnh còn nhiều khó khăn nhưng đa số các gia đình đều đã chú trọng hơn đến việc chăm sóc, dinh dưỡng phù hợp không những cho trẻ bị bệnh mà còn cho tất cả các trẻ khác trong gia đình.